О внутрибрюшных сращениях

Проф. С.С. Гирголав

Вестник хирургии и пограничных областей 1928

Оглавление:

Какие бывают спайки.

Особенности брюшинного покрова весьма существенно влияют на всю хирургию брюшной полости. В частности постоянно обращала на себя внимание пластичность брюшины, ее способность быстро давать сращения; развитие же таких сращений отражается как на ходе патологических процессов, так и на нормальных функциях органов, вовлеченных и сращения.

Рассмотрение различных сращений показывает, что их природа, этиология и патогенез бывают разнообразны, но все же все сращения брюшины легко могут быть разделены на две большие группы:

• сращения врожденные,
• сращения, развившиеся, но вне утробной жизни.

Обе группы допускают и дальнейшие подразделения, но хирургически они не являются равноценными, так как вся первая группа образуется вне поля нашего наблюдения и мы имеем дело лишь с законченным процессом. Наоборот, вторая группа образуется в пределах возможности нашего влияния и поэтому, касаясь этой группы, можно говорить не только об устранении сращений, но и об их предупреждении или об образовании. В настоящий момент эти, приобретаемые в течение жизни сращения и являются объектом нашего внимания.

С хирургической точки зрения кажется целесообразным разделить приобретенные сращении на образующиеся вследствие заболеваний брюшины и ее органов и на развивающиеся в результате оперативных вмешательств, так наз. сращения послеоперационные.

Однако, прежде всего следует условиться, что внутрибрюшные сравнения как отдельное, особое заболевание мы донимаем только тогда, когда весь симптомокомплекс, предсказание и лечение всецело зависит от наличия сращений. Нередки случаи, где сращения являются сопутствующим процессом, а там оценка их значения стоит в зависимости от основной болезни, например, аппендицита, язвы,tbc, гинекологических страданий и т. д. Конечно, на практике вполне возможны и такие случаи, где провести ясную границу между этими группами будет далеко не просто.

Хирургическое значение внутрибрюшинных сращений зависит от их широкого распространения. Статистики в этом отношении многочисленны, их цифры колеблются в значительных пределах. Максимальные цифры доходят до того, что 2 %  всего человечества страдают внутрибрюшинными сращениями.

В частности послеоперационные сращения отмечаются некоторыми авторами у половины лапаротомированных. Payr, на 3000 лапаротомий принужден был в 3 ¼ 0/0 подвергнуть больных новой операции исключительно из-за сращений. На моем материале только одних желудочных больных релапаротомия из-за сращений на 500 случаев была произведена 17 раз, то есть приблизительно в том же % случаев.

Что касается до строения внутрибрюшных сращений, то вся литература, кончая монографией А.О. Верещинскаго, устанавливает причинную связь сращений с воспалительным процессом.

Почему появляются спайки?

Фактор, вызывающий воспаление, вызывает, прежде всего, эксудат с эксудатными клетками, часть которых местного происхождения, часть пришлая из крови эти клетки: Re под разными названиями, лимфоциты, лейкоциты (специальные клетки) и фибробласты (Plasmazellen Unna- на лимфоцитов). Последующая эволюция этих клеток с образованием преколлагенных, коллагенных и эластичных волокон, сосудов и наконец, нервов и дает в конечном итоге ткань законченного сращения. Детали этого образования описаны наиболее полно А.О. Верещинским. Таким образом, морфология и гистология сращений для наших целей, по крайней мере, достаточно выяснены, правда, в самое последнее время.

Факторы, вызывающие сращения также известны: травма, инородные тела, инфекция, физические агенты (напр., высыхания), химические агенты, в том числе антисептические вещества (йод). Эти знания, однако, нам мало помогают в практической деятельности, так как часть их в хирургическом обиходе неустранимы (травма), а часть обнаруживает непостоянство, а именно они иногда вызывают сращения, а иногда проходят в этом отношении бесследно. Так как именно этим свойством обладает один из важнейших факторов – травма, то на нем необходимо остановиться. Объектом изучения в опытах М.А. Блюдз. Оказалось, что если свести две петли кишки и фиксировать их на некотором расстоянии двумя швами, чтобы в дальнейшем они не разошлись, а на пространстве между швами наложить на кишки серо-серозный шов с последующим извлечением кишки, то есть нанести травму шва без самого шва, то местами получаются рыхлые сращения. Если на такие же сближенные кишечные петли положить два непрерывных шва, по одному на каждую кишу (не сшивая их), то в этом случае сращения будут постоянны, плотны и обильны. Таким образом, травма, усиленная присутствием инородного тела-нити-оказывается гораздо постоянное по своим последствиям, чем травма простая.

Тот факт, что к тому же участку кишки припаивается сальник, который никакой травме не подвергался - явление очень частое в клинике - доказывает, что для образования сращения достаточно одностороннего повреждения, иначе говоря, покровные клетки брюшины, способны вступать в сращение неповрежденными.

Вот в эти-то покровные клетки брюшины и упирается вопрос об образовании внутрибрюшинных сращений. Уже одно название «покровных клеток» показывает, что с их определением дело обстоит недостаточно ясно. В специальной литературе мы встретим их определения: эндотелий, мезотелий, перителий, эпителий, а большинство довольно глухо говорят «покровные клетки» (Deckzellen). Происхождение этих клеток из эктодермы или мезенхимы – представляет собой большой вопрос специальной литературы, он тем более важен, что с их происхождением связаны и их свойства. В разрешении этого вопроса хирурги сильно заинтересованы, и иногда пытаются даже сами принять участие, так А.О. Верещинский и в самое последнее время А.О. Левин (в лаборатории проф. Ф.Ф. Сысоева) установили факт перехода покровных клеток в фибробласты, чем, казалось бы, вопрос о соединительно-тканном, а не эпителиальном происхождении этих клеток разрешается. Морфологически их от фибробластов отличить невозможно, тем более, что по тем же авторам и фибробласты,  уплощаясь, дают покровные клетки.

Поэтому на них как на соединительно-тканных клетках и образуется тот склеивающий эксудат, который так важен для первичного образования сращений. Эта способность давать склеивающий эксудат и есть то, что мы называем пластичностью брюшины, т е. самая причина сращений. Нужно тут же еще и сделать тот вывод, что дело, в сущности, совершенно не меняется при более или менее глубоком повреждении брюшины, так как на поверхности такого повреждения будут все те же фибробласты. Детая из этих фактом клиническое заключение, мы видим, что задача предупреждения сращений сводится к тому, чтобы не вызвать этого эксудата или, вызвав затем его растворить до наступления склеивания, или, наконец, воспрепятствовать самому склеиванию.

Профилактика?

С этой точки зрения и должны быть рассматриваемы все средства, предложенные для предупреждения сращений. Оказывается, что жиры и масла не препятствуют сращению (Джанелидзе и Лисовская, Basch и др.) Тот же недостаточный эффект дают Koktol (Кubota),  средство растительного происхождения, лимоннокислый натр (Strauss), лимоннокислый натр с гуммиарабиком (Vogel) . Данные с гуманолом (Kummel, Elden, Linding, Kemph и др.) неопределенны. Из сущности дела следует, что вряд-ли большое значение может иметь «смазка» внутренностей для лучшего скольжения. Возбуждение перистальтики физостигмином и др. средствами, конечно, полезно и не только с точки зрения профилактики сращений, но на самый склеивающий эксудат эти средства оказать влияния не могут. Совершенно иначе приходится смотреть на то направление и борьбе с сращениями, которое взято Payrom; его Leikofermatin—фермент из лейкоцитов — растворяющий эксудат, его Pepsin в Рregl’ евском йодном растворе и, наконец, предложенный Neumann’ом из той же клиники стерильный гной, полученный от введения в брюшину терпентина—представляют собой средства, могущие воздействовать на склеивающий эксудат. Каковы бы ни были клинические результаты применения этих средств в настоящее время, т. е. в период изучения их, их действие причинно обосновано и принципиально правильно.

Какая клиника при спайках?

Остановимся теперь на симптоматологии сращений. Все согласны, что огромное большинство внутрибрюшных сращений никакой клинической картины не дает, но в тех случаях, где сращения создают заболевание, они дают себя знать болями и расстройством нормальной проходимости кишечника, т. е. относительной или полной его непроходимостью. Болевые ощущения могут зависеть от органов, вовлеченных в сращение и от самого сращения. Наличие нервов в сращениях (Гирголав, Верещинский) объясняет боли, возникающие в самок сращении, но, как и все боли в животе, они представляют собой много своеобразия; болевым ощущениям в животе их путям и проекциям было посвящено сообщение С. П. Фе д ор о н а на Украинском съезде хирургом в 1927 г. Тогда же мной было обращено внимание, что при наличии внутрибрюшных сращений дело еще больше усложняется благодаря появлению новых нервных путей и новых нервных анастомозов. Поэтому же и диагностика сращений на основании болей весьма трудна. В связи с этим распознавание сращений как заболевания, а не как сопутствующего явления при других болезнях, часто является делом далеко не легким. Kurte справедливо указывает, что если после операции в брюшной полости остаются боли, то их слишком часто относят на счет образовавшихся сращений. Более верным признаком является нарушение проходимости кишечника: в неострых случаях, как диагностический прием, может быть применен пнеймоперитонеум. Нужно, однако, сказать, что последний, не представляет собой вполне невинного вмешательства, описаны, как известно, даже смертельные исходы и Kurte и Sauerbruch предпочитают ему пробную лапаротомию.

Понятно, что раз установлены внутрибрюшинные сращения, дающие ту или иную патологическую картину, то вполне рациональным кажется оперативное устранение сращений. Однако, вопрос о пользе таких операций благодаря общеизвестной наклонности к рецидивам не может считаться решенным.

На основании приведенных выше соображений, а также и на основании своего клинического материала я могу считать, что наилучшие результаты после оперативного разделения сращений получаются при вполне закончившемся воспалительном процессе, когда имеются уже вполне сформированные сращения; если же дело идет о не вполне сформированных сращениях, о так сказать «продолжающемся перитоните», то результаты операции становятся сомнительными. Соответственно стоят и показания к операции: в незаконченных случаях и где нет, понятно, явлений ileus'а, можно нередко достичь большего, не травматизируя сращения и, пользуя больных консервативно, гл. обр. физическими методами, из которых заслуживает особого упоминания диатермия. С этой же точки: зрения должны быть рассматриваемы и операции по другим поводам, где есть основания опасаться образования сращений впоследствии. В частности, важно производить столь часто встречающуюся операцию удаления appendix'а действительно a frоid. В случаях, где отросток удаляется слишком скоро после припадка в результате травмы наступает некоторое обострение процесса и, хотя никаких тяжелых последствий сразу после операции и не наступает, тем не менее, больной часто платит за эту погрешность сращениями, а хирург имеет сомнительное удовольствие встречать у себя такого больного гораздо чаще и больше, чем это вызывается обычным течением основной болезни. Работы школы Р а у r’а показывают, что операции при острых гнойных процессах, в том числе, напр., и операции ранние при том же аппендиците в отношении последующего образования сращений не столь опасны, как это может показаться на первый взгляд. Для понимания этого явления необходимо обратить внимание на то существенное отличие, которое имеют операции при остро развивающихся воспалениях из какого либо определенного источника и операции при хронических тлеющих процессах, где основной источник уже потерял свое доминирующее значение, а инфекция достаточно широко расползлась хотя бы по лимфатическим путям. В первом случае при операции при удалении источника инфекции воспалительный процесс резко подвергается обратному развитию, и явления его быстро стихают, во втором случае травма как раз влечет за собою обратное, т. е. обострение воспалительных явлений. Таким образом, безусловным показанием к оперативному лечению является состояние острой и хронической непроходимости относительным показанием—боли. Но мы знаем, что и в последнем случае оперировать приходится достаточно часто, ибо больные во многих случаях из-за постоянных страданий становятся очень настойчивыми, а неоперативное лечение либо невозможно в той мере, как это необходимо по житейским или техническим причинам, либо не дает достаточных результатов.

В качестве оперативных вмешательств при внутрибрюшных сращениях применяются: разделение спаек, наложение анастомозов и резекции. Выше уже было упомянуто об условиях, когда простое разделение сращений имеет больше всего шансов па успех. К этому можно добавить, что даже в случае образования новых сращений после разделения старых эти новые могут расположиться более выгодно для больного и не вызывать слишком тяжелых симптомов, так как простое наличие сращений внутри брюшины само по себе очень часто не вызывает расстройств. Успешные результаты таких операций отмечаются и в хирургической и в гинекологической литературе и я имел его и на своем материале.   Резекции на основании патогенеза сращений показаны при тракционных сращениях, где последние как бы стягивают с кишек мышечную оболочку. Это обстоятельство экспериментально изучено А.О. Верещинским и подтверждено на операционном материале (Schonhauser и Schintzler, Гессе). Такая кишка для функции потеряна, она является лишь препятствием, и довольствоваться одним рассечением традиционного тяжа-недостаточно, - необходимо для успеха операции убрать и соответствующий участок кишки. Показания к анастомозу остаются тогда, когда разделение сращений либо безнадежно, либо технически невозможно.