Перегиб дна желчного пузыря и его лечение

P. Frangenheim

Из Хирургической Клиники Кёльнского Университета.

Директор-проф. д-р Р. Frangenheim.

Вестник хирургии и пограничных областей 1928

Bartel'ем впервые было обращено внимание на особую аномалию желчного пузыря, которой он дал название «перегиба верхушки» по типу «фригийской шапочки». Он считает, что указанная аномалия обусловлена ненормальностями эмбриологического развития. Он отличает отгибание и резкий перегиб верхушки желчного пузыря. Перегиб встречается чаще, перегнутыми оказываются то большие, то меньшие отрезки верхушки; иногда перегнутая часть оказывалась одним концом опрокинутой. Самый пузырь зачастую бывает хорошо развит, часто же он узок, удлинен по форме и напоминает гипопластический желчный пузырь.  Наполнение содержимым, как правило, оказывается достаточным. В 8 случаях было обнаружено отгибание, а в 35 случаях перегиб верхушки. Из 43 случаев на долю мужчин пришлось 16, на долю женщин - 27. В 7 случаях были найдены желчные камни: 6 раз - холестериновые, 1 раз - желчные - обычного типа. Камни были обнаружены исключительно в случаях с резким перегибом верхушки желчного пузыря.

При перегибе верхушки находили под верхушкой желчного пузыря борозду, перпендикулярную к продольной оси последнего; борозда постепенно сглаживалась, распространяясь на половину окружности желчного пузыря. При отгибании такая глубокая складка отсутствовала, ее заменяла более или менее заметная, тупо заканчивавшаяся бороздка.

Данная аномалия обратила на себя внимание клиницистов лишь с введением холецистографии. Следовало ожидать, что этот способ исследования сможет открывать аномалии желчного пузыря и желчных путей еще до операции. Единичные сообщения подобного рода уже имеются. Blaine описал двойной желчный пузырь, Ваrsony и Ullmann -дивертикул желчного пузыря. Barsony обратил внимание в особой работе на некоторые аномалии желчного пузыря, названные им «дивертикулами верхушки или ложными дивертикулами». Под псевдодивертикулами он разумеет дивертикулоподобные образования вблизи дна желчного пузыря, которые можно было различить или уже при спокойном состоянии последнего или только во время опорожнения его.

Bronner изучал в моей клинике вопрос о псевдодивертикулах fundus'a желчного пузыря и открыл с помощью своей Dotterreitzmethode (раздражитель яичным желтком) многое существенное; добытые им данные тем ценнее, что их удалось проверить при позже произведенных операциях.

Холецистография обнаружила в нескольких случаях перегиба fundus'a желчного пузыря характерные данные. От контрастных теней желчного пузыря отделяется кругловатая, ограниченная тень в области fundus'a желчного пузыря. Во время опорожнения пузыря в ответ на раздражение с помощью желтка (3 яичных желтка) отграничение кругловатого поля от остальных теней желчного пузыря становились яснее (рис. 1) и, чем дальше, тем форма остальной части все отчетливее округлялась и приближалась к форме круглого диска. Приблизительно через 40 минут желчный пузырь оказался опорожненным на ⅔, и собственно тень желчного пузыря резко отделилась от теневого пятна размером с монету в 1 пфенниг. Оставался еще заметным весьма узкий, латерально расположенный мостик между обеими тенями (рис. 2). Через 1 и 1½ часа тени шейки, желчного пузыря и дивертикула оказывались полностью изолированными друг от друга, никакого существенного уменьшения величины по сравнению с картиной, обнаруженной через сорок минут после начала исследования, не произошло.

Рис. 1. Холецистографическая картина врожденного перегиба желчного пузыри. 10 мин. после раздражения желтком (Dotterreiz).

Рис. 2. То же самое. 40 мин. после раздражения желтком.

Картина последовательных изменений, обнаруженная при исследовании заставила сделать предположение, что округлая придаточная часть тени желчного пузыря обязана своим происхождением дивертикулу fundus'a.

Операция, произведенная вследствие жалоб, указывавших на поражение желчных путей, привела к неожиданным данным.

На хорошо наполненном желчном пузыре нигде не было дивертикула. Между тем приблизительно в месте перехода тела в дно пузыря, лишь весьма незначительно выступавшего за край печени, имелось легкое, беловатого оттенка, поверхностное, поперечное втягивание, которое яснее обрисовывалось с латеральной стороны. Это втягивание довольно поверхностно отделяло от остальной массы желчного пузыря отрезок дна, величиною приблизительно с вишню. Стенка желчного пузыря была тонка, камни в нем отсутствовали, спаек не было. Все прочие органы брюшной полости не обнаруживали отклонений от нормы.

Только при исследовании препарата, которое, впрочем, вполне подтвердило необходимость удаления желчного пузыря, оказалось, что имелся обширный перегиб всего отдела дна через тело пузыря (рис. 3). Так как перегнутая часть была совершенно скрыта позади брюшины, то перегиб почти совсем не был заметен во время операции. По уплотнении препарата, соотношения выступили особенно отчетливо. Обнаружилось, что перегнутая часть дна и тело пузыря сообщались только узким, круглым отверстием и что перегнутая часть прочно и на большом протяжении спаялась с телом пупыря. Найденная при операции кольцеобразная перетяжка соответствовала верхушке перегнутого fundus'a. Круглую тень на рентгеновском снимке, следует поэтому рассматривать как опрокинутое дно пузыря, которое во время опорожнения пузыря, по-видимому, почти совершенно отшнуровывается от тела пузыря. Тонкое соединение между телом пузыря и дном соответствует, по-видимому, круглому отверстию, с помощью которого сообщаются оба отдела пузыря.

Рис. 3. Врожденный перегиб дна желчного пузыря в высокой степени. Дно и тело сращены между собою. Между дном и телом - узкое круглое сообщение.

Во втором случае холецистография обнаружила через 13 часов неясное отшнурование на дне. Через 20 минут после дачи желтка, вслед за сокращением желчного пузыря, отчетливо обозначилось отшнурование дна от всей остальной тени пузыря. Тень дна продолжала оставаться изолированной в течение всего периода опорожнения. По мере уменьшения тени желчного пузыря участок дна остается совершенно отделившимся и у этого больного; наполнение этого участка было довольно хорошим (рис. 4).

Операция обнаружила изменения, подобные тем, какие были найдены в первом случае.

Точно так же с латеральной стороны едва заметное поперечное втягивание на свободной поверхности желчного пузыря отделяло отрезок дна величиной с лесной орех от тела пузыря. Втягивание было весьма неглубокое и едва заметное. Только при выжимании содержимого пузыря по направлению к дну борозда становилась отчетлива. Во время операции обнаруженный на препарате перегиб участка дна под острым углом (рис. 5) совершенно не был заметен. Кроме нескольких тонких, вуалевидных спаек между infundibulum duodenum ничего патологического во всей брюшной полости не было найдено.

Подобная аномалия в самой легкой степени была случайно найдена при одной лапаротомии. В этом случае холецистография покойного желчного пузыря обнаружила лишь весьма легкое выпячивание fundus'a в медиальную сторону. Лишь во время опорожнения перегиб дна обозначился яснее. Наличие перегиба не привело, однако, к задержке в данном отделе, так что опорожнение желчного пузыря в последующие моменты совершилось полное. При вскрытии полости живота было найдено только легкое выпячивание на медиальной стороне дна, под которым имелось легкое, поперечное втягивание. В остальном желчный пузырь оказался нормальным. Не было найдено никаких спаек.

Среди цистографических данных Barsony имеются 2 случая, которые названы им «Spitzdivertikel»; как явствует, однако, из описания соответствующих операций, последние два случая необходимо трактовать, как врожденные перегибы дна. В обоих случаях на желчном пузыре можно было заметить с латеральной стороны около дна легкое втягивание, созданное, по-видимому, легким рубцом, тогда как в остальном желчный пузырь не обнаруживал никаких отклонений от нормы. Barsony, который в обоих случаях произвел аппендектомию из-за время от времени возникающих болей в regio ileo-саеcalis, сам обращает внимание на то, что в таких случаях следовало бы делать холецистектомию.

Рис. 4. Врожденный перегиб дна желчного пузыря, 20 мин. после раздражения желтком.

Рис. 5. Перегиб дна пузыря менее резкий, чем в случае первом.

Во всех 3-х описанных Bronner'oм случаях имелся перегиб дна желчного пузыря, только степень развития его была различная. Соответственно этому, клиническая оценка этих случаев также должна быть различна. Случай третий, где имелся очень легкий вид аномалии, с клинической точки зрения может быть оценен, как не имеющий особого значения; аномалия была обнаружена, как случайная находка. Случай первый, где имелся сильно выраженный перегиб дна клинически не лишен значения. Что касается до жалоб, наблюдающихся при обширном перегибе дна, тo Bronner объясняет их, с одной стороны, легко вызываемой задержкой содержимого, как это ясно заметно на рентгеновском снимке, а с другой стороны тем, что спаянность стенок тела и дна пузыря на значительном протяжении, ослабляет нормальную способность самоопорожнения остальной части пузыря, и притом тем в большей мере, чем прочнее спаяны обе стенки. Так, например, при быстро протекающем опорожнении такого пузыря, под влиянием определенного пищевого раздражения или вследствие какого-нибудь нервного раздражения, а также потягивания стенки по причине наличия спаек, могут возникнуть болезненные ощущения в области желчного пузыря, прекращающиеся лишь с окончанием сокращения последнего. В первом случае Bronner'а приступы болей принимали вид легких колик, они прекращались через полчаса, что, судя по времени, совпадает с окончанием быстро протекающего опорожнения. Дальнейшие клинические наблюдения покажут, необходима ли холецистэктомия в более легких случаях проявления данной аномалии. Предостережением в данном вопросе может служить сообщение Friedrichs'a и Pilaumer'a, которые сделали холецистэктомию у своей пациентки, у которой перегиб дна давал клиническую картину еще меньшей тяжести, чем во втором случае Bronner'a. Больной операция не принесла субъективного облегчения. Ее жалобы, однако, носили весьма неопределенный характер; она отмечала постоянную давящую боль в области правого epigastrii, тогда как колик у нее не было. Операция же тогда только показана, когда боли носят коликообразный характер и стоят в связи с приемами пищи.

Не исключена возможность, что при перегибе дна желчного пузыря застой желчи и механическое раздражение рано или поздно ведут к изменениям стенки и что рентгенологически устанавливаемый застой, является первым этапом в процессе развития холецистита.

Budinger и A. Hofmann показали, что в некоторых случаях очень сильный перегиб, не потерявшего даже своей свободной подвижности длинного отрезка дна, может повести к тяжелым клиническим явлениям, и удаление желчного пузыря может избавить больного от периодических приступов колик в правом подреберьи.

До введения холецистографии я дважды наблюдал перегиб дна желчного пузыря.

1. В первом случае больной, 33-х летний рабочий, многие годы страдал запорами, которые регулярно сочетались с болями в области печени. За несколько недель до поступления в клинику наступило усиление жалоб. За четыре дня до приема в клинику (в феврале 1924 г.) у больного разыгрался внезапно приступ коликообразных болей в области печени. Его направили в клинику ввиду возникших подозрений о желчных камнях. Годом раньше, по словам больного, у него была желтуха, которая длилась неделю. Исследование обнаружило у него чувствительность к давлению под правой реберной дугой, в области желчного пузыря; печень увеличена не была. Указанная болезненность оставалась без изменений в продолжении четырнадцати дней, пока больного лечили консервативно.

 Лапаротомия обнаружила отчетливый перегиб дна желчного пузыря.

Прежде чем перейти к лечению, привожу второй случай.

2. Больная - сестра милосердия, 50 лет. У нее также имелась чувствительность к давлению в области желчного пузыря. В возрасте 25 лет, она, по ее словам, страдала язвой желудка с желудочными кровотечениями. В клинику доставлена с диагнозом опухоли или блуждающей почки (1925).

Вскрытие брюшной полости обнаружило сходное с тем, что было найдено в первом случае: отчетливый перегиб дна наряду с весьма значительной смещаемостью желчного пузыри.

В обоих последних случаях, где не оказалось никаких конкрементов внутри пузыря и никаких болезненных его намерений вообще, а не решался удалить желчный пузырь. В обоих этих случаях я выпрямил перегнутое дно желчного пузыря таким образом, что провел через медиальную и латеральную часть серозной оболочки стенки дна по кэтгутовой нити. Эти нити я за тем провел через вещество печени, с нижней ее поверхности к передней и завязал нитки над кусочком жировой ткани. Таким путем я приподнял перегнутое дно и выпрямил перегиб. Подобный способ применим лишь в тех случаях, когда верхушка желчного пузыря не заходит за свободный край печени после выпрямления перегнутой части.

Особенный интерес представляет последующая холецистография обоих больных, спустя 4 и 3 года после операции.

У больного, достигшего возраста 39 лет, обнаружилась отчетливая контрастная тень желчного пузыря через 12 часов после инъекции Tetragnost'a. Через час после дачи яичных желтков желчный пузырь опорожнился наполовину, вырисовались шейки и желчные пути. Через 1½ часа имелась ¼ остаточной желчи, через 2 часа ⅐; часть ее. Контуры желчного пузыря в продолжение всего процесса опорожнения были нормальны. Со времени операции коликообразные приступы больше не повторялись; однако, имелось еще чувство давления в правой верхней половине живота.

Исследование рентгеновскими лучами обнаружило уплощенный и заостренный bulbus и болезненность в этой области; хорошее опорожнение желудка. Диагноз: спайки в области bulbus.

Рис. 6. Контрастная тень желчного пузыря до приема желтков.

Рис. 7. Хорошее опорожнение желчного пузыря 1½ часа после приема желтков.

Больная сестра милосердия, достигшая в настоящее время 53-х летнего возраста, с момента операция ни на что не жалуется. Холецистография: через 2 часов после инъекции Tetragnost'a имеется ясная, нормальных очертаний, контрастная тень (рис. 6). Через 35 минут после дачи желтков желчный пузырь опорожнен почти наполовину. Через 1½ часа в пузыре содержатся незначительные остатки желчи (рис. 7). Очень хорошая опорожняемость желчного пузыря.

В обоих случаях, таким образом, при холецистографическом исследовании отсутствуют перегибы дна желчного пузыря.

Резюме

Врожденный перегиб желчного пузыря и степень развития этого порока развития, отчетливо обнаруживаются холецистографией. Функциональные дефекты, обусловленные данной аномалией, распознаются путем наблюдения опорожнения желчного пузыря, при чем одновременно это исследование позволяет наблюдать затруднения оттока желчи, вызванные перегибами, равно как и застой в перегнутом отделе дна.

Перегиб под острым углом дна и срастание последнего с телом желчного пузыря на большом протяжении может причинить болезненные ощущения, носящие характер желчных колик.

Только в случаях резкого развития данной аномалии допустима холецистэктомия. В легких случаях можно испробовать выполненное нами с успехом в 2-х случаях выпрямление желчного пузыря путем фиксации к печени дна пузыря, приведенного в нормальное положение.

Литература

Bartel. Wien, klin. Woch. 1918, Nr. 22. Bronner. Beitr. z. klin. Chir Bd. 144. Lit. Büdinger Arch. f. klin. Chir. Bd. 135, 1925. Hofmann, A. H. Zentrbl. f. Chir. Jg. 52, Nr. 9, 1925.