К учению о глубокой антисептике

(Экспериментальные и клинические данные).

Ст. ассистент А. М. Заблудовский и Л. М. Нисневич.

Из Пропедевтической Хирургической Клиники и Института для лечения опухолей 1 Московского Государственного Университета. Директор проф. П. А. Герцен.

Новый хирургический архив 1924

I.

До мировой войны во всех руководствах, учебниках и курсах сперва усердно доказывалось, а затем перестало доказываться и стало приниматься как готовая истина, что антисептические химические вещества ни в коем случае не ведут к цели. Указывалось, что при действии крепких растворов заодно с микроорганизмами тяжко страдает и заключающая их клетка, при действии же слабых растворов микроорганизмы остаются неповрежденными, жизнедеятельность же тканей все же страдает. Поэтому химическая антисептика лишилась доверия, и хирургия стояла под знаком физической антисептики, или, как принято выражаться, асептики. Правда, многие хирурги были в положении известного Мольеровского героя: как тот говорил стихами и об этом и не догадывался, так и многие хирурги, ополаскивая руки в сулеме, заливая раны иодом, не говоря уже о пользовании спиртом, считали себя приверженцами чистой асептики. Столь резко проявившееся в мировую войну дурное течение огнестрельных ран заставило хирургов „пересмотреть свои вехи". Весь давно сданный в архив арсенал антисептических веществ был снова пущен в ход с надеждой добиться улучшения заживления ран. Но так как вера в старые антисептические вещества была в достаточной мере подорвана в силу вышеуказанных соображений, то снова началась погоня за новыми веществами, имеющими лишь достоинства старых антисептических веществ, но неимеющих их недостатков. Так, Райт, выдвинув на первый план физиологическую часть лечения ран, предложил орошать рану гипертоническим раствором поваренной соли, чем достигается усиление лимфатического тока из раны, уносящего с собой и бактерии. Каррель и Дакен, предложив соли гипохлориднатрия, думали дать средство, с одной стороны убивающее бактерии в ране, не повреждая при этом тканей с другой стороны обладающее особенно глубоким действием. Французская литература усердно доказывала, что Дакеновская жидкость безвредна для раны, которая может быть орошаема ею в течение несколько дней; бактерии при этом погибают, и рана быстро выполняется хорошим грануляциями. Так как, однако, и Дакеновская жидкость ни в коем случае не оказались идеалом и резким исключением из ряда антисептических средств, то с неослабным рвением искали новых путей к разрешению запутанного вопроса лечения ран, и здесь в этом отношении чрезвычайно много сделано немецкими исследователями и в первую очередь Моргенротом. Многолетнее изучение дериватов хинина показало, что высшие гомологи гидрохининного ряда обнаруживают сильное бактерицидное действие на стрептококки и стафиллококки. Путем опытов на животных Моргенрот показал, что медленно повышая и понижая ряд гомологов дериватов хинина можно найти вещество, обладающее наибольшим действием на бактерии. Сам хинин уже с давних пор был известен, как бактерицидное средство (со времени работ Бинца в средине 70-х годов прошлого столетия). Первые работы Моргенрота, вышедшие еще до войны, касались общей пневмококковой инфекции и для борьбы с последней им был предложен этил-гидрокупрэин, названный оптохином. Во время войны, когда врачебная мысль работала преимущественно в области борьбы с гнойной инфекцией ран, Моргенрот предложил пользоваться гентил-гидро-купрэином, названным эйкунином, как обладающим специфическим действием на стафилококки и стрептококки. Вскоре он был вытеснен более совершенным препаратом изо-октилгидрокупрэином, предложенным тем же Моргенротом и введенным в клинический обиход Клаппом под именем вуцина.

Схема аппарата для метода Алексис Каррель—Генри Дакен (Carrel–Dakin)

С легкой руки Клаппа и Бира вуцин получил широкое распространение не только в военной, но и в мирной хирургии. Первоначально предложенный для довольно скромной цели - служить подсобным средством при открытом лечении ран, вуцин стал завоевывать все новые области, проникая все глубже в ткани, служа целям так наз. глубобой антисептики. В противоположность поверхностной антисептики, при глубокой - антисептическое вещество вводится в глубину тканей, действуя таким образом в белковой среде и в кровяной сыворотке. Вуцин в этом случае вводится в ткани не только с терапевтической целью, но и с профилактической во всех тех случаях, где наличие в ране инфекции допускает возможность негладкого ее заживления. Так как, однако, и вуцин не оказался лишенными недостатков, то Моргенрот, неустанно работая дальше, перешел к группе акридиновых соединений (из группы анилиновых красок) и остановился, как на наиболее подходящем препарате, на эти-оксидиамино-акридине, названном им риванолом. Последний, не имея по химическому составу ничего общего с дериватами хинина, имеет много сходных с ними бактерицидных и биологических свойств, не имея отрицательных сторон вуцина, к каковым нужно отнести все же не безразличные действия его на ткани организма, равно как замедление заживления ран, наблюдающееся после обработки их вуцином. Риванол, употребляемый в растворе 1:1000 или же 1:500, получил широкое распространение у немцев и быстро вытеснил вуцин.

Если расчленить действие вуцина или риванола, впрыснутых в ткани, то оно может быть трояким: 1) физическое, выражающееся в том, что впрыснутая в открытую рану жидкость способствует усилению лимфатического тока из раны; 2) бактерицидное, основанное на способности означенных веществ не только понижать, жизнедеятельность бактерий, но и совершенно уничтожать их, и 3) биолого-химическое, выражающееся в реактивном раздражении тканей, на что особенное внимание обращает Бир. Последнее свойство вуцина и особенно риванола придает им сугубую ценность.

Что касается показаний для применения риванола, то их можно резюмировать следующим образом:

1. При ограниченных гнойниках, вместо прежнего разреза рекомендуется прокол с отсасыванием гноя с последующим впрыскиванием в полость раствора 1:1000. Ряд авторов указывает на благоприятные результаты подобного рода лечения, которое ведет к излечению не только в клиническом, но и бактериологическом смысле. Так Зибрехт и Уяхели из клиники Бира нашли в 41 проц. всех случаев леченых риванолом гнойников содержимое их стерильным уже после нескольких впрыскиваний риванола. Как правильно указывает Клапп. мимо этого нового факта хирургия не может пройти без внимания.

2. При разлитых воспалительных процессах, прогрессирующих флегмонах результаты применения риванола менее благоприятны, хотя и здесь находятся авторы в роде Розенштейна, горячо рекомендующие его и в этих случаях, особенно при маститах, когда таким путем удается обойтись без операции. Впрыскивание в подобных случаях должно производиться в окружности воспалительного процесса, а не в самый очаг, где стерилизация невозможна.

3. Воспалительные процессы суставов представляют особенно благоприятное поле для лечения риванолом. Это касается как гнойных, так и негнойных процессов, напр. гонорройных. Благоприятное действие риванола при воспалении суставов объясняется тем, что сустав представляет собой до известной степени замкнутую полость, так что бактерицидное вещество имеет возможность вполне проявить свое действие. Клапп подчеркивает в данном случае возможность реактивного лечебного воспаления в духе Бира, как это имеет место при лечении застойной гиперемией.

4. Профилактическая глубокая антисептика, как при случайных или огнестрельных ранениях, так и при всех чистых операциях, во избежание расстройства нормального заживления раны. Это поле применения риванола представляется едва ли не наиболее важным. На эту сторону применения риванола нами обращено особое внимание.

Как уже было сказано, применение новых антисептических средства лишенных недостатков прежних, сильно окрылили хирургов, подав надежду воздействовать на бактерии, заложенные в глубине тканей животного организма. Наиболее пылким из них уже стало казаться, что проблема, впервые поставленная Листером и не разрешенная на протяжении стольких десятилетий, ныне близка к разрешению, и мы имеем множество работ, посвященных глубокой антисептике, особенно достигаемым ею клиническим результатам и на которых мы здесь не можем подробно останавливаться, отсылая интересующихся к изучению соответственной литературы. Укажем лишь, что столь прогремевший было вуцин с 1921 г. уступил свое место риванолу, так как последнее средство оказалось лишенным недостатков, свойственных дериватам хинина. Дело в том, что при лечении закрытых гнойников путем прокола и наполнения его вуцином лишь редко достигалось заживление первичным натяжением, а на месте прокола образовывался свищ, державшийся долгое время и через который опорожнялось содержимое гнойной полости. Последняя в таком случае подвергалась опасности вторичной инфекции уже после того, как удалось добиться ее стерильности. Далее, после наполнения полости вуцином первое время воспалительные явления усиливались, равно как резко усиливались и боли. Наконец стерилизация гнойников удавалась лишь в части случаев. Риванол же, обладающий действительным действием на бактерии уже в растворе 1:100.000, не теряющий его и в присутствии сыворотки, обладает вдобавок по уверениям Моргенрота и его школы пантерапевтическим действием, обнаруживая способность убивать как стафилококки, так и различные виды стрептококков, равно как и прочие виды бактерий. Хэртель и Кисхальми применили риванол в ряде случаев гнойных воспалений преимущественно ограниченного характера, действуя следующим образом: на расстоянии 2-3 сант. от воспаленного участка под местным обезболиванием производился косой прокол гнойника с отсасыванием гноя до опорожнения полости, на что указывает примесь крови, после чего впрыскивался раствор риванола. Таких проколов производилось 3-5 с промежутком 1-2 дня, после чего гнойник вскрывался двумя маленькими разрезами, длиною в 6-7 миллим, и содержимое его совершенно опорожнялось; после этого накладывалась асептическая давящая повязка. Дня через 2 рана снова подвергалась осмотру и, если обнаруживалось еще незначительное скопление жидкости, края раны раздвигались пинцетом и производилось механическое удаление гноя. Таким путем удавалось в ряде случаев добиться блестящих клинических результатов, хотя при плевральной эмпиэме, флегмонах сухожилий и вообще прогрессирующих флегмонах результаты были значительно хуже и не всегда вели к цели.

На съезде германских хирургов в 1922 г. риванол подвергся строгому испытанию, которое, нужно признать, он выдержал с честью. Когда мы читаем сообщение о случае рубленной раны коленного сустава, из которого выделялся жидкий гной, и хирург вместо того, чтобы раскрыть шире сустав для дренирования его, избрал обратный путь, зашил рану наглухо, наполнив сустав риванолом, получил гладкое заживление с сохранением подвижности сустава, то можно согласиться с Каушом, заявившим на съезде следующее: „Я подошел к риванолу с большим скептицизмом и могу вас уверить, что в риваноле что-то такое есть". Надо признать, что голосов, отрицательно относившихся к риванолу, на этом съезде вообще не было слышно, хотя, в чем именно заключается его благоприятное действие, не было точно установлено. Бир, относясь скептически к возможности добиться дезинфекции в человеческом организме, выдвигал на первый план чисто биологическое действие риванола, который ни в коем случае, равно как дериваты хинина, не является нераздражающим ткани средством. Такого средства вообще не имеется и уже после более обильного вливания поваренной соли приходилось наблюдать потрясающие ознобы. В сущности, говорит Бир, все равно, действуют ли предложенные Моргенротом вещества антисептически или биологически. «Это обычное явление, что ложные теории ведут к правильным практическим выводам и к практическим результатам».

Если лечение гнойников проколами с последующим впрыскиванием риванола может показаться некоторыми излишним и слишком длительным, то значение впрыскивания антисептических веществ с целью профилактики на вряд ли кем-нибудь будет отрицаться. Ведь стремления подобного рода уже издавна существовали в хирургии; вспомним опыты Микулича с впрыскиванием нуклеиновой кислоты для повышения сопротивляемости брюшины к инфекции и более поздние опыты Глимма с впрыскиванием камфорного масла в брюшную полость для той же цели, столь удачно перенесенные в клинику Хене. Поэтому профилактические впрыскивания разных веществ в ткани для борьбы с внедрившейся в них инфекцией в сущности не является новым средством, а скорее довольно основательно забытым старым, и заслуга Клаппа в том, что он широко применил профилактическую глубокую антисептику риванолом и нашел последователей, среди которых к наиболее ревностным надо причислить Розенштейна, применившего этот способ за последние 2 года при приблизительно 500 операциях. Всякая раневая поверхность, где бы она ни находилась, прежде, чем быть зашитой, обливалась раствором риванола 1:500. При чревосечениях все слои брюшных стенок до зашивания обливались риванолом, который не удалялся потом марлевыми шариками. В результате получалось безукоризненное первичное заживление и постепенно Розенштейн стал первично закрывать все раны после предварительной остановки кровотечения.

Как это всегда бывает, затронутый частичный вопрос возбудил особый интерес и ко всему соответственному отделу хирургии; так было в свое время с предложенным Гроссихом смазыванием кожи иодной настойкой, что дало толчок к пересмотру всего вопроса об обеззараживании рук и операционного поля; так и теперь предложение вуцина, или спустя несколько часов, в инфицированную таким образом рану вводился иод-алкоголь, после чего раны зашивались. Таким путем авторам удалось спасти значительную часть животных от смерти. Предложенный Бруннером иод-алкоголь, однако не привился в хирургии, вероятно, вытесненный новыми хемотерапевтическими средствами. В 1922 г. те же авторы подвергли рассмотрению вопрос об обеззараживании, как поверхностном, так и глубоком, ран с помощью вуцина. Они также пришли к заключению, что раствор вуцина не в состоянии бороться или предупредить развитие инфекции при заражении тканей бациллами, водящимся в земле или пыли. Равным образом вуцин применялся ими в качестве профилактического средства при случайных ранениях, но также без особого хорошего результата. Таким образом, проблема глубокой антисептики инфицированных ран применением вуцина не разрешается. Значительно благоприятнее отзыв Бруннера о риванале. Его опыты показали, что впрыскивая раствор риванола 1:4000 в количестве 5-6 грамм, удавалось спасти от смерти морских свинок, зараженных землей и при том не только при одновременном впрыскивании, но и впрыскивая риванол спустя 6 часов после инфекции. Таким же действием обладает и трипафлавин, являющийся, однако, в значительно большей степени ядовитым. Таким образом, Бруннер считает доказанным, что раствор риванола, при определенных концентрации и количестве может считаться хорошим и профилактическим средством в борьбе с инфекцией даже в виде спор анаэробов, водящихся в земле.

Разноречивость полученных различными авторами результатов, равно как ограниченность числа химических веществ, подвергнутых исследованию в духе современных воззрений, заставили нас пересмотреть вопрос о глубокой антисептике, привлекши сюда ряд наших обычных противопаразитных средств.

II.

Что требуется от вещества, которое принято называть бактерицидным? В чем должно проявляться его действие? Для этого означенное вещество должно, будучи введено в ткани, не рассасываться слишком быстро, дабы иметь возможность проявить свое бактерицидное и биологическое действе во всей полноте. Далее, действие его не должно ограничиваться лишь понижением жизнедеятельности бактерий, так как в таком случае в дальнейшем, по миновании действия антисептического вещества, бактерии приобретут прежнюю жизнеспособность. Вводимые в ткани антисептические вещества должны:

1. Вступать с бактериями в бой на уничтожение, т-е, стремиться к убиению проникших в ткани микроорганизмов.

2. Обладать поливалентным действием, т. е. действовать как на стафилококка, так и на стрептококки, кишечную палочку, диплококка и т. д. и не только на аэробные бактерии, но и на анаэробные, в том числе и на такие, как бактерии столбняка и газового отека.

3. Быть действительными не только in vitro, но и в присутствии белковой субстанции и кровяной сыворотки, т. е. в тканях животного организма.

4. Не действовать вредно на ткани организма.

Историческая визуализация культуры/агаровых пластин и колоний

Для решения всех этих вопросов необходимо поставить опыты двоякого рода: in vitro и на животных. Вопрос, можно ли данные, полученные таким путем, перенести на человека, надо решить в утвердительном смысле, хотя мы и знаем, что не всегда результаты, добытые опытами на животных, возможно переносить на человека. Для примера укажем на прививку животным рака, экспериментально вызванную язву желудка и другие процессы, совершенно неодинаково протекающие у людей и у животных. Но вопросы раневой инфекции (за исключением обеззараживания кожи) в полной мере решаются опытами на животных и именно этому то обстоятельству и обязана столь хорошо разработанная глава Общей Хирургии, как лечение ран.

В вопросе, с каким именно инфекционным материалом работать, мы, желая поставить опыты как можно ближе к действительной жизни, отказались от впрыскивания чистых бактерийных культур и остановились на веществе, в котором находятся представители различных групп бактерий и которое столь нередко вызывает расстройство заживления ран, в первую очередь огнестрельных. Мы имеем в виду инфекцию землей, которую рекомендует Бруннер, пользующийся, как было указано, наибольшим авторитетом в вопросах лечения ран и давший нам ряд ценных фактов именно пользуясь этим видом инфекции (Erdinfection). Что же касается антисептических веществ, то мы не имели основания при разработке вопроса о глубокой антисептике пользоваться всеми ими предложенными до сих пор, хотя бы и очень важными, так как было ясно, что некоторые из них для целей глубокой антисептики, т. е. для впрыскивания в ткани, не годятся. Это относится в первую очередь к карболовой кислоте, в виду ее резкой ядовитости, равно как сулеме по той же причине. Далее, мы не пользовались перекисью водорода, как могущей повести при впрыскивании к воздушной эмболии, иодоформом, как разлагающимся в тканях с выделением свободного иода и, наконец, вуцином за отсутствием у нас последнего. Таким образом в нашу задачу мы включили проверку действия 96 проц. алкоголя, 2 проц. иодалкоголя, 8 проц. иодной настойки (употребляемой в нашей клинике вместо 10 проц. раствора), 1 проц. марганцевокислового калия, 0,2 проц. риванола*) (1:500), и хлористого кальция. Правда, мы не имели основания высоко оценивать антисептическое свойство последнего, но, учитывая благоприятные клинические результаты, полученные у нас при внутривенном вливании его по поводу сепсиса, было интересно проверить и это вещество. Наконец, в опытах in vitro мы не могли отказаться от проверки сулемы (1:1000), как классического антисептического средства, пользуясь полученными данными в виде сравнения. Опыты in vitro должны предшествовать опытам на животных, как дающие возможность легко ориентироваться в вопросе о бактерицидной силе антисептических веществ при простейших условиях. Для выяснения бактерицидности означенных веществ мы первым делом испробовали методику, в свое время приименную одним из нас при разработке вопроса об обеззараживании рук и операционного поля. 

Оп. 1. Руки обработаны втечение 5 минут мылом и щеткой, а затем шариком смоченным 0,2% риванола. Руки обмыты солевым раствором для удаления риванола и протерты полоской марли, размером 2x2 снт., которая посеяна на агар-агар. Через 48 часов на чашке Петри 2 колонии.

Оп. 2. Марленый шарик, смоченный 0,2% риванолом, инфицирован пылью со стены путем трения об нее и посеян на бульон. Через 28 часов незначительная муть.

Оп. 3. Полоска марли инфицирована пылью со стен, погружена в 0,2% риванол на 3 часа, затем на 48 часов в соляной раствор, смененный дважды, и оттуда пересеяна на бульон. Через 4 суток бульон прозрачен.

Оп. 4. Полоска марли, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа, в 50° спирта затем на 24 часа в соляной раствор, оттуда пересеяна на бульон. Через 24 часа легкая муть, через 96 часов муть несколько усилилась.

Оп. 5. Полоска марли, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 1% сулему, оттуда на 24 часа в соляной раствор, после чего посев на бульон. Через 96 часов бульон прозрачен.

Оп. 6. Полоска марли, инфицированная по предыдущему, погружена в 1% марганцево-кислый калий, оттуда на 24 часа в соляной раствор и посеяна на бульон. Через 72 часа слабая муть.

Этот ряд опытов наглядно показал, что все вышеуказанные анти-септические вещества справляются in vitro с поставленной им задачей; но так как оставалось сомненье, не переносится ли на бульон заодно и некоторое количество антисептического вещества, равно как с целью выяснить количество колоний, был поставлен ряд опытов с посевом на агар-агар. Далее, считая инфекцию пылью недостаточно вирулентной, мы поставили, кроме того, опыты с обеззараживанием марли, инфицированной землей в водном растворе.

Оп. 7. Марля, инфицированная пылью со стены, погружена на 3 часа в 0,2% риванол, оттуда на 24 часа в соляной раствор, оттуда на 48 часов в новый соляной и посеяна на агар. Через 48 часов одиночные колонии.

Оп. 8. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена в 1% сулему, оттуда на 24 часа в соляной раствор, оттуда на 48 часов в свежий соляной раствор и посеяна на агар. Через 48 часов сплошной рост колоний, занимающий около половины чашки Петри.

Оп 9. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 50° алкоголь, оттуда на 72 часа в соляной раствор, смененный дважды. Посев на агар. Через 48 часов рост колоний, занимающих около ¼ чашки Петри.

Оп 10. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 1% марганцевокислый, калий, оттуда на 72 часа в соляной раствор, смененный дважды. Посев на агар; через 48 часов одиночные колонии.

Оп 11. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 2% иод-алкоголь, оттуда на 24 часа в 5% гипосульфит натрия для выключения иода и оттуда на 24 часа в соляной раствор. Посев на агар дал через 48 часов 7-8 колоний.

Оп. 12. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 8% иодную настойку, оттуда на 24 часа в соляной раствор, оттуда посев на агар. Через 48 часов одиночные колонии.

Оп. 13. Марля, инфицированная землей, погружена в 0,2% риванол на 3 часа, оттуда на 48 часов в соляной раствор, смененный дважды. Посев на агар. Через 48 часов дал ∞ число колоний.

Оп. 14. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 2% иод-алкоголь, выключение иод-алкоголя погружением в гипосульфат натрия в соляной раствор. Посев на агар дал через 48 часов около 50 колоний.

Оп. 15. Марля, иодную настойку, выключение последней, посев на агар; около 20-ти колоний.

Оп. 16. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 1% марганцевокислый калий, выключение по-обычному: посев на агар; около 60 колоний.

Оп. 17. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа в 50° алкоголь; выключение его по-обычному. Посев на агар. Бесконечное количество колоний.

Оп. 18. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа, в 1% сулему; выключение последней по-обычному. Посев на агар; около 50-ти колоний.

Оп. 19. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 3 часа, в 5% хлористый кальций, выключение последнего по-обычному. Посев на агар. Бесконечное множество колоний.

Оп. 20. Марля, инфицированная землей, погружена на 6 часов в 0,2% риванол; выключение последнего по-обычному. Посев на агар. Около 50-ти колоний.

Оп. 21. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов, в 2% иод-алкоголь. Выключение последнего по-обычному. Посев на агар. Около 20-ти колоний.

Оп. 22. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в 8% иодную настойку, выключение по-обычному. Посев на агар. Около 10-ти колоний.

Оп. 23. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в 1%0 сулему. Выключение по-обычному. Посев на агар, дал около 10 колоний.

 Оп 24. Марля, инфицированная по-обычному, погружена на 6 часов в 1% марганцевокислый калий. Выключение последнего; посев на агар, около 15-ти колоний.

Оп. 25. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена в 50° спирт на 6 часов выключение последнего по-обычному; посев на агар. Сплошной рост колоний.

Оп. 26. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в 5% хлористый кальций. Выключение последнего. Посев на агар. Сплошной рост колоний.

Оп. 27. Марля, инфицированная землей, погружена на 6 часов в 1% сулему, выключение последней по-обычному. Посев на агар без доступа воздуха для определения анаэробов дал около 30 колоний.

Оп. 28. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в 2% иод-алкоголь; выключение последнего; посев на агар без доступа воздуха дал около 50-ти колоний.

Оп. 29. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена в 50° алкоголь; выключение последнего; посев на агар по предыдущему дал около 70-ти колоний.

Оп. 30. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в иодную настойку; выключение последней. Посев на агар по предыдущему дал 0 колоний.

Оп. 31. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в 1% марганцевокислый калий; выключение последнего. Посев на агар по предыдущему дал около 80 колоний.

Оп. 32. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена в 5% хлористый кальций; выключение последнего; посев на агар по предыдущему, бесконечное количество колоний.

Оп. 33. Марля, инфицированная по предыдущему, погружена на 6 часов в 0,2% риванол; выключение последнего; посев на агар по предыдущему; около 60 колоний.

Резюмируя данные, полученные на основании ряда опытов, произведенных in vitro, можно притти к следующему выводу: все проверенные вещества обладают более или менее сильным антисептическим действием, за исключением хлористого кальция. С обычной инфекцией, гнездящейся в пыли, они справляются сравнительно легко. Значительно хуже обстоит дело с инфекцией землей. Погружение инфицированной землей марли на 3 часа в любой из растворов не в состоянии дать стерильности; лишь погружение марли на 6 часов улучшает бактериологические результаты, да и то не по всей линии; здесь особенно выделяется бактерицидное действие иодной настойки, значительно слабее бактерицидное действие риванола даже в столь сильном растворе, как 1:500.

Для того, чтобы получить представление о действии антисептических веществ в присутствии белковой субстанции и кровяной сыворотки, был поставлен ряд опытов с впрыскиванием этих веществ под кожу после предварительной инфекции для выяснения действия глубокой антисептики. Для инфекции мы пользовались землей, несколько видоизменив нашу методику, по сравнению с Бруннеровской. Так, Бруннер вводил в рану определенное количество сухой земли, а именно 0,05 грамма. Мы же пользовались раствором земли в воде до получения коричневой жидкости, впрыскивая животным определенное количество последней. Для цели инфекции земля представляется особенно удобной тем, что содержит большое количество микробов, как аэробных, так и анаэробных, в том числе такие вирулентные, как палочка столбняка и газового отека. Анализ земли, в трех пробах, которой мы пользовались, взятой со двора нашей клиники, обнаружил, как показало исследование заведующего биологическим отделением Института Ф. И. Данского следующие бактерии: 1) столбняка (во всех 3-х пробах), 2) злокачественного отека (тоже), 3) белого стафилококка. Бактерий кишечной палочки не обнаружено.

Первоначальные опыты, произведенные на мышах, показали, что эти животные не являются подходящим объектом для исследования, почему все следующие опыты были произведены на кроликах. Последние брались преимущественно одного помета, т. е. одинакового веса.

Сперва нужно было установить токсическую смертельную дозу впрыскиваемой земли, которая оказалась для кроликов весом 550-1000 грамм на границе 3-4 куб. сант. Одни животные, которым впрыскивалось это количество, погибали при явлениях, на которые будет указано ниже, у других же дело ограничивалось образованием гнойника на месте впрыскивания. Далее, опыты показали полную безвредность для животного подкожного введения 8 грамм 0,2 проц. риванола. Подкожное введение кролику 4-х куб. сант. земли (в водном растворе) всегда оказывалось смертельным, при чем смерть наступала обычно в начале вторых суток и не позже третьих. Вскрытие обнаруживало на месте впрыскивания некроз подкожной клетчатки, множественные гнойники печени, выраженные тем более ясно, чем смерть наступала позже, иногда септическую пнеймонию и отдельные гнойники почки и селезенки. Перитонит чаще отсутствовал. Наиболее характерным во всей анатомической картине, получаемой при вскрытии животного, погибшего от инфекции землей, были множественные рассеянные гнойники печени. Эта картина никогда не отсутствовала.

В 1-ую группу вошло 10 опытов (впрыскивание алкоголя, иод-алкоголя, хлоркальция и т. д.), протоколы которых за неимением места не могли быть напечатаны.

Резюмируя данные первой группы, мы видим, что можно спасать животных от верной смерти, одновременно впрыскивая 1,5 гр. иода, 2 к.с. 1 проц. марганцевокислого калия или 2 к.ст. 0,2 проц риванола. У животных, которые выживали, обнаруживался некроз тканей на месте инъекции, особенно резко выраженный после применения иодной настойки. Гноя в этом случае не было обнаружено. После впрыскивания же марганцевокислого калия и риванола дело кончалось образованием гнойника. Попытки лечить последний путем опорожнения гноя с последующим наполнением полости риванолом и зашиванием наглухо, кончались неудачей, так как гнойник образовывался вновь.

Во 2-ю группу вошли случаи впрыскивания антисептических веществ спустя 6 часов после заражения. Алкоголь, как обнаруживший свою неспособность предохранять животное от смерти даже при одновременном впрыскивании, здесь более уже не применялся. Спустя 6 ч. оказался бессильным 2 проц. иод-алкоголь в количестве 3 к. ст. Точно также оказалась мало надежной 1,5 к.ст. t-rae jodi, дающей сама по себе явления отравления. Наконец, даже 3 гр. риванола, впрыснутого спустя 6 часов, не может всегда спасти животное от смерти при типичной картине септикопиэмии.

Следующая группа 3-я имеет целью выяснить действие антисептических веществ спустя 12 часов после заражения животных

Эти опыты показали, что иодная настойка, марганцевокислый калий и риванол в определенном, более значительном, нежели при одновременном впрыскивании, количестве в состоянии спасти животное еще спустя 12 часов после заражения. Наконец, следующая 4-я группа имеет целью выяснить результаты впрыскивания этих веществ спустя 18 часов после заражения.

Оп. 25. Белый кролик. 1460 гр., впрыснуто 4 гр. земли, 2 гр. 1% марганцевокислого калия через 18 часов. Смерть через 72 часа. Вскрытие. Обширная флегмона на месте впрыскивания, отечность тканей, мелкие гнойники печени: гнойный перитонит.

Оп. 26. Серый кролик, впрыснуто 4 гр. земли, 3 гр. 1% марганцевокислого калия через 18 часов. Смерть на 4-й день. Вскрытие: геморрагический отек на месте впрыскивания. Начинающиеся гнойники печени; инфаркты легкого.

Оп. 27. Серый кролик, впрыснуто 4 гр. земли 4 гр. 1% марганцевокислого калия через 18 часов. Смерть через 30 часов. Вскрытие: земля почти вся рассосалась. Легкие резко инъецированы; брюшина соответственно месту впрыскивания также резко инъецирована. Печень без изменения (отравление марганцевокислым калием).

Оп. 28. Черный кролик, впрыснуто 4 гр. земли, 1 гр. t-rae jodi через 18 часов. Остался жив. На 14-й день разрез: сухой некроз и дубление тканей на месте впрыскивания. Гноя не обнаружено.

Оп. 29. Серый кролик, 1250, впрыснуто 4 гр. земли, 1 гр. t-rae jodi через 18 часов. Остался жив. На 14-й день разрез: сухой некроз и дубление подкожной клетчатки на месте впрыскивания, гноя нет.

Оп. 30. Полосатый кролик, 1395 гр., впрыснуто 4 гр. земли, 3 гр. риванола через 18 часов. Остался жив. На 14-й день вскрыт гнойник на месте впрыскивания с гноем очень грустной консистенции.

Таким образом, впрыскивая инфицирированным землей животным еще спустя 18 часов 1 гр. иодной настойки или 3 гр. риванола, нам удавалось спасти животных от смерти. Впрыскивания означенных веществ еще позднее после заражения, т. е. спустя 24 часа, мы не делали по той причине, что к этому сроку инфекция землей уже в полной мере проявляла свое токсическое действие, и животное уже было близко к смерти.

Какие же выводы можно сделать из приведенного ряда лабораторных данных о действии антисептических веществ на ткани животного организма. О них приходится высказаться с большой осторожностью. Факт, что не только одновременным впрыскиванием ряда антисептических веществ, но и впрыскиванием их еще много часов спустя после заражения можно спасти животное от смерти - не подлежит сомнению. Можно сказать, что здесь мы получили лучшие результаты, нежели получил в свое время Фридрих, который путем механической дезинфекции, т.е. путем иссечения инфицированных тканей получал выздоровление, лишь если между моментом заражения и операцией прошло не свыше 6 часов. Таким образом, химическая дезинфекция оказалась более действительной. Бруннеру, впрыскивая 5-6 к. ст. риванела 1:400 спустя 6 часов после заражения, удавалось спасать часть животных от смерти. На больший срок Бруннер не растягивал своих опытов и тем не менее он считает доказанным факт, что «раствор риванола в опытах на животных при определенной концентрации может оказаться профилактическим действительным дезинфицирующим средством против инфекции анаэробными спорами, водящимися в земле". Но нужно признать, что в действии разнообразных антисептических веществ трудно установить какую-либо закономерность. Так для примера, кролик, получивший 3 гр. риванола через 6 часов после инъекции 4 гр. земли, погиб при явлениях злокачественного отека и пиэмии и то же количество риванола, впрыснутое спустя 12 и даже 13 часов после инъекции токсической дозы земли, не повлекло смерти животного. Аналогичные наблюдения мы могли сделать при изучении действия других антисептических веществ. С другой стороны, ни одно из исследованных антисептических веществ не оказалось безразличным для тканей животного организма. Это касается не только прежних химических противопаразитных, о вредном действии которых на ткани было достаточно известно, но также и риванола, который в растворе 1:500, вызывая некроз подкожной клетчатки, ни в коем случае не может считаться щадящим ткани веществом. Правда, местные изменения, вызываемые риванолом, выражены менее интенсивно, чем таковые после впрыскивания иодной настойки, где ткани представляются как бы выдубленными, но до уверений Моргенрота, Клаппа и Розенштейна, что риванол совершенно безвреден для тканей, еще очень далеко. Зато нужно признать, что общего токсического действия риванола, вводимого в растворе 1 на 500 в количестве 3 гр., нами ни разу не было обнаружено, в противоположность иодной настойке, где уже 1½ гр. могут повлечь отравление животного. Точно также и 1 проц. марганцевокислый калий, впрыснутый в количестве 3 гр. спустя 18 часов после заражения животного не мог спасти его от смерти, 4-же грамма 1 проц. марганцевокислого калия уже повлекло смерть животного от отравления.

Токсическое действие риванола на животный организм надо признать ничтожным. Так кролик безнаказанно переносит впрыскивание под кожу до 15 гр. 0,2 проц. раствора. В этом отношении риванол стоит особняком среди антисептических средств.

Желая дополнительно выяснить еще некоторые стороны действия антисептических веществ на животные ткани, нами были произведены следующие опыты:

Оп. 31. Серый кролик, впрыснуто 2 грамма земли и 3 гр. риванола в одно и то же место под кожу спины; через 6 часов впрыснуто дополнительно 2 гр. земли под кожу спины с другой стороны. Смерть на 3-й день. Вскрытие на месте впрыскивания земли резкая инъекция тканей с некрозом их; на месте же впрыскивания земли и риванола инъекция незначительная, некроза нет. Печень нормальна.

Оп. 32. Серый кролик, впрыснуто 2,0 земли и 3,0 риванола и дополнительно 2.0 земли через 6 часов с другой стороны. Смерть на 3 сутки. На месте 1-го впрыскивания незначительная инъекция тканей, часть земли не рассосалась, окраска тканей риванолом в зеленоватый цвет. На месте 2 впрыскивания резкая, инъекция тканей, некроз. Часть земли осталась. Печень чиста. Легкие резко гиперимированы. Брюшина резко инъецирована. Кровянистый отек клетчатки на брюхе.

Оп. 33. Серый кролик, впрыснуто 2 гр. земли +1½ гр. t-rae jodi через 6 часов впрыснуто 2 гр. земли с другой стороны. На 6 день смерть при явлениях сведения мышц, затылка и судорог конечностей; симптом Кернинга резко выражен. Вскрытие; на месте впрыскивания земли и иода сухой некроз и дубление подкожной клетчатки, отслойка кожи; на месте впрыскивания одной земли - гнойная флегмона. Брюшина инъецирована, ишемический инфаркт печени. В левом легком некротические участки, в правом инфаркт.

Оп. 34. Серый кролик, впрыснуто слева 2 гр. земли + 2 гр. 10 проц. kall hypermangan.; спустя 6 часов впрыснуто 2 гр. земли с другой стороны. Смерть на 7-е сутки. Слева обширная флегмона, некроз тканей. Справа остатки земли, отслойка кожи. На животе в подкожной клетчатки гнойник и кровянистый отек. Печень чиста. Инфаркт обоих легких. Брюшина инъецирована.

Оп. 35. Белый кролик, впрыснуто 2 гр. kali hypermangan слева и через 6 часов, 4 гр. земли справа. Смерть на 6-й день. Вскрытие: на месте впрыснутой земли обширная флегмона подкожной клетчатки, при чем земля не вся рассосалась. Множественные гнойники печени; гнойник левого легкого.

Оп. 36. Черный кролик, впрыснуто 1½ гр. t-rae jodi и спустя 6 часов 4 гр. земли на том же месте. Смерть на 4-е сутки: на месте инъекции некроз ткани с очень значительной отслойкой кожи. Отек подкожной клетчатки. В печени гнойников не обнаружено. Легкие гиперемированы.

Оп. 37. Черный кролик. Впрыснуто 3 к. с. 0,2% риванола и спустя 6 часов дополнительно в то же место впрыснуто 4 к. с. земли. Кролик остался жив. На 7-е сутки на месте впрыскивания вскрыт ограниченный гнойник; в дальнейшем открытое лечение.

С целью выяснить местное действие трех более сильных антисептических средств - марганцевокислого калия, иодной настойки и риванола - были произведены следующие опыты:

Оп. 38. Белый кролик. Впрыснуто под кожу 2,0 гр. 1% kali hypermangan. Через 24 часа биопсия. Макроскопически резкая инъекция сосудов, отек подкожной клетчатки. Гистологическое исследование. Некроз подкожной клетчатки и мышц.

Оп. 39. Черный кролик, впрыснуто 1,5 t-rae jodi. Через 24 часа биопсия. Макроскопически: на месте инъекции глубокий инфильтрат, резкая инъекция всех тканей, местами некроз, ткани как бы дубленые. Гистологическое исследование. Кровоизлияние и некроз мышц и подкожной клетчатки.

Оп. 40. Черный кролик, впрыснуто 3 гр. 0,2% риванола. Через 24 часа биопсия. Окраски тканей риванолом незаметно. Небольшие отеки подкожной клетчатки, побледнение мышц. Гистологическое исследование: эозинофильная инфильтрация. Кровоизлияние и некроз соединительной ткани. Гомогенизация поперечной полосатости, местами небольшое размножение ядер и неравномерная окраска мышц.

Таким образом мы видим, что риванол в смысле вредного действия на ткани не является исключением среди других антисептических веществ и говорить о его безвредности не приходится.

На основании наших экспериментальных данных мы можем притти к следующим выводам:

1. Идея глубокой антисептики безусловно имеет под собой почву, но считать эту проблему уже решенной мы пока не имеем оснований.

2. Введением некоторых антисептических веществ в ряде случаев удается спасать животных, зараженных смертельной дозой токсического вещества еще спустя 18 часов после впрыскивания этой дозы.

3. Среди антисептических веществ наибольшее действие на бактерии проявляют иодная настойка и риванол. За ними идет марганцево-кислый калий.

4. Ни одно из проверенных антисептических веществ не является безвредным для клеточных элементов, вызывая более или менее сильные разрушения последних. В этом отношении риванол не представляет исключения.

5. Среди всех проверенных антисептических веществ для введения в клинический обиход наиболее подходящим является риванол, как не вызывающий общих явлений отравления, так и местно действующий на ткани менее вредно, чем иодная настойка; в то же время риванол обладает значительной бактерицидной силой.

III.

После экспериментальной проверки риванола нам казалось целесообразным применить его и в клинике, давши именно ему, по вышеуказанным причинам, преимущество перед иодной настойкой. Для клинического применения риванола можно было использовать две области: во 1-х использовать риванол для лечения ограниченных гнойных процессов после предварительного опорожнения гноя путем прокола и введения в полость риванола путем инъекции. Но уже наши экспериментальные наблюдения наглядно показали, что от такого способа лечения в клинике многого ожидать не приходится. В целом ряде гнойников, полученных после впрыскивания раствора земли (одной или вместе с антисептическим раствором), мы пытались применить вышеуказанный метод лечения, надеясь получить таким путем, если не стерильность содержимого полости, на что указывают некоторые авторы, в том числе и Моргенрот, то хотя бы излечение в клиническом смысле. Но наши ожидания совершенно не оправдались. Начать с того, что само опорожнение гноя путем прокола и отсасывания далеко не всегда является возможным: гной густой консистенции таким путем опорожнению не поддается. Потому в ряде случаев приходилось прибегать к небольшому разрезу для опорожнения гноя. Последующее впрыскивание риванола ни в одном случае не повело к клиническому излечению, и гнойники быстро образовывались вновь. В лучшем случае этим дело и кончалось, но в некоторых случаях развивалась флегмона, влекущая за собой смерть животного. Точно также потерпели неудачу попытки лечить гнойники путем достаточно широкого разреза, удаления гноя, наполнения полости риванолом с последующим зашиванием ее наглухо; здесь результатом было вновь образование гнойника. Поэтому мы совершенно отказались от применения риванола для целей лечения гнойных процессов.

Зато нам казалась интересной идея использования риванола для целей профилактики. Учитывая, что при каждой операции, даже произведенной при самых асептических условиях, мы оставляем в ране некоторое количество инфекции (с рук и отчасти из воздуха), с которой ткани справляются зачастую не без ущерба, нам казалось желательным помочь тканям в этой борьбе с инфекцией введением в них риванола. В литературе, хотя имеется достаточно указаний на применение риванола в целях профилактики, но мало имеется работ, где бы эта сторона вопроса подвергалась тщательной обработке. Так Розенштейн, применивший риванол с профилактической целью приблизительно в 500 операциях, лишь в нескольких словах говорит, что результатом всегда было первичное натяжение, так что он постепенно перешел к первичному закрытию всех без исключения ран. Разумеется, подобного рода общие замечания не могут считаться успешным разрешением вопроса. Лишь подвергая клинические данные соответственному анализу, мы можем вынести суждение о полезности или, наоборот, бесполезности профилактического применения риванола. И подобно тому как мы в экспериментальной части для оценки действия риванола прибегали к контрольным опытам, так и при клиническом применении нам важно было сравнение результатов операций, проведенных с риванолом, с таковыми проведенными без него. Для оценки результатов нами взяты лишь случаи так наз. асептичных операций. т. е. сюда не вошли гнойные операции, операции в полости рта и на прямой кишке. Само собою разумеется о пригодности риванола, как антисептического средства, именно благодаря которому достигается первичное натяжение, лишь с известной натяжкой можно судить по клиническому результату, точно также, как получаемое первичное заживление не является достаточным мерилом пригодности того или иного способа обеззараживания рук; в обоих случаях первичное заживление является результатом действия нескольких слагаемых, среди которых едва ли не большую роль играют бережное обращение с тканями и тщательная остановка кровотечения. Там, где эти основные принципы оперативной техники не соблюдаются достаточно строго, неизбежно расстройство нормального заживления раны, не взирая на возможную стерильность рук и не взирая на применение самых усовершенствованных антисептических средств. Поэтому на клинические результаты надо смотреть лишь, как на иллюстрации, дополняющие данные экспериментального исследования. Только бактериологический луч может внести достаточно света в эту область общей хирургии.

В серию контрольных операций вошли 40 случаев, почти все, за немногими исключениями, оперированные проф. П. А. Герценом; в группу операций, проведенных под риванолом, вошел 31 случай, оперированные частью одним из нас, частью ординаторами клиники. Что в этой группе операций неизбежно было больше разминание тканей, более длительное оперирование, т. е. другими словами, что условия заживления были менее благоприятные, чем в первой группе, не требует лишних пояснений.

На 40 операций 1-й группы, где каждая рана была зашита наглухо или же вставлен дренаж на 1-2 суток, отмечено 5 случаев нагноения. В 1-м случае после операции по поводу зоба не зашитый участок раны, куда был введен марлевый тампон, в течение 2-х месяцев давал гнойное отделяемое, из глубины его было удалено несколько лигатур; послеоперационный период в течение 1-й недели сопровождался субфебрильной t°. Во 2-м случае операции по поводу ангиомы надбровной области у годовалого ребенка образовалась гематома, потребовавшая частичного раскрытия раны, и кровянистое отделяемое в следующие же дни приняло гнойный характер. Через 2 недели рана на всем протяжении зажила. В 3-м случае операции по поводу паховой грыжи развилось нагноение, проникшее до апоневроза и задержавшее больного на 6 недель в клинике. В 4-м случае нагноение развилось после грыжесечения по поводу бедренной грыжи, причем следует отметить, что рана после грыжесечения на другой стороне зажила первично. Наконец, в 5-м случае операции по поводу расширения вен нижней конечности развилась небольшая гематома с последующим исходом в нагноение. Рана зажила в течение 2-х недель. Кроме указанных случаев, в 4-х случаях отмечены небольшие гематомы: 1) после удаления подчелюстных лимфатических желез, по поводу рака лица, 2) после операции по поводу водянки яичка, 3) после операции пересадки кости на место дефекта б. берцовой кости и 4) после операции аппендицита. Во всех этих случаях гематома не утратила своего основного характера, т. е. дело обошлось без перехода в нагноение. В остальных 32 случаях гладкое, т. е. первичное заживление раны ничем не было нарушено.

Переходим теперь ко 2-й группе операций, где был применен риванол. Ввиду наклонности раствора последнего к быстрому разложению, его готовили непосредственно перед операцией пользуясь лишь свежими растворами, иначе уже спустя 1-2 дня из раствора выпадал осадок риванола. Мы пользовались раствором 1:500, при чем для растворителя мы брали стерильный солевой раствор (0,6%), нагревая последний при растворении риванола. В данной серии операций впрыскивание производилось преимущественно под кожу после наложения швов на последнюю, вводя иглу шприца в целевые промежутки между швами. Иногда производилось впрыскивание риванола в глубокие части раны, напр. в брюшную полость: Количество впрыснутого раствора риванола колебалось между 5-15 гр. в зависимости от размера раны. Эти 31 случая операций распределялись следующим образом:

Удаление червеобразного отростка (в период затишья).                       7

Операция по поводу рака грудной железы или рецидивов.                 10            

Операция по поводу врожденной грыжи и крипторхизма.                    1

Операция по поводу обширной грыжи белой линии.                              2

Гастроэнтеростомия по поводу рака желудка.                                                          1

Пересадка жира для заполнения дефектов.                                                2

Операция удаления злокачественного зоба.                                               1

Операция удаления злокачественной опухоли голени.                          1

Операция удаления опухоли прямой мышцы с иссечением части последней.                                                                                                                                                                1

Операция по поводу пупочной грыжи.                                                                        2

Удаление доброкачественной опухоли.                                                                      2

Итого                  31

Результаты получились следующие. Нагноение отмечено в 3-х случаях: 1) после операции по поводу обширной грыжи белой линии. Зажило первичным натяжением, но несколько ниже и вправо от рубца образовалась гематома, которая вскоре нагноилась так, что понадобилось вскрытие ее; доходила до 38,4 t° 2) удаление червеобразного отростка. Случай принадлежал к числу трудных, отросток был закутан в спайки и окружен плотным инфильтратом, сохранились остатки бывшего гнойника. Рана зажила первично, но в глубине ее обнаружились признаки гнойного скопления, ввиду чего через 7 дней часть раны была распущена, опорожнен гной, обладавший запахом кишечной палочки, причем брюшина не была вскрыта. Введен дренаж, рана зажила в течение 14 дней. 3) операция по поводу рецидива рака груди. Кожная рана зажила первично, но в верхнем отделе ее обнаружен глубокий инфильтрат, часть которого рассосалась, часть же нагноилась и опорожнилась через отверстие в подмышечной впадине. T° доходила до 38,8°. Наконец, еще в одном случае операции удаления грудной железы по поводу рака края кожной раны на протяжении 5-ти сант. не зажили первичным натяжением, а разошлись вследствие сильного натяжения, и рана на этом протяжении зажила путем гранулирования. T° все время оставалась нормально.

Гематомы образовались в 4-х случаях: 1) после операции удаления части прямой мышцы по поводу доброкачественной опухоли ее. Рана зажила первично, но вправо от рубца образовалась обширная гематома; часть ее была отсосана шприцем, благодаря энергичному применению тепла, гематома постепенно рассосалась. Т° доходила до 38. 2) удаление грудной железы по поводу рака. В нижнем углу раны образовалась гематома, которая была вскрыта раздвиганием кожных краев раны. Гладкое заживление, причем гематома не утратила своего первоначального кровенистого характера. 3) операция пересадки жира в дефект мягких тканей на лице, причем жир взят с передней поверхности бедра. На этом месте гематома, потребовавшая роспуска части раны. Гладкое заживление втечение 14-ти дней. 4) удаление грудной железы по поводу рака. Гематома в среднем отделе раны, потребовавшая раскрытия этой части раны и сохранившая до конца свой кровенистый характер.

При оценке приведенных случаев мы видим, что риванол все же не в состоянии надежно предохранить рану от нагноения, последнее все же может развиться, если условия для того представятся благоприятными. Кроме-того обращает внимание количество гематом, которые при применении риванола мы наблюдаем безусловно чаще, чем в случаях, оперированных без него. Могут ли или нет гематомы быть поставлены в вину риванолу?. На этот вопрос приходится ответить с осторожностью, но все-таки у нас сложилось впечатление, что гематомы явление не случайное. Возможно, что риванол, несколько задерживая заживление раны, на что имеются указания в литературе (Бласс), может способствовать образованию гематом; возможно, что впрыснутый раствор риванола, раздвигая ткани, препятствует прилеганию их друг к другу; последнее же обстоятельство в силу содержащейся в живых тканях тромбокиназы препятствует именно образованию гематом. Вопрос в общем не выяснен и в этом отношении требуются дальнейшие наблюдения.

На основании нашего клинического опыта применение риванола для глубокой антисептики с профилактической целью мы пока приходим к следующим выводам:

1. При асептичных операциях профилактическое впрыскивание риванола является излишним усложнением нашего операционного аппарата, вдобавок не могущим надежно гарантировать от последующего нагноения.

2. За то нужно признать целесообразным профилактическое впрыскивание риванола при загрязненных ранах, когда с большей уверенностью можно решиться на закрытие таких ран наглухо к чему стремится современная хирургия.

3. Вопрос о связи между впрыскиванием риванола и последующим развитием гематом еще не может быть разрешен определенно, но с такой возможностью нужно считаться.

4. Впрыскивание риванола в гнойные очаги взамен оперативного вмешательства не является актом целесообразным и потому не должно быть применяемо.

Дополнение к корректуре. Со времени сдачи статьи в редакцию у нас прибавилось еще 16 случаев профилактического применения риванола при чистых операциях. Из них один случай осложнился нагноением. Дело шло об аппендиците, оперированном спустя 3 недели после последнего тяжелого приступа; слепая кишка на значительном протяжении была воспалительно инфильтрирована. Риванол был впрыснут, к сожалению лишь под линии кожных швов. Кожа зажила безукоризненно, но в глубине был обнаружен инфильтрат, давший на 10-й день образование гнойника. В гное обнаружена кишечная палочка. В 2-х других случаях (удаление опухоли подмышечной впадины и рак грудной железы) отмечены гематомы.

Резюмируя наши клинические данные, можно прийти к следующему заключению:

1. При вполне асептических операциях применение глубокой антисептики является излишним осложнением операционного аппарата, не могущим вдобавок нас гарантировать от некоторых досадных осложнений.

2. За то применение глубокой антисептики целесообразно, если приходится иметь дело с раной, подозрительной на инфекцию. Здесь благодаря вливанию риванола можно смелее решиться на закрытие раны наглухо. И в таких случаях нельзя ограничиваться введением риванола лишь под линию кожных швов, а необходимо вливать его в более глубокие ткани, напр. в брюшную полость при чревосечениях.