Что делать, если Ваш пациент упал в колодец водопровода и пронизал штуцером 1,25 дюйма промежность, из которого под давлением вытекала холодная вода? Какие операции были выполнены? Почему выписали на 48-й день? Ответы на вопросы в нижеуказанной статье.
ОБШИРНАЯ ГИДРАВЛИЧЕСКАЯ ОТСЛОЙКА КОЖИ
М. А. Калинер и В. В. Алексеев
Вестник хирургии имени И.И Грекова 1., Медицина 1972
Факультетская хирургическая клиника (зав. - проф. Д. Л. Пиковский) Волгоградского медицинского института (ректор - доц. Н. П. Григоренко) и 7-я Волгоградская клиническая больница (гл. врач - Б. В. Любарский)
Практика ургентной хирургии подчас ставит перед дежурным хирургом самые неожиданные задачи. Так, например, больной К., 42 лет, доставлен в приемное отделение в 22.50 26/VII 1969 г. Жалобы при поступлении на рану в области промежности, тупые боли в области туловища, промежности, верхней трети бедер, озноб.
За 50 мин до поступления больной при попытке устранить неисправность шланга для поливки огорода упал в шахтный колодец водопровода, попал промежностью на вертикально отходящий штуцер диаметром 1,25 дюйма, из которого под давлением вытекала холодная вода (струя воды поднималась на высоту 4 м). В момент ранения вода под давлением шла в рану. Почувствовал острую боль в промежности, опоясывающую боль в области туловища. Выбрался из колодца сам, сознания не терял.
Объективно: кожные покровы холодные на ощупь, температура в подмышечной впадине 35°, лицо обычной окраски, слизистые розовые. Пульс -92 удара в минуту, удовлетворительный. Артериальное давление - 150/90 мм рт. ст.
Кожа туловища и передне-боковой поверхности верхней трети бедер приподнята на 8 см в виде подушки. Границу возвышения кожного покрова по всей длине лентой окаймляет багрового цвета кровоизлияние шириной 4-5 см. Над указанной областью перкуторно - тупой звук, отчетливо определяется шум плеска. Верхняя граница отслойки проходит от мечевидного отростка вправо по реберной дуге до передней подмышечной линии, отсюда вверх и по четвертому межреберью кзади до длинных мышц спины; от мечевидного отростка влево по краю реберной дуги до среднеключичной линии, отсюда по седьмому межреберью к длинным мышцам спины. Нижняя граница отслойки по задне-боковой поверхности туловища проходит по гребню крыльев подвздошных костей. По передней поверхности туловища отслойка спускается на промежность, половые органы, передне-боковую поверхность бедер до уровня средней трети их (см. рисунок). Размеры мошонки за счет гидравлической отслойки кож увеличены до 25х18х16 см. На передней брюшной стенке, левее пупка, и на передней поверхности верхней трети правого бедра - два очага «лимонной корочки» размером 2х2 и 3х3 см. Справа в области ягодично-промежностной складки колото-рваная зияющая рана неправильной формы размером 5х1,5 см. При надавливании на брюшную стенку из раны выделяется жидкость, окрашенная кровью. При ректальном пальцевом исследовании патологии не обнаружено. Из мочевого пузыря через катетер выведено 500 мл светло-желтой мочи.
С диагнозом колото-рваной раны промежности справа, обширной (40%) гидравлической отслойки кожи больной срочно взят в операционную.
Под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, произведено иссечение краев раны в области промежности. Раневой канал направляется снизу вверх, от промежности к правой паховой области. Мышцы тазового дна и апоневроз наружной косой мышцы не повреждены. От раны во всех направлениях отмечается обширная отслойки кожи и подкожной клетчатки. Легким массажем от головного конца к промежности через раны и дополнительные линейные разрезы длиной 5-6 см в правой подвздошной и левой поясничной областях эвакуировано около 4,5-5 л жидкости со сгустками крови. Под отслоенный кожный покров введены антибиотики на новокаине, вставлены резиново-марлевые выпускники, микроирригаторы для введения антибиотиков. Асептическая повязка.
Во время операции больному перелито 200 мл одногруппной крови, 100 мл плазмы. Введены профилактические дозы противостолбнячной и противогангренозной сывороток. Больному в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия. Назначены сульфаниламиды, витамины, сердечные средства, гемотрансфузии, белковые препараты, антигистаминные средства. За сутки переливалось до 4 л жидкости.
Состояние больного в ближайшие дни после операции тяжелое. Держалась гектическая температура. Отслоенная клетчатка приобрела багровую окраску. Из контрапертур и раны появилось серозно-гнойное отделяемое. Лейкоцитоз повысился с 8000 до 18 000, РОЭ - 40 мм в час.
1/ѴІІІ больному в связи с задержкой инфицированного раневого секрета произведены дополнительные линейные разрезы в пояснично-паховой области справа длиной 25 см и слева длиной 15 см, произведены разрезы на бедрах. Выделилось около 800 мл геморрагической мутной жидкости. При посеве выделен стафилококк, чувствительный к мономицину. Рана периодически орошалась через ирригаторы перекисью водорода, раствором фурацилина. В области мошонки произведена некрэктомия на участке 3-5 см. Состояние больного постепенно улучшалось. Отслоенный кожный покров прижил по всей поверхности. Места насечек зажили вторичным натяжением.
12/IX, на 48-й день пребывания в клинике, больной в удовлетворительном состоянии выписан. На 114-й день с момента травмы приступил к прежней работе. Отмечает лишь чувство онемения в области травматической отслойки кожи.
В отечественной литературе мы нашли лишь два сообщения о подобных травмах. Это демонстрации 2 больных (В. В. Алексеева) в Хирургическом обществе Пирогова 13/ХІ 1929 г. и статья К. К. Коздаева в «Вестнике хирургии им. И. И. Грекова» за 1936 г. Автор приводит 10 случаев травматической отслойки кожи с разной площадью повреждения.
Как указывают авторы, резко ухудшают прогноз открытые формы отслоек, при которых полость кармана инфицируется. Такая открытая отслойка была у одного из описанных К. К. Коздаевым больных, который погиб от сепсиса. Очень редка, как указывает автор, отслойка кожи на животе, что имело место у нашего больного.
При большой травматической отслойке кожи Ю. Ю. Джанелидзе рекомендует широкое вскрытие кармана под отслоенной кожей для дренирования раны. Описание обширной отслойки кожи струей воды на площади 40% поверхности тела в литературе мы не нашли.
