Аллопластика передней брюшной стенки при грыжах

Профессор Д. П. Чухриенко, Л. Н. Коваленко и А. А. Титаренко.

Из 2-й госпитальной хирургической клиники (зав.—проф. Д. П. Чухриенко)

Днепропетровского медицинского института

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1966

Общеизвестно, что ни одно аллопластическое вещество не может полностью заменить собственные ткани больного. Только крайняя необходимость вынуждает хирургов пользоваться синтетическими полимерами.

С 1960 по 1965 г. в клинике произведено 884 различных грыжесечения, при которых у 126 человек была применена аллопластика лавсаном (14,2%). Показанием к применению лавсана при грыжесечениях служили: рецидивные, послеоперационные и послеоперационные рецидивные грыжи; большие диастазы прямых мышц живота; кроме того, по строгим показаниям аллопластику можно применять при дряблости апоневроза и мышц передней брюшной стенки, когда при первичном грыжесечении нет уверенности в хороших пластических свойствах тканей, что наблюдается у тучных больных пожилого возраста.

Больная Д., 63 лет, поступила 2/IV 1962 г. по поводу околопупочной грыжи, которая появилась 3 года назад. Живот отвисший, с чрезмерно выраженной подкожной жировой клетчаткой. По средней линии выше пупка определяется эластичное выпячивание размером 8х10 см, не вправляющееся в брюшную полость, болезненное (рис. 1).

15/IV— операция. Под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов до апноэ сделан разрез 20 см, иссечена кожа вместе с пупком. Выделен грыжевой мешок, в котором оказался сальник. Грыжевые ворота размером 8х4 см. Края их стянуты толстыми шелковыми швами, однако они прорезывались вследствие дряблости тканей. Над дефектом фиксирован лавсан размером 8х9 см. Швы на кожу. Послеоперационный период прошел гладко (рис. 2).

Из 126 оперированных больных мужчин было 64 (50,7%), женщин—62 (49,3%). Среди больных до 20 лет аллопластика применена лишь у одного с рецидивной паховой грыжей. Это объясняется тем, что пластические свойства и тонус тканей передней брюшной стенки у молодых людей хорошие и обеспечивают надежное закрытие грыжевых ворот. Среди больных в возрасте 21 года—45 лет лавсан использовался у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. После 45 лет эти соотношения изменились. По-видимому, это связано с тем, что среди мужчин 30—40 лет бывает больше грыженосителей, а у женщин после 40 лет чаще производятся гинекологические операции, которые впоследствии способствуют появлению грыж.

Локализация грыж, потребовавших применения аллопластики, показана в таблице.

При выяснении причин, способствующих возникновению грыж, у наших больных установлено, что большое значение имеет ранний физический труд и особенно поднятие тяжести в раннем периоде после операции. На это указали 116 больных (70%). По-видимому, это связано с тем, что нарушение полноценной функции мышц вследствие их травмы, а также недостаточная прочность вновь образованного соединительнотканного рубца создают условия для расслоения волокон мышц или разрыва ткани в момент повышения внутрибрюшного давления. Немаловажное значение имеет и дремлющая инфекция (А. В. Мельников, Е. Д. Двужильная).

В выборе обезболивания мы исходили из двух положений: особенностей самой грыжи и психической настроенности больного к оперативному вмешательству. Если больной был спокоен, уравновешен и грыжа была небольших размеров, операция производилась под местным обезболиванием. Большие послеоперационные и рецидивные грыжи, невправимые или трудно вправимые в брюшную полость, а также грыжи, требовавшие значительных реконструктивных приемов, устранялись под поверхностным эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с применением мышечных релаксантов. В этих случаях при полном мышечном покое создавались идеальные условия для пластики передней брюшной стенки.

Выбор операционного разреза зависел от локализации грыжи и направленности старого послеоперационного рубца. Обычно все кожные разрезы сопровождались иссечением рубцово измененных тканей.

Если грыжевой мешок был небольшим, однокамерным и не содержал припаянных к нему петель кишок, сальника, то есть не создавалось угрозы развития послеоперационных осложнений, связанных с обработкой мешка, последний мы не вскрывали. Выделив такой мешок из окружающих тканей и убедившись, что он пустой, мы погружали его под швы, накладываемые на края мышц и апоневроза. Этот прием является хорошей профилактикой послеоперационного пареза кишечника. Clark, Karasewich назвали этот метод «образованием киля», считая его одной из профилактических мер в возникновении рецидивов.

После этих манипуляций с грыжевым мешком производится главный этап операции — укрепление передней брюшной стенки. В основу мы кладем комбинированную аллопластику, то есть сочетаем послойное сшивание собственных тканей с последующим укреплением этой области лавсаном. Если же дефект большой и собственные ткани использовать невозможно, мы применяем замещающую аллопластику.

Необходимо строго придерживаться правильной методики фиксации лавсана. Выкроенная модель вначале пришивается отдельными лавсановыми нитями к линии швов на подлежащих, послойно ушитых собственных тканях больного. Затем лавсан натягивается и края его прикрепляются к апоневрозу или к мышцам швами, наложенными друг от друга на расстоянии 1,5—2 см.

С целью создания благоприятных условий для прорастания соединительнотканных волокон через отверстия в сетчатой ткани последняя крепится отдельными швами, расположенными в «шахматном порядке», к подлежащим тканям (рис. 3).

Подкожная жировая клетчатка также прикрепляется к лавсану отдельными кэтгутовыми швами, что предупреждает в последующем трение ее во время движения мышц брюшной стенки. Несоблюдение всех этих правил может вызвать нежелательные последствия: отрыв и сморщивание ткани лавсана, образование сером и гематом.

Перед наложением швов на кожу мы подводим резиновые выпускники к ложу лавсана, что предупреждает послеоперационные осложнения, связанные с образованием сером. Дренажи задерживали до 5—8 дней в зависимости от количества транссудата.

В тех случаях, когда трансплантат можно поместить между листками апоневроза или утолщенной брюшины при больших грыжевых мешках, создаются более благоприятные условия для «приживления» аллопласта и серомы не образуются. К сожалению, по техническим причинам, это не всегда удается выполнить.

Величина лоскута лавсана зависела не только от размеров грыжевых ворот, но и от состояния окружающих тканей, нуждавшихся в укреплении. Поэтому размеры его были от 40 до 220 см².

Послеоперационное ведение больных, перенесших аллопластику передней брюшной стенки, мало отличается от обычного после грыжесечения. Однако применение аллопластики, особенно при лечении рецидивных и послеоперационных грыж, требует, по нашему опыту, более длительного постельного режима. Назначая лечебную гимнастику больным в постели со 2—3-го дня после операции, мы разрешаем им подниматься и ходить только на 8—10-е сутки. Это относится особенно к пожилым больным, у которых регенеративные и пластические свойства тканей понижены. Каких-либо осложнений, связанных с задержкой больных в постели, мы не наблюдали. Швы снимали на 8—12-й день.

У 10 человек (7,9%) отмечены осложнения: нагноение раны — у 3 человек, инфильтрат в области раны — у 2, обширную гематому — у 1, пневмонию — у 3, гипертонический криз — у 1 человека.

В тех случаях, когда имелось нагноение раны, применялись все средства, способствующие очищению и заживлению ее. Не следует спешить с удалением лавсана, так как, будучи стоек к инфекции, он не влияет на течение осложнения. Подобную же тактику по отношению к аллопластическому материалу применяли А. А. Ольшанецкий и А. Ю. Свидлер, В. А. Козлов, В. М. Буянов, В. В. Ларин и др.

Отдаленные результаты после аллопластики передней брюшной стенки нами анализировались не ранее чем через год после операции, так как 80—90% рецидивов возникают именно в это время. Всего повторно обследовано 70 человек со сроком 1—4 года.

Рецидив возник через 5 месяцев после операции у 1 больного, оперированного по поводу двусторонней паховой грыжи.

У 3 человек грыжи появились за пределами области, ранее укрепленной лавсаном. У больного с бывшей послеоперационной грыжей в правой подвздошной области появилась правосторонняя пахово-мошоночная грыжа у больной, которой произведена пластика по белой линии живота ниже пупка, грыжа возникла в правой подвздошной области.

46 человек выполняют прежнюю работу, 24 человека переведены на облегченный труд. 1 больной умер через год после операции от инсульта. У 18 человек срок наблюдения меньше года, поэтому результаты операции у них мы не учитывали.

В заключение следует отметить, что применение аллопластики в лечении послеоперационных, рецидивных и, в некоторых случаях, первичных грыж вполне обосновано и дает хороший отдаленный результат. Ткань лавсана в течение 1 года — 3 лет не теряет своих физических свойств и хорошо сопротивляется повышенному внутрибрюшному давлению.

Выводы

1. Сетчатая лавсановая ткань арт. 21705/II и арт. 23059/I является аллопластическим материалом, пригодным для пластики передней брюшной стенки при устранении первичных, рецидивных и послеоперационных грыж.

2. Аллопластика передней брюшной стенки при операциях грыжесечения должна применяться только в тех случаях, где аутопластика не может быть произведена из-за отсутствия собственных тканей или анатомо-функциональной их неполноценности.

ЛИТЕРАТУРА

Буянов В. М., Беликов С. И. Хирургия, 3, 1963. —Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии. Киев, 1956— Двужильная Е. Д., Дейнека И. Я. Послеоперационные вентральные грыжи, их осложнения и лечение. Тез. доклада на VII пленуме правления научного общества хирургов УССР. Тернополь, 1960. — Козлов В. А. Капроновое сито в хирургии больших послеоперационных и рецидивирующих паховых грыж. Дисс. Свердловск, 1962. — Ларин В. В. Клин, хир., 7, 1964. — Мельников А. В. Осложнения при зажившем операционном рубце брюшной стенки. Длительно незаживающие раны брюшной стенки. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 12, 1949. — Ольшанецкий А. А., Свидлер А. Ю. К вопросу применения пластмасс при лечении дефектов передней брюшной стенки. Докл. научнопракт. конф. 1-й гор. больницы. Донецк, 1961.

Clark C. W., Karasewich E. C. Canad. Journ. Surg., 5, 2, 1962.

3. При пластике передней брюшной стенки аллопластический материал — сетчатая лавсановая ткань — лучше «вживает» при помещении ее между листками апоневроза, брюшины или мышц и значительно хуже — при помещении под кожу. В подходящих случаях лавсан целесообразно прикрывать створками, выкроенными из грыжевого мешка.