К истории хирургии митрального стеноза

М. В. Муравьев и Ф. А. Хархардина

Из кафедры общей хирургии (зав. — проф. В. И. Стручков) лечебного факультета

1-го Московского ордена Ленина медицинского института им. И. М. Сеченова.

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1959

За последнее десятилетие оперативное лечение заболеваний сердца вошло в повседневную практику хирургов. Особое развитие среди них получила операция митральной комиссуротомии при митральном стенозе, производимая в настоящее время во всем мире и дающая сравнительно хорошие результаты. Однако уже и эта, относительно новая операция имеет свою 60-летнюю историю. Путь ее оказался длинным, мучительным, и прежде чем удалось успешно произвести ее на больном, сделать ее сравнительно мало опасной, потребовалась большая работа.

Доступ к сердцу через сосуды шеи был известен сравнительно давно, с момента опытов Марея и Шево (1861).

В 1872 г. немецкий офтальмолог Беккер (Becker), заинтересовавшись изучением пульсации артерии сетчатки, предложил разрушение аортальных клапанов. Для этого он вставлял в сонную артерию стеклянные стержни и ими повреждал створки клапанов. Этот эксперимент был повторен Клебсом (Klebs) в 1876 г., Конгеймом (Cohnheim) в 1877 г. и Розенбахом (Rosenbach) в 1888 г. С помощью инструментов, вводимых через сонную артерию или яремную вену, авторы воспроизводили недостаточность клапанов, изучая различные стороны физиологии кровообращения. Одновременно с этим появились и первые высказывания о возможности, оперативного лечения ранений сердца.

В октябре 1881 г. Робертс (Roberts) прочитал доклад, в котором высказался за раннюю операцию при ранениях сердца. В октябре 1882 г. Блок (Block) предпринял опыты на собаках с целью показать относительную безопасность зашивания ран сердца. Ему удалось доказать, что при вскрытии как правого, так и левого желудочков и даже при раздавливании всего сердца животное остается еще на некоторое время живым. Блестящие эксперименты Блока позволили высказаться о возможности операций на сердце человека.

В 1888-1889 гг. ученик С. П. Боткина А. В. Тимофеев, воспользовавшись описанными методами, занялся изучением гипертрофии сердца при экспериментальных пороках его. Проведя ряд экспериментов на собаках, он разрушал не только аортальный, но и митральный клапан. При этом, не потеряв ни одно животное, он не только доказал возможность этой манипуляции, но и отметил еще один интересный факт. Перерезая центробежные нервы и изучая изменения деятельности сердца, он пришел к выводу, что главный залог успешной борьбы сердца с механическими расстройствами кровообращения лежит в самом сердце.

Однако ни один из экспериментаторов не был заинтересован в применении этой работы в хирургии. Мысль о хирургическом лечении пороков сердца была высказана впервые терапевтами, очевидно сознававшими ограниченность консервативных методов лечения этого заболевания.

В 1898 г. английский кардиолог Самвейс (Samways), подводя итог дискуссии по поводу заболеваний сердца, заявил: «Я полагаю, что с прогрессом кардиальной хирургии некоторые случаи митрального стеноза смогут быть излечены с помощью умеренного рассечения митрального отверстия».

Спустя 4 года, 8/11 1902 г., в журнале «Lancet» появилась небольшая статья другого кардиолога — Брунтона (Brunton), в которой он выразил уверенность в том, что операцией на клапанах могут быть предотвращены пагубные последствия митрального стеноза. «Митральный стеноз, — писал он, — является одной из наиболее тяжелых форм болезней сердца, а при запущенном стенозе медицина бессильна. При взгляде на суженное отверстие запущенного стеноза возникает мысль о безнадежности, и всегда думаешь о медикаментозном средстве, которое позволило бы регулировать ток крови через это суженное отверстие. Появляется бессознательное желание рассечь это отверстие легким надрезом, что возможно сделать при жизни. Риск, который влечет за собой подобная операция, меньше, чем естественное сморщивание его. В некоторых случаях для больного будет лучше взвесить риск операции с тем тяжелым существованием, которое едва ли может быть названо жизнью».

Автор, не будучи хирургом, не смог осуществить свою мысль на практике и лишь подтвердил ее возможность рассечением суженных клапанов на трупах и на мертвых животных.

Одновременно в том же журнале Самвейс вторично высказал мысль о хирургическом лечении митрального стеноза.  Он писал: «Будучи уверенным, как я уже утверждал, что предсердие в случаях митрального стеноза играет важную роль в предотвращении обратного тока крови, для меня представляется вероятным, что рассечение клапана хотя и вызовет возрастание недостаточности отверстия, но это не вызовет обратного тока, который оказался бы вредным по сравнению с полученным облегчением для тока крови. Однако очень важно, чтобы отверстие это не было разрезано слишком много (не было слишком широким). Умеренное сужение должно оставаться, что необходимо для правильного заполнения желудочка, так, чтобы при сокращении желудочка, кровь не могла бы забрасываться обратно через митральное отверстие в предсердие».

Ровно через неделю после появления этих статей уже возникла реакция на это. Редакция этого же журнала опубликовала передовую статью, в которой она бранила Брунтона за высказанную им мысль.

«Предлагая другим делать эту весьма опасную операцию, — писала редакция, — сам автор не довел ее до конца». Далее в этой статье указывались опасности, которые сопряжены с этой операцией. «Где гарантия, что рассеченный клапан не примет свою прежнюю форму или еще более худшую? Где уверенность в том, что возникшая после операции митральная недостаточность не окажется столь же серьезной, как и стеноз?» спрашивали в статье («Lancet», v. 1, feb. 15, 1902).

Спустя неделю после появления передовой статьи в журнале «Lancet» появилось письмо А. Лена (Lane). Он писал, что его коллега д-р Шоу (Show) несколько лет назад предложил произвести операцию на больном с митральным стенозом и что он ожидает удобного момента, чтобы осуществить ее. Он выражал уверенность в том, что эта операция вполне осуществима и при определенных обстоятельствах оправдана. Неделей позже появилось и письмо самого Шоу, в котором он указывал, что мысль о подобной операции при стенозе митрального отверстия появилась у него еще 12 лет назад, однако он не считает эту операцию оправданной.

Однако не только среди терапевтов, но и среди хирургов встречались серьезные возражения к осуществлению этой операции.

Еще свежо было высказывание известного хирурга Бильрота (Billroth), считавшего подобную операцию мифической. «Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение со стороны своих коллег» (1883).

И все же успехи хирургии говорили о другом. Успешные операции на сердце по поводу ранений, произведенные за период с 1896 по 1903 г. Фарина, Сабанеевым, Қаппелена, Реном, А. Г. Подрезом, П. А. Герценом и рядом других хирургов, потребовали экспериментальной разработки операций на сердце.

Работами И. П. Павлова о центробежных нервах сердца (1883—1884), А. А. Кулябко (1904) — по оживлению изолированного сердца, показавшего чрезвычайную выносливость этого органа к травме, и работами Ф. А. Андреева (1913) о восстановлении деятельности сердца был заложен теоретический базис для вмешательства на сердце.

Большое число экспериментальных работ было произведено в эти годы с целью воспроизведения митрального стеноза и оперативного его устранения. Все были согласны с тем, что митральный порок может быть излечен резекцией сегмента митрального клапана и что за этим должна последовать некоторая степень недостаточности. Однако считалось, что недостаточность будет переноситься больными лучше, чем стеноз.

Большая экспериментальная работа была осуществлена в период 1907—1909 гг. в больнице Джона Хопкинса Кушингом (Cushing), Бранчем (Branch), Бёрнхеймом (Bernheim), Мак-Калумом (McCallum).

Кушинг и Бранч получали у собак недостаточность клапанов путем продвижения режущего инструмента через стенку правого или левого желудочка. Если рассечение клапана не заходило далеко, то собака выздоравливала. Тем самым авторы доказали, что сердце может справиться с экспериментально сделанным обратным митральным током крови. С целью рассечения створок клапана Мак-Калумом был предложен специальный инструмент — кардиотом, которым он повторил эксперименты Кушинга и Бранча.

Не менее интересные работы были проведены в Германии. Рудольф Геккер (Haecker) в 1907 г. также осуществил эксперименты на собаках, оперируя на открытом сердце. С помощью временного пережатия полых вен ему удалось оперировать на почти обескровленном сердце. Автор вырывал кусок из клапана, вызывая тем самым недостаточность его. Только одна из 13 оперированных собак осталась жива.

Опыты по обескровливанию сердца были проведены в 1908 г. Лавеном и Сиверсом (Lawen u. Sievers). Они показали возможность сердечной деятельности у кошек на протяжении 9 минут сдавления главных сосудов.

В 1912 г. Шепельман (Schepelmann) вызвал экспериментальный порок сердца рассечением хорд с помощью длинных ручных тенотомов, введенных через стенку желудочка. Однако, учитывая всю опасность внутрисердечной операции у человека, он искал одновременно других путей. С этой целью он разработал соустье между желудочками и между ушками предсердий путем пересадки для этих целей отрезков сосудов. Но его теоретические предположения не подтвердились даже в эксперименте, все собаки погибли.

В 1913 г. была опубликована монография Еrepa (Jeger) по хирургии сердца, в которой он вновь поднимает вопрос об оперативном лечении пороков сердца. Учитывая большую опасность внутрисердечной операции, Еrер предложил искусственное соустье между левым желудочком и легочной веной, также используя для этой цели пересадку вены. Эта идея им осуществлена не была, но мысль о создании окольного кровообращения, минуя суженное отверстие, явилась весьма ценной. Позднее она была использована для обоснования целого ряда операций при врожденных пороках сердца.

В 1913 г. Дуайен (Doyen) опубликовал в журнале «La Presse medicale» случай операции, произведенной им на женщине, 20 лет, страдавшей стенозом легочной артерии. Во время операции он провел вальвулотом через стенку желудочка и рассек створки клапана. К несчастью, это не улучшило кровообращения, и больная через несколько часов после операции умерла. На вскрытии диагноз стеноза легочной артерии был подтвержден. Кроме того, имелся дефект межжелудочковой перегородки и недоразвитие обоих легких.

Несмотря на печальный исход операции, Дуайен продолжал утверждать о возможности осуществления операции и в случае митрального стеноза. Он сообщил, что разработал ее детали и ожидает возможности осуществления подобной операции. К сожалению, Дуайен умер в 1916 г., не осуществив своей мечты.

В 1914 г. Каррель и Тюффье (Сarrel a. Tuffier) опубликовали результаты своих многочисленных экспериментов по сердечной хирургии. Они осуществляли различные типы операций на клапанах, используя технику открытого сердца с предварительным пережатием вен. Методика операций, разработанная авторами, позволила успешно осуществить ряд операций, однако в каждом случае после обескровливания сердца имело место малокровие мозга, наступавшее вслед за выключением сердца.

Приобретенный опыт позволил Тюффье в 1914 г. оперировать больного с сужением устья аорты. Расширение аорты было достигнуто инвагинацией стенки ее (на операцию с открытым сердцем автор не решился). Больной прожил после операции 10 лет, чувствуя себя лучше, чем до нее. Это был первый случай оперативного лечения заболевания сердца с благоприятным исходом.

Однако уже первые экспериментальные работы воочию показали, что операция вслепую опасна. Встал вопрос об изыскании путей и возможностей к оперированию под контролем глаза. В 1922 г. эта задача была разрешена Алленом и Грахемом (Allen a. Graham), сконструировавшими кардиоскоп, с помощью которого они могли наблюдать митральный клапан и разрезать его створки.

Проверку своего аппарата они провели на животных. Сначала осуществлялся подход к клапану через левый желудочек. После многих неудач они остановились на подходе через ушко предсердия. Благодаря усовершенствованию техники операции на собаках, они получили сравнительно небольшое количество летальных исходов и стали искать подходящего больного, на котором могли бы проверить свой метод.

Авторы получили возможность произвести подобную операцию у больного, страдавшего митральным стенозом. Операцию планировалось осуществить в 2 этапа вскрытие грудной клетки и расширение митрального отверстия кардиоскопом, введенным через левое предсердие. Едва только была вскрыта грудная клетка, состояние больного стало настолько плохим, что операцию пришлось прекратить. Когда же подошли к введению кардиоскопа, больная умерла на операционном столе.

Мысль Аллена осталась неосуществленной, однако своими экспериментами он внес важный вклад в развитие сердечной хирургии. Аллен нашел, что разрезанные клапаны у оперированных собак не срастались. Он следил за ними в течение года и за это время отметил, что разрезанные концы лишь эпителизируются. Мнение, существовавшее ранее, о том, что клапан должен постепенно восстановиться, было опровергнуто.

Одновременно с этим описанием в 1923 г. было сообщено об удачной операции на человеке по поводу митрального стеноза, произведенной Катлером и Левином (Cutler a. Levine).

Катлер и Бек (Cutler a. Beck) в течение некоторого времени в лаборатории безуспешно пытались получить митральный стеноз. Проведя много экспериментов по рассечению клапанов тенотомом и овладев этой техникой, они почувствовали, что дальнейший прогресс может быть только при осуществлении операции на человеке.

Первой больной, подвергавшейся операции, оказалась девочка, 11 лет, имевшая далеко зашедший стеноз, но чувствовавшая себя сравнительно хорошо. Операция была осуществлена методом Барасти (Barasty), который предложил срединный торако-абдоминальный подход с последующим рассечением перикарда. После вскрытия перикарда, который был рассечен вдоль передней поверхности почти до основания сердца, удалось разделить задний листок его и диафрагму в направлении подвешивающей связки. Расширение раны позволило обнажить для обозрения и манипуляции сердце.

Левой рукой сердце было отодвинуто вправо, а тенотом, взятый в правую руку, погружен в левый желудочек на расстояние 1 дюйма от верхушки и в стороне от нисходящей ветви коронарной артерии, где были уже наложены два шва. Ножичек тенотома был погружен еще в глубину примерно на 2¹/₂ дюйма до тех пор, пока не встретил препятствия, которое было принято за митральный клапан. Была предпринята попытка рассечь каждую створку в отдельности, для чего нож был повернут и произведен разрез в направлении к клапанам аорты. При рассечения встретилось значительное сопротивление, и авторы считали, что ими была отрезана аортальная створка митрального клапана. По окончании манипуляции в полости сердца нож был быстро удален, а швы затянуты.

Несмотря на тяжелый послеоперационный период, больная прожила после операции около 4¹/₂ лет с небольшими изменениями состояния и признаками стеноза. На секции был обнаружен дефект в клапане.

Окрыленные успехом Катлер и Левин (Cutler a. Levine) на протяжении 1923—1924 гг. произвели еще 4 подобные операции, все они закончились смертью оперированных. В 2 последних случаях авторы применили специально сконструированный ими для этой цели кардиовальвулотом.

В 1925 г. в Германии Прибрам (Pribram) в соответствии с техникой, использованной Катлером, также сделал попытку кардиовальвулотомии подходом через левый желудочек, однако на 6-й день после операции больной умер.

Таким образом первые попытки оперативного лечения митрального стеноза оказались неудачными, а мнение, сложившееся об этом методе, было не в его пользу.

Не только хирурги, но и терапевты стали искать более безопасных путей для осуществления этой идеи. Попытки эти проводились как в отношении внутрисердечных, так и особенно внесердечных манипуляций. К ранее описанному предложению Егера, сводившемуся к наложению соустья между легочной веной и левым желудочком, и предложению Шепельмана о соустье между предсердием и желудочком прибавлялись новые.

Так, в 1926 г. русский терапевт А. Яроцкий, отметив более благоприятное течение митральной болезни при синдроме Лютембаше (сочетание митрального стеноза с не заращением овального окна) и дав этому теоретическое обоснование, предложил создавать это окно искусственно.

Эта операция в дальнейшем была разработана. И. П. Дмитриевым и даже осуществлена Харкеном (Harken), однако распространения не получила. Харкен сделал эту операцию лишь 2 больным, достигнув у них улучшения состояния.

Несколько позднее Литвак (Litwak) предложил анастомоз легочной вены не прямо с левым желудочком, а со свободной частью v. azygos или v. hemiazygos. Эти опыты были проведены на 5 собаках; анастомоз функционировал несколько дней и вскоре тромбировался.

В 1949 г. Бланд и Свит (Bland a. Sweet) использовали эту методику, произведя операцию у 5 больных. Анастомоз накладывался между v. azygos и задней ветвью правой нижней легочной вены. Результаты первых операций были отличными.

Почти одновременно с этим Сатинский (Satinsky) на собаках наложил анастомоз между легочной веной и аортой. Операция не вышла из фазы эксперимента.

Харкен (Harken), изучая гемодинамику при митральном стенозе, предложил изменять скорость сокращений сердца. Он считал, что частота сокращений является мерой для регулирования давления в легочной артерии. Это могло быть достигнуто воздействием средств, замедляющих сердечную деятельность. По этому же пути пошел и П. А. Герцен, предложивший в 1936 г. при декомпенсированных пороках сердца тиреоидэктомию и одновременное удаление шейного симпатического нерва (операция тиреосимпатэктомии). Произведенные им 15 операций дали улучшение у 11 больных.

Второй мерой изменения давления в легочной артерии является воздействие на функцию трехстворчатого клапана. Создание недостаточности трехстворчатого клапана при митральном стенозе не встретило поддержки и не было произведено в клинике.

В 1924 г. Гудал и Роджерс (Goodall a. Rogers), обсуждая вопрос о хирургическом лечении стеноза левого венозного отверстия, вновь пришли к заключению о целесообразности внутрисердечного вмешательства и что оперировать со стороны предсердия лучше, чем со стороны желудочка, так как, проводя вальвулотом из желудочка в предсердие, риск поранить последнее больше, чем опасность повреждения желудочка при противоположном движении инструмента. Эту мысль они проверили в эксперименте, которым она была подтверждена.

Ученые продолжали исследования по технике внутрисердечных манипуляций, и в этом принадлежит большая заслуга английскому хирургу Суттару (Souttar). В 1925 г. Г. Суттар поместил в Британском медицинском журнале сообщение о больной, 19 лет, с митральным стенозом, которую он успешно оперировал.

Операция была произведена 6/V 1925 г. под интратрахеальным наркозом. Грудная клетка вскрыта клапанным разрезом с пересечением реберных хрящей II, III и IV ребер вблизи грудины. Разрез позволил широко обнажить сердце. Перикард был открыт через вертикальный разрез кпереди от диафрагмального нерва. Ушко предсердия было выведено из этого разреза и через основание его проведены 2 шва. Затем ушко удалось вытащить вперед, наложить на него мягкий зажим и разрезать ножницами спереди от зажима. Через это отверстие был введен указательный палец, над которым затянут шов.

Теперь все внутри левого предсердия было о легко доступно. Сразу стало очевидно, что имелась большая недостаточность и не было такого стеноза, какой предполагался до операции. Это ясно определялось в связи с напором крови навстречу пальцу. Введенный палец легко определил состояние створок клапана. Палец в предсердии находился в течение 2 минут, и при этом отклонений в работе сердца не отмечалось. Когда палец вошел через митральное отверстие, давление упало до нуля, однако в сердечном ритме изменений не отмечалось, поток крови был просто прерван пальцем.

Ввиду того, что стеноз был незначительным, решено не рассекать клапаны, как это предполагалось ранее, а расширить несколько отверстие пальцем, ибо рассечение могло бы ухудшить состояние, а расширение пальцем возможно и улучшило бы стеноз и недостаточность. После расширения отверстия палец был выведен, но в этот момент сорвался шов и началось кровотечение, которое удалось остановить прижатием отверстия. Операция была быстро закончена, больная выздоровела. В заключение Суттар подчеркнул, что пальцевой метод не может иметь себе равного по своей простоте и целенаправленности. При этом методе оказывается доступным не только митральный, но и аортальный клапан. Метод прост, а палец позволяет осязать степень стеноза и недостаточности.

В 1927 г. Борн (Bourne), сообщая об операциях при митральном стенозе, осуществленных Катлером, Беком, Алленом и Грахемом, заявил, что «кажется, что расширение отверстия по краям имеет предпочтение перед продольным расширением». Это заявление имело важное значение в дальнейшем развитии этой операции.

В 1929 г. Катлер и Бек (Cutler a. Beck) обобщили данные своих экспериментов и результаты 10 операций по поводу митрального стеноза, которые были произведены во всем мире к этому моменту (7 из них принадлежали авторам). Из числа первых оперированных лишь 2 больных остались живы: первый, оперированный Катлером в 1929 г., и вторая — которую оперировал Суттар в 1925 г. Первый шаг был сделан, основные положения разработаны.

Однако высокая летальность при операции заставила вновь предпринять ряд экспериментальных работ. Экспериментальное изучение гемодинамики митрального стеноза упиралось в трудности, связанные с невозможностью воспроизводства у животных достаточно сходной модели поражения клапана с последующими механическими нарушениями циркуляции крови.

Успешная экспериментальная работа в этом направлении была произведена в 1930—1932 гг. Дж. Поверсом (Powers) под руководством Катлера.

С этой целью автор прижигал клапаны электродом от электрокоагуляции, вводя последний через переднюю стенку левого желудочка. В дальнейшем внутривенно вводилась чистая культура гемолитического стрептококка. При повторении этой процедуры возникал стеноз, сходный по морфологическим признакам с процессом ревматической этнологии в клапане человека.

Создав стеноз, автор производил повторную операцию резекции сегментов митрального клапана. Он хотел выяснить, могут ли собаки вынести недостаточность, которая возникала после резекции. Тщательным физиологическим обследованием до и после операции автор показал, что подобная операция нефизиологична и не должна применяться. Гораздо более эффективно расширение отверстия пальцем, предложенное Суттаром.

Значительно более полные эксперименты были произведены в 1926 г. И. П. Дмитриевым и в 1938-1940 гг. Н. Н. Теребинским.

И. П. Дмитриев по предложению А. И. Яроцкого, изучив на трупах, а также в острых опытах на животных и на извлеченном сердце разрезы и доступы к клапанам сердца, еще раз убедительно доказал целесообразность подхода через предсердия и травматичность подхода через желудочки. Опасность кровотечения из разреза ушка поставила перед ним задачу изыскания более безопасного метода. Исследование и в этом направлении отличалось своей оригинальностью. Автор разработал метод вворачивания ушка пальцем, что позволяло, не вскрывая полости сердца, расширять суженное отверстие.

Еще более углубленные экспериментальные исследования по изучению открытого доступа к атрио-вентрикулярным клапанам сердца провел Н. Н. Теребинский. Содержание его работы вышло далеко за рамки названия изданной монографии. Автор вновь изучил все вопросы хирургии сердца, начиная от обезболивания и доступа к сердцу и кончая экспериментальным созданием стеноза. В экспериментах подвергалось изучению влияние отдельных этапов операции на деятельность основных жизненно важных органов и систем, а также меры борьбы с этими осложнениями. Наконец, автор изучал вопросы выключения сердца из кровообращения с созданием искусственного кровообращения с применением автожектора С. С. Брюхоненко.

К началу второй мировой войны в вопросе хирургического лечения митрального стеноза сформировались три пути: 1) методы в обход стенозированного митрального клапана, 2) методы, снижающие повышенное давление в легочной артерии, 3) методы воздействия на сам клапан.

К первой группе методов относятся: анастомоз между легочной веной и левым желудочком (Егер, 1913), анастомоз легочной вены со свободной частью парной или полунепарной вены (Литвак, Бленд и Свит, 1949), анастомоз легочной вены с подключичной артерией или аортой (Сатинский), анастомоз между левым предсердием и желудочком или путем непосредственного соустья (Биок, Рапопорт, Шепельман), или же путем вшивания шунта из консервированной аорты (Билл, Грос, Биок).

Ко второй группе методов относятся введение средств, замедляющих сердечную деятельность (Харкен), создание недостаточности трехстворчатого клапана и тиреоидсимпатэктомия (П. А. Герцен). К этой же группе методов относится образование отверстия между предсердиями (А. И. Яроцкий, И. П. Дмитриев).

К третьей группе методов принадлежат методы, включающие чистое рассечение створки (Катлер), методы иссечения части створки клапана (Катлер, Левин), пальцевой метод расширения отверстия (Суттар), вальвулопластика (Харкен) и комиссуротомия (Дюрант).

Первые две группы методов паллиативного характера, воздействующих лишь на гемодинамику и не оказывающих влияния на причину расстройств, встретили сдержанное отношение. Блестящие же успехи митральной вальвулотомии в последующем способствовали всеобщему признанию этой операции и оттеснили методы паллиативного характера на задний план.

Несмотря на большое количество экспериментов, произведенных почти за 40 лет, две причины затрудняли развитие хирургия сердца. Первая из этих причин была связана с особенностями оперирования в грудной полости, с опасностями плевро-пульмонального шока, открытого пневмоторакса и тяжелыми гемодинамическими расстройствами, возникающими при манипуляциях в области крупных сосудов. Вторая из этих причин зависела от оперирования сердца как органа с опасностями обильного кровотечения при вскрытии полостей его, частоты остановки сердца при манипуляциях на нем, предупредить которую не всегда было возможно, с трудностями оперирования на органе, находящемся в постоянном движении и, наконец, с опасностями прогрессирующего тромбообразования, наступающего в послеоперационном периоде.

Вторая мировая война приостановила научную работу в области сердечно-сосудистой хирургии и сосредоточила все внимание хирургов на оказании помощи раненым. Однако война в свою очередь обогатила медицинскую науку колоссальным опытом в вопросах лечения повреждений сердца и крупных сосудов. К этому же времени были достигнуты значительные успехи и в области обезболивания. Все это сделало реальным осуществление операций как при врожденных, так и при приобретенных сердечно-сосудистых заболеваниях, и именно этим можно объяснить тот факт, что к вопросу хирургического лечения митрального стеноза почти одновременно подошли в ряде стран.

В 1945 г. Бейли (Bailey) после большого числа экспериментов на собаках предпринял операцию больному с митральным стенозом, предполагая произвести рассечение клапана; операцию закончить не удалось, больной погиб от кровотечения. В 1946 г. он повторил операцию, надеясь рассечь суженное отверстие режущим инструментом, введенным через левое предсердие.

Во время операции был обнаружен столь сильный стеноз, что инструмент провести не удалось. Будучи знаком в эксперименте с методикой пальцевого расширения, он выполнял ее здесь. Ощущение, которое он получил после расширения, убеждало его в том, что он устранил стеноз, но не вызвал недостаточности. Действительно, уже через 24 часа после операции состояние больной прочно и заметно улучшилось. Клинически симптомов недостаточности не было. Однако выводы оказались преждевременными: сутками позже оперированная внезапно умерла. На секции было установлено, что обе створки разошлись и возникла чрезмерная подвижность листочков клапана, хотя и без выраженной недостаточности их.

В 1948 г., взяв за основу технику Катлера, Г. Смизи (Smithy) произвел операцию у 25-летней больной, имевшей выраженную недостаточность кровообращения. Через 10 часов после чреспредсердной вальвулотомии больная умерла от недостаточности миокарда. Смизи это не остановило, и он за короткий период времени сделал еще 6 подобных операций.

В 4 из этих случаев был использован предсердный подход, в остальных — желудочковый. Один больной оперировался дважды, так как во время операции при попытке провести инструмент было разорвано предсердие и началось кровотечение, которое заставило отказаться от дальнейшей операции. Позднее, использовав с успехом у этого больного желудочковый подход, он ошибочно заключил, что последний имеет преимущества. Из числа оперированных 2 умерли вскоре после операции и 1 через 10 месяцев после нее. У 1 больного состояние значительно улучшилось, и у 3 отмечалось относительное улучшение. То, что 5 больных перенесли операцию, объяснялось улучшением к этому времени техники операции и анестезии. Эти пациенты отмечали улучшение своего состояния, несмотря на вызванную у них недостаточность. Подобная операция 25 лет назад дала 6 летальных исходов у Катлера, 7 — у Бека и во всех экспериментах на животных Поверса.

В марте и апреле 1948 г., после новых экспериментов, Бейли вновь предпринял 2 попытки оперативного вмешательства, закончившиеся также неудачей. 10/VI 1948 г., наконец, он оперировал молодую женщину: комиссуротомия оказалось успешной, больная выздоровела и уже через неделю после операции была демонстрирована в обществе врачей грудной хирургии.

6 днями позднее комиссуротомия была успешно осуществлена Харкеном (Бостон). Одновременно эту проблему разрабатывал Р. Брок (Brock, Англия).

Успешно используя операцию на клапанах легочной артерии, он решил, что эту же операцию можно осуществить и при митральном стенозе. В сентябре 1948 г. операция с успехом была осуществлена. Об операциях Бейли и Харкена от еще не знал. Прежде чем сообщить о своих достижениях, он провел эту операцию еще на 7 больных. Потеряв всего 2 больных (один умер от кровотечения вследствие передозировки гепарина и второй — от эмболии мозга, развившейся через сутки после операции), он у 5 больных получил ясный положительный результат. В большинстве случаев он оперировал с помощью пальца, но иногда прибегал и к комиссуротому.

После докладов Бейли, Гловера, О'Нейла и Харкена (США) и Брока (Англия) началось широкое распространение этой операции. В начале 1950 г., уже публикуя результаты 30 операций лишь с 6 летальными исходами, Бейли, Гловер и О'Нейл четко формулируют показания и противопоказания к этой операции. В 1950-1951 гг. операция митральной комиссуротомии была освоена в большинстве стран Европы и Америки, а опыт отдельных авторов основывался уже на десятках наблюдений. Высокий процент летальности по мере улучшения показаний к операции, улучшения отбора больных, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных снизился, составляя в настоящее время 5— 8%, а у некоторых авторов и меньше. Общее число операций митральной комиссуротомии, произведенных в различных странах мира, составляет к настоящему времени более 20 000. Непосредственные и отдаленные результаты операции убедили в эффективности ее не только хирургов, но и терапевтов.

Первая операция комиссуротомии в Советском Союзе была произведена А. Н. Бакулевым в июне 1952 г. Ему же принадлежит и заслуга широкой пропаганды этой операции в нашей стране.

Более 1 500 операций, произведенных в клиниках Н. М. Амосова, Н. В. Антелавы, А. Н. Бакулева, А. А. Бусалова, А. А. Вишневского, А. В. Гуляева, П. А. Куприянова, И. С. Колесникова, Б. А. Королева, А. Т. Лидского, В. С. Маята, Б. В. Петровского, В. И. Стручкова, Ф. Г. Углова и др. — таков итог отечественной хирургии в этой тяжелой и, пожалуй, наиболее сложной проблеме. 60 лет упорного труда в этом направлении многих исследователей дали свой результат и уже спасли многим тысячам тяжелобольных жизнь.

ЛИТЕРАТУРА

​

Андреев Ф. А. Опыт восстановления деятельности сердца, дыхательной функция и центральной нервной системы. Вопр. научн. мед., 2, 1913. — Герцен П. А. О хирургии сердечных заболеваний. Сов. хир., 3, 379 — 383, 1936. — Герцен П. А. Хирургическое лечение декомпенсации сердца. Вести. хир., 55,3, 257—264, 1938. — Дмитриев И. П. Экспериментальные наблюдения по вопросу об оперативных подступах к клапанам сердца и перегородке предсердий. Нов. хир. арх. т. 11, кн. 1—2, 3—11, 1926. — Кулябко А. А. Новые опыты оживления сердца. Оживление человеческого сердца. Русск. врач, 40, 1440—1441, 1902. — Напалков Н. И. Хирургия сердца и околосердечной сумки. Русск. хир. (отд. оттиск), 23, 72, 1902. — Теребинский H.H. Экспериментальные стенозы атрио-вентрикулярных клапанов сердца и оперативное устранение их. Хир. 12, 36—43, 1938. — Теребинский Н. Н. Материалы по изучению открытого доступа к атрио-вентрикулярным клапанам сердца (экспериментальное исследование). Медгиз, 1940. — Тимофеев А. В. Нервная система сердца в течении экспериментальных пороков его. Отд. оттиск Еженед, клин. газеты, стр. 17, 1889. — Тимофеев А. В. К вопросу о развитии гипертрофии сердца при экспериментальных пороках его. Отд. оттиск Еженед. клин. газеты, 1889. — Яроцкий А. И. Об операциях на сердце при пороках клапанов. Врач. газета, 23, 584, 1925. — Яроцкий А. И. К вопросу 06 операции внутри сердца при сужении левого венозного отверстия. Врач, газета, 21, 498—499, 1925.

Allen D. S., Graham E. A. Intracardiac Surgery. A New Method. Preliminary Report. J. A. Μ. Α., 79, 13, 1028—1030, 1922. — Bailey C. P. The Surgical Treatment of Mitral Stenosis (Mitral Commissurotomy). Dis. of Chest, 15, 4, 377—393, 1949. — Beck C. S., Cutler E. C. Cardiovalvulotome. Journ. Exp. Med., 40, 3, 375—379, 1924. —  Becker O. Über die sichtbaren Erscheinungen der Blutbewegung in der menschlichen Netzhaut. Arch. Ophth., 18, 206—296, 1872. — Bernheim B. M. Experimental Surgery of Mitral Valve. Bull. of the Johns Hopk. Hosp., 20, 107 — 110, 1909. — Billroth F. Die Chirurgie der

Blutgefässe und des Herzens. Berlin, Hirschwald, 1913. — Bland E. F., Sweet R. H. A Venous Shunt for Advanced Mitral Stenosis. J. A. M. A., 140, 16, 1259—1265, 1949. — Brock R. C.  Surgery of Pulmonary Stenosis. Brit. Med. Journ. 2, 4624, 399—405, 1949.—Brunton L. A. Preliminary Note on the Possibility of Treating Mitral Stenosis by Surgical Methods, Lancet, 1, 352, 602—606, 1902. — Brunton L. Surgical Operation for Mitral Stenosis. Lancet, 1, 547, 1902. — Brunton L. Mitral Stenosis. J. A. M. A., 38, 589, March, 1902. — Carrel A., Tuffier T. Étude anatomo-pathalogique et expérimentale sur la chirurgie des orifices du coeur. Presse méd., 22, 18, 173—177, 1914. —Cohnheim J. Allgemeine Pathologie. Berlin, Hirschwald, 1877. — Cushing H. a. Branch S. B. Experimental and Clinical Notes on Chronic Valvular Disease in Dog and Possible Relations to Future Sürgery of Cardiac Valves. Journ. Med. Res., 17, 4, 471—486, 1907 — 1908. — Cutler E. C. The Surgical Aspect of Mitral Stenosis. Arch. Surg., 12, 11. 1, 212—229, 1926. — Cutler E. C. The Present Status of Cardiac Surgery. Surg., Gyn. a. Obst., 54, 2-a, 274—279, 1932. —Cutler E. C. Traitement chirurgical des affections chroniques des valvules cardiaques. Arch. fr. belg. de chir., 28, 5, 376, 1925. — Cutler E. C., Beck C. S. The Present Status of the Surgical Procedures in Chronic Valvular Disease of the Heart. Final Report of all Surgical Cases. Arch. Surg., 18,403 — 416, 1929. — Cutler E. C., Levine S. A. Cardiotomy and Valvulotomy for Mitral Stenosis. Experimental Observations and Clinical Notes Concerning Operated Case with Recovery. Bost. Med. Surg. Journ., 188, 1023—1027, 1923. — Cutler E. C., Levine S. A. a. Beck C. S. The Surgical Treatment of Mitral Stenosis. Experimental and Clinical Studies. Arch. Surg., 9, 689—821, Nov., 1924. — Doyen E. La chirurgie du coeur et des vaisseaux. Presse méd., 21, 987, 1913. — Doyen E. Chirurgie des malformations congénitales ou acquises du coeur. 26-th Congr. de l'assoc. franc, de chir. Presse méd., 21, 860, 1913. — Goodall J. S., Rogers L. Some Surgical Problems of Cardiology. Technic of Mitralotomy. Am. Journ. Surg., 38, 5, 108—112, 1924. — Graham E. Discussion of «Mitral Commissurotomy. Dis. of the Chest, 15, 4, 393 — 394, 1949. — Haecker R. Experimentelle Erzeugung von Herzklappenfehlern und anderen pathologischen Veränderungen am Herzen. Arch. für klin. Chir., 84, 7. 1035 — 1098, 1907. — Harken D. E. Experiments in Intracardiac Surgery. Journ. Thor. Surg., 12, 566—572, 1943. — Jeger E. Chirurgie der Blutgefässe und des Herzens. Berlin, Hirschwald, 314, 1913. — Klebs. Über operative Verletzungen der Herzklappen und deren Folgen. Prague med. Wehnschr., 1, 129—136, 1876. — Lane A. Letter to the Editor. Lancet, 1, 547 (Feb.), 1902. — Lawen A. u. Sievers R. Experimentelle Untersuchungen über chirurgisch wichtige Abklemmungen der grossen Gefässe in der Nähe des Herzens. Deutsch. Ztschr. Chir., 94, 5—6, 580—599, 1908. — Powers J. H. The Experimental Production of Mitral Stenosis. Arch. Surg., 18, 1945 — 1959, Apr. 1929. — Powers J. H. The Experimental Cardiac Valvular Disease in Dogs and Subacute and Chronic Cardiac Valvular Disease in Man. Arch. Surg., 21, 1—11, Juli 1930. — Powers J. H. Surgical Treatment of Mitral Stenosis (an Experimental Study). Arch. Surg., 25, 3, 554—570, 1932. — Pribram B. O. Die Operative Behandlung der Mitralstenose. Arch. f. klin. Chir., 142, 458—465, 1926. — Rappoport A., Murray J. F., Davies L. Atrioventricular Anastomosis. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 69, 345, 1948. — Rosenbach O. Über artificielle Herzklappenfehler. Arch. f. exp. Pathol. u. Pharm., 9, 1—30, 1878. — Rosenbach O. Über das Mechanismus des Aortenklappenschleusen. Berl. klin. Wochenschr., 26, 26, 1889. — Samways D. W. Cardiac Peristalsis; its Nature and Effects, Lancet, 1, 927, 1898. — Samways D. W. Letter to Editor. Lancet, 11, 548, 22, Feb., 1902. —  Schepelmann E. Zur Chirurgie der Segelklappenstenose des Herzens. Münch. med. Wochenschr., 60, 47, 1913. — Schepelmann E. Herzklappenchirurgie. Experimentelle Untersuchungen. Deutsch. Zeitschr. f. Chir., 120, 5—6, 562—579, 1913. Schepelmann E. Versuche zur Herzchirurgie. Arch. f. klin. Chir., 97, 1—4,739—751, 1912. — Show L. Surgical Operations for Mitral Stenosis. Lancet, 619, March 1, 1902. Smithy H. G. Discussion of «Mitral Commissurotomy». Dis. of the Chest, 15, 4, 395—397, 1949. — Smithy H. C. An Approach to the Surgical Treatment of Chronic Valvular Disease of the Heart. Proc. 16-th Assembly, South. Surg. Congr., Hollywood. Ap. 5—8, 1948. — Souttar H. S. The Surgical Treatment of Mitral Stenosis. Brit. Med. Journ., 2, 603, Oct. 3. 1925. — Sweet R. H., Bland E. F., Surgical Relief of Congestion in the Pulmonary Circulation in Cases of Severe Mitral Stenosis. Ann. Surg., 130, 3, 384, 1949. — Tuffier T., Carrel A. Patching and Section of the Pulmonary Orifice of the Heart. Journ. Exp. Med., 20, 3, 1914. —

Адрес М. В. Муравьева: Москва, Г-34, Лопухинский пер., д. 6 кв. 1.