К хирургии закрытых переломов позвоночника

Д-р М.Д. КОВАЛЕВИЧ

Из Фак. Хир. кл. Сев. Кавк. Госуниверситета. Гир проф. Н. И. Напалков.

Новый хирургический архив 1929

Оглавление:

Закрытые переломы позвоночника, согласно современным литературным данным, считаются одним из сравнительно редких повреждений скелета. Так, например, по Стимасону, Гурльту закрытые переломы позвоночника составляют 0.5%, всех переломов костей, во Брунсу они составляют только 0,3%. Переломы позвонков могут касаться или отростков (поперечных, суставных, остистых) или дужек, или тела и звонка, или, наконец, всего вместе взятого. Чаще встречаются переломы остистых отростков, переломы дужек и поперечных отростков нередки при переломе тела, изолированно не часты; еще реже изолированные переломы суставных отростков.

Отличительной особенностью этих повреждений является тяжесть развивающихся после них последствий. Так, по данным Naumann'a, собравшего за 5 лет 4 случая переломов позвоночника, непосредственно смертность от этого повреждения достигает 63,7%, а из оставшихся в живых, через 2 года трудоспособными оказались лишь 24,5%

Редкость закрытых переломов позвоночника, с одной стороны, и тяжесть их последствий, с другой, требуют многостороннего изучения этого вопроса во всех возможных направлениях. Так как русская казуистика по хирургии закрытых переломов позвоночника бедна, и придавая большое значение сообщениям даже отдельных случаев, я и решаюсь здесь поделиться двумя случаями закрытых переломов позвоночника, проведенных в клинике профессора Н. И. Напалкова, не касаясь открытых переломов позвоночника.

1 клиническое наблюдение.

Константин 3. 24-х лет, поступил в клинику 29 V II-28 г. с жалобами на сильные боли в обеих поясничных областях и на полную неподвижность нижних конечностей. 1 мес. тому назад попал под трактор, после чего сейчас же почувствовал сильные боли в поясничной части позвоночника, появился паралич нижних конечностей недержание мочи и кала. Б-ой был определен в больницу, где за время -ти недельного пребывания были устранены лишь расстройства со стороны тазовых органов. Затем с такими результата и б-ой перевелся в клинику нервных болезней СКГУ, где пробыл неделю, улучшения не было и был переведён в нашу клинику для оперативного вмешательства со следующими объективными данными 2 й поясничный позвонок выпячен кзади, место же 3-го поясничного позвонка углублено. Болезненность в обоих поясничных областях и походу* обоих седалищных нервов. Полная неподвижность обоих нижних конечностей. Исследование нервной системы. произведенное в клинике нервных болезней СКГУ, показало наличие у больного нижней параплегии. Мышечный тонус и возбудимость нижних конечностей понижены, мышечное нечитаемо* расстроена. Верхний брюшной рефлекс отсутствовал, средний и нижний имелись, при чем S<D, коленные рефлексы отсутствовали. Кожная чувствительность, резко ослаблена, начиная с D. больше слева. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, произведенных в двух направлениях (Рис № 1 и 2, имелось раздробление отростков и дужек 3-го поясничного позвонка в косо-вертикальный перелом его тела 29/VIII-28 г. под хлор. эф наркозом операция проб. Н.И. Напалков). Лоскутный разрез кожи с основанием влево от позвоночника лоскут отсепарирован* и отвернут влево.

Рис. 1. Передне-заднее положение. Отростки и дужк 3-го поясн. позвонка раздроблены; весь позвонок представляется «расплывчатым».

Рис. 2. Боковое положение. Виден перелом тоже 3-го поясн. позвонка и вывих 2-го -поясн. позвонка.

Разрезы по обоим сторонам остистых отростков до костей. Широким долотом отделены мягкие ткани от дужек позвонков в стороны. Поперечные разрезы меж остистых связок. Удалены кусачками остистые отростки 1-4 поясничных позвонков. Долотом и кусачками снесены дужки 1-2-3 поясничных позвонков. По удалении дужек 3-го поясничного позвонка, боковые отделы их, вместе с суставными отростками, оказались подвижными, были захвачены щипцами и сравнительно легко удалены тупым способом с той и другой стороны. Таким образом, от 3-го поясничного позвонка осталось только его тело с поперечными отростками. Еще раньше удаления отломков 3-го поясн. позвонка, как только был вскрыт позвоночный канал, в области дужек 1-2-го позвонков, через отверстие в дужках и в междужковых связках, стал сильно вытекать из канала жир, облегавший твердую мозговую оболочку. По достаточном расширении отверстия в дужках, на высоте 2-3-го позвонков, на поверхности твердой мозговой оболочки найдены рубцовые массы которые, по возможности, не сполна иссечены. По удалении отломков 3-го позвонка, мешок твердой мозговой оболочки представлялся равномерны и довольно правильным. На задней поверхности тел позвонков каких либо выступов не найдено. Струнные швы в 2 этажа на мышцы. Кожный лоскут пришит на место нитяными швами.

Послеоперационный период протекал гладко. Б-ой после операции находится в реклинации, в положении на животе. Уже на второй день начались небольшие движения в левой ноге, на 4-й день и в правой ноге, гиперэстезия кожи нижних конечностей. На 7-й день сняты швы, заживление раны непосредственное. В дальнейшем движения как в правой, так и в левой ноге постепенно увеличивались и в настоящее время, спустя 3 месяца после операции, мы имеем следующие данные: сгибание в левом коленном составе 80°, в правом - 90°. Сгибание в левом тазобедренном суставе 120°, в правом-135°. Свободно вращает и двигает обоими ногами в стороны, левую ногу поднимает кверху свободно, правую лишь слегка приподнимает от поверхности кровати. Б-ой сам садится, но долго сидеть еще не может, так как при последнем испытывает впоследствии боли в поясничном отделе позвоночника. Коленные и Ахиловы сухожильные рефлексы отсутствуют. Кожная чувствительность и глубокое мышечное чувство в норме. 16/XI-28 г. б-ному наложен на туловище гипс. корсет, в котором он свободно сидит в кровати.

2 клиническое наблюдение.

2. Афанасий Е. 28 лет, поступил в клинику 9/I-28 г. с жалобами на сильные боли в поясничной части позвоночника, невозможность его сгибания из означенной болезненности и на дрожание и неустойчивость нижних конечностей. 312 мес. тому назад он получил ушиб спины упавшим бревном, после чего потерял сознание. Через 4 суток сознание возвратилось п больной испытывал сильные боли в поясн. отделе позвоночника, перестал полностью владеть ногами, так как они были неустойчивы и при попытке на них опереться дрожали. Акт мочеиспускания и дефекации был затруднен. В клинике у больного обнаружено следующее: имеется округлый кифоз, начиная с 9-го грудного позвонка и кончая 2-м поясн. Надавливание и поколачивание по остистым отросткам означенных позвонков болезненно, болезнена здесь и нагрузка по оси. Сгибание и разгибание в поясн. отделе позвоночника крайне незначительно из-за сильной болезненности в нем. По этой же причине сгибание в тазобедренных суставах возможно до 90°, отведение - 25°. Исследование невропатологами показало наличие пояса гиперальгезии на D11-D12 и по всем поясн. корешкам. Глубокая чувствительность нарушена на обоих стопах. Коленные и Ахиловы рефлексы слабее справа. На рентгенограмме поясн. отдела позвоночника видно (Рис. 3): 2-й поясн. позвонок сплющен по своей отвесной оси так, что высота его тела вдвое меньше таковой остальных позвонков. Контуры строения его балок стушеваны. Больной был уложен на спину в положении реклинации так, что выпирающий кзади 2-й поясн. позвонок приходился на деревяный округлый брус, уложенный поперек кровати под матрацем. Через неделю уменьшились боли в пояснице и б-ой свободно начал двигать ногами. Через 2 недели значительно уменьшился кифоз. Через 3 недели больной уже сидел вначале по 10-15 мин., несколько раз в день, а через месяц он сидел уже по нескольку часов. Через 11,2 месяца был устранен кифоз. больной вставал, отмечая при этом лишь небольшие боли поясн. части позвоночника. Чтобы закрепить, зафиксировать те результаты, которые были достигнуты консервативным путем, больному 22-11-28 г. под Хлороф-эфир. наркозом операция (Проф. Н. И. Напалков). Б-ной на боку. Отпрепарирован широкий кожно-фасиальный лоскут над поясн. позвонками и отвернут вправо. Длинные спин, мышцы широким долотом о10 двинуты от остистых отростков влево, 3 остистых отростка отсечены от дужек и отвернуты вместе с мягкими тканями вправо. На их место положена пластинка кости с надкостницей, взятая по срединной поверхности левой больше-берцовой кости, разм. 12х2,5х0,3 см. Пластина за надкостницу придержана струнными швами на месте. Поверх ее положен и придержан струнными швами лоскут остистых отростков. Поверх последнего струнными швами пришит кожно-фасциальный лоскут. Рана годени зашита струнными швами. В послеоперационном не поде-гематома в нижнем отделе опер. разреза отошел мелкий секвестр пересаженной кости, после чего рана зажила, но больной все же соблюдал покойное положение. 22/VI 23 г. выписан в следующем состоянии: незначительные боли в поясн. масти позвоночника лишь при надавливании. Ходит свободно, без палки, свободно садится и встает.

Рис. 3. 2-ой пояснич. позвонок сплюснут по своей продольной оси; высота его тела вдвое меньше таковой остальных позвонков.

Таким образом, в первом нашем случае мы имели закрытый оскольчатый перелом позвоночника в области 3-го поясн. позвонка, с локализацией в области дужек, отростков и тела позвонка, с резкими явлениями сдавления спинного мозга. Во 2-ом компрессионный перелом 2-го поясн. позвонка, без значительных явлений со стороны сдавления спинного мозга.

Как лечить такие случаи?

По вопросу о лечении и сейчас еще имеется целый ряд авторов, которые являются сторонниками только консервативного лечения. В то же время такие авторитетные авторы, как Буррель, Вагнер, Стольпер, Ган, Эндерлен и друг, которые лечили закрытые переломы позвоночника и консервативно, и оперативно, в конце концов, стали сторонниками ранних операций, проводя лишь некоторые случаи консервативно. Мартынов, Греков, Голяницкий и ряд друг. наших авторов также являются сторонниками кровавого лечения при закрытых переломах позвоночника.

Прежде чем остановиться на выборе того или другого метода лечения, я позволю себе привести современные данные о повреждении спинного мозга и о заживлении его ран.

Современные данные о повреждении спинного мозга и о заживлении его ран.

1. Установлено, что нервная ткань спинного мозга у высших животных к регенерации не способна. Небольшие дефекты в спинном мозгу заживают глиозным рубцом, а при наличии больших дефектов начинается пролиферация соединительной ткани со стороны сосудов и оболочек и выполнение их соединительно-тканным рубцем. При очень больших разрушениях вещества мозга, если не наступила смерть после длительных репаряторных процессов, на месте бывшего разрушения получается полость, с жидким содержимым, окруженная рубцовой тканью. В этом отношении попытка соединить и сшить концы разделенного поперек спинного мозга, казалось бы, a priori осуждена на неудачу. Но тем не менее, в литературе описаны отдельные случаи, где авторы сшивали поперек разделенный спинной мозг и получили относительный результат. Фиников (1921 г.) сообщает о 2-х случаях проф. Грекова, где в первом случае спинной мозг был разрушен на протяжении 3 см., а во втором случае был разрыв и расхождение задней и боковой части спинного мозга. В обоих случаях была вырезана из периферического отдела спинного мозга пластинка, завернута по направлению к центральному отрезку и фиксирована швами. В первом случае имелся заметный успех, в виде уменьшения пролежней, улучшения со стороны мочи, появились небольшие движения в ногах (до операции был полный вялый паралич нижи, конечност.). Однако, трудно себе представить каким образом сшивание поперечно разорванного спинного мозга дает успех, будь то непосредственное сшивание спинного мозга, будь то в виде пластики мозгового вещества. Правда, Roussy и Lhermitte (1915) в одном случае раздробления мозга при переломе позвоночника, наблюдали гистологически проверенную регенерацию нервных элементов, в виде тонкого мостика, соединяющего обе части мозга. Но так или иначе, все эти случаи представляют удачное и пока непонятное исключение. Обычно же в случаях закрытых переломов позвоночника с полным разрывом спинного мозга, по общепринятому мнению оперировать не следует.

2. Кратковременное прижатие спинного мозга, без нарушения его целости, может обусловить прекращение его проводимости; по устранении причины сдавления, проводимость нервных волокон восстанавливается.

3. Костные осколки, инородные тела, ранящие спинной мозг, особенно если они остаются, последним усиливают и поддерживают воспалительный процесс и тем самым увеличивают область нервной ткани, утраченную для функции.

Высказанное только что общее положение вполне убеждает нас в необходимости применения оперативного вмешательства в тех случаях, где имеются явления сдавления спинного мозга небольшой давности, а также в случаях наличия в позвоночном канале осколков и инородных тел, так или иначе повреждающих спинной мозг и нервные корешки. Открытым только остается вопрос, какой срок сдавления спинного мозга следует считать непродолжительным, в смысле стойкости развивающихся изменений в нервной ткани и когда наиболее выгодно приступить к операции.

Дэнди и друг., основываясь на данных эксперимента по поводу быстроты наступления дегенеративных изменений в мозговой ткани, высказывают мнение, что операция должна быть в первые дни после минования шока. Ллойд, Окиншевич, Пуссеп, Мартынов, Покотило, Поленов считают выжидательным сроком для операции 2-5 недель. Наконец, Шипо, Кохер и друг. являются сторонниками поздних оперативных вмешательств.

Из, разбора учения о показаниях к оперативному и консервативному лечению при закрытых переломах позвоночника вытекает, что осно0вным показанием в пользу оперативного лечения является комбинация явлений перелома позвоночника с явлениями повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Показания к оперативному вмешательству при закрытых переломах позвоночника следует разделить на две группы: на показания абсолютные и относительные. Явления со стороны спинного мозга оказываются абсолютным показанием к оперативному вмешательству и это вмешательство должно носить характер декомпрессии. Что же касается показаний относительных, то к ним надо отнести необходимость в случаях закрытых переломов позвоночника, закрепить оперативным путем достигнутые результаты при консервативном лечении. Эта необходимость особенно заостряется при переломе тела позвонка, так как длительное течение в существе тела позвонка рарефицирующего остеита (Кюммель) ставит вопрос о том, достаточно ли тело позвонка крепко, чтобы выдержать ту нагрузку, которую законы статики и механики предъявят со временем к нему.

Учитывая эти обстоятельства мы считаем, что во втором нашем случае, где не было абсолютных показаний к оперативному вмешательству, также имеются все показания после консервативного лечения приступить к оперативной фиксации позвоночника свободной костной пересадкой, чтобы, таким образом, зафиксировать, закрепить полученный консервативным путем результат и предотвратить возможность развития последовательных деформаций позвоночника и даже вторичных явлений со стороны спинного мозга и нервных корешков. В этом и заключается особенность нашего второго случая.

Что касается нашего первого случая, то, как видно из описания операции, оперативное вмешательство в данном случае имело свое образные особенности - ляминэктомия сделана несколько необычная, а, если можно так выразиться, расширенная. Подобное расширение ляминэктомии дало возможность, удалив дужки с суставными отростками, давившими на спинной мозг и нервные корешки, тщательно осмотреть все стенки спинно-мозгового канала, что в случаях перелома тела позвонка рекомендуют делать Урбан, Робертсон и тогда закончить операцию с уверенностью, что для получения успеха сделано все, зависящее от хирурга. Правда, условия для получения успеха осложнялись давностью повреждения, длительностью паралича. Мы вправе были опасаться и возможности того, что изменения в нервной ткани спинного мозга зашли уже слишком далеко и утеряли способность к обратному развитию. Но послеоперационный период показал обратное-успех был достигнут несмотря на 6-ти недельную давность заболевания. Спрашивается: имели ли мы здесь регенерацию ткани спинного мозга или за этот промежуток времени еще не успела измениться, погибнуть нервная ткань последнего. Скорее всего, что последнее. Это говорит за то, что и через полтора месяца оперировать не поздно. Характер оперативного вмешательства, время его применения и полученный успех от проведенного лечения- все это и является особенностью нашего первого случая.

Как в первом, так и во втором нашем случае, мы не применяли метода иммобилизации. Мы считаем, что иммобилизация поврежденного отдела позвоночника ставит его в условия неблагоприятные для образования спайки, не говоря уже о том, что полной иммобилизации достигнуть нам никакими методами не удастся. Следует учесть и то обстоятельство, что при попытке иммобилизовать, костно-связочно-мышечная система позвоночника ставится на долгое время в условия пассивного расслабления. В результате причиняется вред мышцам, окружающим позвоночник и, тем самым, регенерации переломанных костей позвоночника, коль скоро они будут находиться в окружении бездействующих мышц, т. е. в условия недостаточного питания, в условиях вредных для процесса развития костной мозоли. Исходя из этого, думается нам, не по пути иммобилизации, которая недостаточна и вредна, должен строиться план консервативного лечения закрытых переломов позвоночника. В руках хирурга имеются другие методы, позволяющие достигнуть выздоровления, если нет абсолютных показаний к оперативному вмешательству. Методы эти имеют своей целью разгрузку позвоночника не с устранением движений, а с ограничениями их, вернее с исключением тех его движений, которые сопряжены с нагрузкой на тела и дужки отдельных позвонков. К этим методам относятся: реклинация, вытяжение по наклонной плоскости и в случаях смещения костяка-лежание на деревянном репонирующем брусе*), но отнюдь не иммобилизация. Конечно, имея всего два случая закрытых переломов позвоночника, нельзя притти к каким-либо определенным выводам. Но тщательный анализ этих двух случаев, и приводимые выше мнения других авторов, позволяют мне все вышеизложенное резюмировать в следующем виде:

Выводы.

1. В случаях закрытых переломов позвоночника индивидуально, с одинаковым успехом, может быть применено как оперативное, так и консервативное лечение.

2. Основным показанием в пользу оперативного лечения является комбинация явлений перелома позвоночника с явлениями повреждения спинного мозга, при чем явления со стороны последнего, являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

3. В случаях перелома тела позвонка сопровождающегося явлениями сдавления спинного мозга, ляминэктомия должна быть рас- ширенной.

4. Выжидательный срок до операции в среднем должен равняться 2-3 неделям, но и в более поздних случаях от операции отказываться не следует.

5. Костно-пластические операции в хирургии закрытых переломов позвоночника должны применяться все чаще и чаще, как надежное средство для некоторых переломов, проведенных консервативно.

6. Противопоказанием к оперативному лечению закрытых переломов позвоночника являются: полный разрыв спинного мозга, обширные пролежни *).