Данные по нормальной и патологической физиологии брюшины

Д-р Эмильян Гуцу и д-р Василий Илиеску

Из методологического госпиталя «Ilie Pintilie» (город Сталин, Румынская Народная Республика)

Брюшина является самой важной серозной оболочкой организма; в борьбе с патологическими агентами она действует как часть его основной системы.

Медицинский корпус госпиталя «Ilie Pintilie». Румыния, 1945

Сопротивляемость инфекции у брюшины действительно очень велика, она значительно превосходит сопротивляемость подкожной клетчатки, доказательством чего служит частота заражений брюшной стенки при повреждении брюшины. По Нетцелю (Noetzel), сопротивляемость брюшины превышает сопротивляемость брюшной стенки в 100 раз

Скольжение, обеспечиваемое брюшиной. Гладкая блестящая поверхность брюшной серозной оболочки говорит о возможности скольжения. И действительно, мы видим, что скользящие органы уже в период эмбриональной и зародышевой жизни, стремясь занять предназначенное им положение, организуют вокруг себя рыхлую соединительную ткань таким образом, чтобы скольжение и будущие изменения положения могли происходить в максимально легких условиях.

Под влиянием давления и скольжения органов рыхлая соединительная ткань уплотняется, становится ровной и глянцевитой. На поверхность из глубоких слоев выходят фиброциты, которые, сплющиваясь, образуют брюшной эпителий. Предположение о том, что серозные оболочки образуются под влиянием механических факторов - давления и скольжения, — подтверждается существованием подкожных серозных сумок, которые возникают самопроизвольно в коже и в кожной клетчатке, сдавливаются и скользят по кости.

Благодаря эпителиальному слою, а особенно серозному эксудату брюшины возможно скольжение кишечных петель и движение кишок, необходимое для хорошего пищеварения.

Серозная жидкость всегда присутствует в брюшине, но количество ее различные авторы определяют неодинаково.

Румынский городской пейзаж эпохи «города Сталин», 1950-е

Нормально это вязкая, богатая белками жидкость, содержащая 7-8% минеральных веществ и небольшое число клеток лейкоцитарного и гистоцитарного типа (Рено, Дюбреил - Renaut, Dubreuil, Мечников, Поликар - Policard). У людей вес этой жидкости колеблется в пределах около 30 г. Она скопляется в участках, лежащих под скатами (правда, не все исследователи согласны с этим утверждением). Поскольку секреция и резорбция равны, количество серозной жидкости оказывается постоянным, однако при некоторых функциональных расстройствах (например, при разрыве фолликулов яичников во время овуляции) это количество несколько варьирует (Лабри - Labry). После смерти оно всегда увеличивается.

Проницаемость брюшины. Обширная поверхность брюшины, достигающая по Руффарту. (Rouffart) 170 000 см², способствует большому разнообразию ее функций. Путем кропотливых исследований Кордье (Cordier) в 1957 г. установил, что общая поверхность брюшины (париетальной и висцеральной) составляет 2425 см² +  6360 см² = 8785 см².

Секреция и экскреция. В нормальном состоянии брюшина, как известно, выделяет незначительное количество серозной жидкости; в патологическом же состоянии она реагирует на инфекцию обильной секрецией, в случае венозной гипертонии - экскрецией (асцит). Секретируемая жидкость содержит фибрин, муцин и многочисленные клеточные элементы, которые могут образовывать более поздние сцепления. При экскреции мы имеем простой транссудат, обычно состоящий из безфибринной сыворотки, муцина или клеточных элементов.

Секреция в брюшине происходит активно; серозная жидкость секретируется или эпителиальными клетками или клетками гистоцитарного типа. Последние появляются в результате превращения эпителиальных клеток в гистоциты или в результате утолщения эпителиального слоя лейкоцитами крови или элементами хорен. Данные явления в основном локализуются в области большого сальника.

Экскреция - пассивный феномен, зависящий от давления в портальной вене или от общего венозного давления.

Брюшина осуществляет и другой вид экскреции, сопутствующий, главным образом, функциональным почечным расстройствам; на этом основании предложено, особенно при анурии, непрерывное удаление содержимого брюшной полости, для чего применяется промывание раствором глюкозы через два каучуковых дренажа. Так как брюшина имеет огромную поверхность, через нее непрерывно выделяется и всасывается около 70 л серозной жидкости (В. А. Петров).

При патологическом процессе в брюшине поверхность участвующих клапанов не меняется. Наружная же, т. е. перитонеальная, поверхность варьирует вместе с растяжением кишечника: она уменьшается, когда кишечник паралитически расслабляется и увеличивается, когда кишечник уплощается и сокращается. Соответственно увеличивается и уменьшается экскреция. Это дает возможность производить диалитическое исследование брюшины.

Архитектурный фон румынской медицинской эпохи середины XX века

Абсорбция и резорбция, хотя и слабее плевральной, все же значительны.

Способность брюшины к всасыванию давно известна. Вагнер (Wagner) вводил 200 мл лошадиной сыворотки в брюшину зайца, весившего 1900 г. и через час получал не более 66 мл. Колен (Colin) в 1880 г. доказал, что у лошади, собаки и овцы абсорбции через брюшину совершается быстрее, чем всасывание в пищеварительный тракт различных веществ стрихнина, кураре и т. д. Клермон (Clairmont) и Хаберер (Haberer) обнаружили в моче йод, который был введен в брюшину в виде раствора йодистого соединения. Бреттгард (Brettgard) и Линдвист (Lindvist) наблюдали, как бром, введенный в браншину, диффундирует в центральную нервную систему.

Брюшина хорошо абсорбирует растворимые кристаллоиды и животные белки и не абсорбирует жиров. Эммерту (Emmert) и Сеranacy (Segalas) удалось обнаружить в брюшине интактное растительное масло через 8-10 дней после его введения.

По Колену абсорбция определяется количеством инъецированной жидкости; слишком большое количество уменьшает всасывание. Абсорбция зависит также и от секреции.

Газы также могут абсорбироваться, хотя и очень медленно. Пневмоперитонеум дает возможность изучать абсорбцию воздуха в брюшной полости. Для поддержания пневмоперитонеума в течение 15 дней нужно 800 см³ воздуха. В среднем резервируется 55 см в день при положительном давлении 15 см³; возможны некоторые индивидуальные колебания. Кислород и углекислота абсорбируются значительно скорее (по Паль меру, в течение нескольких часов).

Установлено, что механизм абсорбции обусловлен резорбцией крови и лимфы: в настоящее время викто уже не предполагает существования непосредственных связей на уровне мелких лимфатических сосудов считается, что абсорбция зависит от целого ряда факторов: а) осмоса, в силу которого происходит уравнивание осмотических и онкотических феноменов в любом участке эпителия; б) брюшного давления, которое бывает положительным в закрытом животе (высота его на уровне лобковой кости достигает 15 см НО). Благодаря пищеварительной способности брюшины ложные перепонки, гнойные эксудаты, распавшиеся волокна, инертные вещества и микробы пере ходят в жидкое состояние.

Абсорбция вызывает видоизменения эпителия он набухает, делается выше, иногда покрывается ресничками; изменяется также и соединительная ткань: она удлиняется по направлению к полости, образуя нечто вроде «ворсинок», облегчающих абсорбцию (Верне, Брациану - Verne, Bratianu).

Различные заболевания могут влиять на проницаемость брюшины, причем нередко бывает трудно констатировать и объяснить происшедшие изменения. Расстройства абсорбции и резорбции брюшины наблюдаются не только при различных патологических процессах, возникающих в брюшных паренхиматозных органах и в самой брюшине, но также и при введении в брюшную полость различных лекарственных препаратов.

К. П. Морговская в 1952 г., исследуя в опытах эффективность интраперитонеально введенного пенициллина при перитоните, одновременно выяснила и реакцию брюшины на пенициллин. У всех подопытных зайцев при такой операции в брюшной полости появлялся с максимумом через 2 – 6 часов. Этот экскудат содержал 33% альбумина, а микроскопическое исследование обнаружило около 100 лейкоцитов в поле зрения; следовательно, пенициллин вызывает картину асептического воспаления. И.И. Дорохов и др. доказали, что эксудат находится в прямой зависимости от концентрации раствора пенициллина. 

Политический и бытовой интерьер Румынии начала 1950-х

В последние годы М. А. Барон и Б. А. Жданов представили целый ряд данных относительно структуры и функции брюшины. В частности, они отметили, что не все сегменты брюшины одинаково способны участвовать в резорбции и экскреции. Секреция и экскреция осуществляются перитонеальной частью двенадцатиперстной кишки, начальной частью тонкой кишки и рядом сегментов париетальной брюшины; в направлении слепой кишки секреция постепенно уменьшается. В абсорбции участвуют главным образом перитонеальная слепая кишка, сальники и почти вся париетальная брюшина; резорбция ослабевает по направлению от слепой к прямой кишке.

Упомянутые выше авторы установили также, что количественное соотношение и характер расположения кровеносных и лимфатических сосудов неодинаковы в различных участках брюшины. Резорбирующие участки брюшины богаты лимфатическими сосудами, расположенными ближе к периферии, чем кровеносные сосуды. Последних в резорбирующих участках сравнительно немного. Напротив, в секретирующих и экскретирующих участках брюшины преобладают кровеносные сосуды, расположенные ближе к периферии, чем лимфатические сосуды. В брюшине непрерывно протекает жидкость в направлении от секретирующих и экскретирующих участков к абсорбирующим. При изменении условий может измениться интенсивность секреции и резорбции в отдельных участках брюшины и, кроме того, эти функции могут распространиться на те участки, которые при нормальных условиях не способны к их выполнению.

Вследствие схематичности своей концепции М. А. Барон и Б. А. Жданов не учитывают руководящей и регулирующей роли центральной нервной системы.

В. А. Петров исследовал при помощи меченых атомов, проницаемость брюшины в нормальных условиях и ее изменения при наркозе, при обезболивании новокаином, а также после лапаротомии и при перитоните. Опыты на кроликах с применением радиоактивных изотопов фосфора (Р-32) доказали, что обезболивание брюшины раствором новокаина так же, как и наркотическое состояние, задерживает резорбцию.

Аналогичные явления наблюдаются при одновременных вмешательствах на нескольких органах брюшной полости. При ранениях кишечника и развитии перитонита функция резорбции в значительной степени нарушается. Абсорбция уменьшается часто неравномерно в виде периодических ускорений и торможений.

Поэтому можно считать, что в случае перитонита, когда происходит сильное нарушение или даже прекращение абсорбции, причиной тяже лого состояния больного является не столько резорбция токсических продуктов из брюшины, сколько их влияние на обширные рецепторные поля последней.

Следовательно, уменьшение проницаемости брюшины нельзя объяснять исключительно феноменами абсорбции, диффузии или особенностями анатомической структуры ее отдельных слоев. Брюшина выполняет свои функции под непосредственным влиянием нервной системы.

Фагоцитарная функция. Эта функция несомненно осуществляется многочисленными гистоцитами из соединительной ткани и возможно макрофагами мезотелия. Она дублирует функцию абсорбции и секреции брюшины и соответствует секреторной функции, поскольку фагоцитарная способность обусловлена экскрецией гистоцитов эпителиального и хореального происхождения. Она играет существенную роль в резорбции инертных веществ и фагоцитозе микробов. Бенетато (Benetato) и Бачиу (Васіи) доказали участие центральной нервной системы в фагоцитарном процессе.

Функция накопления жира. Эта функция заключается в сгущения и отложении жира; ее выполняют главным образом сальник и брыжейка.

Пластическая способность. Если по какой-либо причине происходит перфорация одного из органов, окруженных серозной оболочкой, то последняя, особенно та се часть, которую организует большой сальник, смещается в направлении образовавшегося отверстия и закрывает его, предотвращая таким образом опасное распространение септического материала в брюшние. Закупорке соответствует ряд гистологических пластических процессов, благодаря которым происходит слияние серозной оболочки и сращение краев отверстия.

Механизм движения большого сальника был описан Кантакузино (Cantacuzino) Copy (Soru) в 1931 г. Пети (Petit) в 1936 г. подтвердил это описание. Эти авторы установили, что здесь происходит электростатическое действие. Разность потенциалов у брюшины и сальника в пормальном состоянии достигает крайнего минимального значения, т. е. составляет несколько милливольт. При поражении же кишечника эта разность резко возрастает от 8 до 53 милливольт величины, достаточной для стягивания краев сальника в направлении повреждения. После вызванного разностью потенциалов закрытия отверстия в результате воспалительных процессов образуются спайки, которые зависят от ряда факторов, обуславливающих соответствующую реактивность брюшины и в свою очередь зависящих от центральной нервной системы.

Чувствительность и рефлекторные феномены. Чувствительность париетальной брюшины зависит от спинномозговых нервов, висцеральной от симпатических. Кроме того, солнечное сплетение и разветвления чревных нервов, расположенные под брюшиной, способствуют появлению ряда рефлексов, наблюдаемых при различных поражениях брюшины.

Хаджи-Параскив (Hagi-Paraschiv) и др. установили наличие множества чувствительных рецепторов в области висцеральной брюшины, в сальнике и в брыжейке. В области париетальной брюшины чувствительные рецепторы более разнообразны; они могут углубляться и доходить до мышц. Чувствительные окончания свободны и инкапсулированы. Раздражения, полученные обширным концевым аппаратом брюшины, передаются следующим образом: в отношении висцеральной брюшины, брыжейки и сальников центростремительными путями служат чревные и, вероятно, пнеймогастрические нервы. Раздражения же, принятые нервными окончаниями париетальной брюшины, передаются по симпатическим путям из нервных межреберных компонентов в соответствующие нервные центры.

Чувствительность. Брюшина в нормальном состоянии не обладает тактильной чувствительностью, но париетальная брюшина чувствительна к щипкам, холоду и растягиванию, а в области правой поясничной мышцы также и к надавливанию. Висцеральная брюшина реагирует на нажим и щипки.

В настоящее время точно установлено, что раздражение внутренних органов возможно без раздражения брюшины; но раздражение последней переходит на органы брюшной полости, особенно в патологических случаях, когда раздражимость брюшины повышается. Это доказано классическими опытами Тиксье (Tixier).

Рефлекторные феномены, обусловленные чувствительностью брюшины, крайне разнообразны они могут быть местными, регионарными, генерализованными, злокачественными и доброкачественными.

Общие феномены самые важные, самые тяжелые и непредусмотримые. Раздражаемые чувствительные окончания передают импульсы, главным образом импульсы торможения, которые действуют на кору головного мозга и субкортикальные центры, особенно на бульбарные, вызывая: а) падение артериального давления; б) увеличение частоты пульса, которая напоминает ритм, происходящий из атрио-вентрикулярного узла; в) ускорение дыхания, а также запоздалый послеоперационный ателектаз; г) рвоту; д) различные расстройства, возникающие в других органах пищеварения вследствие нервной связи, существующей между органами (А. Д. Сперанский).

Анафилаксия брюшины. Аллергия брюшины является в настоящее время таким же определенным понятием, опирающимся на точные данные, как и аллергия серозной оболочки суставов. Антониаззи (Antoniazzi) вызывал этот феномен экспериментально на животных, а Мелкнор (Melchior) установил посредством ясных наблюдений существование острого серозного перитонита особого идиопатического синдрома, выражающего реакцию гиперсенсибилизации на неизвестные аллергены. Ройбашу (Roibaşu) обратил внимание на то, что аллергия брюшины перитонитного типа выражается чувствительностью к различным инфекционным и токсическим факторам.

Перитонеальные реакции. Брюшина обнаруживает целый ряд реакций на различные внутренние и внешние раздражения.

На инфекцию имеют место следующие реакции.

Анатомические реакции выражаются воспалением, отеком, застоем, инфильтрацией. Все эти процессы распространяются очень быстро. Большой сальник окружает воспалительный очаг и образует спайки.

Функциональные реакции: боли, серозный эксудат, гной, клеточные элементы, фибрин, способствующие образованию ложных оболочек и спаек.

Рефлекторные феномены: паралитическая непроходимость (вызывает растяжение кишечных петель вследствие паралича гладких мышц при задержке фекальных масс и газов); сокращение мышц живота, сперва локализованное, затем генерализованное; гипералгезия; учащение пульса и дыхания, понижение артериального давления; иногда рвота и икота.

Врожденный иммунитет. Пониженная чувствительность брюшины наблюдается у представителей некоторых рас (Северная Африка), у нецивилизованных людей, у душевнобольных, у женщин и детей. Вообще же чувствительность зависит от способности организма реагировать на воздействие внутренней и внешней среды и от гармонического взаимоотношения функций центральной нервной системы.

Благоприобретенный иммунитет носит местный характер и для его установления нужно около 1 месяца. Этим объясняется хорошо известное хирургам обстоятельство, что повторное вмешательство бывает гораздо успешнее, если оно происходит через 25-30 дней после первой операции.

В случае травматических агентов наблюдаются следующие реакции.

Анатомические: асептический воспалительный процесс, начинающийся с небольшого серозного выпота и доходящий до образования спаек и склеек. Регенерация брюшного эпителия происходит не так, как при кожных ранениях, — путем сползания эпителия, а путем метаплазии соединительнотканных элементов раны. Следовательно, нормальное ранение эпителия брюшины не затягивается рубцом, а зарастает целиком.

Рефлексы могут быть очень тяжелыми вследствие чрезмерной чувствительности брюшины, особенно некоторых ее зон.

Сосудистые изменения. Какого бы происхождения ни были эти изменения портального, кавального или кардиального, они всегда приводят к транссудации, дающей асцит с цитриновой жидкостью. в типичных случаях без фибрина. Иногда наблюдается переполнение вен в брюшной полости (большой сальник). Это переполнение отражается на брюшине; брюшная полость превращается в резервуар.

Метастатические реакции. Эти реакции протекают с выделением серозной жидкости и появлением крови

Спайки представляют одну из особенностей серозных оболочек; их возникновение, рассасывание или организация зависят главным образом от реакционной способности данного организма. Часто спайки становятся многочисленными, тесно расположенными; они не рассасываются, а при организации вызывают функциональные и механические расстройства.

Использование в практической медицине некоторых выводов из физиологических данных. Обезболивание на интраперитонеальных путях применяется преимущественно в ветеринарной практике для тех видов животных, которые не обладают особо чувствительной брюшиной. Кошки, например, не выносят обезболивания - оно их убивает.

Пункция при асците допустимы при нормально пониженной чувствительности брюшины и подвижности кишечных петель.

Перитонеоскопия, производимая трансперитонеально или потрансвагинальным путям, дает возможность проводить морфологическое исследование брюшины в области таза, рассекать сращение, делать пробные пункции и пункции для различных рентгеновских снимков.

Пневмоперитонеум практикуется, главным образом, во фтизиатрии с использованием кислорода или углекислого газа при чревоскопии, потому что во избежание последующих субдиафрагмальных болей резорбция должна происходить очень быстро. Воздух чаше применяется для лечения длительных «поносов» при туберкулезе кишок. Наконец, пневмоперитонеум находит применение при рентгенологических исследованиях органов брюшной полости и особенно при исследовании эхинококковых пузырей печени.

Аэрация брюшины рекомендуется при туберкулезе ее и при туберкулезном перитоните как средство, влияющее на воспалительный процесс.

Диализ брюшины позволяет удалить из организма мочевину, остаточный азот и даже хлористый натрий.

Лечение антибиотиками, вводимыми в брюшину, целиком основано на ее фильтрационной способности. Добавление новокаина к антибиотику в растворе, возможно более разведенном во избежание раздражения, увеличивает время действия антибиотика, поскольку таким образом задерживается резорбция. Но основное действие новокаина заключается в прерывании болевых рефлексов, выходящих из брюшины.

Профилактическая новокаиновая блокада на случай операционных ранений брыжейки и брюшины, по Хортоломею, Жувара и Бушу, препятствует распространению висцерального и перитонеального раздражения и понижает порог возбуждения кортико-висцеральных нервов.

Новокаиновая блокада чревных нервов по А. В. Вишневскому при остром перитоните рекомендуется многими авторами, потому что, прерывая и подменяя болевые рефлексы, она оказывает превосходное действие на течение воспалительного процесса и паралитическое расслабление кишечника.

Реваскуляризация органов осуществляется, как правило, путем использования пластической способности большого сальника. Таковы операции Бека (Веск) и О'Шаугнесси (O'Shaugnessy) при ишемии сердца и оментопексия Тальма (Talma) при циррозном асците.

Дренаж также является важным вопросом, вокруг которого ведется много дискуссий, причем в большинстве случаев не принимаются в расчет физиологические данные. С точки зрения резорбции секретов брюшины неправы те, кто возражает против введения дренажа в дугласово пространство.

ЛИТЕРАТУРА

Барон М. А. и Жданов Б. А. Цит. по В. А. Петрову. Дорохов и и Некоторые вопросы морфологии и патогенеза острого перитонита. Вести, хир., 7, 1955-Морговская К. П. Интраперитонеальное введение пенициллина в случае инфек ции перитонеальной полости. Дисс., Л., 1952. — Петров В. А. О функции бркашины в нормальных и патологических условиях. Вести, хир., 4, 1955.

Cordier R. Date anatomice asupra suprafeţei peritoniale și asupra intinderel mucoasei intestinale. Interesul raporturilor lor. La Semaine des Hopitaux. Pathologie et Biologie, nr. 11. Archives d'Anatomie, nr. 1, tome 5. janvier 1957.- Hagi-Paras chiv A.. Enachescu A., Onocescu D.. Smolenschi Fotin, Bocir-nea studiul forict-Oprescu, Dediu, Raileanu J., Radu S. Contribu-țiuni la studiul formațiunilor nervoase terminale din peritoneu. Morfologia Normala Patologică, nr. 1, pag. 35, iulie-august 1956. Hortolomei N., Juvara J., Busu D., Interceptarea căilor de conducere a sensibilității viscerale prin blocajul novocainic în chirurgia abdominală. Chirurgia, nr. 1, pag. 8, januarie februarie 1952.-Petit R. Mecanismul formării aderentelor peritoniale. Studiu experimental. Bull. et Mem. Soc. de Chir. de Paris, tome XXVIII. 10-24, pag. 37, janvier 1936. Spe ranseky A. D. Bazele experimentale pentru teoria medicinel, Bucureşti. Edit. de Stat 1948.

THE DATA OF NORMAL AND PATHOLOGIC PHYSIOLOGY OF THE PERITONEUM

by E. Guzu and V. Iliesku

The review of the available data concerning a number of peritoneal functions i. e. the function of peritoneal permeability, phagocytic function, adipopexis, plastic function, sensibility, reflex phenomena at the level of the peritoneum and peritoneal anaphylaxis is given. The functions of peritoneal formations: ligaments and the omentum are dis-cussed. The main types of peritoneal reaction against infection, traumatic factors, visceral disturbances, metastatic reactions and adhesions are mentioned. In the last chapter the reference is made to practical therapeutic measures resulting from physiologic data i. e. puncturing, peritoneoscopy, intraperitoneal blockade, visceral nerve blockade in the acute generalized peritonitis.

With regard to physiologic data the authors advocate Duglas drainage and consider its application to be not desirable in other abdominal regions