Раннее вставание/реабилитация пациентов, «fast track», ERAS являются перспективным направлением современной хирургии: быстрый возврат пациент к повседневной жизни, сокращение сроков пребывания в стационаре, трудозатрат персонала, расходы на необходимое лекарственное обеспечение, несомненно имеют важное практическое значение. Имеются исторические факты, подтверждающие приоритет Советских и Российских врачей во внедрении метода. Возлюбленный Дмитрий Евгеньевич

Оглавление:

История вопроса

Необходимость в иммобилизации участка тела или всего пациента для успешного заживления после оперативного вмешательства или травмы не вызывала сомнений долгое время. В древние времена Цельс, ибн-Сина, Гиппократ придерживались подобной тактики, Авензоар (1070-1164) лечил перелом: «Я назначил больному есть только печеный хлеб и вареных воробьев и лежать на спине 2 месяца, даже не молясь иначе, как про себя. Он полностью вылечился». Н.И.Пирогов в своей работе «О перерезке ахиллесовой жилы» 1840г. осветил биологический процесс регенерации в ране, указав на основные условия для этого: 1) наличие экстравазата в полости сухожилия; 2) создание герметизации этой полости, ее разобщение с окружающим рану воздухом, 3) создание покоя ране и раневому органу.

Прогресс в анестезиологии, антисептике в конце XIX века позволили сделать большой рывок в развитии хирургии, но подходы к ведению пациентов остались прежними – «больные после чревосечения лежали, как мумии: им не позволялось шевельнуть мизинцем» [1]. Однако не все авторы придерживались подобного подхода и имелись приверженцы диаметрально противоположного - «раннего вставания». Согласно имеющимся данным, авторами одними из первых сообщений о необходимости «раннего вставания» являлись Robert Morris (1892г) [2], Ries (1893) [3], Boldt, Kronig (1895) [2], и русские ученые, П.И. Дьяконов (1896), Н.И. Напалков (1901) [1], А.П. Губарев (1908) [2].

Российская империя

Активная полемика о правильности того или иного подхода ведения послеоперационного периода развернулась в Российской империи в 1907г. на Втором Съезде Общества Российских акушеров и гинекологов, где впервые вопрос о необходимости «раннего вставания» был поднят А.Д. Казанским [4]  и А.М. Холодовским [1]. Некоторые известные клиницисты  того времени (Н.К. Неелов, Г.И. Гиммельфарб) неоднозначно подошли к возможности широкого применения метода, хотя при этом ряд специалистов (Н.И. Напалков, С.П. Федоров) поддержали выступающих. В 1908 году на XXXVII съезде Германских хирургов метод получил высокую оценку немецкого хирурга Kummel, в этом-же году на VIII Съезде Российских хирургов с докладом на тему: «К вопросу о сроках пребывания хирургических больных в больницах» выступил О.Э. Гаген-Торн [5]. В своей работе докладчик встал на защиту подхода «раннего вставания», в прениях выступали авторитетные клиницисты – В.И. Разумовский, А.В. Мартынов, И.К. Спижарный, причем к теме «раннего вставания» они отнеслись довольно сдержано.

В пользу доводов докладчика выступили К.М. Сапежко и Н.И. Напалков, компромиссное мнение высказал Н.М. Волкович, допускавший раннее вставание, но при условии, что пациенты не будут уходить слишком рано «из-под наблюдения врача» [6]. В 1909г. на Третьем Съезде Общества Российских акушеров и гинекологов выступил В.В. Виттенбург [2], положительно характеризуя метод «раннего вставания»: «приводя подобный режим, мы ни разу не имели случая раскаяться в его применении». Kummel (1909) считал что, «раннее вставание после лапаротомии благоприятно для заживления раны», а Bosse (1909) напротив - являлся противником раннего вставания, и только в связи с риском развития эмболии и лишь при высоком риске развития гипостатической пневмонии разрешал пациенту принять полусидячее положение [7]. Данные А.Ф. Ансимова (1911) [8] подтвердили, что «раннее вставание» благоприятно действует на кишечник, и может профилактировать такие послеоперационные осложнения, как метеоризм, задержка стула. 

Огромная территория

События 1910-1920гг в Европе и Российской империи привели к тому, что метод «раннего вставания» «недостаточно укоренившись, был сметен войной и послевоенными потрясениями, замолчан и забыт» [9]. Повторно вопросы «раннего вставания» были частично озвучены на Съезде Германских хирургов в 1929г., хотя в программном докладе о послеоперационном периоде не было сказано ни слова, и лишь в прениях указали на важность и значение его, при этом в СССР вопрос о необходимости ранней активизации пациентов был поднят раньше - на Съезде хирургов в 1925г. в Одессе [10]. В 1932 году на XXII съезде хирургов СССР метод «раннего вставания» после выступления М.А. Кимбаровского (1932) [11] получил общее одобрение [10]. Итак, по каким причинам именно в нашей стране «раннее вставание» получило широкое распространение?

Во-первых, территория СССР, Российской империи была очень большой и достаточно большое число пациентов получали необходимую помощь не в крупных городах, а в селах и деревнях. В этих некрупных населенных пунктах не все медицинские учреждения соответствовали требованиям - в некоторых из них нельзя было закатить каталку в операционную или в палату, не хватало персонала, пациент был вынужден передвигаться из операционной пешком или рано вставать для выполнения физиологических надобностей [12]. Также стоит отметить, что и условия работы медицинского персонала в таких небольших больницах имела особенности, крайне эмоциональная статья К.В. Волкова (1926) [13]  объясняет их - «каждая смерть оперированного больного ощущается не только, как одна из единиц, составляющих общий % смертности, но еще и как бы некая (разумеется, фиктивная) вина в том, что ты не оправдал доверие добрых людей.

И кроме того, в деревне бытовой резонанс гораздо сильнее, чем в городе. Каждая смерть после операции служит предметом обсуждения чуть ли не для целой волости, в которой все всех знают, причем выносимые резолюции колеблются от «зарезали» до «божья воля». И поэтому доверие населения не приходится подвергать чрезмерному испытанию в этом отношении, иначе рискуешь подорвать доверие к себе и отпугнуть более робких от оперативной помощи. Отсюда у сельского хирурга более ревнивое отношение к своему % смертности, чем у хирурга городского». В.Э. Салищев, И.Г. Айзикс (1936) [5] пришли к выводу, что «методы раннего вставания и всей системы с активным ведением послеоперационного периода идут часто не из центра, не из клинических учреждений, являющихся представителями классического направления, а с периферии, из больничных учреждений, руководимых также достаточно квалифицированными лицами».

Так, хирурги Чачины Н. и Е. (к сожалению не осталось их отчеств), работающие в Княгинской больнице г. Лысково Нижегородской области (6900 населения в 1930г), пришли к выводу, что «если обосновывать научно пользу или вред раннего вставания дело людей с большим научным багажом, то проверять практическую полезность или по меньшей мере безвредность и вред может и сельский хирург при самой нищенской и убогой обстановке» [12].

Отдельно стоит отметить о имеющейся принципиальной разнице в подходе к послеоперационному уходу на Западе и в СССР. Я.М. Брускин (1925) при посещении немецких клиник того времени при всей точности описания нюансов организации их работы, ни разу не упоминает об особенностях ведения послеоперационного периода со стороны врачей [14], Мариянчик Л.П., посетивший в 1926г. крупнейшие клиники Германии, отметил «удивительно сердечный уход» за послеоперационными больными, которые находятся на попечении сестер милосердия Красного Креста [15], Я.О. Гальперн (1926) обратил внимание на достаточное количество «вышколенного персонала» [16], а С.С. Юдин (1927) отмечал, что многочисленный средний медицинский персонал деятельно участвовал в послеоперационном периоде, тем более, что пациенты именно «за это платят доллары» [17]. О диаметрально противоположной ситуации в СССР  упоминали многие авторы, в частности, А.Н.

Бенедиктов (1911) [18], который прямо сообщил, что «вопрос о раннем вставании кажется имеет интерес и значение, как для больного, которому приходится переживать иногда мучительно долгое пребывание в постели, а затем и для врача, и для больниц с ограниченным числом кроватей и недостатком медицинского персонала, т.к. вставший с постели больной уже наполовину требует внимания и ухода за собой».

Идеологические предпосылки

Во-вторых, хирургия СССР пошла своим, совершенно самостоятельным путем, как в связи с вышеуказанными особенностями, так и по идеологическим аспектам.  По мнению А.М. Заблудовского (1932) [19] если на Западе пациента и вылечивали в кратчайшие сроки, то только для возврата нужной капитализму рабочей силы - «больной на Западе является предметом эксплуатирования, точно также, как эксплуатируется всякий другой вид промышленности». В условиях кризиса заинтересованности в скорейшем выздоровлении трудящихся масс не было, ведь количество безработных оказалось чрезмерно велико.

Также стоит отметить, что в Западных условиях, где наука «не остается без влияния коммерческих соображений, из которых необоснованная боязнь за больного и погоня за выгодой толкает хирурга на излишний консерватизм, пассивность и полную неподвижность в послеоперационном периоде» [20]. В тот же время вектор советской медицины радикально изменил направление - «хирургия должна обслуживать в первую очередь интересы трудящихся масс – она должна разрабатываться под углом зрения методологии Маркса и Ленина» [19], тем более, что «вопрос о работнике, могущем своевременно стать за станок, является вопросом чрезвычайной практической важности и в этом свете раннее вставание выпукло определяет поворот хирурга лицом к производству, не на словах, а на деле, помогая заводу в выполнении промфинплана» [11]. Значительное влияние на широкое внедрение «раннего вставания» оказала и женская эмансипация в начале XIX века в России.

Важная роль и место женщины как в семье, так и в производстве требовали от нее быстрой реабилитации. О необходимости скорейшего возврата к привычному укладу пациенткой заметили Г.М. Голублева, Н.Ф. Березкин (1939) [21]: «Запущенное во время пребывания в больнице хозяйство зачастую требовало от оперированной быстрого возвращения к труду. Почти все сознавались, что через 5-7 дней по выходе из больницы они занимались стиркой, а через 10 дней мыли пол и нянчили детей».

Требования военного времени

В-третьих, Великая Отечественная война поставила ряд абсолютно новых задач перед советскими хирургами - фронт испытывал дефицит человеческой силы, раненых предстояло лечить и вылечивать в короткие сроки. К тому же принципы ранней активизации оказалось возможным применить на большом клиническом материале [22], появилось большое количество пациентов с ранее не встречающимися в столь массовом распространении инфицированными ранами, сочетанной травмой, оскольчатыми переломами [23].  Для легкораненных пациентов была создана «система комплексного лечения», в которую входили «хирургическое лечение, лечебная физкультура, физиотерапия, трудотерапия, боевая и политическая подготовка». Применение такого подхода позволило в короткие сроки возвращать в строй большое число бойцов [24].

В послевоенные годы многие врачи стали активно применять полученные навыки «системы комплексного лечения», «раннего вставания»  в своей работе, однако в отсутствии единой доктрины каждый специалист понимал и составляющие этой методики и сроки по-своему. Как и раньше, «раннее вставание» применялось в строго индивидуальном порядке в зависимости от перенесенной операции, отсутствовал какой-либо шаблон [25]. Так, согласно анкетных данных В.Э. Салищева (1946) [10], подавляющее большинство хирургов причисляли себя к сторонникам методики. Но при ответе на вопрос:

«Какие сроки считаете ранними для вставания после операции?», авторы понятие «раннего вставания представляли себе далеко не одинаково как в смысле сроков вставания в буквальном понимании, так и в смысле более или менее расширенного и углубленного понимания этого активного метода. «Ранее вставание» понималось от «хождения от стола» до активизации через 7-10-12 дней после операции».

Несмотря на то, что уже тогда выделялись подходы в пред-, интра и послеоперационных периодах [26], одни врачи применяли только вставание и хождение, другие неотъемлемой частью метода считали и другие подходы, например  физкультуру или раннее питание [10]. Таким образом, несмотря на то, что по-отдельности каждый из составляющих «системы комплексного лечения» имел распространение, единой концепции в СССР выработано не было.

Особенности предоперационного периода

Ключевыми подходами этого периода явились по данным русскоязычной литературы явились: ограждение (щажение) психики пациента, отказ от голодания и предоперационной подготовки кишечника.

Врачами СССР было изучено влияние на психику пациента до операции. Стоит отдельно отметить статью Л.А. Диванина (1935) [27], в которой отражены основные факторы, воздействущие на психику пациента. Н.И. Блинов, М.К. Коган (1927) [28] провели определение уровня глюкозы в крови в связи с оперативным вмешательством и пришли к выводу, что возможная психическая травма уже до операции вызывает повышение сахара, и необходимо принимать меры к тому, чтобы больной как перед операцией, так и после нее меньше травмировался психически. Н.Н. Петровым (1933) [29] и Л.А. Диваниным (1935) [27] выработаны правила охраны больных от лишней психической травмы в дооперационный, операционный и послеоперационный периоды, описаны правила подачи пациента в операционную и нахождения пациента в операционной, а также рекомендации поведения персонала во время операции. П.А. Куприянов (1956) ) [30] также отметил зависимость психической настроенности пациента на течение послеоперационного периода, согласно данным его данным чаще послеоперационные осложнения наступают у больных, относящихся по характерологическим чертам к меланхоликами и холерикам.

Чрезвычайная важность предоперационного периода,  психотерапевтической подготовке пациента к операции отмечена в работе Г.М. Гуревича, И.С. Мастбаума (1952) [31], где они отдельно выделили особенное значение такого условного раздражителя, как слово, который должен быть умело использован для снятия вредных влияний на пациента, правильной ориентации психики пациента на предстоящее оперативное вмешательство и послеоперационный период, по их мнению «больной должен быть в известных пределах осведомлен о предстоящей операции, мы в доступной форме разъясняем ему необходимость оперативного вмешательства, анестезии».

О необходимости щажения психики пациента утверждал и В.А Иванов (1952) [32], ведь согласно патогенетическому представлению о патогенезе воспаления причина неблагоприятных исходов может быть связана не в прямом повреждающем действии (токсины и др) центральной нервной системы, а в опосредованном:  чрезмерное раздражение которой приводит к глубокому функциональному повреждению нервных клеток с последующими нарушениями в работе органов и систем.

Стоит отметить, что у ряда пациентов имеется естественное желание получить необходимые знания о предстоящей операции, организации работы больницы. К.Д. Балясов (1936) ) [33] предложил для этого показывать им диафильмы об обстановке отделения, операционной, пациентов отделения. Необходимость дооперационного информирования пациента связана и по таким вроде-бы простым моментам, как правильное поведение после операции. В частности, П.Т. Гончаров (1938) [34] отметил о необходимости обучения пациента правилам вставания с постели еще до операции:  «наступает день, когда врач разрешает больному сидеть, ходить, но, предоставленный самому себе, больной вынужден самостоятельно изыскивать способы вставания, идя по линии наименьшего повреждения больного участка и прибегая к помощи медицинского персонала … не находя достаточно благоприятного и безболезненного способа вставания, больной под влиянием операционной травмы еще некоторое время остается в постели».

Следующим важным моментом в предоперационном периоде является отказ от подготовки кишечника и голодания перед операцией. Ф.С. Корганова (1924)  [35] отметила, что обычай подготовки кишечника перед операцией возник во время гуморальных теорий в медицине, но при этом «гуморальная патология пала, а обучай этот остался и получил характер бронированного правила в хирургии».

Проанализировав две относительно одинаковые клиники с единственным различным подходом к предоперационной подготовке (в первой клинике пациенты голодали перед операцией и им выполнялась очистка кишечника, во второй - нет), она заметила, что послеоперационный период тяжелее протекал у пациентов первой клиники, что могло быть связано в т.ч. с применением слабительных очистительных клизм и голодовкой перед операцией). По данным  И.М. Айзмана (1952) [36]  голод перед хирургическим вмешательством увеличивает опасность интоксикации анестезирующими веществами, что доказывается катастрофическим падением кровяного давления, а усиленное кормление в течении 5 дней до операции повышает резистентность к наркозу и к продолжительным операциям; при приеме накануне или в день операции концентрированной питательной смеси, кровяное давление снижается меньше, чем у больных, не получавших ее.

В.Э. Салищев и И.Г. Айзикс (1936) [5] считали, что ведение больных к операции «без подготовки», т.е. без «очищения» кишечника и без голодания, не только не дает в послеоперационном периоде осложнений в виде пареза кишечника, а наоборот – на 2-3-4 день после операции пациенты имеют нормальный самостоятельный стул. Отказа от предоперационной подготовки кишечника и голодания придерживались и Н. и Е. Чачины (1930) [37].

Особенности интраоперационного периода

Решение ряда организационно-тактических вопросов, касающихся определения объема, сроков и времени оперативного вмешательства, усовершенствование хирургической техники привело к ожидаемому снижению числа интра- и послеоперационных осложнений. Но методика «ранней реабилитации» включала в себя и другие подходы. О необходимости отказа от широкого применения тампонов и дренажей  упоминал Н.Л. Блументаль (1923) [38], о возможном отказе от дренажей и катетеров сообщали Н. и Е. Чачины (1928) [12], В.Э. Салищев, И.Г. Айзикс (1936) [5].

Уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений позволило внедрение местной и спиномозговой анестезии. Несмотря на тот факт, что хирурги в СССР без большой инициативы применяли местную анестезию, усилиями целого ряда исследователей, в т.ч. и российскийх и советских (Бир, Брацн, Гертель, Гофман, Обесрт, Ясенецкий-Войно, Спижарный, Вреден и др.) местная анестезия сделала огромные завоевания. По мнению В.Ф. Тальковского (1927) [39] при местной анестезии отмечен более благоприятный период и заживление ран, при том что общий наркоз гораздо более опасен.

О несомненной необходимости сужения показаний к общей анестезии сообщал и А.М. Заблудовский (1925), С.С. Юдин (1925). А.В.Вишневский (1931) широко применял и рекомендовал «послойную тугую инфильтрацию тканей с образованием ползучих инфильтратов», отвечая на высказывание H. Finsterer о том, что большое количество местных анестетиков при операциях на органах брюшной полости является небезопасным, парировал -  «все «сомнения», чисто априорного характера я проще всего мог бы ответить фактическим материалом, какой имеется в моей клинике, целиком работающей ряд лет на установке моей методики обезболивания, где никогда не видно у оперированных больных, включая и самых слабых, и следов интоксикации и где послеоперационное состояние больных изучение с объективными методами исследования» [40]. 

О большей опасности общего наркоза по сравнению местной анестезии упоминал В.А. Шаак - «обычные методы местного обезболивания … при правильной технике и нормальной дозировке являются совершенного безопасными способами» [41].

Особенности интра- и послеоперационного периода

В нем выделяют следующие подходы: достаточное обезболивание, раннее вставание и питание, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, трудопроцессы, причем эти понятия не тождественны друг другу и не могут быть заменены между собой [42], [10].

Необходимость адекватного обезболивания имеет значение не только для самой операции, но и для благоприятного протекания послеоперационного периода, при недостаточном обезболивании происходит травмирование нервных окончаний, сосудистых зон тех или иных жизненно важных органов, в результате этого возникают нервные импульсы, идущие к центральной нервной системе, приводящие к рефлекторному воздействию на сердце, сосудистый тонус, функцию дыхания, обменные процессы [43] [32].

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде позволяет получить и достаточной длительности послеоперационный сон [44], который имеет важное значение. В своей работе Ю.В. Астрожников (1952) [45]  выявил, что последний может применяться в качестве метода, позволяющего благоприятно влиять на течение раневого процесса, восстановление сил больного и его общее состояние. Имеются данные К.Д. Паникратова, Э.М. Волченкова (1952) [46], что при достаточном лечебном сне вдвое сокращается длительность воспалительного отека.

Раннее питание и вставание являются крайне важными взаимодополняющими подходами послеоперационного периода [5] [37], несмотря на то, что «в вопросах питания клиническая практика блуждает в полнейших эмперических потемках», и что длительное время отсутствовали выработанные нормы [10], важность приема воды и пищи в послеоперационном периоде не вызывала сомнений. М.Ф. Камаев (1939) [47] получил данные, согласно которым потеря жидкости организмом не связана с кровопотерей во время операции - основным является потеря в процессе дыхания.

Изменение функции дыхания, частота дыхания после операции повышается, глубина их понижается, минутный объем выдыхаемого воздуха увеличивается, тем самым создаются условия для большей потери жидкости; повышение температуры тела и воспалительные процессы бронхов, которые могут наблюдаться после операции, резко повышают процентное соотношение паров воды в выдыхаемом воздухе. Таким образом, в первые сутки после операции пациент может потерять до 1-2 литров воды. При этом  парентеральное введение «не физиологично», а наилучшим эффектом обладает прием per os воды, некрепкого чая, разбавленных соков.

Относительно сроков приема пищи нельзя не процитировать высказывание Г.А. Рейнберга (1935) [20]: «Я не хочу быть понятым так, что немедленно после операции больной должен получить бифштекс, рагу и гуся; но нет сомнения что сейчас же после стиханий наркозного похмелья и операционных душевных переживаний больной должен получить регулярное и вкусное питание, состоящее из слизистых, мучнистых, овощных и крупяных супов (не бульонов конечно), из кашиц и различных пюре, из киселей, компотов и желе, из сытных напитков – кофе, чай и какао с молоком, фруктовых морсов и соков-фруктов, легкого печенья хлеба; в первые же дни можно давать легкое мясо, яйца в разных видах, винегреты и т.д. с быстрым переходом к привычному для больного пищевому режиму».

Относительно возможных осложнений автор имел достаточно убедительную позицию: «Может ли быть активное питание вредным или опасным для больного? – Никоим образом. Самое худшее что может случиться – у 2-3% оперированных от преждевременно или излишне съеденного наступит рвота; но я предпочитаю вызвать у 2-3 даже 5 больных из ста рвоту, чем заставить голодать 100 человек в течении многих дней без всякого смысла, без всякого основания».

Имелось достаточно широко распространенное мнение, что ранняя активизация в послеоперационном периоде напротив приводит к развитию осложнений, Л.М. Шнапер (1933) [48] категорично заявляет: «мы думаем, что к раннему вставанию больных после операции на венах надо относится очень и очень осторожно, так как все наши грозные осложнения … совпадают именно с тем, что больным разрешалось рано вставать. В данное время мы разрешаем вставать больным не раньше, чем через 3 недели. Соблюдая эту осторожность, мы надеемся понизить процент осложнений после операции … в виде инфарктов легких и эмболий легочных артерий». В выводах автор утверждает, что «позднее вставание после операции, не раньше чем через 3 недели, должно дать больше больше гарантий в смысле предупрежения тяжелых осложнений».

Однако сторонники «раннего вставания» приводили свои доводы: «в сравнении с длительным арестом на спине в кровати ранее вставание и ходьба являются отличной гимнастикой для всего организма вообще и для кишечника в частности» [20]. В чем же заключается благоприятное действие раннего вставания? Отмечается улучшение общего состояния и психики; в связи с ранней активизацией физиологических функций нет необходимости установки катетеров;  уменьшение количества пневмоний и тромбоэмболий; уменьшение количества нагноений ран из-за улучшенного кровоснабжения. Т.О. Корякина (1952) [49] получила данные, что массаж и активные движения значительно ускоряют лимфообращение, при этом активные движения оказывают даже более отчетливое положительное влияние на лимфообращение, чем массаж.

О положительных эффектах лечебной физкультуры сообщали врачи СССР [23] [50], ведь представление о преимуществах «раннего вставания», как подхода, при котором «все регенеративные процессы, а тем более общий обмен веществ, совершается иначе у больного, которому разрешено вставать и ходить» является неполноценным [51]. Действительно, процесс заживления замедляется в покое, что может быть связано с более медленным рассасыванием фибрина, и венозным застоем в окружающих раневую щель тканях [52], но по мнению Л.Г. Смоляка (1939) «раннее вставание само по себе есть сравнительно пассивное состояние и для активации дыхательной, сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения крайне недостаточно» [42]. К тому-же, согласно данным В. Гориневской, Е.Ф. Древинга (1930) «раннее вставание» непосредственно или на следующий день после операции, особенно если оно проводится без специального контроля, не всегда является безопасным: движения тут не урегулированы, что может помешать заживлению раны.

Таким образом, согласно мнению В. Гориневской, Е.Ф. Древинга (1930) [51], строго дозированные, систематические нарастающие физические упражнения, проводимые под контролем и руководством врача более целесообразны и эффективны.

Л.Г. Смоляк (1939) [42] соглашаясь с В.Р. Хесиным предупреждал, что «при раннем вставании мы предоставляем больному самому себе в выборе или отказе от необходимых или ненужных движений и он оставляет пассивными те отделы мускулатуры и пр., которые должны быть, как раз наоборот, активированы соответствующими движениями». Относительно сроков начала лечебной физкультуры имеются данные П.Т Гончарова (1940) [53], согласно которым возможно выполнять упражнения уже через 50-60 минут после операции.

Опасность большинства операций обуславливается не техническими погрешностями, а возникновением целого ряда послеоперационных осложнений, что обусловлено противоестественным антифизиологическим лежанием на спине, высоким стоянием при этом диафрагмы, активной задержкой дыхания, упадочной психикой, метеоризмом (также усиливающий высокое стояние диафрагмы), плохим откашливанием секрета [42].

Ослабление присасывающего действия грудной клетки уменьшает приток венозной крови к правому сердцу, затрудняет работу малого круга кровообращения, вызывая явления застоя и стаза в легких. Обычно рекомендуемые всеми глубокие дыхательные упражнения, поворачивание в постели и даже раннее вставание являются полумерой. Само по себе раннее вставание не достаточно, пациент не может сам правильно регулировать свое дыхание, отсутствуют глубокие дыхательные упражнения и дозированные динамические мышечные сокращения. Применение послеоперационной лечебной физкультуры напротив позволит увеличить объем движений грудной клетки, усилить дыхательные экскурсии, что оказывает крайне благоприятное влияние на сердечно-сосудистую деятельность.

Актуальным является высказывание Г.А. Рейнберга (1938) [54] - «без твердой и жидкой пищи человеческий организм может существовать более или менее продолжительное время, то газовая пища, если можно так выразится, не может быть выключена без смертельной опасности для организма даже на несколько минут, легочное дыхание в газовом обмене играет количественно и качественно абсолютно преобладающую роль. Вот почему режим дыхания в послеоперационном периоде является фактором жизненного значения», по его мнению профилактика послеоперационных легочных осложнений должна проводится у всех без исключения оперированных, т.к. длительное лежание на спине не является физиологичным и не тождественно лежанию на спине во время сна, ведь «в нормальном сне у человека происходит чередование вентиляции нижних долей легких при повороте на другой бок, а при лежании на спине – этого не происходит».

Согласно данным Н.В. Афанасьева (1952) [55] у всех пациентов (независимо от характера операции) после операции отмечено резкое снижение деятельности всех отделов дыхательного аппарата с нормализацией на 4-10 день, автор приходит к выводам, что необходимо выполнять дыхательную гимнастику как до операции с целью тренировки, так и с первого дня после операции, что позволяет сократить срок восстановления функции дыхательного аппарата на 3-4 дня и ускорить выздоровление.

О наличии в послеоперационном периоде такого рода деятельности, как трудопроцессы упоминал В.Р. Хесин (1938) [56]. Им сокращено время пребывания в стационаре пациентам, перенесшим оперативное вмешательство благодаря трудопроцессам на 8% сравнительно с пациентами, у которых проводилось раннее вставание и послеоперационная физкультура, и до 25% сравнительно с лежачими пациентами. Стоит отметить, что т.н. «трудопроцессы» применялись еще в царской России. Так, в Мариинской больнице для бедных (основанной в 1803 г), согласно указаниям Императрицы Марии Федоровны, курировавшей ее работу, выздоравливающие мужчины должны были заготавливать корпии, а женщины – шить для больницы белье, чтобы «своим посильным трудом отблагодарить за оказываемое им благодеяние» [57].

СССР впереди планеты всей?

Таким образом, при изучении русскоязычных источников начала и середины XX века можно сделать вывод о том, что в СССР имелось четкое представление о возможностях избежать послеоперационных осложнений применением «системы комплексного лечения» [25],  «активного метода» [5], «режима ранних движений после операции» [21]. Тем не менее, основателем метода ускоренного выздоровления (т.н. «Fast track») в хирургии многие авторы указывают датского анестезиолога H. Kehlet , который в 90-х годах XX века предложил применять при оперативном лечении многокомпонентную концепцию мероприятий. Почему-же англоязычный термин «fast track» с легкостью заменил уже имеющиеся русскоязычные обозначения в настоящее время в России?

В Российской империи помимо известной традиционной латинизации медицинских терминов, прослеживалась большая увлеченность англоязычным и немецкоязычным слогом.

Основные литературные источники были на немецком или английском языках, на стажировку врачи также ездили в Европу. Отсутствие литературной конвенции, возможность не платить гонорар заграничным авторам за применение их работ на территории страны, лишь способствовали большому поступлению иностранной литературы на внутренний медицинской рынок России, и угнетали развитие российской медицинской литературы. Немногочисленные оригинальные учебники (руководство А.А.  Боброва и «Курс оперативной хирургии» П.И. Дьяконова, Ф.А.Рейна, Н.К. Лысенкова, Н.И. Напалкова, трехтомник  П.И.Тихова «Частная хирургия») не могли полностью обеспечить всеми необходимыми знаниями специалистов.

Обучение в высших учебных заведениях приводило к «засорению» языка, «будущий врач систематически приучается уже на студенческой скамье в высшей школе и в клинике. Здесь он узнает, что в истории болезни, которая для вящей научности до сих пор называется historia morbi, он должен тщательно заполнять отделы под названием anamnesis vitae, anamnesis morbi, status praesens, а по органам описание cor, pulmonum», в частносьт, один из рецензентов поставил в упрек, что в книге А.М. Заблудовского «Курс общей хирургии» «почти совсем отсутствует латинская терминология» [58].

Помимо широкого применения иностранных языков в научной  и практической медицинской среде, следует отметить известную авторитетность Западной науки, которая была (и остается) настолько значительной, что в 1922 году, русский ученый и хирург И.И. Греков не без сарказма заметил, что на всякий способ русского происхождения  должен быть поставлен заграничный штамп. «Только тогда он будет действителен в наших глазах и признан, - отмечал Греков. -  Нам нужен слишком громкий голос с Запада, чтобы за ним последовать» [59].

В связи с вышеизложенным, а также с тем, что не было единой концепции или утвержденного обозначения объединенного метода «раннего вставания», англоязычный термин «fast track» занял вакантную нишу в современных условиях в Российской Федерации.

Список литературы

1. Холодковский А.М. К вопросу о раннем вставании после больших гинекологических операций. Труды 2 -го съезда о-ва Российских акушеров и гинекологов. М.; 1907:20 -31. [Kholodkovsky A.M. Early ambulation after major gynecological operations Proceedings of the 2nd Congress of the Russian obstetricians and gynecologists. M.; 1907:20 -31. (In Russ.).]

2. Виттенбург В.В. К вопросу об изменении режима у больных после больших гинекологических операций. Труды 3 -го Съезда о-ва Росcийских акушеров и гинекологов. М.; 1909:260 -264. [Wittenburg V.V. To the question about the regime change in patients after major gynaecological operations. Proceedings of the 3rd Congress of the Russian obstetricians and gynecologists. M.; 1909:260-274. (In Russ.).]

3. Алипов Г.В. О раннем вставании после лапаротомий и грыжесечений. Вестник хирургии и пограничных областей. 1933;XXX(87-89):168-173. [Alipov G. V. On early rising after laparotomies and hernias. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastej. 1933;XXX(87-89):168-173. (In Russ.).]

4. Казанский А.Д. К вопросу о раннем вставании после больших гинекологических операций. операций. Труды 2 -го Съезда о-ва Российских акушеров и гинекологов. М.; 1907:11-19. [Kazansky A. D. To the question of early rising after big gynecological operations. Proceedings of the 2nd Congress of the Russian obstetricians and gynecologists. M.; 1907:11-19. (In Russ.).]

5. Салищев В.Э., Айзикс И.Г. Активный метод в послеоперационном периоде (раннее вставание). Новый хирургический архив. 1936;36(142):260-277. [Salishchev V.E., Aiziks I.G. Active method in the postoperative period (early rising). Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1936;36 (142):260-277. (In Russ.).]

6. Заблудовский А.М. Съезды Российских хирургов (I-XXI) и всесоюзные Съезды хирургов (XXII-XXIV). Вестник хирургии и пограничных областей. 1941;61(5):644-658. [Zabludovsky A.M. Congresses of Russian surgeons (I-XXI) and All-Union Congresses of Surgeons (XXII-XXIV). Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastej. 1941;61(5):644-658. (In Russ.).]

7. Рейн Ф.А. Обзор работ по хирургии. Хирургия. 1909;XXVI(151):92-128. [Rein F. A. Review of works on surgery. Khirurgiya. 1909;XXVI(151):92-128. (In Russ.).]

8. Ансимов А.Ф. Краткий хирургический отчет по Базарно-Карабулакской больницы Саратовского уезда с 1 июля 1908 по 1 января 1911 г. Хирургия.1911;XXIX(174):733-739. [Ansimov A. F. A surgical report on the Bazarno-Karabulak hospital of the Saratov region from July 1, 1908 to January 1, 1911. Khirurgiya. 1911;XXIX (174):733-739. (In Russ.).]

9. Алипов Г.В. О раннем вставании после лапаротомий и грыжесечений. Вестник хирургии и пограничных областей. 1933;XXX(87-89):168-173. [Alipov G. V. On early rising after laparotomies and hernias. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastej. 1933;XXX(87-89):168-173. (In Russ.).]

10. Салищев В.Э. Вопросы профилактики послеоперационных осложнений. Хирургия. 1946;4:150-160. [Salishchev V. E. Issues of prevention of postoperative complications. Khirurgiya. 1946;4:150-160. (In Russ.).]

11. Кимбаровский М.А. Раннее вставание в послеоперационном периоде. Новый хирургический архив. 1935;35(137):57-75. [Kimbarovsky M.A. Early rise in the postoperative period. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1935;35(137):57-75. (In Russ.).]

12. Чачин Н., Чачина Е. Раннее вставание оперированных больных в условиях работы сельского хирурга. Новый хирургический архив. 1928;14(55):366-375. [Chachin N., Chachina E. Easy rising of operated patients in the working conditions of a rural surgeon . Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1928;14(55):366-375. (In Russ.).]

13. Волков К.В. Особенности хирургической работы в деревне. Новый хирургический архив. 1926;10(37-38):24-52. [Volkov K.V. Features of surgical work in the village. Novyj khirurgicheskij arkhiv.1926;10(37-38):24-52. (In Russ.).]

14. Брускин Я.М. Современная германская хирургия. Новый хирургический архив. 1924;5( 17-20):163-195. [Bruskin Ya.M. Modern German surgery. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1924;5( 17-20):163-195. (In Russ.).]

15. Марьянчик Л.П. По клиникам Германии. Вестник хирургии и пограничных областей. 1927;10(28-29):287-324. [Marianchik, L.P. In the clinics of Germany. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastej. 1927;10(28-29):287-324. (In Russ.).]

16. Гальперн Я.О. Письмо из Мюнхена. Новый хирургический архив. 1926;9(4):618-620. [Galpern Ya.O. Letter from Munich. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1926;9(4):618-620. (In Russ.).]

17. Юдин С.С. В гостях у американских хирургов. Новый хирургический архив. 1927;13(49):79-96. [Yudin S.S. Visiting American surgeons. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1927;13(49):79-96. (In Russ.).]

18. Бенедиктов А.Н. Краткий очерк о хирургической деятельности Н.-Тагильской земской больницы за 1911 г. Хирургия. 1912;XXXII:147-158. [Benedictov A. N. A brief outline of surgical operation N.-Tagil district hospital in 1911. Khirurgiya. 1912;XXXII:147-158. (In Russ.).]

19. Заблудовский А.М. Хирургия СССР и хирургия Запада. Новый хирургический архив. 1932;27(106):157-176. [Zabludovsky A.M. Surgery of the USSR and Western surgery. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1932;27(106):157-176. (In Russ.).]

20. Рейнберг Г.А. Принципы движения и покоя в клинике; в защиту раннего вставания. Новый хирургический архив. 1935;34(133-134):99-110. [Reinberg G.A. Principles of movement and rest in the clinic; in defense of early rising. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1935;34(133-134):99-110. (In Russ.).]

21. Голублева Г.М., Березкин Н.Ф. Восстановление трудоспособности после грыжесечения и аппендэктомий в связи с режимом ранних движений после операции. Хирургия. 1939;1: 119-127. [Golubleva G. M., Berezkin, N. F. Rehabilitation after hernia repair and those appendectomies in connection with the treatment of early movement after surgery. Khirurgiya. 1939;1:119-127. (In Russ.).]

22. Митерев Г.А. Советская хирургия в годы Великой Отечественной Войны. Хирургия. 1945;11:3-8. [Miterev G.A. Soviet surgery during the great Patriotic War. Khirurgiya. 1945;11:3-8. (In Russ.).]

23. Ретельская Л.В. К вопросу применения лечебной физкультуры в эвакогоспиталях. Хирургия. 1941;9-10:53-58. [Retelskaya L. V. To the question of the use of medical fizkultury in the evacuation hospital. Khirurgiya. 1941;9-10:53-58. (In Russ.).]

24. Беркутов А.Н. Советская хирургия в Великой Отечественной Войне. Вестник хирургии. 1975;5:3-7. [Berkutov A. N. Soviet surgery in the Great Patriotic War. Vestnik khirurgii. 1975;5:3-7. (In Russ.).]

25. Колдаев С.М. Оперативное лечение острого аппендицита. Вестник хирургии. 1936;47(127):43-48. [Koldaev S. M. Surgical treatment of acute appendicitis. Vestnik khirurgii. 1936;47(127):43-48. (In Russ.).]

26. Вознесенский В.П. Послеоперационный режим при операциях на желудочно-кишечном тракте. Новый хирургический архив. 1935;34(133-134):82-99. [Voznesensky V.P. Postoperative regime during operations on the gastrointestinal tract. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1935;34(133-134):82-99. (In Russ.).]

27. Дивавин Л.А. Психическая травма в режиме хирургического отделения. Новый хирургический архив. 1935;34(133-134):99-110. [Devavin L.A. Psychic  trauma in the regime of the surgical Department. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1935;34(133-134):99-110. (In Russ.).]

28. Блинов Н.И., Коган М.К. Состояние сахара в крови в связи с оперативным вмешательством. Новый хирургический архив. 1927;14(53):88-92. [Blinov N.I., Kogan M.K. The level of blood sugar in connection with surgery. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1927;14(53):88-92. (In Russ.).]

29. Петров Н.Н. Правила охраны больных от лишней психической травмы при операциях. Вестник хирургии и пограничных областей. 1933;XXIX(85-86):168-170. [Petrov N. N. Rules of protection of patients from unnecessary psychic trauma during operations. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastej. 1933;XXIX(85-86):168-170. (In Russ.).]

30. Куприянов П.А. Послеоперационное ведение больных, основанное на Павловской физиологии. Хирургия. 1956;1:24-31. [Kupriyanov P.A. Postoperative management of patients, based on Pavlovskaya physiology. Khirurgiya. 1956;1:24-31. (In Russ.).]

31. Гуревич Г.М., Мастбаум И.С. Психотерапевтические методы предоперационной подготовки. Хирургия. 1952;10:12-16. [Gurevich G.M., Mastbaum I.S. Psychotherapeutic methods of preoperative preparation. Khirurgiya. 1952;10:12-16. (In Russ.).]

32. Иванов В.А. Заметки о воспалении. Хирургия. 1952;9:27-34. [Ivanov V.A. Notes on the inflammation. Khirurgiya. 1952;9:27-34. (In Russ.).]

33. Балясов К.Д. Санитарное просвещение по хирургии. Новый хирургический архив. 1936;37(145):90-92. [Balyasov K.D. Health education in surgery. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1936;37(145):90-92. (In Russ.).]

34. Гончаров П.Т. Обучение больного вставанию в послеоперационном периоде. Хирургия. 1938;1:93-96. [Goncharov P.T. Training of the patient to rise in the postoperative period. Khirurgiya. 1938;1:93-96. (In Russ.).]

35. Корганова Ф.С. О послеоперационном ацидозе. Новый хирургический архив. 1924;5(1):3-14. [Korganova F.S. Postoperative acidosis. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1924;5(1):3-14. (In Russ.).] 

36. Айзман И.М. О предоперационной подготовке и обезболивании при больших операциях. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1952;72(4):3-7. [Aizman I.M. On preoperative preparation and anesthesia for large operations. Vestnik khirurgii im.I.I. Grekova. 1952;72(4):3-7. (In Russ.).] 

37. Чачин Н., Чачина Е. Пред- и послеоперационный режим и ацетон. Новый хирургический архив. 1930;20(77):173-179. [Chachin N., Chachina E. Pre- and postoperative regimen and acetone. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1930;20(77):173-179. (In Russ.).]

38. Блументаль Н.Л. К вопросу о бестампонном лечении гнойных ран. Новый хирургический архив. 1923;4(13-15):34-45. [Blumenthal N.L. To the question of tamper-free the treatment of purulent wounds. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1923;4(13-15):34-45. (In Russ.).]

39. Тальковский В.Ф. К вопросу об общем наркозе и местном обезболивании. Новый хирургически архив. 1927;12(45-48):175-191. [Talkovskij V.F. To the question of General anesthesia and the local anesthesia. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1927;12(45-48):175-191. (In Russ.).]

40. Вишневский А.В. Ползучий новокаиновый инфильтрат в местной анестезии. Вестник хирургии. 1931;22(65-66):117-121. [Vishnevsky A.V. Creeping procaine infiltration of the local anesthesia. Vestnik khirurgii. 1931;22(65-66):117-121. (In Russ.).]

41. Шаак В.А. Расширение показаний к местной анестезии. Вестник хирургии. 1925;5(16): 93-101. [Shaak V.A. Expansion of indications for the local anesthesia. Vestnik khirurgii. 1925;5(16):93-101. (In Russ.).]

42. Смоляк Л.Г. Физкультура в послеоперационном периоде. Хирургия. 1939;2-3:87-97. [Smolyak L.G. Physical Education in the postoperative period. Khirurgiya. 1939;2-3:87-97. (In Russ.).]

43. Бакулев А.Н., Петровский Б.В., Профилактика и лечение тяжелых осложнений, вызванных оперативным вмешательством. Хирургия. 1956;1:17-23. [Bakulev A.N., Petrovsky B.V. Prevention and treatment of severe complications caused by surgery. Khirurgiya. 1956;1:17-23. (In Russ.).]

44. Иванова Н.А. Охранительное торможение как метод борьбы с болью хирургических больных. Хирургия. 1953;4:22. [Ivanova N. Ah. Protective inhibition as a method of dealing with the pain of surgical patients. Khirurgiya. 1953;4:22. (In Russ.).] 

45. Астрожников Ю.В. Целебно-охранительное торможение как метод борьбы с послеоперационными болями и нарушениями сна. Вестник хирургии им И.И. Грекова. 1952;1:11-14. [Astrognicov U.V. Healing and protective inhibition as a method of dealing with postoperative pain and sleep disorders. Vestnik khirurgii im.I.I. Grekova. 1952;1:11-14. (In Russ.).]

46. Паникратов К.Д., Волченкова Э.М. Влияние медикаментозного сна на некоторые проявления экспериментального ожога у собак. Хирургия. 1952;12:12-18. [Panikratov K.D. Volchenkova E.M. Effect of sleep medication on some of the experimental burn injury in dogs. Khirurgiya. 1952;12:12-18. (In Russ.).] 

47. Камаев М.Ф. Обезвоживание больных в послеоперационном периоде. Хирургия. 1939;5:47-59. [Kamaev M.F. Dehydration of patients in the postoperative period. Khirurgiya. 1939;5:47-59. (In Russ.).]

48. Шнапер Л.М. К этиологии и лечению варикозных расширений вен нижних конечностей. Советская хирургия. 1933;2-6:457-464. [Schnaper L. M. On the etiology and treatment of varicose veins of the lower extremities. Sovetskaya khirurgiya. Sovetskaya khirurgiya.. 1933;2-6:457-464. (In Russ.).]

49. Корякина Т.О. Влияние массажа и активных движений на лимфообращение. Хирургия. 1952;5:52-54. [Koryakina T.O. Effects of massage and active movements on lymph circulation. Khirurgiya. 1952;5:52-54. (In Russ.).]

50. Каллистов И.П. Физкультура в послеоперационном периоде. Советская хирургия. 1936;5:796-808. [Kallistov I.P. Physical therapy in the postoperative period. Sovetskaya khirurgiya. 1936;5:796-808. (In Russ.).]

51. Гориневская В., Древинг Е.Ф. Проблемы физкультуры в хирургии. Новая хирургия. 1930;11(10):201-215. [Gorinevskaij V., Drewing E.F. Problems of physical education in surgery. Novaya khirurgiya. 1930;11(10):201-215. (In Russ.).]

52. Кимбаровский М.А. Раннее вставание и заживление послеоперационных ран. Новый хирургический архив. 1940;48(189-190):116-122. [Kimbarovsky M.A. Early rising and healing of postoperative wounds. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1940;48(189-190):116-122. (In Russ.).]

53. Гончаров П.Т. Лечебная физкультура при полостных операциях. М. : Медгиз; 1940. [Goncharov P.T. Physical Therapy during abdominal operations. M.: Medgiz; 1940. (In Russ.).]

54. Рейнберг Г.А. Сущность и предупреждение послеоперационных легочных осложнений. Режим дыхания после операции. Хирургия. 1938;1:82-92. [Reinberg, G.A. The Nature and prevention of postoperative pulmonary complications. The mode of breathing after surgery. Khirurgiya. 1938;1:82-92. (In Russ.).]

55. Афанасьев И.Н. Влияние лечебной гимнастики на изменения функции дыхательного аппарата после хирургических операций. Хирургия. 1952;6:31- 36. [Afanasyev I.N. Influence of therapeutic gymnastics on changes in the function of the respiratory apparatus after surgery. Khirurgiya. 1952;6:31- 36. (In Russ.).]

56. Хесин В.Р. Трудопроцессы в до- и послеоперационный период. I. Обоснование, организация, результаты исследования. Хирургия. 1938;4:3-9. [Hesin V.R. Work processes in pre-and postoperative period. I. The rationale, organization, results of the study. Khirurgiya. 1938;4:3-9. (In Russ.).]  

57. Заблудовский А.М. Русская хирургия первой половины XIX века. Новый хирургический архив. 1937;39(153):3-25. [Zabludovsky M. Russian surgery of the first half of the XIX century. Novyj khirurgicheskij arkhiv. 1937;39(153):3-25. (In Russ.).]

58. Рейнберг Г.А. Еще раз о языке нашей медицинской печати. Хирургия. 1938;10:177-182. [Reinberg G.A. Once again about the language of our medical press. Khirurgiya. 1938;10:177-182. (In Russ.).]  

59. Греков И.И. К вопросу о бестампонном лечении. Вестник хирургии и пограничных областей. 1934;33(97-99):28. [Grekov I.I. To the question of betampona treatment. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastej. 1934;33(97-99):28. (In Russ.).]