Вопросы профилактики послеоперационных осложнений

Проф. В. Э. Салищев

Из факультетской хирургической клиники (дир. акад. Н. Н. Бурденко) 1 Московского ордена Ленина медицинского института

Хирургия 1947

После окончания Великой отечественной войны, помимо вопросов восстановительной хирургии, снова ставятся на обсуждение вопросы так называемой «мирной» клинической хирургии.

На протяжении многих лет нас интересовали вопросы послеоперационного периода с точки зрения профилактики осложнений, возникающих после операций. Кроме вопросов поведения больных, нас интересовали также и вопросы их питания, в частности, после операций на желудке, так как мы считали, что так же, как активное поведение больного предотвращает ряд осложнений и главным образом со стороны легких, так и активное питание больного устраняет ряд тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Эти вопросы обсуждались еще на VIII съезде российских хирургов в 1908 г., на съезде французских хирургов в 1909 г., на съезде хирургов в Одессе в 1925 г. и на ХХІІ Всесоюзном съезде в 1932 г.

Об активном поведении больного после операции писали в 1907 г. Харторг и в 1908 г. Коммель. Сторонниками активного метода ведения больных после операции были Дьяконов и Губарев. Этими вопросами занимались Альварец, Пендель, Кохер, Кер, Ру, Эйзельсберг, Келлинг, Шмиден, Каппие, Дитерихс, Кузьмин, Алипов, Вознесенский, Заблудовский, Рейнберг, Кимбаровский и многие другие.

На ХХІІ Всесоюзном съезде хирургов председатель съезда В. Н. Розанов в своем резюме по программному вопросу о послеоперационном периоде сказал: «Иван Иванович Греков был глубоко прав, когда сказал, что вопрос о раннем вставании больного, вопрос, как будто похороненный, относится к тем темам, которые время от времени должны пересматриваться. Опыт и накопившиеся факты обязывают к этому пересмотру».

Мы не ставим себе целью касаться литературы по этим вопросам. - она достаточно всем известна. В основу этой работы положены: наш собственный опыт на клиническом материале на протяжении 13 лет (1932-1945) и некоторые данные из ответов, полученных от хирургов Советского Союза на вопросы анкеты, проведенной в 1939г.

Вопросы анкеты были следующие:

1. Являетесь ли вы сторонником или противником раннего вставания.

2. Какие сроки считаете ранними для вставания после операции.

3. Считаете ли вы метод раннего вставания предотвращающим осложнения в послеоперационном периоде.

4. Как часты легочные осложнения на вашем материале.

5. Как проводите борьбу с осложнениями: задержкой мочеиспускания, метеоризмом, бронхитами.

6. Как проводите питание больных после операций на желудке.

Ввиду того что большинство вопросов, связанных с проблемой после операционного периода, разрешается не на основе объективных научных данных, а по личным склонностям и соображениям отдельных хирургов, мы поставили себе задачей провести работу по этим вопросам. Наша цель - попытаться путем анализа собственного материала изучения данных анкеты выяснить, какова должна быть линия поведения современного хирурга.

Подавляющее большинство в ответах причисляет себя к сторонни кам раннего вставания. Но при ответе на второй вопрос выясняется, что авторы понятие о раннем вставании представляют себе далеко не оди наково как в смысле сроков вставания в буквальном понимании, так и в смысле более или менее расширенного ого и углубленного понимания этого активного метода. Раннее вставание понимается от «хождения со сгола» и до 7-10-12 дней после операции. Одни говорят только о яста ванни и хождении, другие неотъемлемой частью метода считают физ- культуру. И, наконец, по третьему вопросу нельзя сказать, что все ав торы анкеты склонны приписывать методу раннего вставания профилак тическое значение в смысле предотвращения послеоперационных осложнений.

В группе так называемых сторонников метода раннего вставания мы находим ряд подгрупп и ряд весьма различных вариантов в мето дике ведення оперированных больных. Хирурги, считающие «хождение со стола» правилом, представляют значительное меньшинство.

Так. Грасмик пишет: «О ранием вставании в больнице не говорят, - это принято за правилом. Коврин пишет: «Ранними сроками вставания после операций мы считаем непосредственное вставание больного со стола после операций. Есть хирурги, которые не считают хождение со стола правилом, тем не менее допускают его. Наколаев пишет, что он не принуждает больных, но они уходят сами со стола ежедневно. Проф. В. Р. Хесин пишет, что «изредка больные идут сами с операционного стола» (аппендицит, грыжа). У Грасмика больные после резекции желудка ходят на следующий день. Нельзя не отметить сообщения проф. Е. Л. Березова, который пишет следующее: «Совершенно особо хочу подчеркнуть методику раннего вставания, проводимую мой летом в Железноводске после резекций желудка по поводу язвы. Там эти больные на второй день утром поднимаются и днем ходят, как правило, по палате, на 3-й день ходят к ближайшему источнику (0,5 км), а на 4-й день уже к Смирновскому источнику (около 1,5 км)».

Наряду с этим некоторые авторы высказались резко отрицательно по поводу метода раннего вставания, как, например, проф. В. М. Мыш, Шивачев, Сухарев и др.

Большинство хирургов занимает, если можно так выразиться, срединную позицию по сравнению с вышеупомянутыми крайностями (за «сверхраннее» вставание и против всякого вставания в более или менее ранние сроки). Но в этой срединной позиции приходится отметить много вариантов количественного и качественного характера. Качественное отличие идет по линии признания значения физкультуры, дыхательной гимнастики, «прогулки в постели», учета тяжести операции и индивидуальности больного. Количественные варианты идут по линии признания раннего вставания за сроками 24-48 часов и от нескольких дней до 10-12 суток (Еланский, Пытель, Цимхес). Некоторые хирурги, проводя метод «прогулки в постели» и дыхательную гимнастику, воздерживаются от вставания больных с койки. Мы считаем, что одно без другого является недостаточным, потому что вставание с койки это есть первый и самый важный шаг к активному поведению. Но к этому первому шагу необходимо присоединять целый комплекс мероприятий по линии активного поведения (физкультура, дыхательная гимнастика и т. п.). Никто не станет отрицать необходимости считаться с индивидуальностью больного и т. д. Но приходится отметить, что эта линия индивидуализации уводит авторов от ранних сроков вставания и движения больного к таким длительным срокам, что о методе раннего вставания уже говорить не приходится.

Следует особо остановиться на вопросе о вставании с койки больных после операций по поводу грыж.

Л. Г. Смолях пишет: «Вряд ли кто из хирургов теперь запретит встать больному на 2-й день после операция грыжесечения или аппендэктомии при нормальном течении послеоперационного периода. Нам кажется, что дальнейшая пропаганда метода раннего вставания уже излишня». Оказывается, это не так.

Вопрос о раннем вставании после операции грыжесечения многими хирургами выделяется. Авторы анкет подчеркивают, что, разрешая вставать рано больным после других операций, после этих операций они больных держат в постели значительно дольше.

Так, например, В. Р. Брайцев разрешает вставать на 2-3-й день после аппендэктомий и после гастроэнтеростомий, а «после грыжесечений паховых и бедренных больные встают после снятия швов». Клиника проф. В. С. Левита сообщает, что после операций на желудке, гастроэнтеростомии и резекции больные на 2-й день сидят, на 3-д ходят, а «после грыжесечения больные лежат до 8-го дня, а при рецидивной грыже - до 14-15-го дня». Н. И. Гуревич, не являясь противником ранних сроков вставания, по отношению к больным, оперированным по поводу паховых и бедренных грыж, пишет: «Больному предписывается не вставать на ноги и не ходить до 6-7-го дня».

Доц. Кофман пишет, что раньше больные после грыжесечений выдерживались в постели 10-12 дней, а теперь они ходят на 2-3-й день. «Наше впечатление,- пишет доц. Кофман, — о раннем вставании при грыжесечении, несомненно, благоприятное».

После грыжесечений разрешают вставать: Пытель на 10-й день, Н. Н. Еланский на 3-5-й день, Аминев на 4-й день, Воскресенский на 3-4-й день. Мы разрешаем вставать после грыжесечений к вечеру в день операции и в пределах первых 24 часов после операции; 90% этих больных вставали в 24-48 часов. Осторожность хирургов по отношению этой группы больных объясняется опасением рецидивов. Мы не можем в данной работе развивать этот вопрос, напомним лишь, что данные литературы не дают никаких оснований для этих опасений. Наша клиника проводит работу по обследованию отдаленных результатов после грыжесечений при методе раннего вставания в нашем понимании сроков его (24-48 часов). Полученные данные говорят о том, что мы наблюдаем рецидивы, как и все хирурги, но эти рецидивы объясняются не ранним вставанием, поскольку они пока отмечены у совершенно определенной группы больных. Эта группа состоит из обладателей прямых паховых грыж. У нас было и остается пока твердое убеждение, что не способ операции и не метод раннего вставания являются причиной рецидивов, а анатомобиологические условия, которые наиболее неблагоприятны при прямых паховых грыжах.

Возвращаясь к авторам нашей анкеты по вопросу о методе раннего вставания, нельзя не указать, что некоторые из них подчеркивают важность не только раннего вставания с койки, но обязательного применения лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики (В. Р. Хесин, А. П. Крымов, Хромов). Мы не можем согласиться с мнением, что если больные рано встают с койки, то физкультура не нужна, как об этом в свое время писал М. А. Кимбаровский.

Как выглядит метод раннего вставания без системы, без руководства, без дыхательной гимнастики, видно из очень наглядного описания, даваемого действительным членом Академии медицинских наук проф. Куприяновым: «Наклоненная на вытянутой шее вперед голова, сутуловато сведенные вперед плечи, согнутый в поясничном отделе позвоночник, короткое дыхание и рука, придерживающая больное место». Надо признать, что такие «фигуры» можно часто встретить в коридоре хирургического отделения, проводящего метод раннего вставания. Мамамтавришвили пишет в своей работе «Сборник трудов Научно-исследовательского института физической культуры Грузинской ССР» (1939) о «скованном человеке», который производит минимум движений и не обнаруживает радости от предоставленной ему свободы движений вследствие страха перед болевыми ощущениями». Л. Г. Смоляк пишет: «Но вопрос о том, можно ли и нужно ли в послеоперационном периоде проводить активные физические упражнения, нам кажется, для многих хирургов еще неясен». Мамамтавришвили пишет: «Лечебная физкультура как активный метод ведения послеоперационных больных, несомненно, представляет одно из самых крупных достижений и новый этап советской хирургии. Весь вопрос сводится теперь к общему усвоению и признанию этого положения и повсеместному распространению этого метода».

Мы высказываемся за метод раннего вставания впротивовес существующему еще среди врачей предвзятому убеждению о вреде ранних движений и стремимся проводить в жизнь этот метод не только как вставание с койки, а как комплекс мероприятий по линии активного поведения больного с включением в эту систему дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры под руководством методиста по лечебной физкультуре. Раннее вставание и физкультура должны проводиться сочетанно.

Мы считаем нужным еще раз подчеркнуть, что вставание с койки есть первый и самый важный шаг к активному поведению. Только при условии раннего вставания и дыхательная гимнастика, и физкультура являются действенными компонентами всей системы. Это Второе - это то, что сроки вставания, которые можно считать действительно ранними, безусловно необходимыми, это 24-48 часов после операции. Более поздние сроки не достигают основной цели профилактики осложнений, потому что все осложнения возникают и развиваются именно в первые 24-48 часов.

Иллюстрируем это следующими цифровыми данными, касающимися 1285 операций по поводу аппендицита (875 острого и 410 хронического) и 550 грыжесечений. Из оперированных больных встали с койки в первые 24-48 часов после операций хронического аппендицита 93.7%, острого аппендицита 76,8%, свободных грыж 90,8%, ущемленных грыж 58,3%. Среди оперированных больных почти не было осложнений со стороны мочеиспускания, с задержкой мы боремся только вставанием больного с койки, к катетеризации не прибегаем. Что касается послеоперационных легочных осложнений, то они имели место. Так, в группе оперированных по поводу аппендицита и грыж послеоперационные легочные осложнения отмечены в 8,3%, в группе оперированных по поводу аппендицита 4%: наибольшее число послеоперационных легочных осложнений отмечено в случаях ущемленных грыж.

Мы считаем, что эти цифры говорят, с одной стороны, о недостаточно систематическом и четком проведении в клинике, кроме вставания с койки, дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры и, с другой стороны, о недостаточном проведении и самого вставания, что видно из наших цифр. Далеко не все больные, оперированные по поводу острых аппендицитов, были такими тяжелыми, что вставание в первые 24-48 часов было возможно только в 76,8%. То же относится к группе ущемленных грыж. Ясно, что при более активном поведении больных мы наблюдали бы меньший процент послеоперационных легочных осложнений. Данное положение можно высказывать с категоричностью, если признавать, что послеоперационные легочные осложнения возни кают вследствие массивного коллапса легкого (Рейнберг, Кориллос).

Мы не можем в данной работе касаться вопроса этнология послеоперационных пневмоний, но не можем не упомянуть о работе И. П. Машва из клиники проф. В. Р. Хесина. Автор, критикуя все теории (гипостатическую, эмболическую, охлаждения, аспирационную), счтает, что теорией легочного коллапса нельзя объяснить все виды легочных осложнений и рассматривает легочные осложнения как гиперергические состояния легких, а операционную травму считает действующей по типу параллергии.

Мы не можем с полной категоричностью высказаться за теорию массивного коллапса, потому что некоторые клинические наблюдения заставляют подозревать возникновение легочных осложнений непосредственно вслед за оперативным вмешательством, когда возможны условия эмболического происхождения этих осложнений. Но мы не считаем возможным уклоняться в эту сторону от основной своей темы.

Четвертый вопрос нашей анкеты касается именно послеоперационных легочных осложнений. На основании данных анкеты мы видим, что все хирурги, перешедшие на метод раннего вставания, отмечают снижение послеоперационных легочных осложнений (Мухадзе, Замощия, Н. А. Орлов). Большинство авторов, проводящих метод раннего вставания, пишет в анкетах, что послеоперационные легочные осложнения редки. Некоторые авторы приводят точные данные. Так, Коврин на 665 операций отметил 3 случая, Очкин-1%, Мухадзе 1,8%, Каждан-1,5%, Хромов-3%, Крымов-5%, Институт скорой помощи в Ленинграде 7%, Институт им. Склифосовского в Москве 10%. Проф. Хесин В. Р., сообщая о 4%, пишет, что за последний период произошло снижение до 0,7%. Проф. С. Р. Миротворцев отмечает после операций грыж 11,9% послеоперационных легочных осложнений, аппендицита- 5,2%, острого аппендицита -0%, а после операций на желудке 26,5%.

В отношении профилактического значения раннего вставания не все авторы анкет высказываются одинаково, некоторые не видят в этом методе профилактической роли (Еланский). Проф. Баккал, фактически не проводящий метода раннего вставания, так как он разрешает вставать больным на 4-й день, пишет, что больные встают на 4-й день, «конечно, если за это время нет уже осложнений»; автор наблюдает 20% послеоперационных легочных осложнений.

Пятый вопрос нашей анкеты - относительно борьбы C другими послеоперационными осложнениями (задержка мочеиспускания, метеоризм) - не является особенно важным; ответы на него весьма однообразны. Можно привести некоторые примеры из данных анкеты. Даже не очень «смелые» приверженцы метода раннего вставания при задержке мочеиспускания «рискуют» поставить больного на ноги (С. А. Якобсон, Д. В. Мыш, Н. В. Кофман, Воскресенский, Сухарев).

Например, доц. Кофман, сообщая о том, что больным после операции предлагается итти в уборную, наряду с этим пишет: «Больные профилактически сами приучаются к мочеиспусканию в лежачем положении еще за 2-3 дня до операции».

В единичных случаях приходится слышать и о применении катетера. Проф. Баккал применяет, по его выражению, «клизму для мочевого пузыря», которая заключается во введения через катетер в мочевой пузырь 30 см³ глицерина с 3% раствором борной кислоты.

Сторонники же раннего вставашния не видят этих осложнений. Проф. Очкия пишет: «При раннем вставании с задержкой мочи, так же как и с метеоризмом, мы почти не имеем забот». Доц. Аминев сообщает, что всегда больной идет с провожатым в уборную, и пишет: «Применяя этот способ, за последние 2 года ни разу не видел нужды в катетеризации больного».

Резюмировать этот вопрос можно так: кто проводит метод раннего вставания, тот не отмечает этих осложнений; кто отступает за сроки 24-48 часов, тот имеет в своем обиходе много малоэффективных средств; кто держит больных в пассивном постельном лежачем состоянии, тот «грешит» катетеризацией.

Последний вопрос — о питании больных после операций на желудке (гастроэнтеростомия и резекция). Вопросами питания оперированных больных занимались отдельные хирурги, но в массе хирурги и до сих пор недостаточно ими интересуются.

Проф. В. П. Вознесенский на ХХІІ Всесоюзном съезде хирургов говорил, что в «вопросах питания клиническая практика блуждает в полнейших эмпирических потемках», и подчеркивал, что по вопросам питания в послеоперационном периоде нет выработанных норм и что эти нормы должны быть выработаны.

Вывод программного доклада проф. В. П. Вознесенского один: раннее питание невредно. Говоря о существующем «разнобое» по этим вопросам, докладчик констатирует, что имеется недоговоренность по трем основным линиям: когда начинать питать через рот, как питать и чем питать. По первому вопросу докладчик делает заключение, что: 1) ранее питание стимулирует функции всех органов желудочно-кишечного тракта и 2) предотвращает ацидоз. На вопросах, как и чем кормить он в этом своем докладе не останавливается.

Интересно отметить резюме председателя ХХІІ съезда В. Н. Розанова по этому важному вопросу:

«Трафарета здесь не должно быть. Возьмем примеры: на такой день молоко и яйца, а у меня и у здорового-то от молока пазы, а от яиц тошнота. Ну как же я дам такому больному и молоко, и яйца. Селедка. Ну что же тут особенного? Не в селедке дело, а в том, чтобы не быть большим, упрямым ригористом»,

И это все! До последнего времени хирургов интересовали вопросы (в связи с послеоперационным питанием) крепости шва на наложенном соустии между желудком и кишкой и механического влияния принятой пищи на крепость анастомоза. Келлинг, высказывавшийся против раннего питания после операций на желудке, приводил следующие соображения: швы крепко держат первые 2-3 дня, а к 4-5-му дню они могут разойтись, и от ошибок в диэте больные погибают чаще, чем от недостатка питания в течение 1-2 недель.

Вопрос о крепости шва и механическом влиянии пищи достаточно освещен в литературе.

В частности, работы сотрудников Басманной больницы Г. А. Рейнберга, Е. Я. Герценберг, Ю. М. Бомаша, Х. Ф. Каплана и др. показали, что опасения за крепость анастомоза значительно преувеличивались. Проф. Х. Ф. Каплан на ХХІІ съезде, ссылаясь на свою экспериментальную работу, говорил, что данные его работы «твердо толкают нас на путь определенного отношения к герметичности швов анастомозов в свете режима раннего послеоперационного питания».

Мы на основании своего опыта считаем, что старая традиция, требовавшая голодания в первые дни после операций на желудке, должна быть пересмотрена и отвергнута. На основании собранного нами анкетного материала мы видим, что и в настоящее время остаются «блуждания в эмпирических потемках», что в вопросах питания нет единых установок, нет обоснованных принципов и есть много противоречивых положений. Это относится в одинаковой степени как к клиникам, так и к больницам центра и периферии.

После резекции желудка проф. Н. Н. Еланский ничего через рот не дает в течение 3 дней. Два дня ничего через рот не дают больным B таких учреждениях, как Институт им. Склифосовского (Б. А. Петров) и Институт скорой помощи в Ленинграде (М. В. Красносельский).

Наряду с этим д-р Коврин пишет в ответе на нашу анкету: «Больных после операций на желудке мы не стесняем в приеме пищи и в первый день операции запрещаем только острую и особенно грубую пищу. В первый же день после операции им разрешается принимать и супы, и каши, в молоко, и обязательно хлеб белый или серый, но не мягкий». Между этими крайностями голоданием в течение 2-3 дней и «обязательным» хлебом мы видим ряд всевозможных вариантов. Так, например, проф. Баккал кормит больного простоквашей чайными ложками со 2-го дня после операция: 4 чайных ложки через час на 2-й день, 6 чайных ложек через час на 3-й день, 8 чайных ложек через час на 4-й день. Проф. Пытель дает простоквашу на 3-й день в количестве до 1000 г. Проф. Шипачев после 2 дней голодания с 3-го по 5-й день дает сахарную воду и портвейн (дозировка не указана).

Твердую пищу проф. Баккал считает возможным давать с конца второй недели. Клиника С. И. Спасокукоцкого считает, что в день операции больной сыт, так как во время операции получает смесь автора. Дальше питание проводится достаточно активно.

Проф. Хесин подчеркивает, что его диэта проводится «не из-за боязни за целость швов, а исходя из состояния послеоперационной атонии органа». До 4-го дня питание проводится жидкой пищей, а с 5-го дня назначают протертые блюда. В некоторых клиниках, например, в клинике проф. В. С. Левита, послеоперационное питание проводит по определенной, детально разработанной системе с учетом вида операция (гастроэнтеростомия или резекция) и рода заболевания (язва или рак желудка) (табл. 1).

Рамки этой работы не позволяют нам продолжить иллюстрацию вопроса питания. Из приведенных примеров видно, насколько этот вопрос решается каждым хирургом индивидуально. Среди полученных нами ответов нет почти ни одного, похожего на другой, а главное очень мало принципиальных, твердых установок и обоснованных систем. Собранный нами материал представляет собой весьма пеструю картину, частично отображенную в табл.

Не останавливаясь больше на иллюстрациях существующего разнообразия в методике питания оперированных больных, мы считаем возможным перейти к обоснованию нашей установки в деле питания после операций на желудке. В настоящее время, нам кажется, вопрос о раннем питании не является уже новым. Мы достаточно знакомы с вопросами, которые раньше могли вызывать сомнения, и поэтому настало время для выработки новых норм питания оперированных больных.

Можно считать установленными следующие теоретические обоснования для применения раннего питания после операций. Они формулированы доц. М. М. Левиным из Воронежа в следующих положениях:

1. Принцип динамики и стимуляции функции является основным руководящим моментом в регулировании жизни всего организма, а так-же органов желудочно-кишечного тракта.

2. Опасность послеоперационного ацидоза создается длительным голоданием больного до и после операции.

3. Экспериментальные и клинические данные показали, что правильно наложенные швы на желудок и кишечник выдерживают большое давление жидкости со стороны этих органов и не пропускают их содержимого в свободную брюшную полость».

Основными моментами, которые надо учитывать при раннем питании после операций на желудке, являются следующие: начало питания, количество вводимой пищи, калорийность ее и химический ее состав.

При решении первого вопроса — о начале питания — нас не смущает вопрос о крепости анастомоза, мы считаемся с условиями, создающими изменение моторной функции желудка. Здесь могут иметь место следующие положения: 1. Осложнения со стороны слизистой желудка после резекции или гастроэнтеростомии заключаются в послеоперационном гастрите, препятствующем запирательной функции анастомоза, вследствие чего возникает забрасывание кишечного содержимого в желудок, 2. Осложнение заключается в сужении отверстия анастомоза вследствие временного отека и набухания краев его и поэтому создаются препятствия к эвакуации содержимого из желудка и 3. Осложнение зависит от атонического состояния желудка, что также препятствует нормальной эвакуации содержимого желудка. Изменения воспалительного характера ликвидируются в более или менее короткий срок общеизвестными терапевтическими мероприятиями, промывание желудка облегчает положение больного. Значительно труднее бороться с атонией в условиях голодного режима. Атония прекращается тем скорее, чем раньше вводится пища в желудок, так как пища является физиологическим раздражителем нормальной перистальтики желудка. Другими словами: чем дольше больной голодает, тем больше условий для продолжения атонического состояния желудка. Отсюда ясен вывод: раннее кормление является моментом, устраняющим моторные расстройства функции желудка. Остальные условия - количество, калорийность и химический состав пищи - связаны между собой.

Пища должна быть по преимуществу углеводной, так как она быстрее оставляет желудок (данные Пенцольда, Жаботинского и Гольста Серебрянникова), лучше переваривается в желудочной среде, в кото рой проявляет свое действие диастаза слюны, и вызывает сокогонный рефлекс с поджелудочной железы.

Калорийный расход оперированного больного в условиях относительного покоя равняется в среднем 30 кал. на 1 кг веса. Суточная теплоотдача при этом выразится в 1650 кал. Диэта Яроцкого и Сиппи возмещает только 50% суточной теплоотдачи.

Выработанные нами схемы питания уже много раз подвергались переработке в сторону большей активности как в количественном, так и в качественном отношении. Для нас совершенно ясно, что нельзя питать больного по любой схеме в ее, так сказать, «голом виде». Схема является руководством для врача-диэтолога и шеф-повара, которые должны из этих однообразных схематических форм готовить на каждый день разнообразные блюда с учетом психического влияния питания на больного.

Заканчивая вопрос о послеоперационном питании, мы позволим сделать некоторые выводы и привести нашу схему питания (см. приложение).

Заключение

1. Отвергая так называемое сверхраннее вставание в виде хождения со стола, мы считаем единственно правильным пониманием метода раннего вставания вставание с койки в пределах 24-48 часов после операции при условии сочетания вставания с целым комплексом мероприятий, включающих лечебную физкультуру.

2. Больных после грыжесечений клиника не считает нужным выделять в особую группу в отношении исключения их из общего активного поведения и раннего вставания.

3. Отсутствие осложнений со стороны мочеиспускания и функции кишечника мы объясняем на нашем материале применением метода раннего вставания.

4. Экспериментальные данные и клиническая практика решают вопрос в сторону раннего питания больных после операций на желудке. Система послеоперационного голодания больных биологически не оправдана. Атония желудка и ацидоз результаты голодания. Раннее питание стимулирует функции всех органов желудочно-кишечного тракта, устраняя атонию желудка и ацидоз.

5. Активный метод ведения оперированного больного сокращает сроки пребывания больного на койке и способствует скорейшему восстановлению его трудоспособности, представляя собой одно из достижений и новый этап в развития советской хирургии. Вопрос сводится к общему признанию этого метода и повсеместному его распространению.

Приложения

НОМЕНКЛАТУРА И СОДЕРЖАНИЕ СТОЛОВ

Аз - Общий стол, механически щадящий.

Аз - Общий стол, механически щадящий.

Аз - Бульон, тефтели, суфле, кисели, яйца, молоко, творог в протертом виде.

А4 - Бульон, кисель.

С4 - Слизистый суп, молочный кисель или «снежинки», масло 25,0   2 яйца, сахар 35,0, мороженное.

С3 - Суп слизистый, протертая каша, суфле из круп, из творога, кисель фруктовый, 2 яйца, масло 25,0, молоко 2 стакана, желе, чай с сахаром.

С2 - Суп слизистый или суп-пюре, мясное суфле, паровая котлета, молочный кисель, фруктовый кисель, омлет, курица, каши, пюре, 2 яйца, масло 25,0, молоко, желе, мороженное.

D4 - Суп овощной протертый, суп слизистый, суфле манное, кисель фруктовый, кефир, желе.

D3 – Суп слизистый, суп-пюре, картофельное пюре, каша протертая, омлет белковый, суфле овощное, кисель, кефир, желе.