О взаимоотношении между клиницистами и патологоанатомами.

Доклад в Медико-Биологическом О-ве в Ростове на/Д.

Проф. Ш. И. Криницкий (Ростов на-Д.).

Новый хирургический архив 1934

Оглавление:

Казалось бы теоретически, что взаимоотношения врача лечебного учреждения с патолого-анатомом настолько ясны и определенны, что они не нуждаются в особой детализации. Но это, к сожалению, только в теории, а на практике для очень многих и не только для практических врачей, но и даже патолого-анатомов эти взаимоотношения являются неясными и нечетко оформленными, что наносит, несомненно, существенный вред работе.

Мое сообщение и посвящено разбору вопроса этих взаимоотношений, как я их понимаю. Об этом нигде не написано, они и для меня в течении ряда лет работы также были неясны, на этих дефектах приходилось задумываться и, естественно, возникла мысль о необходимости такой организации взаимной работы, которая давала бы наибольшую гарантию в ее высоком качестве.

Общеизвестен факт, что клиницист и патолого-анатом преследуют одну и ту же цель - наилучше организовать лечебно-профилактическую работу. Взаимоотношения между клиницистом и патолого-анатомом вытекают из их обязанностей и поэтому наше сообщение мы начнем с разбора этих обязанностей. У разбираемых мною врачей есть обязанности чисто служебного характера и связанные с научно-исследовательской работой.

Начнем с изложения обязанностей патолого-анатома, как мы их понимаем, основываясь на 25-летней практической работе при очень частом и длительном контакте с клиницистами самой различной квалификации.

Обязанности прозектора.

Обязанности патолого-анатома (прозектора) следующие:

1) производство научного вскрытия трупа с составлением протокола вскрытия,

2) патолого-гистологическое исследование органов, взятых при вскрытии,

3) составление эпикриза к каждому вскрытию на основании макро-и микроскопических данных,

4) производство тканевых анализов,

5) консультация с клиницистами по всем вопросам, связанным с его специальностью.

Разберем каждый из этих пунктов в отдельности.

О научных вскрытиях.

Вскрытия должны производиться всегда в строго установленное время. В прозектуре работа так должна быть организована, чтобы клиницист пользовался особым вниманием, не теряя зря время, но из этого ни в каком случае не нужно сделать такого вывода, что прозектор показывает клиницисту лишь интересующий последнего орган, после чего клиницист покидает секционный зал. Так поступать не следует. Вскрытие производится по определенной системе, в строгой последовательности и нарушать ее не нужно, а клиницист должен присутствовать на вскрытии от начала и до конца.

До начала вскрытия прозектор знакомится с данными из истории болезни и клиническим диагнозом. Вскрытие должно быть полное, т. е. изучению подлежат все органы. Прозектор дает свое заключение лишь по окончании вскрытия, так как опыт показывает, что поспешные диагнозы, до конца вскрытия нередко бывают ошибочны; после полного обследования трупа, выступают дополнительные данные, заставляющие вскрывающего менять свой первоначальный диагноз. Если вскрытие не дает всех необходимых данных для точного диагноза, то прозектор сообщает свой предположительный диагноз, откладывая окончательный ответ до патолого-гистологического исследования, которое в таком случае должно быть произведено в ближайшие 3–4 дня.

В протоколе необходимы следующие данные: 1) фамилия и имя, 2) возраст, 3) профессия (к сожалению в истории болезни мы в большинстве случаев в главе профессия или ничего не находим или запись “рабочий” -без указания точно рода занятий и производственного стажа), 4) клинический диагноз полностью, 5) приведение самой короткой выдержки из истории болезни (наиболее характерные особенности, данного случая).

Вскрывающий всегда должен помнить, что протокол вскрытия представляет документ большой практической важности и научной ценности. При научной разработке протокола вскрытия “все мелочи” имеют громадное значение: проведение анатомо-клинической параллели, имеющей большое практическое значение возможно лишь при наличии в протоколе вскрытия клинического диагноза; при изучении раковой болезни имеют большое значение возраст, пол, профессия, продолжительность болезни, клинический диагноз.

Анатомический диагноз вытекает из протокола вскрытия и в нем не должно быть помещено то, описание чего не приведено в протоколе вскрытия.

Неустанная борьба за высокое научное качество протокола вскрытия является важнейшей задачей патолого-анатома. В выполнении этой задачи большую роль играет клиницист, который обязан предоставить патолого-анатому все данные, необходимые для полного изучения вскрываемого трупа и составления протокола вскрытия. К сожалению, эти данные патолого-анатом нередко не имеет по вине клинициста, особенно это относится к хирургам, удаляющим или весь орган или часть его. Не зная характера процесса в удаленных тканях, патолого-анатом не будет иметь всех необходимых данных для правильного разбора и описания данного случая и такой протокол вскрытия или не будет иметь никакой научной ценности, или ценность его будет значительно понижена. Если в клиническом диагнозе имеется указание, например, резекция желудка по поводу язвы его, ампутация матки по поводу рака, резекция кишки по поводу рака и т. д., то эти диагнозы, не подтвержденные гистологическим исследованием, не являются абсолютно верными и обязательными для патолого-анатома. В протоколе, вскрытия может найти свое отражение только то, что видит сам патолого-анатом , и научный документ может быть составлен лишь на доверии. Нередки такие случаи, когда при резекции желудка по поводу язвы, никакой язвы не находят, или при исследовании “язвы” обнаруживается рак и, наоборот, при диагнозе “рак”, обнаруживается простая язва. Вышеизложенное иллюстрируем рядом примеров. 1) прот. № 37–1924 года. М. 55 лет. Клин. диаг.: опухоль пилорической части желудка. Операция: резекция пилорической части желудка и части поперечно-ободочной кишки. Метастаза при вскрытии не найдено. Возникает вопрос-какой процесс был в резецированной части желудка и кишки?

2) Прот. №61. 1932 г. Жен. 59 лет. Клин. диаг. - злокачественная опухоль желудка? Операция та же, что и в первом случае. На вскрытии метастазов не найдено. Опять возникает вопрос, какой процесс был в резецированных органах?

3) Прот. №151. 1923 г. Жен. 62 года. Клин. диаг.: рак желудка. Операция частичная резекция желудка. Анат. диаг.: туберкулез легочных верхушек. Метастатический рак? В лимфатических узлах малого сальника. Гистолог. диагноз: в лимфатических узлах малого сальника типичная картина туберкулеза. Возникает вопрос-какой процесс был в желудке: рак или туберкулез?

4) Прот. № 204. 1931 г. Жен. 45 лет. Клин. диаг.: рак печени. 13-ѴІ-31 г. удалены желчный пузырь, часть печени и часть поперечно- ободочной кишки. Какой процесс был в удаленных органах? И если рак, то в каком органе его первичная локализация. При изучении операционного журнала этого случая № 337 1931 года найдена запись: холелитиаз; следовательно, существенное расхождение с присланным в Институт клиническим диагнозом.

Из нашего большого материала за 15-летний период работы в Ростове мы привели только некоторые для иллюстрации как не должна быть организована совместная работа хирурга и патолого-анатома. Можно сделать из этого единственный правильный вывод; весь хирургический материал подлежит патолого-гистологическому исследованию в прозектуре. Это должно быть законом для оперирующего врача. Но из этого вовсе не нужно делать вывода, что клиника сама не должна обследовать свой оперативный материал. Наоборот, это нужно считать необходимым, очень полезным для работников клиники, но эта работа должна идти параллельно с патолого-гистологическим исследованием в прозектуре.

Если удаленный орган или часть его к моменту смерти больного еще не обследован, то удаленный орган обязательно должен быть представлен в секционный зал при вскрытии трупа для изучения его во время производства вскрытия. Это и будет полное обследование трупа.

При изучении во время вскрытия препарата, удаленного хирургом, прозектор в протоколе вскрытия приводит подробное описание его и берет из него кусочки для гистологического исследования.

В тех случаях, когда биопсированный кусочек ткани или резецированный орган были присланы в прозектуру до смерти оперированного, прозектор обязан в протоколе вскрытия указать № анализа и привести гистологический диагноз, а в аналитической книге в соответствующем анализе необходимо указать № протокола вскрытия и год.      

Прозектор должен поставить себе за правило подвергать гистолотическому обследованию каждый вскрытый труп. Это диктуется тем, что иногда макроскопическая диагностика бывает ошибочна, что и выясняется при гистологическом исследовании. При разборе секционного материала для изучения раковой болезни наибольшую научную ценность имеют те протоколы, в которых диагноз рак подтвержден гистологическим исследованием, так как бывают такие случаи, когда при макроскопическом диагнозе круглая язва желудка, гистологическое исследование дает типичную картину рака. Поэтому, если у пожилого человека в протоколе вскрытия отмечено хроническая язва желудка и диагноз не проверен гистологическим исследованием, то этот случай для научной статистики будет спорным, так как не может быть у изучающего полной уверенности в том, что в разбираемом случае действительно была простая язва, а не из изъязвленный рак. Бывают и обратные случаи-макроскопически ставится диагноз рак и он не подтверждается при последующем гистологическом исследовании.

Результат гистологического исследования вносится в протокол вскрытия в графу “гистологический диагноз” и, в случае расхождения его с анатомическим диагнозом, в последнем должно быть сделано соответствующее указание.

Обязанности клинициста.

1) Считается общеизвестным, что со стороны клинициста прежде всего требуется чуткое, внимательное отношение к больному. Очень часто внимательное, ласковое, сердечное и теплое отношение к данному больному дает несравненно больший терапевтический эффект, чем целый арсенал лекарственных веществ;

2) всестороннее изучение данного больного и

3) применение всех доступных диагностических методов для правильной и ранней постановки диагноза. Никогда нельзя винить врача, если он ошибся в диагнозе, несмотря на то,что были применены все доступные методы исследования, и всегда виноват врач, если ошибочная диагностика и терапия вытекли из небрежного отношения к больному и неиспользования доступных ему диагностических методов; и вот здесь именно необходим самый тесный контакт между клиницистом и патолого-анатомом. Особенно это относится к оперирующим врачам, но и терапевт, иногда в контакте с патолого- анатомом может поставить ранний диагноз путем патолого-гистологического исследования пунктата из полости плевры, брюшной полости, кусочков ткани в мокроте, при промывании желудка, мочевого пузыря и т. д.

Хирург обязательно должен посылать в прозектуру все удаляемые ткани, так как при любой операции у него не может быть полной уверенности в том, что оперированный не попадет к патолого-анатому и последний для своего суждения и заключения не будет иметь всех необходимых данных. При отсутствии тесного контакта в работе между хирургами и патолого-анатомами нередко бывают грубые диагностические ошибки, что мы можем иллюстрировать некоторыми примерами из нашего секционного материала:

1. Прот. № 144. 1932 г. Жен. 55 л. Клинич. диаг.: саркома верхней челюсти. Резекция.        На вскрытии метастаз опухоли в легком, при гистологическом исследовании типичная картина рака.

2. Прот. № 216. 1931 г. Жен. 38 л. Клинич. диаг.: саркома грудной кости. Операция-удаление опухоли. При вскрытии найдена нагноившаяся опухоль средней трети грудной кости, метастазы в плевру обоих легких.Гистолог. диаг.: продуктивная форма туберкулеза. Следовательно, в этом случае ошибочная диагностика была и у хирурга, и у патолого-анатома.

3. Прот. № 82. 1925 г. Жен. 42 л. Клинич. диаг.: многокамерная киста яичника. Операция-удаление опухоли. Гистологический диагноз после вскрытия: цилиндроклеточковый метастатический рак забрюшинных лимфатических узлов.

4. Прот. № 144. 1929 г. Жен. 37 л. Клинич, диаг.; рак поджелудочной железы. Операция-удаление всей поджелудочной железы. Вскрытие с представлением удаленной железы, в которой при макро-и микроскопическом исследовании признаков опухоли на найдено.

5. Прот. №164. 1933 г. М. 35 л. Клинич. диаг.: рак слепой кишки. Операция - удаление слепой кишки и части тонкой. Вскрытие с представлением удаленного препарата. В легких резко выраженный язвенный туберкулез. В кишке при гистологическом исследовании типичная картина туберкулеза, признаков опухоли не найдено.

Таким образом в некоторых случаях произведены ненужные операции, именно потому, что до операции не было сделано гистологическое исследование пораженных тканей.

Мы изучали протоколы вскрытий в прозектуре одной из больниц за 10 лет (1924–1933). В этой больнице избранной операцией при раке желудка была резекция желудка. После операции в 39 случаях последовала смерть, и мы ни в одном случае не нашли в протоколе вскрытия ни макроскопического описания резецированного желудка, ни гистологического диагноза. Мимо такого факта, конечно, нельзя было пройти, и мы попросили прозектора больницы сверить протоколы вскрытий с записями в аналитической книге для того, чтобы проверить не присылало ли отделение резецированные желудки в прозектуру для гистологического исследования, и прозектура уже сама допустила ошибку, не занеся в протокол вскрытия № анализа и гистологического диагноза. При проверке оказалось, что из 39 резецированных желудков отделение прислало удаленный орган для исследования 11 раз и из них в 2-х клинический диагноз не подтвердился: в одном - при диагнозе “язва” найден рак, в другом - при диагнозе “рак” признаков опухоли не обнаружено.

Эти факты игнорирования оперирующими врачами прозектуры часты, их нужно считать весьма печальными и абсолютно недопустимыми. Глубокие корни, вероятно, нужно искать в консерватизме и самомнении ряда врачей хирургов, которые искренне уверены в том, что они все знают, все видят и понимают и учиться им больше нечему и не у кого. Такое самомнение никогда не принесет пользы ни самому врачу, ни его учреждению, а его ученикам нанесет очень большой вред. Напомним о старой истине-врач всю жизнь должен учиться, и кое-чему даже старый врач может научиться у молодых работников.

В своем докладе я не касаюсь вопроса о биопсии уже несколько раз разобранном мною на краевых съездах хирургов и в печати. Мне хочется лишь еще раз указать на необходимость сообщения всех клинических данных патолого-анатому и предполагаемого клинического диагноза, так как эти данные патолого-анатому так же необходимы, как анамнез клиницисту.

Посещение вскрытий клиницистами.

К сожалению, и в настоящее время не мало таких врачей, которые считают, что вскрытие лечащему врачу ничего не дает, что они и без вскрытия знают, отчего умер больной и т. д. Это безусловно ошибочное мнение вытекает из недооценки значения вскрытия для врача. Мы знаем, что нередко совершенно неожиданно вскрытие выявляет или полное расхождение анатомического диагноза с клиническим, или значительное несоответствие.

Присутствие клинициста на вскрытии имеет большое значение для разбора данного случая совместно с патолого-анатом. Ведь нередки  такие случаи, которые могут быть расшифрованы лишь при коллективной работе клинициста с патолого-анатом у секционного стола. Кое что может быть неясно при вскрытии для патолого-анатома без разъяснений клинициста и, наоборот, целый ряд клинических явлений становится понятным после разъяснения патолого-анатома.

7 лет назад в ст. “Биопсия в хирургии “ (См. Новый Хирургический Архив 1927г.) мы указывали, что не мыслимо прогрессирование врача без постоянного контроля его клинических умозаключений, формирующихся в определенный диагноз на секционном столе. Полностью оправдавшийся клинический диагноз дает врачу еще большую уверенность при разборе следующего аналогичного случая. Не меньшее значение в развитии врача имеют ошибочные диагнозы, но при одном непеременном условии: не закрывать глаза на свои ошибки, честно в них сознаваться, задумываться над ними, подробно разбирать каждый ошибочный диагноз с тем, чтобы правильнее разобраться в следующем таком же случае. Без ошибок, проверенных на секционном столе, мы не можем представить себе прогрессирование врача клинициста.

Нужно считать бесспорным положение, что присутствие лечащего врача на вскрытии своего больного является, безусловно, обязательным, так как они являются необходимыми в поднятии уровня знаний врача. Кто же из лечащих врачей должен бывать на вскрытии? Мы бы считали обязательным присутствие всего коллектива, но, безусловно, должен бывать наиболее высоко-квалифицированный клиницист данного коллектива. Дело в том, что присутствие клинициста на вскрытии имеет значение не только для него самого, но не меньшее и для патолого-анатома. В развитии последнего, в его росте огромное значение имеет постоянный обмен мнениями с клиницистами, благодаря чему патолого-анатом изучает определенные нарушения формы с соответствующими изменениями функции. Многие важные детали могут ускользнуть от внимания патолого-анатома, если он не знает о тех нарушениях функции, которые отмечались у данного больного в клинике. Ясно, конечно, что нарисовать в коротких, четких штрихах наиболее яркие черты, характеризующие данный случай и дать свои указания, может только опытный, образованный клиницист. Такая совместная работа даст возможность правильно разобрать данный случай и все обнаруженное занести в протокол вскрытия и, таким образом, оформить документ большой научной ценности. Наконец, не секрет, конечно, что присутствие опытного клинициста на вскрытии, так сказать, тонизирует патолого-анатома, в результате чего его работа становится более тщательной, внимательной, вдумчивой, что отражается на полноте обследования трупа, результатом чего явится обстоятельно составленный протокол вскрытия.

Таким образом, постоянное присутствие на вскрытии опытного клинициста является важным фактором роста патолого-анатома, что, в свою очередь, имеет немаловажное значение для данного клинициста и учеников последнего.

Совершенно ненормальным нужно считать такие факты, когда директора клиник не считают нужным бывать на вскрытиях, когда или совершенно нет представителя клиники, или присутствует такой “представитель”, который этого больного не видел при жизни, или иногда говорит, что он “что то слышал о данном больном”.

Еще мы хотели остановиться на одном важном моменте положительного значения научного вскрытия, производимого совместно с опытным клиницистом, для присутствующих на вскрытии студентов. Кто часто бывал на таких вскрытиях, тот мог подметить с каким огромным вниманием и напряженным интересом слушают присутствующие студенты разговор патолого-анатома с клиницистом, как они запоминают детали беседы, все виденное при вскрытии, как живо обмениваются мнениями между собою после вскрытия и со своими преподавателями. Посещение таких вскрытий повышает у студентов интерес к изучаемому предмету и будирует пытливость их ума.

Думаю, что огромная важность посещения вскрытий клиницистами для них самих, для их учеников, для патолого-анатомов и студентов - можно считать бесспорно доказанной.

В заключение нам бы хотелось сказать несколько слов о взаимоотношениях клиницистов с патолого-анатомами, как в нашем, так и в Северо-Кавказском крае. Вопрос решается легко и просто: никаких взаимоотношений нет, так как патолого-анатомы работают только в Пятигорске и Грозном, не считая Ростова и Краснодара. Во всех же остальных городах края работа врачей протекает без консультаций с патолого-анатомами. Много раз в наших выступлениях на съездах и в печати мы указывали на глубокую ненормальность такого положения, когда оперирующие врачи вынуждены производить операции, нередко не зная с каким патологическим процессом они имеют дело. Много раз мы указывали на необходимость подготовки кадров прозекторов и открытия прозектур в ряде крупных городов края в срочном порядке, но все выступления остались безрезультатными. И сейчас, как и 10 лет тому назад, можно сказать, что прозектуры являются забытым участком на фронте здравоохранения. Мы не представляем себе правильной организации лечебного учреждения без деятельного участия в его работе патолого-анатома. Думаем, что в течение второй пятилетки обязательно должны быть открыты прозектуры во всех крупных городах нашего и Северо-Кавказского края и к подготовке высококвалифицированных прозекторов для этих прозектур нужно приступить немедленно.

Выводы.

Из всего вышеизложенного мы позволим себе сделать следующие выводы:

1. Патолого-анатом (прозектор) должен постоянно работать над повышением качества протоколов вскрытия.

2. Прозектор должен стремиться к 100% гистологическому обследованию вскрытых трупов, с занесением данных гистологического исследования в протокол вскрытия.

3. Ответы на анализы должны даваться возможно быстрее и всегда

в письменной форме.

4. Оперирующие врачи должны посылать в прозектуру все удаляемые при операции патологически измененные ткани.

5. При летальном исходе, если удаленные при операции ткани остались в отделении, они обязательно должны быть представлены прозектору при вскрытии данного трупа.

6. Присутствие на вскрытии заведующего отделением и ординатора нужно считать обязательным 

7. Придавая работе патолого-анатома в правильной организации работы лечебного учреждения огромное значение, считать необходимым открытие прозектур, в срочном порядке, при крупных больницах края.