О так называемой белой желчи

Кандидат медицинских наук Л. Ф. Палатова и М. Г. Урман

Из 1-й госпитальной хирургической клиники (зав. проф. С. Ю. Минквин)

Пермского медицинского института

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1969

Оглавление:

Белая желчь – что это?

Белой желчью называют бесцветную тягучую жидкость, которую находят иногда в желчном пузыре или во внепеченочных желчных протоках во время операций по поводу различных заболеваний печени и желчных путей. Она лишена основных компонентов желчи - пигментов, желчных кислот, фосфолипидов и содержит лишь следы холестерина, калий, натрий, кальций, хлориды, азотистые продукты (В. И. Уник и соавт., Е. Л. Черневич, Riegel и соавт., Haber и Rees, Bouchie и Cooperland).

Почему появляется?

По поводу происхождения белой желчи единого мнения в литературе нет. Менее спорным можно считать механизм обесцвечивания желчи при водянке желчного пузыря, когда в результате длительной закупорки пузырного протока происходит постепенное всасывание компонентов желчи и просвет заполняется секретом слизистой оболочки пузыря.

Следует отметить, однако, что появление бесцветной жидкости в пузыре необязательно связано с длительно существующим препятствием в его протоке. Еще Г. В. Фольборт в 1917 г. в хроническом опыте на собаках с комбинированной желчной фистулой наблюдал выделение прозрачной слизи из пузыря на высоте пищеварения, в  то время как из общего желчного протока вытекала темная желчь. Автор объяснил это своеобразной работой мускулатуры желчных путей.

В. М. Шаверин подтвердил эти данные на больном со свищом желчного пузыря, показав, что белая желчь в пузыре может появиться не только при патологических  нарушениях, но и в физиологических условиях.

Мы наблюдали выделение бесцветной жидкости из желчи пузыря у 7 больных после наложения им по разным причинам холецистостомы.

1. У больного Х., 45 лет, был наложен свищ на желчный пузырь и введен новокаиновый раствор под капсулу поджелудочной железы по поводу обострения хронического панкреатита.  Спустя неделю после операции через 1  - 1 ½ часа после приема любой пищи из пузыря начала поступать в значительном количестве бесцветная жидкость. При одновременном введении зонда в двенадцатиперстную кишку выяснилось, что в нее вытекает желчь обычного состава и окраски.

2. У больного П. 72 лет, с флегмонозным холециститом произведена холецистостомия. Бесцветная жидкость из желчного пузыря выделялась только после приема яичного желтка.  Этот эффект длился от 7 до 9 часов. Введение атропина полностью снимало рефлекс, и из пузыря снова начинала вытекать окрашенная желчь.

У этих больных, по всей вероятности, возникало сокращение сфинктера пузырного протока в ответ на пищевую нагрузку. Вся масса желчи при этом направлялась в кишку, а из пузыря выделялся секрет его слизистой оболочки.

Под влиянием атропина сфинктер расслаблялся,  и желчь снова поступала в пузырь.

Постоянное выделение слизи из пузыря мы наблюдали у 3 больных с холецистостомой при полной облитерации пузырного протока. Инъекция прозерина, приема пищи вызывали увеличение секреции, а атропин уменьшал ее.

Возможность фармакологической и пищевой регуляции выделения бесцветной жидкости указывает на его активный характер в связи с продуктом слизистых желез пузыря. Интересно, что количество этого секрета регулируется теми же механизмами, что и количество самой желчи.

При различных заболеваниях белую желчь иногда находит не только в желчном пузыре, но и в печеночных протоках. Механизмы ее возникновения в этих случаях вызывают в литературе значительные разногласия ()смотреть подробнее - Муциноз желчных протоков.

Так как чаще всего бесцветную жидкость обнаруживают в протоках при их механической закупорке, то появление ее пытались объяснить повышением давления в желчных ходах выше «секреторного давления печени», застоем с последующим  всасыванием основных компонентов и замещением их слизью (И. М. Липец, И. Мадьяр Haber, Rees).

Повышение давления в желчных протоках – одна из причин.

McMaster и соавт., наблюдавшие появление белой желчи у собак при повышении давления в общем желчном протоке, называют это гидрогепатозом аналогично гидронефрозу. С. О. Португалов, Ю. А. Петровский, А. Л. Стуккей  и А. Р. Чернявский, Н. Н. Сиротинин, А. В. Бельский, Hawthorne, Sterling, McMaster  и coaвт, помимо закупорки желчных протоков, считают необходимым условием для образования белой желчи инфекцию, увеличение продукции слизи и нарушение концентрационной функции пузыря.

Нарушение функции печеночных клеток.

Существует и другая точка зрения, сторонники которой отводят главную роль в  выработке бесцветной жидкости самой печеночной клетке (К. С. Замычкина и соавт. Б. П. Солопаев, La Manna и соавт. и др.). И. М. Липец и Я. Е. Шапиро находили на вскрытии у погибших от печеночной комы светлую жидкость в печеночных протоках при сохранении их проходимости, что дало авторам основание считать ее появление результатом тяжелого нарушения функции печеночных клеток. Поэтому обнаружение белой желчи в протоках считали плохим прогностическим признаком (С. П. Федоров,  Hawthorne, Sterling).

Клинические наблюдения позволяют отвергнуть категоричность такого мнения. При таких заболеваниях, как функциональный внутрипеченочный холестаз, в про токах во время операции находят бесцветную слизь, однако течение этого процесса, как правило, обратимо (Popper, Schaffner в др.).

В нашей клинике оперированы 8 больных с внутрипеченочным холестазом, осложнившим затяжное течение вирусного гепатита. У 5 из них был дренирован общий желчный проток, содержавший бесцветную жидкость. Через 1-2 суток из дренажа начинала поступать нормально окрашенная желчь, а желтуха исчезала в течение 3-4 недель. Все больные выздоровели.

В литературе описаны примеры внутрипеченочного холестаза с благополучным исходом, когда желтуха держалась до 303 дней (Martini Dölle).

По всей вероятности, нарушение экскреторной функция печени не всегда сочетается с повреждениями других ее функций, оно может быть изолированным и обратимым. Поэтому обнаружение белой желчи в протоках не во всех случаях служит неблагоприятным признаком.

Так же как и пузырная, печеночная желчь, содержащаяся в желчных ходах, может оказаться обесцвеченной не только в патологических условиях, но и при пищеварении в ответ на чрезмерную пищевую нагрузку (И. М. Липен, М. В. Нестерин и Р. В. Народецкая, Kokour, Ivy). Некоторые считают, что в результате напряжения работы печени» (В. М. Шаверин) или извращения выделительных свойств печеночной клетки в желчь диффундируют жидкая часть и электролиты. При этом крупные молекулы направляются в кровяное русло (И. М. Липец, Suire и соавт., Haber u Rees).

При этом важную роль играет предшествующее пищевой нагрузке исходное функциональное состояние органа, обусловленное метаболическими и структурными изменениями (И. М. Липец, М. Г. Бадруга нов, К. С. Замычкина и соавт.).

Мы наблюдали больную Т. 66 лет, у которой после удаления множества камней был дренирован общий желчный проток. Биопсия печени показала значительные вторичные изменения ее  паренхимы.  Выделение желчи из дренажа в первые дни после операции носило монотонный характер, не меняясь и в разгар пищеварения, что свидетельствовало о глубоких функциональных нарушениях. На этом фоне прием двух яичных желтков вызвал почти  полное обесцвечивание  желчи на протяжения 6 часов,  после чего экскреторная функция печени восстановилась.

Такая реакция на сильный пищевой раздражитель могла возникнуть только на фоне функциональной неполноценности печени из-за перенесенного длительного заболевания.

Таким образом, в трактовке механизма образования белой желчи намечаются две противоположные точки зрения:  считать ли ее продуктом самой печеночной клетки или продуктом слизистых желез  желчных ходов.

Против возможности образования бесцветной жидкости печёночной клеткой возникают серьезные возражения. Биохимическое исследование белой желчи, полученной из пузыря и протоков, не выявило различия в ее составе. Как правило, в ней не содержится ни одного специфического компонента желчи, и поэтому именовать ее желчью нет оснований.

Бесцветное содержимое в протоках появляется вследствие нарушения экскреторной функции печеночной клетки при всех видах холестаза,  а также при чрезмерной нагрузке и свидетельствует об экскреторной бездеятельности гепатоцитов. Протоки в этих случаях заполняются секретом слизистых желез желчных ходов и пузыря.

Goldfarb и соавт. экспериментально подтвердили, что гидрохолерез наблюдается только в тех условиях, когда в силу патологического процесса развивается пролиферация канальцев, а не в связи с преобладанием клеточных повреждений. По этой концепции составные части желчи образуются в разных местах: главные компоненты в клетках печени, жидкая ее часть и электролиты - в эпителии канальцев.

Это вполне согласуется с нашими клиническими наблюдениями, которые дают основание считать белую желчь продуктом канальцев, а не печеночной клетки.

Выводы.

1. Белая желчь обнаруживается в желчных (внутри- и внепеченочных) протоках и пузыре не только при различных патологических состояниях, но и в процессе пищеварения. Она вырабатывается печеночной клеткой, а эпителием желчных протоков и пузыря. Количество ее регулируется теми же механизмами, что и количество общей массы желчи.

2. Так называемая белая желчь не содержит специфических компонентов желчи, поэтому называть ее желчью нет оснований.

3. Образование бесцветной желчи в желчных ходах даже в патологических условиях может быть явлением обратимым. Обнаружение ее в протоках во время операции нельзя отождествлять с гибелью печеночных клеток.

Рекомендованно к дальнейшему изучению:

Муциноз желчных протоков