Современники и последователи Листера в России


Д-р И. И. Шищенко (Баку.)

 

Советская хирургия 1936

Идея антисептики, брошенная с такой силой и умением, в среду хирургов, Джозефом Листером, конечно не явилась внезапно. У Листера были предшественники, наблюдениями и мыслями которых он пользовался, у него были и современники, которые одновременно вплотную, независимо от него, подходили к этой идее. Для того, чтобы идея Лястера могла осуществиться, нужно было наличие такого благоприятного момента, когда линия практической мысли хирургов и линия теоретической мысли бактериологов скрестились. Нужно было, чтобы это скрещение произошло в мозгу хирурга, мыслившего научно и обладавшего твердой волей в проведении осветившей его мозг идеи в практику хирургического дела.

Хирурги с древних времен упорно искали средств, которыми они могли бы воздействовать на заживление ран, особенно воспаленных. Но мысль воздействовать на возбудителей воспаления и гниения не могла дать полного практического успеха, пока не была ясна сущность воспаления и гниения. И вот, совершенно на другом пути, отдельно от хирургии и медицины вообще, шло развитие другой мысли бактериологической. К моменту появления Листера, у него в руках уже были данные о силе различных антисептических веществ и к этому же времени, гениальный Пастер опроверг идею самопроизвольного зарождения и доказал, что гниение происходит в присутствии бактерий аэробов, поглощающих кислород, чем подготовляется почва для собственно гнилостных анаэробов.

Листер повторил опыты Пастера, убедился в справедливости выставленных им положений и сделал из теории практический вывод о значении антисептики для хирургии. Отсюда ясно значение открытия Пастера для Листера. Можно с уверенностью сказать, что без Пастера не было бы Листера. Листер в наглядной, простой схеме представил себе ясно процесс заражения ран, принял эту схему, может быть далекую от истины, за рабочую гипотезу и одержал блестящую победу над своими противниками. Чтобы достигнуть хороших результатов от метода, — говорит он, необходимо вообразить бактерий в воздухе также ясно, как мы видим мух и насекомых». Может быть главная заслуга Л. в этой простой схеме, в умении подойти к практическому разрешению проблемы антисептики.

Другие его современники не сумели этого сделать и потерпели поражение. Так известно, что венский врач Игнац-Филипп-Земмельвейс, живший с 1818-1865 г., был близок к идее антисептики, поняв, что причина родильной горячки кроется в переносе заразных начал руками и инструментами акушеров. Стоя на этой правильной точке зрения, он попытался провести свою теорию на практике, но в результате потеря место и после безуспешных попыток провести свои еретические, по мнению оффициальных представителей венской хирургии, мысли в жизнь, окончил сумашествием.

Независимо от Л., хотя и позже его, в 1871 г., Альфонс Ирен, во Франции ввел предохранительную повязку для ран.


Наш доклад имеет целью выяснить, кто и когда из русских хирур гов подходил к идее антисептики и кто из хирургов был проводником собственно Листеровского метода. Задача наша в первой половине очень облегчается тем, что в сущности, в первой половине 19-го столетия, когда зародилась идея антисептики, русская хирургия имела такого гениального представителя, как Н. И. Пирогов, в котором, как в фокусе, сконцентрировались все достижения русской хирургии и наметились возможные пути ее дальнейшего развития. Среди современников Пирогова были блестящие техники, как Буяльский, хирург виртуоз, «каких Россия еще не видывала», как говорит о нем другой современник Пирогова, проф. оперативной хирургии, Саломон. Буяльский написал 115 работ, но вопросы антисептики мало его интересовали. Были лица, возглавлявшие кафедры хирургических дисциплин, как Саломон Савенко, Иноземцев, но они стояли ниже Буяльского, не говоря о Пирогове и по своей сущности были больше терапевтами, чем хирургами. Деятельность названных лиц протекала в 30-х, 40-х, 50-х и 60-х годах, но если мы возьмем даже 70-е годы, время, когда Пирогов уже оставил кафедру госпитальной хирургии, то и здесь у представителей хирургических кафедр мы встретим старую доантисептическую рутину, далекую от освежающего влияния антисептических идей.

Проф. Вельяминов, окончивший курс московского университета в 1877 г., так пишет об этом времени в статье о Листере: «моими учителями были Басов, Новацкий: десмургию читал нам Воронцовский. Все они повидимому о Листере и его учении ничего не знали, по крайней мере, они нам ничего об этом не говорили. Что мы видели в клинике Басова? Изуми- тельную технику, такую, какой теперь, пожалуй, не увидеть и... пиэмию, септицемию, рожу, иногда и дифтерит ран. В клинике Новацкого тоже, да еще, иногда, столбняк, Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, наиболее старом, конечно, едва засучивая рукава и несколько завешиваясь небольшим фартучком, чтобы не забрызгать манишки, ему помогали два ассистента и два фельдшера, только что кончившие обход и перевязки. Один из фельдшеров подавал лигатуры из красного шелка, которые он вынимал из-за отворота своего, пропитанного чем угодно, пиджака; иглы с красным шелком красовались тут же на столике, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания их и шелка, чтобы иглы и шелк легче скользили через ткани. В госпитальной клинике Новацкого почти не оперировали, вероятно потому, что не стоило - все равно от пиэмии и септицемии не спасти; там воздух в палатах был такой, что свежему человеку дурно делалось».

Приведенных фактов достаточно, чтобы выставить положение, что мы не сделаем большой исторической ошибки, если оставим в стороне современников Пирогова, касаясь вопроса о распространенности идей антисептики в России в период Листеровского открытия и займемся взглядом на этот предмет самого Пирогова.

 

Взгляды Пирогова на раневую инфекцию и на причины такого колоссального развития пиэмии, септицемии, гангрены, рожы, какой он видел в Севастопольскую кампанию и в своей клинике, он изложил сначала в своих клинических лекциях и позже в «Началах военно-полевой хирургии». Несколько цитат из «Начал» дадут вам ясное представление о бактериологической основе мышления Пирогова.

 

«Если некоторые патологические наблюдения, — говорит он, намекают нам, что в крови организма, пораженного местным воспале нием, содержится фермент, вызывающий лихорадку и воспаление в другом здоровом организме, то и существование фермента в просочившейся жидкости и его местное действие на окружность становится вероятным. Жидкость эта содержит в себе род фермента или закваски, обусловливающий и степень развития процесса и степень разрушения. Заразительное начало, развиваясь первоначально и в самом гное от скопления больных организмов в закрытых пространствах, из внутреннего делается наконец внешним. Можно с большой вероятностью пред полагать, что это заразительное начало, сделавшись внешним, также разнообразно по своим химическим свойствам, как и внутреннее. Степень его заразительности и прилипчивости также должны быть различны. Поэтому и припадки, следующие за вхождением его в оргaнизм не всегда одни и те же, но тем не менее, органические изменения представляют общий характер отравления всей массы крови. Вот почему в переполненном и зараженном госпитале увидишь множество переходных форм пиэмии и септицемии».

 

Касаясь госпитальной гангрены, Пирогов говорит: «все приведенные факты заставляют искать причину этой болезни вне организма и именно в госпитальной миазме. Если бы она была яд в чисто химическом значении этого слова, то, конечно, нужно было непременно принять, что госпиталь отравляет не одним, а разными ядами, иначе тут нельзя было бы объяснить, почему в одном случае заражение является в виде пиэмии, в другом в виде дифтеритического процесса и септицемии. Но миазма, заражая, сама же и воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобно яду, пассивный агрегат, химически действующих частиц, она есть нечто органическое, способное развиваться и возобновляться».

 

В этих цитатах, хотя и терминами неприемлимыми с точки зрения современной бактериологии, определенно излагается учение о микробах и их различной вирулентности.

 

Вполне определенны и взгляды Пирогова на распространение «миазм и ферментов». «Я убежден, - говорит он, - что миазмы легко делаются прилипчивыми, оседают на все окружающие предметы и распространяются чаще посредством корпии, перевязок, матрацев, платья и госпитального белья». (Т. 1, стр. 22). Почти верно, что 2 больн., помещенных вместе, заражаются гораздо легче один от другого, чем здоровые, живущие вместе с больным (т. 1, стр. 16). Казалось бы, что при такой, по существу правильной, точке зрения на инфекцию и на ее распространение, не трудно было бы провести в жизнь те меры, которые устранили бы те кошмарные, с нашей точки зрения, условия клинической действительности, которые имели место в госпитальной клинике Пирогова. И Пирогов намечает ряд мероприятий против распространения миазм. «Нужно, говорит он, отделить совершенно весь персонал гангренозного отделения: врачей, фельдшеров, сестер и служителей, дать им особые, от других отделений, перевязочные средства и особые хирургические инструменты». (Т.1, стр. 20). «Корпию, бинты и вообще всю перевязку с зараженного раненого, должно тот час после каждой визитации, выносить на двор и сбрасывать в одно место, большую часть этих перевязок сжигать». (Т. 1. стр. 21). «Врач пиэмического отделения должен обращать особое внимание на свое платье и руки». «Матрацы играют важную роль в распространении госпитальн. зараз и потому необходимо зараженных выносить вместе с койками, матрацами и подушками». (Т. 1, стр. 22), «У нас в лазаретах часто нет особого помещения для корпии и других перевязочных средств; в той же комнате, где лежат больные, стоит иногда шкаф с корпией. Можно себе представить, какова должна быть под микроскопом эта корпия. Как легко она сама делается средством к перенесению зараз». (Т. 1, стр. 21). «С инструментами у нас также обходятся неосторожно, и я видел не раз, как ординаторы приносят тот же карманный набор и в гангренозное отд., и в операц. комнату». (Т. 1, стр. 21).

К сожалению, эти правила поведения повидимому проводились в жизнь в клинике Пирогова не с достаточной настойчивостью. Это видно из его признания о его личном поведении в клинике и частной практике. «Я сам, говорит он, признаюсь, не был довольно осторожным, одно время я в том же платье делал и перевязки больных в этих отделениях и вскрытие трупов, и хирургическ. операции в госпитале и в приватной практике; я заметил, что свежие раны после операций, стали нередко принимать худой вид, сопровождались рожами и остро-гнойными отеками; я приписывал это влиянию эпидемий и когда мне заметили мои домашние, что обшлага у моего фрака пахнут, то я долго еще не хотел верить, что я сам был переносчиком заразы». (Т. 1, стр. 22).

И вот, при сопоставлении теории Пирогова с его практикой в клинике, приходится признать, что П. не сделал всех логических выводов из правильно построенной теории, как это сделал Листер. Может быть, в этом виноваты больше всего не его сущность, как хирурга, а его сущность, как администратора. В таком громадном учреждении, как госпиталь на 1000 мест, где кроме того учебная часть отделена от административной, нужно было иметь жестокую воло твердого администратора, чтобы провести нужные меры антисептики с должной настойчивостью и системой. У Пирогова этого таланта не было. У Листера он был, и отсюда победа Листера. Очень может быть, что если бы на помощь Пирогову, как хирургу, приходила и администрация клиник, то положение было бы совершенно другое. Подтверждением этому предположению может служить сопоставление деятельности Пирогова, как профессора, в клинике и его деятельности как хирурга в деревне после оставления кафедры и общественно-педагоги- ческой деятельности. «Результаты практики двух различных хирургов, - пишет он в «Началах», искусного и плохого, не могут быть различнее тех, которые я получил в моей военно-госпитальной практике и в деревне. Если взять во внимание то, что большая часть моих операций в деревне принадлежала к числу таких, после которых и в хорошо устроенных госпиталях нередко развивается рожа и пиэмия, то Я не могу счастливый результат объяснить иначе, как тем, что мои оперированные в деревне, не лежали на одном и том же пространстве, а каждый отдельно, хотя и вместе со здоровыми; одним климатом и деревенским воздухом этого не объяснить. Нельзя приписать это и хорошему помещению; иногда привозили ко мне больных с полусгнившими и омертвевшими членами, они помещались где-нибудь в темных сырых углах и сенях крестьянских изб или в душной худой дачуге. Такие больные подвергались резекции и оставлялись иногда на целую неделю без перевязки. Когда такой резецированный являлся ко мне на дом для перевязки, то от него так пахло, что нужно было потом проветривать комнату несколько часов. Но всего хуже воняло в тесных избах от оперированных после камнесечения; между тем, именно у них, результат превзошел все мои ожидания; известно, что в госпиталях не редко (почти в случ.) края раны после литотомия, покрываются не чистым буро-желтоватым соленным осадком, сидящем крепко на ране; он сопровождается иногда и сильным местным раздражением и рожи стою краснотою в окружности; но у моих оперированных в деревне я только однажды из 20 случаев, видел этот осадок и замечательно, я встретил его именно у такого больного, который лежал вместе с другими 4-мя или 5-ю оперированными в одном домике, хотя и не в одной комнате. Несмотря, однако, на это, больной через 7 недель выздоровел». (В. П. Хир., т. 1, стр. 9).

«Самые счастливые результаты я получил из практики в моей деревне. Из 200 значительных операций (ампутаций, резекций, литотомий и т. д., я в 1½ года не наблюдал ни одного случая травматической рожи, гнойных затеков и гнойного заражения, несмотря на то, что лечение после моих операций, я предоставлял одним только силам натуры, раны перевязывались или самыми больными или фельдшером евреем, не имевшим почти никакого опыта в хирургии». (Т. 1, стр. 8).

Какая же причина такой колоссальной разницы в течении ран в госпитале и в деревне. Мы уверены главная причина в том, что в деревне Пирогов был сам администратором. 2-я же причина, это та антисептика, которой владел Пирогов. Проф. Оппель в своем труде «История русской хирургии», касаясь этого периода деятельности Пирогова, говорит: «вооруженный всеми знаниями науки, изумительный хирург-техник, он явился в хирургическую пустыню, как волшебник и творил чудеса В деревне Пирогов достиг того, что только было мыслимо в до антисептический период».

 

Это положение не кажется нам правильным. Период, правда, был доантисептический, если эрой считать открытие Листера. Но ведь у Пирогова были свои антисептические принципы и он их проводил. Вот что пишет Пирогов о применявшихся им антисептических средствах: «мое любимое перевязочное средство в свежих ранах это-теплая вода или ромашковый чай. А если раны в госпитале скоро портятся, то я перевязываю смесью из хлористой воды с ромашковым чаем или слабым раствором хлористой извести, две драхмы на 1 фунт воды ((2% раствор) с камфорным спиртом. Уже более 20 лет я не знаю в госпитальной практике никаких мазей. Я принужден был заменить мази примочками и попал на одну, которую и употребляю исключительно более 20 лет почти во всех гранулирующих ранах. Это раствор азотно-кислого серебра различной крепости. Теперь многие из хирургов уже стали его употреблять, но прежде по крайней мере, у нас в России о нем и помину не было; поэтому, я приписываю себе заслугу введения этого превосходного средства в лечение ран. (2 стр. 294). Иодистая настойка с большею или меньшою примесью воды или раствора иодистого калия принадлежит, по моим наблюдениям, также к превосходным перевязочным средствам и в свежих ранах, и там, где нагноение сильно и вокруг раны замечается значительная серозная инфильтрация. Я смазываю ею отечное место несколько раз в день». (2 стр. 296).

Итак, антисептика, проведенная не Листеру, а по Пирогову, дала ему, правда в деревне, блестящие результаты. Но почему же таких результатов Пирогов не мог получить в госпитале? На это сам Пирогов дает определенный ответ. В письме на имя Бертенсона из Вишни от 27-го октября 1880 года, Пирогов пишет: «неподвижность поврестатирую, что все раны, язвы, даже отверстия свищей, покрыты серым налетом; у некоторых настоящая госпитальная гангрена; кроме того, есть несколько умирающих пиэмиков и рожистых, почти все лихорадят. В следующие дни вижу, как простые язвы голени поражаются госпитальной гангреной, окружность их распадается, обнажая кость; что ни тронешь ножем, все превращается в гангренозную язву, более тяжелые больные гибнут. Сначала нескольких больных переводят в гангренозные отделения, но всех не переведешь; вскоре отделение превращается в какой то ад».

Из сопоставления приведенных цитат, становится ясным, какое значение имеет личность хирурга для проведения той или другой идеи. Повидимому, и в госпитале были попытки проводить метод Листера. Об этом говорит присутствие среди медикаментов, употребляемых для перевязок, карболового масла. Но какой же Листер мог бы устоять перед кошмарными условиями нарисованного профес. Вельяминовым ада, во много раз превосходящего своей кошмарностью дантовский ад?

 

С твердой руки Рейера, метод Листера начал завоевывать позиции среди русских хирургов. И в 1878 году в военно-медицинском журнале помещен целый ряд статей, трактующих о методе Листера. Рейер, Бергман, Склифасовский, Борнгаупт, Вельяминов, Беневоленский, Соколов, Кузьмин все приводят убедительные факты защиты метода Листера. И с этого времени, метод Листера стал на твердую почву в России, с которой уже не сошел, а начал совершенствоваться и развиваться, доведя русскую хирургию до тех высот на которых она стоит теперь.