Очерки истории русской хирургической литературы (Глава І)
Заслуженный деятель науки проф. А. М. Заблудовский
Хирургия 1947
Глава І
Предмет и задачи истории хирургической литературы. Русская хирургическая литература первой половины ХІХ столетия
«Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша. «Топографоанатомические таблицы» И. В. Буяльского. «Руководство к оперативной хирургии» Х. Саломона. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогова. Его же «Отчет о путешествии по Кавказу». «Клинические лекции и клинические монографии». «Военно-медицинский журнал».
Изучение истории хирургии зиждется на нескольких источниках, каковыми являются: 1) жизнь и деятельность выдающихся мастеров нашей науки; 2) данные об организации хирургического дела в стране за определенный период времени; 3) отчеты хирургических клиник и отделений и истории болезни, что дает нам возможность оценить состояние хирургии за соответственный период; 4) данные хирургической литературы. Последний источник, пожалуй, является наиболее важным. Научная литература ярко освещает состояние хирургии данного периода, выявляет достижения хирургии этой эпохи и слабые ее стороны. Деятельность выдающихся хирургов выявляется в первую очередь в их научном творчестве, и потому для изучения их деятельности мы в первую очередь обращаемся к оставленному ими литературному наследству. Организационные мероприятия также находят отражение в литературных источниках; сюда же относятся клинические и больничные отчеты. Поэтому литературное наследие является наиболее ценным памятником эпохи, имеющим высокое историческое значение. Отсюда следует и важность изучения этого литературного наследства.
Нельзя сказать, чтобы знакомство с хирургической литературой находилось в пренебрежении. Наоборот, обзор литературы, исторический очерк того или иного вопроса является чуть ли не обязательным для каждой «солидной» работы. Но история вопроса не есть история литературы. В первом случае литература играет лишь вспомогательную роль, помогает выяснению той или иной проблемы, во втором случае она имеет самостоятельное значение. Наше литературное наследство в области науки так богато, что заслуживает такого же изучения, как и художественная литература, и если последняя имеет свою историю, то такую же может иметь и научная литература, в том числе и хирургическая.
Как и история художественной литературы, история хирургической литературы должна удовлетворять следующим требованиям: 1) литературные памятники должны изучаться в тесной связи с историей хирургии соответственного периода, так как они являются ее отражением и в свою очередь стимулируют ее дальнейшее развитие; 2) литературные памятники должны быть систематизированы, причем в основу систематики кладется не та или иная проблема, а тот или иной исторический период; 3) включению в историю хирургической литературы подлежат, конечно, не все литературные памятники, а лишь наиболее выдающиеся, аналогично тому, как в историю художественной литературы включаются лишь писатели и произведения более или менее замечательные. Но если при изложении художественной литературы мы располагаем определенными шаблонами, т. е. уже ясно определившимся кругом писателей и их произведений, то при изложении истории хирургической литературы такого шаблона нет, потому что до сих пор и не делалось попыток к составлению такой истории литературы. Поэтому из огромного количества научных работ по хирургии мы включаем в историю хирургической литературы сравнительно немногие, оставившие по себе след в нашей науке. Приходилось делать некоторый выбор, а этот выбор, как и всякий другой, естественно, не лишен субъективности.
Хирургическая литература (как и литература всякой другой науки) распадается на два раздела: 1) работы, появившиеся в виде журнальных статей, и 2) работы, появившиеся в виде отдельных изданий (руководства, учебники, монографии и т. д.). Журналы ярко освещают ту или иную историческую эпоху нашей науки, и потому изучение хирургических журналов занимает довольно видное место в литературе, посвященной истории хирургии. Иное дело сочинения по хирургии, вышедшие отдельными изданиями, так называемые книги. Ими с вышеуказанной точки зрения до сих пор не занимались, невзирая на необходимость этой работы. Поэтому мы в своих очерках будем обращать преимущественное внимание на этот вид литературы, естественно, не упуская из виду и наших журналов этого драгоценнейшего памятника нашего хирургического прошлого.
Родоначальником русской хирургической литературы надо считать Ивана Федоровича Буша-профессора Петербургской медико-хирургической академии. Немец по национальности, первый начавший в академии чтение лекций на русском языке, И. Ф. Буш является автором первого оригинального русского учебника. Его «Руководство к преподаванию хирургии» вышло первым изданием в 1807 г. и выдержало всего 5 изданий; последние в 1831 г. Состоит оно из трех томов или частей. По объяснению автора, хирургия делится на врачебную и рукодеятельную; врачебная же разделяется на общую и частную. Первый том посвящен общей хирургии, второй частной, третий рукодеятельной (по-современному — оперативной хирургии). Теперь этот труд, конечно, глубоко устарел и представляет интерес даже не столько исторического, сколько антикварного характера. Уже самый язык сочинения носит архаический характер и о нем дает понятие хотя бы фраза: «Хирургия наипаче возвышена старанием особых собраний ученнейших и искуснейших врачей» (ч. І, стр. 10), или: «Со времени падения римской империи скрылись науки частью в восточных областях, частью в монастырях. Медиками и хирургами сделались евреи, греки и других народов люди без воспитания, преисполненные суеверия и предрассудков» (там же, стр. 7). Трудно даже себе представить, что это писано в эпоху расцвета пушкинской прозы, и надо признать, что язык одновременно вышедшей карамзиновской «Истории государства российского» нам значительно ближе, чем язык «Руководства к преподаванию хирургии».
Со снисходительной улыбкой современный читатель прочтет, что рожа делится на действительную и ложную, а первая в свою очередь делится на простую и сложную, что простая бывает слабая, сильная, жесткая, пузыристая, нагнаивающаяся и изъязвляющаяся (ч. 1, стр. 21). Действительная рожа происходит от простуды, острых кушаньев, душевных страстей, например, гнева, радости, испуга (там же, стр. 25). Но для своего времени это был труд замечательный, основанный на значительном личном опыте и изучении обширной иностранной литературы. Автор подчеркивает, что хирургия является частью врачебной науки и что нельзя отделять хирургию от медицины. Писалось это в те времена, когда хирургия едва ли признавалась за науку и считалась скорее ремеслом, еще недавно связанным с цехом банщиков и цырульников. Руководство отличается обстоятельностью и систематичностью и, очевидно, пользовалось широким распространением среди тогдашних врачей и студентов, если выдержало пять изданий на протяжении 25 лет. Труд является в значительной мере оригинальным, хотя автор в своем изложении придерживался взглядов зарубежных авторов, немецкие, французские и латинские сочинения которых он перечисляет в предисловии. Все руководство содержит 1500 страниц и является памятником состояния хирургии первой трети XIX века, воздвигнутым если не очень талантливым деятелем, то весьма знающим и добросовестным.
Лишь вкратце остановимся на труде И. В. Буяльского «Анатомо-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций». Труд этот вышел в 1828 г., был роскошно издан и переведен на немецкий язык. Все рисунки сделаны в натуральную величину, причем автор имел намерение в таком же виде издать всю оперативную хирургию, но не привел своего намерения в исполнение. Труд этот свидетельствует, что еще в эпоху до Пирогова русская хирургия опиралась на прочную анатомическую базу.
Если руководство Буша охватывает все разделы хирургии целиком, то профессор Медико-хирургической академии Христиан Саломон поставил себе более узкую задачу, напечатав «Руководство к оперативной хирургии». Этот вышедший в 1840 г. труд является первым оригинальным учебником оперативной хирургии на русском языке и состоит из двух частей, содержащих вместе 696 страниц. Саломон был учеником Буша, явился преемником его по заведыванию хирургической клиникой, слыл, наряду с Буяльским, искуснейшим хирургом своего времени (он, между прочим, был одним из первых вызван к тяжело раненому на дуэли Пушкину). Лишь менее чем через 10 лет после руководства Буша вышло руководство Саломона, а какая огромная разница в изложении оно написано более близким нам языком и для понимания его не требуется от современного читателя такого напряжения, как при чтении руководства Буша. В предисловии автор указывает, что причиной издания его сочинения является 18-летняя практика, «в продолжение которой я имел случай совершить наитруднейшие хирургические операции, и продолжительное преподавание оперативной хирургии. При описании отдельных хирургических операций я преимущественно ограничился теми способами, которых практическое достоинство оправдано многократными опытами других хирургов и моими собственными. Касаясь какой-либо методы, я объяснял ее столько, сколько нужно для понятия учащихся, и не вдавался в пространные исторические и критические истолкования... Если в книге моей при всех ее недостатках читатель заметит постоянное стремление по мере сил выполнить призвание клинического учителя: служить примером для учащихся, совершенствовать науку и вместе с тем способствовать к излечению больных, то я почту цель свою совершенно достигнутой». Во введении автор указывает, что хирургическая операция требует точных анатомических знаний, которые могут быть усвоены только прилежным сечением трупов. «Знание одной описательной анатомии для хирурга недостаточно, он должен знать анатомию хирургическую, т. е. относительное положение частей во взаимной их связи. Для чего тело должно быть разделено на особые области. Столько же необходимо хирургу знание и анатомии патологической для понимания тех болезненных изменений, которые требуют помощи хирурга». Если мы вспомним, что немецкая хирургия в то время в лице своего величайшего представителя Диффенбаха начисто отвергала необходимость связи между хирургией и анатомией, то мы в полной мере оценим эти слова Саломона. Не менее замечательны его указания о тех моральных качествах, которые необходимы хирургу. Кроме спокойствия и решительности (это является общим местом), необходимы «нежность чувств, истинное участие к больному и желание быть ему полезным» (ч. І, стр. 6). Как далеко Саломон ушел от Цельса, требовавшего от хирурга безжалостного сердца! Каждый хирург должен иметь полное медицинское образование, ибо внутренние и наружные болезни тесно между собой связаны. «Ему должны быть известны показания для производства операции, по окончании которой больной остается также под его надзором. Хирург должен иметь всегда в виду то, что он действует в сфере живого организма». Свыше 100 лет назад напечатаны эти слова, а под ними подписался бы теперь каждый хирург нашего времени. «Большую важность имеет лечение больного по окончании операции, часто от оного единственно зависит счастливый успех операции. Здесь должен показать оператор терапевтические свои сведения, без коих он обойтись не может».
В І части дается описание оперативных вмешательств общего характера, перевязки сосудов и пластические операции. Нашло себе место и переливание крови (там же, стр. 76). Даны показания к переливанию крови, причем лучше пользоваться венозной кровью; описывается техника переливания, которое может быть непосредственное при помощи трубки, вставленной в вены того и другого человека, и посредственное, что достигается при помощи венепункции. За один раз можно ввести до 1½ унций крови (до 45 г); впрыскивание крови повторяется через 5 минут и до тех пор, пока будет впрыснуто потребное количество крови. Таким путем вводилось до 14 унций (до 420 г). Кроме оперативных мероприятий, сохранившихся до сих пор в нашем хирургическом инвентаре, там приведено описание оперативных вмешательств, о которых современный хирург знает лишь понаслышке, как отголоске далекой старины. Сюда относятся образование фонтанели, введение заволоки, прикладывание раскаленного железа и даже «приставление моксы». Последнее слово требует теперь особого объяснения. Мокса - это сложенная в виде цилиндра или конуса хлопчатая бумага, обшитая холстиной. Мокса прикладывается к болезненному участку, причем близлежащие части прикрываются мокрыми компрессами, а затем мокса зажигается. Назначение моксы такое же, как и фонтанели и заволоки, т. е. она играет роль сильного отвлекающего. Напомним, что все это делалось без всякого обезболивания. Во ІІ части дается описание операций по отдельным областям, включая сюда операции глазные, ушные и носовые. Большое внимание уделено пластическим операциям и ампутациям. Говорится о грыжесечении (разумеется, лишь по поводу ущемленных грыж), сшивании кишечных ран и «разрезании» почек. Естественно, большое внимание отведено камнесечению — этой одной из старейших хирургических операций. Все это показывает, что сочинение Саломона должно быть признано выдающимся для того времени, не только стоящим на одном уровне с тогдашней западноевропейской наукой, но и в которых отношениях ее превосходящим.
В то время как все означенные сочинения явились созданием петербургских ученых, в тихом академическом Дерпте созревал могучий талант, начавший давать свои плоды. Мы имеем в виду Пирогова. Мы не можем не можем здесь останавливаться на всем его литературном наследстве, а остановимся преимущественно на его монографиях и трудах, вышедших отдельным изданием. Здесь после диссертации по старшинству первое место занимает «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Это сочинение опубликовано было сначала на немецком языке в 1837 г. Через год оно было издано с латинским текстом и атласом, а в 1854 г. появилось на русском языке. В 1861 г. сочинение, вновь обработанное по просьбе Пирогова проф. Шимановским, было издано на немецком и русском языках. Наконец, в 1881 г. труд вышел в переводе с немецкого под редакцией и с примечаниями проф. С. Коломнина. Пирогов, строгий к себе, всю жизнь гордился этим трудом и в своей предсмертной автобиографии отмечает, что он был первым, указавшим более точные и удобные доступы к кровеносным сосудам.
Перевязки крупных артерий производились в прежнее время значительно чаще, чем в эпоху антисептики. Здесь играли роль кровотечения и при ранениях крупных сосудов, и при гнойном расплавлении закупоривающего просвет сосуда тромба, и отсутствие в то время кровоостанавливающих жгутов при ампутациях, что заставляло спешить с перевязкой крупных артериальных стволов. Но при отсутствии в Германии, и отчасти в России (но отнюдь не в Англии и Франции), точных анатомических сведений у хирургов удачная перевязка крупных сосудов покоилась на голом эмпиризме. Пирогов поставил себе задачей изучить ход фасций вследствие тесной связи их с артериями для лучшего нахождения последних. «С какой точностью и простотой, как рационально и верно можно найти артерию, руководясь положением этих фиброзных пластинок. Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени. Сравните же теперь с этим перевязку артерии по грубым эмпирическим правилам. Не зная, что он режет, как глубоко проник его скальпель, хирург беспрестанно ощупывает пальцем рану, разрывает соединительную ткань и вытягивает, наконец, артерию, но так как он не отсепаровал ее, то захватывает лигатурой вместе и артерию, и фасцию. И, кроме того, скажите, каким иным путем, кроме хода фасции и мышечных волокон, можно легче и скорее убедиться в том, что вы ошиблись в месте разреза (а кто только в этом не ошибался!), что вы разрезали слишком много квнутри или кнаружи» (из предисловия). Таким образом, изучая анатомию фасциальных листков, Пирогов имел задачей изучить их не только как самостоятельный предмет, но и создать мост между анатомией и хирургией, дать ключ, пользуясь которым, можно было бы лучше ориентироваться при операциях на сосудах. Его «Хирургическая анатомия» написана в первую очередь хирургом и имеет в виду интересы именно хирургов. Пирогов писал о фасциях, но взор его проникал далеко за сравнительно узкие рамки взаимоотношений между артериями и фасциями. Он писал о последних, имея в виду всю хирургию и всю анатомию. «Я всегда думал и думаю, что хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом, что кафедра хирургической анатомии должна принадлежать не профессору анатомии, а хирургии. Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все же он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для анатома могут не иметь никакого значения... Лучшие анатомические атласы не могут помочь молодому хирургу при его операциях, если они практикуют предмет без учета потребностей хирурга» (там же). Пирогов сообщает, что в Германии ему приходись встречать знаменитых, профессоров, которые с кафедры говорили о бесполезности анатомических знаний для хирурга, насмехались над определением положения нижней надчревной артерии по отношению ее к грыжам, называя это пустыми бреднями (намек на Диффенбаха). Такие хирурги при отыскании артериального ствола руководятся лишь осязанием, ощупывая биение артерии и перевязывая то, откуда брызжет кровь. К тексту книги приложен римечательный атлас, переиздававшийся и в последующих изданиях, но в значительно уменьшенном виде. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» сохранила свое значение до настоящего времени, и если современный хирург в нее редко заглядывает, то это объясняется лишь тем, что содержание ее давно вошло в наш хирургический инвентарь и излагается в руководствах топографической анатомии и оперативной хирургии как непреложная истина, без упоминания имени отца этого учения.
В 1847 г., уже спустя несколько месяцев после открытия эфирного наркоза, Пирогов выпускает на французском языке монографию, посвященную этому виду обезболивания, и спустя короткое время опубликовывает аналогичный труд на русском языке «Протоколы и практические наблюдения над действием паров эфира на животный организм» (напечатано в журнале «Библиотека для чтения», 1847). Так как об этой работе мы подробно говорили в другом месте 1, то здесь на ней останавливаться не будем.
В 1847 г. Пирогов получает командировку на Кавказ для изучения эфирного наркоза в условиях военного времени. Результатом этой командировки явился его труд «Отчет о путешествии по Кавказу, содержащий полную статистику ампутаций, статистику операций, произведенных на поле сражения и в различных госпиталях России с помощью анестезирования, опыты наблюдения над огнестрельными ранами и пр.». (Петербург, 1849). Первоначально работа была напечатана в журнале «Записки по части врачебных наук», а затем вышла отдельным изданием. Отчет начинается с обширного введения, носящего название «Очерк путешествия». В нем Пирогов обнаруживает недюжинные писательские способности; особенно хорошо описание кавказской природы, и недаром отчет вызвал хвалебные рецензии в журналах общего характера, далеко стоящих от медицины. В следующих главах Пирогов касается лишь медицинских тем, причем главное внимание уделяет анестезированию как на поле сражения, так и в госпиталях. Предложив в бытность свою в Петербурге усыпление эфиром через прямую кишку, Пирогов отказался теперь от этого способа анестезирования, считая, что на поле сражения лучше вводить пары путем вдыхания, потому что кипячение воды, необходимой для превращения жидкого эфира в пар, требует времени. При освещении свечами возможна вспышка паров эфира. Оперирование было 15 раз затруднено из-за судорожных движений больных. Последние шли на операцию охотно, только первого раненого пришлось уговаривать согласиться на усыпление. «Следствия операции нисколько не изменились эфированием ко вреду больного», но не всех раненых можно подвергать усыплению эфиром. При ранениях, связанных с сотрясением и онемением всего тела, «эфирование может быть убийственно». Всего за бытность свою на Кавказе Пирогов наблюдал свыше 2000 огнестрельных ран, так что задолго до крымской кампании он мог считаться весьма опытным в военно-полевой хирургии.
Не останавливаясь здесь на чисто анатомических трудах Пирогова, коснемся лишь его трудов хирургического характера. Здесь хронологически нужно прежде всего упомянуть о его «Клинических лекциях» Вышел только І выпуск, изданный, как значится начинок цисте слушателями проф. Н. И. Пирогова (Петербург, 1852). Надо полагать, что слушатели не только издали, но и записали содержание лекций и что Пирогов преимущественно ограничился рол всех хирургических работ Пирогова «Клинические лекции» привлекала наименьшее внимание последующих поколений. Основанные на данных еще довирховской патологии, трактуя не об очень актуальных главах хирургии, эти лекции представляют теперь лишь исторический интерес. Выпуск содержит 8 лекций, из которых первая носит анатомо-патологический характер, в остальных же говорится о фимозе, парафимозе, паховом бубоне, бугорках яичка, нарывах подвздошной впадины, пере вязке общей подвздошной артерии. Последняя лекция носит название «О больших операциях вообще» и является самой обширной. Много места отводится здесь вопросам анестезии, причем Пирогов преимущественно говорит о хлороформе, почти не упоминая об эфире. Много внимания уделяется послеоперационному состоянию больных, послеоперационным осложнениям и послеоперационной смертности.
В 1854 г. на немецком языке вышла книга Н. И. Пирогова «Клиническая хирургия» — собрание монографий о важнейших предметах практической хирургии (издана в Лейпциге). Книга содержит три выпуска. В І выпуске содержатся работы «Остеопластическое удлинение костей голени при вычленении стопы и рассуждение о трудностях хирургического диагноза и о счастьи в хирургии». Во ІІ выпуск входит одна работа - «Гипсовая повязка при простых и осложненных переломах костей»; ІІІ выпуск посвящен отчету об операциях, произведенных в течение 1852-1853 гг. в госпиталях, клиниках и в частной практике. Эти работы, за исключением статьи о счастье в хирургии, были одновременно напечатаны Пироговым на русском языке в Военно-медицинском журнале; они пользуются такой громкой известностью (мы имеем в виду остеопластическую ампутацию стопы и гипсовую повязку), что здесь излишне на них останавливаться. Статья же «О трудностях хирургического диагноза и счастьи в хирургии» при жизни Пирогова не появилась на русском языке и была опубликована лишь в 1897 г. как приложение к «Летописи русской хирургии». Статья эта содержит много поучительных высказываний, хорошо рисующих состояние хирургии доантисептической эпохи. В ней автор указывает, что смерть нередко наступает в результате вполне правильно произведенной операции и, наоборот, иной раз операция, произведенная без строгого соблюдения всех правил хирургического искусства, может неожиданно увенчаться успехом. В качестве иллюстрации приведено много личных наблюдений.
«Севастопольские письма», писанные Пироговым своей жене из осажденного Севастополя в 1854-1855 гг., естественно, не дают сведений чисто хирургического характера, но представляют интерес как рисующие обстановку, в которой приходилось действовать Пирогову, боровшемуся не только и даже не столько с ранениями и смертью, сколько с военным начальством, начиная с главнокомандующего, и медицинской администрацией. «Севастопольские письма» выдержали несколько изданий еще на протяжении XIX века; лучшие из них по внешнему оформлению вышли в издании Стасюлевича (Петербург, 1899), причем сбор от издания поступил в пользу Красного креста от имени вдовы Н. И. Пирогова.
В Севастополе Пирогов собрал материал для своего наиболее выдающегося труда «Начала общей военно-полевой хирургии», но опубликовал его лишь спустя 10 лет, получив необходимый для составления его досуг. Поэтому речь об этом труде будет впереди.
Кроме книжной литературы, в первой половине ХІХ века существовала и журнальная. Специальных журналов по хирургии еще не было (они появились значительно позже), и хирургические работы печатались в журналах общемедицинского характера. Среди них первое место занимает Военно-медицинский журнал. Основанный в 1823 г., он уделял много внимания статьям по хирургии, занимавшим в нем ведущее место. Перелистывая Военно-медицинский журнал за 30-50-е годы, мы получаем представление о состоянии хирургической науки в России за эти десятилетия. В нем печатались статьи ведущих хирургов - Буяльского, Саломона и Пирогова. Журнал чрезвычайно много содействовал распространению наркоза в нашей стране, помещая не только оригинальные русские работы, но и ряд переводных (Вельпо, Симпсона и др.). Печатавшиеся в нем отчеты о деятельности военных госпиталей и хирургических клиник Медико-хирургической академии дают много ценного материала для ознакомления с состоянием хирургического дела в тогдашней России. Было бы весьма желательно, чтобы Военно-медицинский журнал подвергся столь же внимательному изучению, как это «сделано по отношению к некоторым нашим хирургическим журналам позднейшего времени.
Окидывая взглядом состояние русской хирургической литературы первой половины XIX столетия, мы не можем не признать его вполне удовлетворительным даже по сравнению с Западом. Правда, литература эта была не богата количеством, но не богата была и западноевропейская литература, так как в то время вообще писали меньше, чем впоследствии. Что же касается значимости литературы, то в трудах Буша, Буяльского, Саломона она стояла вполне на уровне трудов французских и английских хирургов, превосходя немецких. Что же касается трудов Пирогова, то они не только стояли на уровне достижений хирургии Запада, но и значительно превосходили их.
