Дыхательный феномен при варикозном расширении вен нижних конечностей

В. С. Мжельский

Из 2-й госпитальной хирургической клиники (зав. — проф. Е. В. Смирнов) Военно-медицинский ордена Ленина академия C. М. Кирова)

Вестник хирургии им. И.И Грекова 1961

Присасывающие действие грудной клетки на кровоток в системе верхней полой вены не вызывает сомнения. Хорошо известны, например, объемные колебания подмышечной вены, наблюдаемые вовремя мастэктомии, или механизм воздушной эмболии при повреждении вен шеи и т. д. Что же касается влияния дыхательных экскурсий на отток крови из ветвей нижней полой вены, то оно расценивается противоречиво.

С давних пор существует утверждение, что повышение отрицательного давления в плевральной полости, возникающее в момент вдоха, в той или иной степени содействует оттоку крови из вен нижних конечностей (А. Т. Лидский, Р. П. Аскерханов).

Мы имели возможность воочию убедиться в том, что вдох не способствует, a препятствует оттоку крови из вен нижних конечностей. Наши наблюдения касаются 5 больных с резко выраженным расширением больших подкожных вен, по ходу которых располагались крупные варикозные узлы. Во всех случаях отчетливо определялась клапанная недостаточность (положительный симптом Троянова — Тренделенбурга).

Если пораженная конечность лежащего на спине больного приподнималась настолько, чтобы наступило опорожнение расширенной вены (угол компенсации по И. А. Голяницкому), то можно было ясно видеть набухание варикозных узлов при вдохе и спадание их при выдохе. Амплитуда объемных колебаний узлов возрастала с увеличением глубины дыхания и, будучи наибольшей в области бедра, постепенно исчезала к периферии.

При обычном спокойном дыхании этот феномен определялся вполне отчетливо. Отмечено, что заполнение вены несколько отставало от накала вдоха, тогда как опорожнение ее начиналось вместе с выдохом. Иначе говоря, максимальный объем вены наблюдался на высоте вдоха, то есть именно в тот момент, когда, казалось бы, присасывающее действие отрицательного давления в плевральной полости должно быть наивысшим (рис. 1-3).

Известные условия, создающие более резкое повышение внутрибрюшного давления, чем простой вдох, вызывали соответственно и более значительное увеличение объема узлов. К этим условиям относятся: быстрый энергичный выдох (или кашель), задержка дыхания на вдохе и натуживание (прием Вальсальвы), давление ладонью на живот. По мере уменьшения угла возвышения конечности наступало заполнение расширенной вены кровью и дыхательный феномен постепенно угасал. В положении стоя он совсем не определялся, так как вена принимала наибольший объем и благодаря высокому гидростатическому давлению столба крови, естественно, утрачивала способность к объемным колебаниям при дыхании.

Лишь мгновенное повышение внутрибрюшного давления при кашле воспринималось пальпаторно в виде короткого гидравлического толчка (симптом Гаккенбруха). При увеличении угла возвышения конечности заполнение вены при вдохе также прекращалось.

Сущность описанного феномена нам представляется следующим образом: кровоток в большой подкожной вене встречает на своем пути препятствие в виде повышения внутрибрюшного давления, обусловленного сокращением диафрагмы в фазе вдоха.

Создает ли это препятствие обратный ток крови, или же заполнение вены во время вдоха идет только с периферии, как это предполагал Леддерхозе? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, мы проводили исследование дыхательного феномена со жгутом, наложенным в средней или нижней трети бедра. Оказалось, что проксимальное место сдавления объемные колебания вены оставались такими же, как и ранее. В то же время заполнение дистального отдела вены происходило постепенно и медленно (на протяжении 4—5 дыхательных экскурсий) и не достигало такой степени, которая наблюдалась при исследовании без жгута.

Сказанное позволяет сделать вывод, что при определенных условиях в большой подкожной вене возникают колебания направления кровотока, синхронные дыхательным экскурсиям (центробежный ток крови в фазе вдоха и центростремительный — в фазе выдоха). Из этого следует, что горизонтальное положение не устраняет влияния всех моментов, затрудняющих отток крови из расширенных вен, а именно — неблагоприятное влияние акта дыхания.

Главным условием проявления дыхательного феномена является наличие клапанной недостаточности большой подкожной вены. Нормально функционирующие клапаны препятствуют распространению ретроградной волны крови при вдохе. Более того, взаимодействие полноценных клапанов с дыхательными колебаниями внутрибрюшного давления рассматривается как один из моментов, активно способствующих продвижению крови в нижней полой вене (Марфи).

К другим условиям следует отнести резкое расширение большой подкожной вены в пределах бедра, расположение ее непосредственно под истонченной кожей, а также мягкость и податливость венозной стенки. Склероз и ригидность сосуда, глубокое его залегание и уплотнение окружающих тканей маскируют дыхательный феномен.

Совокупность указанных условий встречается сравнительно не часто. Со времени первого наблюдения (1958) в клинике находилось на излечении около 250 больных варикозным расширением вен. Среди них дыхательный феномен с различной степенью отчетливости был подмечен нами еще лишь 4 раза.

Леддерхозе, наблюдавший подобный феномен (1906), предлагал использовать его в качестве дифференциального диагностического признака высоко расположенных варикозных узлов, симулирующих бедренную грыжу.

Мы видим еще и другую практическую сторону данного явления. Чтобы создать максимально благоприятные условия для оттока крови из вен нижних конечностей у лежащего в постели больного, следует приподнимать ножной конец кровати настолько, чтобы, по возможности, устранить неблагоприятное влияние дыхательных экскурсий. При этом не следует руководствоваться «углом компенсации», так как при выраженном склерозе вена утрачивает способность спадаться, даже если угол будет равен 180°. Высота подъема ножного конца койки на 15—20 см (то есть под углом 5—6°), как это рекомендуется в современных руководствах (Де Тэкэтс), нам представляется недостаточной. В клинике принято считать, что оптимальный угол возвышения конечности должен быть 15—20°. Такой угол достигается дополнительным использованием подушек или шины Белера, на которые укладывается конечность.

Известно, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной язв нижних конечностей (варикозных, посттромбофлебитических, застойных, гравитационных и т. п.). Нередко в основе язв, истинную природу которых установить не всегда возможно, также имеются расстройства венозного кровообращения (Райт — Wright, Ривлин — Rivlin, Де Тэкэтс и Гропнер — De Takats a. Graupner, Дулэйк — Dulake и др.). Большое место в лечении этих язв по-прежнему отводится самым элементарным по устранению венозного стаза, что особенно подчеркивалось на конгрессе флебологов в 1960 г. (Н. Н. Еланский). Ввиду этого нам представляется немаловажным соблюдение указанного рационального положения больного в постели в пред- и послеоперационном периодах наряду с активными движениями — «ходьбой в кровати».

Как показывает опыт клиники, это содействует более полному устранению циркуляторных расстройств, уменьшает опасность тромбоза, ускоряет репаративные процессы и увеличивает шансы на благоприятный исход кожнопластических операций.

ЛИТЕРАТУРА

Аскерханов Р. П. Венография нижних конечностей. Махачкала, 1959— Еланский Н. Н. Отчет о международном конгрессе флебологов в Шамбери (Франция) 6—8 мая 1960 г. Хир., 10, 1960. — Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958 — Нечаева-Дьяконова А. К. Некоторые черты в строении подкожных вен нижней конечности. Хир., 6, 1948. — Рамм М.Г. и Лешкович К. И. Лечение варикозных расширений вен нижних конечностей внутривенными инъекциями облитерирующих растворов. Сов. хир. 11, 1935. — Шапиро И. Б. Венозное давление на нижних конечностях. В кн. «Венозное давление» под ред. проф. В. А. Вальдмана, вып. ІІ—ІІІ. М. — Л., 1939. — Шейнис В. Н. Узловатое расширение вен нижних конечностей. Дисс., Л., 1954.

Barrow D. W. The clinical management of varicose veins. New York, 1957. — De Takats G. a. Graupner G. Division of the popliteal vein in deep venous insufficiency of the lower extremities. Surg., 29, 3, 1951. — De Takats G. Vascular surgery. Philadelphia and London, 1959. —Dulake L. Discussion on ulceration and varicose veins. Proc. of the Royal Soc. of Med. London, 49, 10, 1956. — Foote R. R. Varicose veins London, 1954—Ledderhose G. Studien über den Blutlauf in den Hautvenen unter physiologischen und pathologischen Bedingungen. Mitteilungen aus den Grenzgebieter der Medizin und Chirurgie, 15, 1906. —Franklin a. Janker. Цит. по С. Murphie. — Magnus. Über Krampfadern und den varicosen Symptomenkomplex. Klin. Wehschr., 5, 32, 1925. — Murphie С. В кн. «Dodd H. and Cockett F. The pathology and surgery of the veins of the lower limb». Edinburg and London, 1956. — Rivlin S. Gravitational leg ulcers in the elderly. Lancet, 7035, 1958. — Wright A. D. The treatment of the indo lent ulcer of the leg. Lancet, 5609, 28, 1931.

RESPIRATORY PHENOMENON IN VARICES OF THE LOWER EXTREMITIES

by V. S. Mzhelsky

The author presents evidences that inspiration does not contribute to, but on the contrary, hamper the blood outflow from veins of the lower extremities. This observation rendered it feasible to make use of the so-called respiratory phenomenon. To understand the latter one must realize that in inspiratory phase the blood outflow in vena saphena magna is hindered by the increased intraabdominal pressure which is the result of the diaphragmatic contraction in inspiration.

Only in four of 250 patients with the lower extremity varices this phenomenon was positive. In 1906, Ledderhose detected this phenomenon and suggested to use it as a differential diagnostic criterion in high varices simulating femoral hernia. Also, the author taking this phenomenon into consideration suggests that the necessary angle of elevating the extremity, for better blood outflow from the lower limb veins, should be not less than 15-20°, that lessens the danger of thrombosis and accelerates the reparative processes

Адрес автора: Ленинград, Литейный пр., д. 26, кв. 466.