Анатомические изменения пояснично-крестцовой области и поясничные боли

Г. А. Рейнберг и С. Л. Цаткин

Из 1-го хирургического отделения I Моск. Мед. ин-та (ст. врач — проф. И. Н. Бурденко

Советская хирургия 1932

Анатомические изменения пояснично-крестцовой области и поясничные боли

На пояснично-крестцовой области в последнее время сосредоточивается внимание огромного круга врачей, куда входят хирурги, ортопеды, рентгенологи, невропатологи, гинекологи и др. К сожалению, только патологоанатомы еще слабо представлены в собрании интересующихся этой областью, а именно патологоанатомы могли бы многое разъяснить из спорных и нерешенных вопросов. За последние десять лет появилось большое количество книг и статей по затронутому вопросу как в СССР, так и за рубежом. В одном последнем (4-м) номере «Журнала современной хирургии» за 1931 г. позвоночнику посвящено 9 статей; во всех этих статьях, за исключением некоторых интересных обобщений в статье Рыжова и в работе Богданова и Тарновской, приводится довольно мало новых данных или мыслей. Вопрос о позвоночнике все чаще ставится программной темой на различных съездах, конференциях и повторно обсуждается на заседаниях научных обществ различных врачебных специальностей. В буржуазных странах в этом споре горячо участвуют и страховые кассы. Несмотря на все это внимание и весь интерес, в вопросе о болезнях пояснично-крестцовой области до сих пор господствует огромная неразбериха; нет ни общего языка, ни толковой классификации относящихся сюда заболеваний, а главное нет настоящего понимания сути дела.

В основе этой путаницы лежат следующие причинные факторы.

Во-первых, решающим моментом для суждения о связи субъективных жалоб больных с анатомической причиной является рентгеновский снимок. Рентгеновский же снимок, как известно, хорошо обнаруживает лишь действительное состояние и изменения костного скелета, в значительно меньшей степени позволяет судить о состоянии хрящей и почти ничего не говорит о состоянии мягких тканей. Кость же сама, как известно, практически не чувствительная, а чувствительны в различной степени мягкие ткани, которых в пояснично-крестцовой области находится большое множество. Мы здесь имеем кожу, подкожную клетчатку, связки, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, надкостницу, прикрепления множества мышц, большое количество сложных суставов, суставоподобные крестцово-подвздошные сочленения, межпозвоночные хрящевые диски, нервные корешки, мозговые оболочки, cauda equina. Все перечисленные ткани и органы обладают более или менее резко выраженной болевой чувствительностью.

Поэтому странно читать и слушать, с каким упрямством авторы исследуют один только костяк для объяснения поясничных болей, совершенно упуская из виду все остальные ткани и органы, в которых болевые ощущения и сосредоточены.

Во-вторых, обыкновенно приходится видеть, что важный, серьезный диагноз, иногда определяющий всю дальнейшую судьбу больного, ставится на основании технически негодного снимка. Это обстоятельство к сожалению, до сих пор совершенно недооценивается. Мы здесь имеем в виду не такую техническую недостаточность, при которой на пластинке ничего нельзя разобрать, хотя и это нередко имеет место; нередко решающий диагноз ставится на основании совершенно негодного снимка: мы имеем в виду те хорошо контрастные снимки, которые сделаны в неправильном положении б-ного.

Простая, азбучная истина, что снимок пояснично-крестцовой области, сделанный в лежачем положении б-ного с вытянутыми ногами, не допускает никакого суждения о состоянии этой области, еще нисколько не проникла во врачебные массы, призванные заниматься этой областью. При этом неправильном положении б-ного длинная ось крестца почти совпадает с направлением рентгеновского луча. Пока в обязательном порядке не будет принято правило снимать пояснично-крестцовую область при максимально согнутых в тазобедренных суставах ногах, мы все время будем иметь дело со снимками, по которым нельзя судить об истинном состоянии пояснично-крестцового отдела. Только при максимально согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах крестец действительно прилегает плашмя к пластинке и, следовательно, дает правильное и истинное изображение на рентгеновском снимке.

Во многих случаях, в особенности при распознавании соскальзывания пятого поясничного позвонка (спондилолистез), а также некоторых видов переломов, отломов и вывихов, правильное распознавание невозможно без профильного снимка. Для сомнительных случаев это требование снимка в двух плоскостях является таким же категорическим, как и при распознавании переломов трубчатых костей конечностей.

В-третьих, особенно опасным моментом является то обстоятельство, что сплошь и рядом суждение о снимке выносит человек, совершенно несведущий в рентгенодиагностике костных заболеваний, будь то хирург или рентгенолог. Такой человек снабжает уходящего от него б-ного не снимком, а только легендой к нему. По описанию снимка видно, что человек не только не разбирается в данном случае, но даже не понимает, что снимок сделан неправильно или технически никуда не годится. Все врачи, у которых такой б-ной лечится позднее, основываются на написанной на бумаге нелепости; получается невероятная, нередко трагическая путаница. В подтверждение этого факта приводим два случая.

Женщина-врач приезжает и нам на грязевой курорт из столицы со снимком, на котором вследствие неправильного положения ее во время снятия абсолютно ничего не видно. В сопровождающей записке сказано: сакрализация L₅, люмбализация S₁, преспондилолистез. На проверочном, правильном, снимке оказался резко выраженный обезображивающий артрит между IV и V поясничными позвонками. Крестец и пятый поясничный позвонок были в полном порядке. (Случай показан в Саках и Москве.)

Агроном Л. обращается к одному из нас в поликлинике, одетый в корсет; в руках у него снимок, технически очень плохой, снятый в неправильном положении б-ного; в описании снимка сказано: спондилолистез L₅, Spina bifida sacralis. На контрольном снимке ничего патологического не обнаружено. Б-ной освобожден от диагноза и от корсета.

Таких случаев мы могли бы собрать десятки за каждый год. Более того на одной курортной конференции в Евпатории в 1929 г. мы в один вечер заслушали два доклада, касающиеся интересующей нас темы: один о Ѵ позвонке и один о спондилолистезе. В двух с половиною дюжинах рентгенограмм, пущенных по рукам по первому докладу, мы при всем старании не нашли почти ни одного патологического костяка; в 9 рентгенограммах со «спондилолистезом›› мы не нашли буквально ни одного случая соскальзывания позвонка, о чем мы оба тогда сказали в наших выступлениях, и президиум с нами согласился. Некомпетентность в чтении рентгенограмм сказывается еще в том, что вся рентгенограмма истолковывается как бы в одной плоскости, а не стереоскопически. Если только тень поперечных отростков заходит за тень крыла подвздошной кости, их описывают находящимися в костном сращении; если остистый отросток имеет небольшой наклон книзу и тень его падает на тень крестца, тогда говорят о том, что кость долбит крестец, и т. д. При этом забывают, что кости эти лежат в разных плоскостях, на разном расстоянии от пластинки, что между ними имеются расстояния в несколько сантиметров, что поперечные отростки несакрализованного Ѵ поясничного позвонка никогда не срастаются с подвздошной костью (Рыжов). С указанной причиной путаницы труднее всего бороться.

В-четвертых, совершенно неправильным кажется нам положение, при котором последнее слово при распознавании заболевания (не снимка) принадлежит рентгенологу, т. е. специалисту, который дает в сущности один только рентгенологический остеологический симптом. Тут имеют место перегибы в обе стороны: с одной стороны, совершенно упускается из виду то обстоятельство, что целый ряд женских болезней может давать тянущие боли в поясничной области без наличия каких-либо костных изменений. Сюда же относится целый ряд заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, мочеточников и почек. Такие же боли могут иметь причиной растяжения брюшных стенок с расхождением мышц и опущением внутренностей. Не учитывается целый ряд статических моментов при возникновении поясничных болей, как например плоскостопие, врожденные вывихи тазобедренного сустава, изменения статики в связи с беременностью и родами, с понижением функциональной способности позвоночника. Такая статическая недостаточность является по Марциусу даже специфическим половым признаком женщины, с чем мы едва ли безоговорочно согласимся. Целый ряд статических изменений может произойти у лиц обоего пола в связи с профессиональными вредными моментами ввиду многолетней работы с чрезмерной нагрузкой пояснично-крестцового отдела, с суммированием повторной мелкой травмы с работой в наклоненном вперед или вбок положении с переутомлением мышц. Не учитываются и чисто возрастные, склеротические процессы в суставно-связочном аппарате, процессы изнашиваемости и одряхления организма, не обязательно отражающиеся на форме костяка этой области.

Целый ряд заболеваний спинного мозга, его оболочек, нервов может дать эти боли без каких-либо поражений костей. При всех перечисленных заболеваниях никаких костных изменений может не быть, а между тем решающее слово предоставляется рентгенологу (или хирургу), изготовившему снимок.

Этот врач склонен все боли объяснить действительной или мнимой особенностью (даже не изменением) кости. Из этого явствует, что при объяснении причины поясничных болей часто недоучитывают участие и роль внутренних органов в возникновении этих болей. Недаром некоторые авторы говорят о своеобразной болезненной «мышечной защите» поясничной мускулатуры при некоторых внутренних заболеваниях.

С другой стороны, бывает и так, что гинеколог или уролог (венеролог) все поясничные боли склонен объяснить действительным или мнимым заболеванием по своей специальности, в то время как истинная причина болей лежит в настоящих, иногда тяжелых изменениях органов движения (позвоночника).

В-пятых, самой главной и основной причиной путаницы в толковании поясничных болей и объяснения их связи с костяком является совершенно превратное понимание взаимоотношений нормы и патологии этой области. Костяк позвоночника и крестца рассматривается авторами очевидно в одной застывшей форме, очевидно так, как он рисуется в классическом атласе описательной, догматической анатомии, без какого-либо учета филогенетической сложности развития позвоночника в целом и безотносительно к изменчивости этой области нашего скелета, как и всего нашего организма.

В применении к клинике описательная анатомия проделывает свою эволюцию через анатомию типов и вариантов к анатомии индивидуальной, с учетом пола, роста, конституции, профессии, социальной среды и т. д. Многие не усваивают на практике того теоретического неоспоримого факта, что вид крестца должен также индивидуально варьировать, как вид лица человека, совершенно отличный для каждого индивидуума. Далее крестцово-поясничный отдел рассматривается в своей изолированности, без связи с остальными отделами всего позвоночника и с целым позвоночником. Чтобы внести полную ясность в путаницу люмбализаций и саркализаций, считаем необходимым привести классический текст Раубера и его ученика Адольфи, специально изучавших варианты нормы позвоночника еще в начале этого века. «Крестец состоит из 4, 5 или 6 позвонков. Только 4 крестцовых позвонка имеются лишь очень редко, 5 — обыкновенно, 6 — часто. Первым крестцовым позвонком может быть 24-й, 25-й, 26-й или 27-й позвонок.

После описаний различных искривлений позвонка и различного уровня мыса текст гласит дальше: «25-й позвонок как первый крестцовый позвонок при одном искривлении крестца встречается в 85% всех случаев. Вследствие своей преобладающей частоты это состояние рассматривается как норма». В другом месте сказано: «между последним позвонком, несущим ребра, и первым позвонком, артикулирующим с подвздошной костью, лежат поясничные позвонки, числом 4,5 или 6. На каждом 12-м трупе можно ожидать встретить только 4 поясничных позвонка, чаще всего бывает 5; очень редко — 6 поясничных позвонков. Позвонок 19-й, 20-й, 21-й, 22-й может быть первым, позвонок 23-й, 24-й, 25-й и 26-й может быть последним поясничным позвонком». Упомянутые авторы указывают также на корреляцию между краниальным смещением грудной клетки (ребер) и краниальным смещением крестца, равно как между каудальным смещением грудной клетки и крестца, рассматривая первую форму как форму будущего, в последнюю — как атавистическую. Очень интересные соображения по поводу многообразия вариантов пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит Фрей, которая основывается главным образом на сравнительно анатомических данных. Она указывает, что такое же колебание числа позвонков грудинных ребер, всего количества ребер, крестцовых позвонков наблюдается и в животном царстве, напр. у приматов (оранга, шимпанзе), у лошади, кролика, свиньи; у низших позвоночных, у тритонов, ящериц наблюдается совершенно аналогичная картина. Изменчивость свойственна вообще всему живущему, она генотипично заложена и свойственна виду. Негели говорит, что изменчивость является признаком прогрессивного развития, постоянного образования новых форм, что она совершенно не носит ненормального или тем более —  дегенеративного характера. Мы поэтому уже давно рассматриваем все виды сакрализации, люмбализации, вообще большинство врожденных особенностей этой области (см. ниже) как варианты анатомической нормы.

Мы их рассматриваем не как патологию, даже не как «изменения» позвоночника, а как одну па нормальных форм, один из вариантов нормы. Как бы в подтверждение наших взглядов, в классическом руководстве Раубер-Копш в главе «Позвоночник как целое» с трех сторон изображен вирховский препарат позвоночника, в котором крестец состоит из 6 позвонков и имеет два мыса.

Буквально то же самое нужно сказать про пресловутое расщепление дужек. Нижнее отверстие крестца, обычно не доходящее до уровня ІІІ крестцового позвонка, в других случаях может доходить до IІІ, II и I позвонка и даже через весь крестец, так что весь крестцовый канал сзади открыт. Гинце указывает, что расщепление крестца до 15 лет бывает у 44% всех людей, в до 50 лет — у 10%. Мейер же дает для 40-летних цифру в 24%.

Полное расщепление всего крестца имеет место в 3—4% всех крестцов. По данным Фрей 25% позвоночников имеют большие или меньшие вариации в морфологическом отношении. Все это лежит еще в пределах нормы. Указываемая авторами статей, а также рентгенологами на снимках «асимметрия дужек» вообще никакого значения не имеет. В том же руководстве Раубера нормальный крестец изображен с расщеплением первой лужки, резкой асимметрией обеих ее половин и даже с дырой между дужками первого и второго позвонка.

Это в руководстве нормальной анатомии такого глубокого знатока, как Раубер! Если посмотреть статистики у авторов, специально изучавших этот вопрос на большом количестве скелетов или трупов, рентгенограмм, то оказывается, что эти «патологические изменения» находятся у большинства людей.

Что же тогда норма? Оказывается, далее, что нашумевшие в последние годы шморлевские хрящевые узелки (островки) в телах позвонков можно найти чуть ли не у 40% всех людей.

Поэтому более догадливые из авторов начинают уже и шморлевским узелкам отказывать в каком-либо патогенетическом значении при возникновении поясничных болей.

Очевидно настало время основательно пересмотреть вопрос о «норме» и «патологии» в его практическом применении с диалектической точки зрения, чтобы разъяснить существующую путаницу в умах, стремящихся при помощи несущественной случайной мелочи объяснить крупное важное целое.

Какая же связь между всеми этими вариантами анатомической нормы и поясничными болями? Мы далеки от мысли совершенно отвергнуть всякую связь между этими двумя процессами. Несомненно, что более крепкие, более «совершенные» (по Шевкуненко) формы скелета будут иметь и большую статическую выносливость, и сопротивляемость, чем «несовершенные», более слабые формы. Известно, что статическая выносливость уменьшается при удлинении позвоночника, что имеет место при люмбализации, и увеличивается при укорочении его, что соответствует сакрализации. Известно также, что огромное большинство этих вариантов анатомических форм не является ни само по себе болезнью, ни причиной или источником болезни и протекает совершенно бессимптомно до случайного обнаружения. В этом отношении односторонние изменения, асимметрия еще скорее могут иметь некоторое отношение к клиническим расстройствам благодаря неравномерной статике, неодинаковой нагрузке одних и расслаблению других мышц, чем двусторонние изменения (полная сакрализация, люмбализация и др.).

Необходимо кроме того доказать неврологически, что боли и расстройства относятся именно к тому сегменту нервной системы, который может страдать от обнаруженного на снимке изменения в строения костяка. Нередко приходится наблюдать, как некоторые изменения в І—ІІ поясничных позвонках ставятся в причинную связь с периферическими болями, соответствующими нижним корешкам седалищного нерва, или наоборот, изменения нижнего отдела крестца должны объяснить боли в области разветвления поясничного сплетения.

Считая на основании многолетних наблюдений, что между формой костяка и объяснением поясничных болей существует явное несоответствие, мы предприняли настоящее исследование для выяснения ряда спорных вопросов. Мы задались целью изучить большое количество рентгенограмм, сделанных по поводу жалоб на крестцово-поясничные боли и на расстройства в нижних конечностях; параллельно — изучить на большом материале рентгенологические изменения крестцово-поясничного отдела, случайно обнаруженные на снимках, сделанных по поводу различных внутренних заболеваний, и сравнить данные, полученные в той и другой серии. Для своих исследований мы пользовались архивами рентгеновских кабинетов гос. курорта Саки и факультетской хирургической клиники 1 Моск. мед. института, а также богатыми архивными коллекциями, любезно предоставленными нам А. В. Айзенштейном, Ф. Я. Строковым и С. Р. Френкелем в 5 поликлиниках и больницах города Москвы.

Всего нами изучено 2 422 рентгеновских снимка, в том числе 1712 снимков, сделанных по поводу болей в пояснично-крестцовой области и соответствующей периферии, и 710 рентгенограмм, сделанных для распознавания заболеваний желудка, желчного пузыри, почек и мочевых путей, толстых кишок и червеобразного отростка, спинного мозга (миелография) и др. Из этих 2422 рентгенограмм уклонении от анатомической «нормы» позвоночника отмечены в 799 случаях, т. е. в 33% всего числа; каждый третий позвоночник представляет то или иное изменение в сравнении с тем, что привито считать нормой.

Изучение одного сакского материала давало каждый год приблизительно то же самое соотношение нормы и изменений. В целом ряде работ мы встречаем у авторов те же цифры.

Однако Гюек сообщает (на 54-м съезде герм. хирургов) о 41% врожденных изменений на 1000 рентгенограмм позвоночника, только одна половина рентгенограмм представляется ему нормальной. Цур Верт, Линдеквист находят 25% измененных пятых поясничных позвонков на своих рентгенограммах. Фрей находит, что 25% позвоночников имеют большие или меньшие вариации в морфологическом строении позвоночника. Некоторые авторы дают и более высокие цифры. Так, Рыбак и Штерн указывают на врожденные изменения в 449 случаях из 700, т. е. 64%. Байков и Басов находят даже 93,4% (!) на материале в 650 сл. Очевидно последние авторы немного странно преломляют понятия «норма» и «не норма», если на долю нормы падает 6,6% всех случаев. Совершенно очевидно, что различные авторы говорят на разных языках. То, что у одного причислено к норме, у другого названо вариантом нормы, у третьего обозначается как изменения, а у четвертого просто отнесено к патологическим изменениям.

В наших случаях из 799 изменений позвоночника врожденных изменений отмечено 643, т. е. 80,4% всех изменений к общему числу просмотренных рентгенограмм это составит 26,5%. Приобретенные изменения отмечены в 156 сл., т. е. в 19,6% всех измененных позвоночников, что составит 6,4% общего числа изученных рентгенограмм. Остальные 1623 сл. представляли нормальные рентгенограммы — 1 110 снимков позвоночников и 523 снимка внутренних органов. Такая значительная цифра нормальных позвоночников говорит, во-первых, о том, что болевые ощущения в пояснично-крестцовой области и конечностях далеко не всегда сочетаются с изменениями костного скелета, а во-вторых, что врачи иногда без достаточного основания прибегают к рентгеновскому снимку, вместо того чтобы пытаться более тщательным расспросом и основательным объективным исследование доискаться до причины расстройств; отсюда мы конечно не делаем вывода, что все остальные б-ные, у которых обнаружены варианты нормы или изменения позвоночника, именно поэтому болеют. Так называемая spina bifida, т. е. не заращение дужек, наблюдается у значительного процента всех людей, до 30, 40% и более у разных авторов; однако подавляющее большинство этих людей пользуется прекрасным здоровьем в течение всей своей жизни.

Обнаруженные нами на рентгенограммах врожденные изменения распадаются на следующие категории (количество случаев и процент от общего числа рентгенограмм):

В этой таблице мы под сакрализацией понимаем настоящее слияние тела позвонка с телом крестца или поперечных отростков (или отростка) с боковыми массами крестца.

Если между ними остается щель, случай включается в рубрику «большие поперечные отростки»; другими авторами эти случаи очевидно причисляются так или иначе и сакрализации.

Переходным пояснично-крестцовым позвонком мы считали такой, который действительно потерял форму, высоту и характер Ѵ поясничного позвонка и ассимилировался с крестцовыми позвонками. Люмбализация I крестцового позвонка есть такое состояние, при котором поясничный отдел состоит из 6 позвонков за счет крестца, который состоит из 4 позвонков.

При таком понимании (другого быть не может) совершенно непонятно, откуда Байков и Басов насчитали невероятную цифру в 35 люмбализаций на 650 рентгенограмм, т. е. более чем в 20 раз больше, чем в нашем материале (5.5%); в действительности же истинная люмбализация является довольно редким вариантом строения позвоночника.

В общем же все перечисленные группы являются врожденными вариантами, более часто или более редко наблюдающимися на рентгенограммах. Сами по себе они являются более совершенными или менее совершенными типами строения, причем последние могут предрасполагать к заболеваниям этого отдела органов движения, не являясь сами по себе причиной болезни.

Что касается приобретенных изменений позвоночника, то общее их число относительно невелико: на 2422 рентгенограммы приходится 178 заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, т. е. 7,4%. Изменения эти следующие (количество случаев и процент от общего числа рентгенограмм):

В пояснение этой таблицы мы должны сказать, что незначительность цифры туберкулезных поражений объясняется, во-первых, тем, что в Саках туберкулез как правило не лечится; во-вторых, в хирургическую клинику случаи туберкулезного спондилита, за редким исключением, не принимаются, и в-третьих, в архиве больницы имени Н. А. Семашко туберкулезные случаи быть уже ранее выбраны на коллекции.

Кюммелевский перелом распознавался на основании рентгенограммы и клинического наблюдения при наличии всех нужных данных. Оба случая спондилолистеза находились под нашим наблюдением.

В отличие от предыдущей таблицы в этой таблице почти все формы являются непосредственной причиной крестцово-поясничных или корешковых болей. Только груша тяжелых сколиозов допускает сомнение, являются ли они причиной или последствием ишиальгических болей.

Кроме большого количества рентгенограмм позвоночника, снятых по поводу поясничных болей и болей в нижних конечностях, мы изучили также коллекции снимков, сделанных по поводу заболеваний внутренних органов: мочеполового аппарата, желудочно-кишечного тракта, желчных путей, центральной нервной системы и др. Таких рентгенограмм было 710. Изменения пояснично-крестцового отдела отмечены в 197 случаях, т. е. в 27,5%. На почки с мочеточниками падает 438 снимков, из которых нормальными оказались 294 и измененными — 144, что составляет 34,6% изменений. На остальные 272 снимка внутренних органов приходится 219 нормальных и 53 измененных позвоночника (20%). Эти цифры приобретают особый интерес для выяснения основного интересующего нас вопроса; как видно, цифры эти мало отличаются от цифр первой группы, где позвоночник стоит в центре внимания, в то время как в этой группе позвоночник является на снимке случайным фактором, обусловленным лишь топографической близостью к исследуемому органу.

Даже при внесении необходимой поправки, что часть болезненных состояний, которые искали в изображенных на снимках органах, должна быть отнесена к обнаруженным случайно на снимках изменениям костяка, — все же нужно признать, что число изменений в форме костных образований позвоночника, не сопровождающихся клиническими расстройствами, весьма значительно. Если Лаубер и Рамм и находят только 12% изменений позвоночника на снимках внутренних органов, то Кюммель (младш.) и Каутц на 440 снимках почек 231 раз обнаружили варианты, аномалии и деформации и 146 спондилопатий, т. е. около 85% изменений.

В нижеследующей таблице мы даем обнаруженные на снимках этой группы изменения в позвоночнике в двух цифрах: общее количество и процентное отношение; рядом мы помещаем процентное отношение количества этих изменений к общему количеству рентгенограмм в I группе снимков (позвоночников).

¹ Здесь сколиоз — вторичный при почечных камнях и коликах.

Из сопоставления второго и третьего столбцов видно, что процент измененных позвоночников при пояснично-крестцовых болях ненамного или вовсе не превышает проценты измененных позвоночников при заболеваниях внутренних органов. Если с этим сопоставить тот факт, что огромное большинство снимков позвоночника, произведенных по поводу поясничных болей, обнаруживает совершенно нормальное строение костяка, то с очевидностью проявляется тот факт, что общепринятое мнение об интимной связи между крестцово-поясничными болями и изменениями позвоночника является мало обоснованным и весьма шатким, тем более что преобладающее большинство этих изменений является более или менее частыми вариантами анатомической нормы. Причину болей в меньшей мере и реже надо искать в костяке, а в большей степени и чаще во всем мягкотканом аппарате этой области. С этой точки зрения при изучении патогенеза поясничных болей целый ряд факторов еще недостаточно оценен.

На первом месте стоят моменты хронических интоксикаций и инфекций, дающих сложные фиброзиты этой области; сюда относится также хронические, чисто ревматические влияния с миогелозами в богатой мускулатуре поясницы. Нередко комплекс люмбаго разыгрывается после однократной (дисторсии, разрывы или отрывы мышц) или повторной травмы (сюда входят факторы, связанные с условиями труда и положением тела при нем). Все эти моменты легче развиваются и разыгрываются на фоне, подготовленном конституциональными особенностями отдельного организма или эндокринными расстройствами, особенно если возрастные намерения уже предварительно подготовили почву. Немаловажная роль здесь принадлежит и чисто нервным влияниям, изменениям и в центральной и периферической нервной системе. Перечисленные здесь факторы подлежат тщательному и пристальному изучению для выяснения их роли в патогенезе поясничных болей. Разумно собранный анамнез и обстоятельное всестороннее клиническое исследование дадут несомненно больше для понимания процесса, чем изолированный рентгенологический остеологический симптом.