Об экспериментальной аппендикулярной колике

(симптом Bastedo)


С.О. Португалов

 

Из госпитальной хирургической клиники имени проф. Богораза Ростовского-на-Дону медицинского института (дир.- проф. Н.А. Богораз).

 

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1937

Цель данной работы — познакомить хирургов с малоизвестным у нас симптомом, предложенным В а s t e d o. В атом симптоме мы имеем средство, для более непосредственного и локализованного физического воздействия на червеобразный отросток, чем кто достигается пальпацией через наружные покровы. Этот способ, опубликованный им в американской печати в 1911 г., основан на раздувании ободочной и слепой кишим воздухом, вводимым через заднепроходное отверстие. Такое раздувание допускает возможность, если можно так выразиться, как бы «изнутри пропальпировать» червеобразный отросток и выяснять его ответную реакцию на некоторое повышение внутриаппендикулярного  давления. В отечественной литературе за последние 10 лет мы ничего не нашли об этом симптоме, кроме кратких упоминаний о нем (буквально в несколько строк) Кор н м а н а и затем В о л к о в и ч а.

 

Мы сами, должны сознаться, что были незнакомы с этом симптомом, и мысль применить этот диагностический прием при хроническом аппендиците возникла у нас вполне самостоятельно, без малейшего подозрения об его существовании. Так, представившаяся нам необходимость раздувания воздухом per anum восходящей толстой и слепой кишок для решения частного вопроса о забрюшинном или внутрибрюшинном положении одной опухоли одновременно натолкнула нас на мысль о возможности использования этого же метода инсуфляции coecum также и для распознавания аппендицита. Отдавая тем самим должное приоритету Bastedo в отношении упомянутого метода, мы, тем не менее, дадим описание сущности  последнего в той последовательности, как он  складывался в нашем собственном представлении и затем осуществлялся нами на практике. 

Эти имеет тем больший смысл, что сам В а s t е d о приводит описание своего способа в чрезмерно кратком виде: « Чтобы проделать пробу, проводится в прямую кишку на высоту 11-12 дюймов газоотводная трубка, через которую нагнетается воздух с помощью резиновой груши. Если при растяжении ободочной кишки боль и чувствительность к пальцевому давлению появятся в точке Mac-Burney, - следовательно, аппендицит налицо».

При столь упрощенной формулировке остается, конечно, неосвещенным целый ряд весьма существенных моментов, связанных с применением этого способа, которые в нашей работе как раз нашли свое отражение. Клиническая пригодность идентичного метода, применявшегося нами под названием экспериментальной аппендикулярной колики, заранее представлялась нам весьма вероятной по аналогии с успешно применяемой на практике экспериментальной почечной коликой.

 

По указанию Федорова, предложившего экспериментальную почечную колику, этим методом, однако, нужно пользоваться только в случаях, когда иным путем нельзя установить диагноз. Отсюда становиться ясно, что сфера применения экспериментальной почечной колики, как метода дифференциальной диагностики между коликами желчно-пузырной и аппендикулярной, распространяется, главным образом, на те случаи, где в первую очередь подозрение падает, - именно на почечную колику.  Менее надежно пользование отрицательным результатом экспериментальной почечной колики, как доказательством от противного, обосновывая, например, диагноз желчнокаменной болезни или аппендицита на отсутствии экспериментальной почечной колики. В таких случаях, теоретически рассуждая, являлось бы более целесообразным при доминирующем подозрении на холецистит пользоваться экспериментальной желчно-пузырной коликой. Но если последняя не выходит пока за пределы часто теоретических представлений, то экспериментальная аппендикулярная колика оказывается практически вполне осуществимой задачей.

После введения в rectum упругой резиновой трубки регулирование нагнетаемого через нее в толстый кишечник воздуха производится под контролем зрения по поступательному движению волны воздуха, которая отчетливо передается на брюшную стенку, при этом ясно обрисовываются на ней контуры всей ободочной кишки. Затем нужно руководствоваться указаниями самого больного, который отмечает каждый этап прохождения воздуха по кишке.

Когда волна воздуха достигает coecum, она наталкивается на препятствие в виде баугиниевой заслонки, - момент, с которого при дальнейшем подкачивании воздуха (2-3 нажима на баллон) обозначается первое заметное повышение внутрицекального давления.  В этот момент искусственного повышения давления в слепой кишке и в червеобразном отростке, в правой подвздошной области при наличии действительно больного отростка, по заявлению больных, возникают те же самые боли, которые они так хорошо изучили во время своей болезни, и, наоборот, исследуемые после операции с помощью того же самого метода больные отмечают, что они вместо быстро наступавших при экспериментальной аппендикулярной колике болей на месте неудаленного отростка теперь после его оперативного удаления при аналогичном испытании не ощущают ничего, кроме чувств некоторой полноты и умеренного метеоризма.  Для правильной ориентировки в получаемых от экспериментальной колики результатах все побочные явления, естественно могущие возникнуть от прохождения воздуха на любом участке толстой кишки, с намерением отодвигаются на задний план, и все наше внимание в первую очередь устремляются на правую подвздошную впадину с точным учетом всего там происходящего.


Распознавательная сущность метода экспериментальной аппендикулярной колики построена нами на двух фактах. Первый из них базируется на сходстве полученной от экспериментальной колики боли в илеоцекальной области с болями, которые обычно испытывает в этом месте больной в течение своего заболевания. Другой факт заключается в провоцирующей роли метода в виде наступающей вслед за экспериментальной коликой незначительной экзацербации аппендикулярных явлений, в форме легких болей, протекающих обычно без повышения температуры.


Практическое применение метода позволю себе иллюстрировать приведением только некоторых историй болезней из общего количества 15 случаев, составляющих наш материал.


Случай 1. У больного К. 25 лет, до поступления в клинику было 2 приступа болей в правой половине живота. Ввиду неопределенной болезненности при пальпации аппендикулярной зоны, применена экспериментальная аппендикулярная колика.  Заметное по контурам кишки начало поступления воздуха в coecum совпало с моментом появления в плеоцекальной области довольно сильных болей, сходных, по словам больного, с болями, во время бывших  у него приступов. При вставании больной принужден был согнуться от усилившихся в этот момент болей. При ничтожном усилии со стороны больного весь воздух стремительно вышел сейчас же обратно, и боли быстро утихли.  Но к вечеру того же дня те же боли, хотя и меньшей силы, появилась снова и продолжались около  часу, при нормальной температуре. Ввиду положительного ответа на экспериментальную аппендикулярную колику – через 2 дня произведена аппендэктомия. На слизистой дистально половины удаленного отростка мелкие кровоизлияния.


Гистологическое исследование обнаружило хроническое воспаление отростка со склерозом и лимфоцитарной инфильтрацией его подслизистого слоя. Через месяц после операции в полном соответствии с исчезновением прежних болей в животе проведенная повторная экспериментальная аппендикулярная колика не оказала никакого болевого эффекта на данного больного.


Случай 2. Больной. С. 25 лет, направлен в клинику  с диагнозом холецистита. Боль при давлении в правом подреберье, положительный симптом Boas и легкая желтизна склер. Точка Mac-Burney слабо болезненна, ясней выражена точка Kummeil.  Ввиду колебаний выбора между аппендицитом и холециститом решено прибегнуть к экспериментальной аппендикулярной колике, которая определила наступление коликообразных болей в плеоцекальной области с распространением их в сторону печени. Бывшие до ее применения мало или совсем не выраженные аппендицитные точки стали ясно болезные. Больной при этом отметил сходство настоящих болей с болями, бывшими у него во время последнего приступа. С беспрепятственным отхождением  воздуха боли успокоились в течение последующих двух часов. На другой день появились самостоятельные легкие боли на том же месте, в области слепой кишки, с направлением их кверху, и продолжались до вечера, но без повышения температуры. Полученные таким образом данные позволили решить вопрос в пользу аппендицита с отказом от первоначального диагноза-холецистит.  На операции обнаружен перепончатый периколит с пленчатыми наложениями на всем протяжении coecum и colon ascendens. Желчный пузырь найден неизменным. Необычно длинный отросток удален. Микроскопическое исследование отростка обнаружило хроническое воспаление с большим скоплением инфильтрата в подслизистом слое. Выздоровление. Из эпикриза случая становится понятным, что боли в правом подреберье, симулирующие у больного холецистит, фактически зависели от аппендицита и сопутствующего ему разлитого периколита. В данном  случае экспериментальная аппендикулярная колика правильно разрешила вопрос о выборе органа, на котором надлежало остановиться для оперативного вмешательства.


Случай 3. Мальчик, 11 лет, направлен в клинику педиатром с подозрением на аппендицит. Единственные жалобы на беспокоящие боли в правой половине живота во время бега и игр. Небольшая боль в точке  Mac- Burney и едва выраженная болезненность в точках Lanz и kummell.  Симптомы Rovsing и Blumberg отрицательны. Проделанная экспериментальная аппендикулярная колика также оказалась отрицательной. Удаленный червеобразный отросток макро и микроскопически здоров. Беспокоящие же во время бега ребенка боли, по-видимому, следует поставить в связь с обнаруженными на операции в небольшом количестве плоскостными спайками colon ascendens c пристеночной брюшиной. Обзор случая, таким образом, показывает, что отсутствие воспаления в червеобразном отростке совпадает с отрицательной по результату экспериментальной аппендикулярной коликой.


Случай 4. Больной Б., 40 лет. Жалобы на приступы сильных болей внизу живота справа. Последний приступ за 2 недели до поступления в клинику сопровождался, как обычно, высокой температурой и впервые затруднённым мочеиспусканием. Ясная боль в точках Kummell и Mac-Burney и менее отчетливый в точке Lanz. Симптом Roving положителен. В мочевом осадке до 10-15 лейкоцитов в поле зрения одиночные выщелоченные эритроциты. Симптом Goldflam- Пастернацкого слабо положителен. Очевидно, что дифференциальную диагностику в данном случае приходилось проводить, прежде всего, между заболеванием правой почки и аппендицитом. Полученный резко положительный эффект на экспериментальную аппендикулярную колику уже создавал у нас значительную уверенность, что здесь мы имеем дело именно с аппендицитом.  Однако для большей убедительности, а главное для проверки диагностической ценности нового для нас метода нам представлялось необходимым дополнить исследования контрольным испытанием на правостороннюю экспериментальную почечную колику. Явно отрицательный ответ, полученный на нее, тем самым сильно повышал достоверность аппендикулярной колики. На операции и при гистологическом исследовании отростка полностью подтвердился диагноз хронической формы деструктивного аппендицита. Приведенный случай, таким образом, устанавливает реальную возможность отличия ренальной колики от аппендикулярной с помощью описываемого метода.


Тот же самый диагностический прием не дал результата в одном случае аппендицита, осложненного левосторонним застарелых колитом, из-за сильных болей, возникших в обрасти S -образной кривизны, как только в нее стал поступать вводимый воздух.


Сам по себе метод нужно считать безопасным уже по одному тому, что раздувание воздухом толстой кишки часто применяется в диагностике для отличия за6рюшинной опухоли от внутрибрюшинной и никем при этом не рассматривается за опасную манипуляцию. К  тому же мы пользуемся этим методом, как и Bastedo, принципиально в холодном периоде заболевания и никогда не прибегаем к нему во время острого или затянувшегося приступа аппендицита. В предпринятом нами специальном испытании одного удаленного по поводу хронического воспаления червеобразного отростка на сопротивляемость его к разрыву оказалось, что сила давления воздуха и просвете отростка, равная, например,  300 мм ртутного столба, в состоянии лишь придать отростку выпрямленный,  эрегированный вид, но далеко еще недостаточна для нарушения целости его стенки. Между тем в условиях экспериментальной аппендикулярной колики внутрикишечное давление в отростке никогда, даже и приблизительно, ни достигает такого напряжения, как и приведенном опыте, в чем мы могла убедиться, раздувая слепую кишку  с отростком при вскрытой  брюшной полости во время производства аппендэктомий под местной анестезией. С физиологический стороны интересно при этих наблюдениях отметить, что с нагнетанием воздуха все время расправляется, главным образом, широкий с податливой стенкой резервуар слепой кишки, в  то время как плотный узкий червеобразный отросток почти не меняет своей формы, реагируя на раздувание рядом живых червеобразных движений, перемещений и натяжением своей брыжечки. Рассмотренный нами диагностический прием относится к числу газовых симптомов при аппендиците и ближе всего из них стоит в этом отношении к симптому Rovsing.  Нo в симптоме R о v s i п g развиваемый газовый толчок часто не докатывается до места своего назначения в соеcum  из-за недостаточного количества газов в нужный момент в толстой кишке. Вот почему нередко признак  R о v s i n g, бывает отрицательным, производя свое действие, так сказать «вхолостую».


При вдувании же воздуха рer anum газовый толчок, легко регулируемый извне с помощью нагнетательного баллона, безотказно достигает слепой кошки, производя с достаточной силой удар по самому основанию червеобразного отростка и вызывая тем самым боль при его воспалении.


В заключение выражаем надежду, что применявшийся вамп под названием экспериментальной аппендикулярной колики симптом В а s  t e d o может оказаться полезным в случаях неясной дифференциальной диагностики между коликами аппендикулярной, желчно-пузырной и почечной.


Резюме


Описывается диагностический прием для распознавания хронических форм аппендицита под названием экспериментальной аппендикулярной колики или же симптома В а s t e d о. Cамая колика вызывается раздуванием слепой кишка воздухом, нагнетаемым через заднепроходное отверстие с помощью резинового баллона. В этот момент искусственно повышенного давления я в слепой кишке и отростке, в илеоцекальной области при наличии действительно больного отростка возникают те же самые боли, которые обычно испытывает в этом месте больной при данном заболевании.


На сходстве этих болей устанавливается диагноз аппендицита. Другой распознавательный критерий заключается  в провоцирующей  роли метода, в виде наступающей вслед за экспериментальной коликой незначительной экзацербации аппендикулярных явлений в форме легких болей, протекающих, как правило, без повышения температуры.