Первичная обработка случайных (и операционных) ран в условиях амбулаторной обстановки
А. Ф. Бердяев
Из поликлиники НКПС
Советская хирургия 1935
Вопрос о первичной обработке случайных ран не перестает быть предметом обсуждения. На последнем хирургическом съезде в программном докладе проф. Гориневская выявила результаты первичной обработки случайных ран по методу Фридриха (иссечение поверхностных слоев) с глухим швом. Результаты такой обработки согласно анализу большого материала институтов Протезного и им. Склифасовского весьма ободряющие. Но к сожалению по словам самой Гориневской (Сов. хир., 1934) такая обработка требует квалифицированной хирургической работы при вполне подходящей хирургической обстановке (работа в перчатках и т. п.). Да оно и понятно: иссечь поверхностный слой рваной раны во всех ее закоулках по соседству с сосудами и нервами иногда не только очень трудно, но даже рискованно. Неполное же иссечение нарушает весь смысл метода, имеющего задачей удаление вместе с поверхностным слоем из раны попавших в нее микробов превращение ее в хирургически чистую, асептичную. Понятно, что такая обработка требует и хорошей хирургической обстановки, а главное квалифицированного хирургического персонала.
А между тем громадное большинство случайных ранений проходит через амбулатории (поликлиники) и врачебные пункты, где далеко не всегда налицо и настоящая хирургическая оборудованность и квалифицированный персонал. И если по вышесказанным соображениям первичная обработка по Фридриху не может быть, как следует, выполнена, то необходимо избирать иной путь для приведения загрязненной раны если даже в не вполне асептическое состояние, то, по крайней мере, в приближающееся к последнему. Пусть этот другой путь и не будет столь совершенен, как метод Фридриха, но идти по нему мы обязаны.
Согласно большинству исследований микробы, попавшие в рану, находятся на ее поверхности в течение 3-6 часов и только по истечении этого срока внедряются в глубь тканей. Находясь на поверхности, микробы естественно при соприкосновении с антисептическими веществами должны подвергнуться их влиянию, если эти средства в достаточной мере способны оказать это влияние. Весь вопрос только в выборе средства. Необходимо, чтобы антисептическое средство возможно больше вредило микробам и возможно меньше клеткам. К изысканию таких средств стремятся все химические фабрики, вырабатывающие фармацевтические препараты, и в настоящее время мы имеем антисептические средства, в известной мере удовлетворяющие нашим требованиям. Сравнительно недавний общий отказ от пользования антисептическими средствами основывался на том, что старые антисептические средства вредили тканям больше, чем микробам, и большая часть исследований над влиянием антисептических средств на заживление ран относится именно к анализу действия старых средств.
Я давно уже в качестве антисептического средства избрал анилиновую краску метилвиолет (Pyoktanium coeruleum). Это вещество уже издавна применяется широко в ветеринарии при лечении случайных ранений. По исследовании Баумана, в свое время избравшего метилвиолет из большого ряда исследованных и им и другими авторами анилиновых красок, метилвиолет 1:1000 убивает сибиреязвенную палочку в 5 минут, золотистый стафилококк 1:2 000 в полминуты, дифтерийную палочку 1:200 000 – в 10 минут. Задержка роста для стрептококка получается при разведении 1: 330 0000; для пневмококка - 1: 1 000 000; для сибирской язвы – 1: 2 000 000. По Вольфу по опытам с 0,5% водными растворами метилвиолет сильнее трипафламина в 6 раз(трипафламин – одно из сильнейших антисептических средств). Наряду с этим своим могучим антисептическим действием ряду мало вредит клеткам, как это можно судить по прекрасному течению как открытых, так и закрытых ран. Я обычно применяю 1% спиртный раствор метилвиолета. Всякое случайное ранение после механической очистки от видимых загрязнений, удаления волос по соседству с раной, вытирания кожи бензином и т. п. обычных мероприятий смазывается во всех закоулках раствором краски. Кожа по соседству также промазывается краской или 5% раствором спирта-танина. Затем обычная повязка. При смене повязки при наличии нагноения после удаления гноя новое смазывание, конечно очень осторожное, избегая всякой травматизации тканей. В дальнейшем обычное ведение раны. При ранениях, где можно ожидать большого раневого отделения, нередко покрывают раму «липким» пластырем, прекрасно ее защищающим и дающим возможность хорошего выхода отделяемого раны. При такой обработке обычно грануляции растут быстро, имеют здоровый характер, отделяемого мало, рубцевание происходит очень равномерно, без глубоких втягиваний рубца. В окружности раны под влиянием краски или спирт-танина кожа во все время лечения раны остается здоровой, не подвергаясь ни мацерации, ни пиодермии, обычно столь частой по соседству с открытыми ранами.
При ранах, где отсутствие большого дефекта тканей допускает сближение краев, я нередко накладываю швы на всю рану или лишь частично и часто получаю на замкнутом участке первичное заживление.
Объяснение этих хороших результатов можно искать в сильном антисептическом действии метилвиолета, причем при описанной методике благодаря образующемуся после испарения спирта, так сказать, депо краски в ране антисептическое действие является перманентных, ибо краска исчезает очень медленно.
Исходя из результатов применения метилвиолета при случайных (заведомо загрязненных) ранах, я перенес эту же обработку и на «чистые» операционные раны при «чистых» операциях, производимых в амбулаторной обстановке. Всегда возникает вопрос, нужна ли вообще какая-либо иная обработка чистых операционных ран помимо применения всех обычных мер хирургической чистоты асептики. Но мы знаем, что в самых лучших во всех отношениях клиниках и больницах не перестают случаться, хотя бы и в малом процентном отношении (от 2 до 8%), осложнения чистых ран воспалением, нагноением, отхождением глубоких лигатур. Нет ни одного хирургического стационара без осложнений (хотя бы и очень редких) операционных ран.
С этим явлением мы привыкли мириться как с чем-то пока еще неизбежным. Причину этих осложнений видим: 1) во вспышке инфекции за счет уже имеющихся в организме микробов, развивающихся в ране как в месте ослабленного сопротивления тканей. 2) В случайном попадании в рану микробов из воздуха. Этой причины отрицать нельзя, по крайней мере для тех случаев, где в операционной был хотя бы один человек без маски. Кстати сказать, сам больной почти всегда без маски (вопросно распылении микробов путем дыхания недавно поднят вновь клиникой проф. Петрова Сов. хир., статья Хайми Раскина, 1934). 3) В случайном занесении в рану микробов вследствие нарушения «хирургической чистоты». Отрицать возможность такого загрязнения, значит оторваться от жизни и не желать даже допускать возможности случайностей, происходящих в процессе любой работы. Так или иначе, микробы иногда развиваются в ране и если это случается в лучших хирургических стационарах, то чего же можно ожидать в обычных амбулаториях и медпунктах, где далеко не всегда имеется и подходящая обстановка, и инвентарь, и помогающий хирургу персонал? Отрицать это едва ли возможно. А раз можно признать обстановку в обычных амбулаториях в известной мере худшей, чем в лучших стационарах, то почему не применить с профилактической целью к ранам после чистых операций в амбулаторных условиях ту же обработку, которая хороша при случайных, заведомо загрязненных ранах. Здесь вреда эта обработка не принесет, а польза при случайном загрязнении весьма вероятна. В справедливости такого предположения я много раз убеждался на ряде чистых операций, производимых в амбулаторной обстановке. Перед зашиванием чистой раны я смазываю полость ее тем же спиртным раствором метилвиолета. Швы также протираются при проведении или материал для швов выдерживается заранее в этом растворе. Применяя эту обработку, я, как правило, никогда не видел нарушения первичного гладкого заживления ран. В числе чистых операций были удаление опухолей (аденомы грудных желез, фибромы, липомы), экзартикуляции и ампутации пальцев, пластика по поводу обезображивающих рубцов, удаление старых, уже давно вживших в ткани инородных тел и т. д. Конечно, можно сказать, что хорошее заживление было следствием соблюденной «хирургической чистоты», но важно уже и то, что такая обработка никогда не нарушала нормального заживления чистых ран. А если это так, то невольно является мысль, не может ли такая обработка, примененная и к ранам после больших операций в стационарах, особенно при таких, которые чаще всего дают воспалительные осложнения, напр. грыжи, в некоторых случаях предупредить вспышку инфекции или ослабить ее в самом ее начале.
В этой статье я говорю лишь о метилвиолете, ибо я избрал себе лишь этот препарат и, видя от него хороший результат, не переходил к другому. Но конечно такая антисептическая обработка ран, особенно случайных, может производиться и другим подходящим средством, если таковое окажется равноценным или превосходящим метилвиолет.
Выводы
1. В условиях амбулаторной хирургической работы первичная обработка случайных ран метилвиолетом или другим равноценным средством, безусловно, содействует хорошему заживлению ран.
2. Такая же обработка вполне уместна и при чистых операционных ранах, при операциях, производимых в обычной амбулаторной обстановке. Мотивом для помещения этой статьи является моя глубокая убежденность в полезности описанной обработки ран в условиях обычной амбулаторной работы.
Примечание редакции. Печатая данную статью и отдавая должное большому опыту автора, мы тем не менее можем с ним согласиться, прежде всего в том, что в амбулаторной обстановке нельзя создать условий для правильной первичной обработки случайных ран по методу Фридриха и что поэтому нам следует в этих случаях применять антисептическое лечение.
Мы имеем в настоящее время ряд статей, опубликованных в нашей и в иностранной литературе (клиника и поликлиника Мангуса, Коха, Бослера и многих других), которые подтверждают, что первичную обработку можно (при соответствующих предпосылках) с успехом проводить в амбулаторной обстановке. Нельзя не согласиться с автором, что там, где создать соответствующую обстановку никак невозможно (поздняя доставка больных, незнакомство врача с методом Фридриха и т. п.), там применение глухого абсолютно противопоказано, в этих случаях метод автора может сослужить службу.
Однако это должно быть больше исключением, а отнюдь не правилом. Мы совершенно не можем согласиться с автором относительно применения антисептических средств (даже метилвиолета) при чистых операциях, как мелких, так и крупных. Как бы невинно не было антисептическое средство, оно обычно все же задерживает регенерацию тканей, кроме того применение антисептических средств во время чистых операций усыпляет бдительность хирурга и его помощников, которые, надеясь на магическое антисептическое действие применяемых средств менее серьезно относятся к обычным правилам асептики, от которых мы ни в каком случае отступать не должны.
