К 100-летию применения кровоостанавливающего жгута.

Проф. А. Н. Беркутов, проф. В. А. Долинин, В. А. Корнилов (Ленинград)

Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова 1973

Оглавление:

Кто первый и когда?

Наложение жгута на конечность для остановки кровотечения применяется с давних времен. Трудно установить, кому принадлежит приоритет этого предложения. В руководстве XIII века «Rolandina» (Daremberg) и книгах арабских врачей средневековья (Albucas и др.) этот прием остановки кровотечения при операциях и повреждениях описывается как давно известный. В памятниках древнерусской письменности ІХ-ХІ веков нередко упоминается о случаях применения жгута («повраза») для оказания первой помощи (Н. А. Богоявленский).

Врачам древности и средневековья были известны не только положительные качества жгута, но и его недостатки, так как при остановке кровотечения с помощью жгута нередко наблюдалось омертвение конечности. Вероятно, поэтому было предложено множество конструкций для локальной компрессии конечности в проекции кровеносных магистралей. Н. И. Пирогову в 1884 г. были известны уже десятки таких конструкций. Распространения эти приспособления не получили и по-прежнему турникет остается универсальным средством быстрого и надежного гемостаза при ранениях конечностей.

1873г. и Ф.Эсмарх.

В апреле 1873 г. на 2-м Международном конгрессе хирургов Ф. Эсмарх выступил с предложением бескровного оперирования на конечностях при помощи эластического бинта и жгута, а через год опубликовал статью о 200 успешных операциях под жгутом. С тех пор в медицинской литературе эластический жгут именуется эсмарховским жгутом. И если нет достаточных оснований называть Ф. Эсмарха изобретателем эластического жгута, то следует отдать ему должное как популяризатору этого способа временной остановки кровотечения.

Сообщения Ф. Эсмарха вызвали широкий интерес. Пропагандируемый им способ стал подробно изучаться в клинике и в эксперименте. В 1874 г. в России в Медико-хирургической академии В. Ефремовым была выполнена диссертация «Об обескровливании конечностей для операции посредством эластических бинтов», которая сохранила свою научную ценность до нашего времени.

1874г и В.Ефремов.

Как Ф. Эсмарх в начале своей работы, так и В. Ефремов применяли эластическое бинтование конечности от периферии к центру вместе с удаляемым сегментом с целью уменьшения потери крови при ампутации. Первые свои ампутации Ф. Эсмарх проводил проксимальнее бинта. Последующие наблюдения убедили хирургов в возможности выполнения бескровных операций путем циркулярного сдавливания конечности одним лишь эластическим жгутом.

В настоящее время применение кровоостанавливающего жгута при оперативных вмешательствах не составляет трудности. Применение же эластического жгута как способа остановки кровотечения на догоспитальных этапах представляет собой сложную и актуальную проблему, особенно для военного времени.

Механизм воздействия жгута на конечность.

В этом году исполняется 100 лет, как жгут стал табельным инструментом для оказания помощи, и пока нельзя еще считать, что этот способ остановки кровотечения полностью устарел. В то же время столетняя практика применения …стических* жгутов выявила ряд неблагоприятных сторон их воздействия как на сдавленную конечность, так и на организм в целом. Кровоостанавливающий жгут, являясь средством спасения жизни, может стать и причиной смерти раненого, особенно в тех случаях, когда остается затянутым в течение многих часов, а затем расслабляется, что приводит к возникновению так называемого турникетного шока. Это осложнение является наиболее опасным, но не единственным.

Боли, возникающие вскоре после наложения жгута, бывают настолько интенсивными, что раненые пытаются снять жгут. Приходится считаться также с тем, что чрезмерно сильное затягивание жгута приводит к раздавливанию мышц и повреждению нервов, в результате чего развиваются стойкие парезы, параличи и атрофия мышц. Длительное сдавление жгутом, как правило, ведет к некрозу конечности. Раны у больных, перенесших длительную ишемию, часто нагнаиваются, и заживление их идет очень медленно.

Попытки оптимизации жгута.

На протяжении столетия предпринимались многочисленные попытки устранить неблагоприятные факторы воздействия жгута за счет изменения материала для изготовления жгутов и усовершенствования их конструкции. Ф. Эсмарх в 1878 г., видя существенные недостатки эластического жгута, предложил для его замены специальный компрессорий, однако конструкция его оказалась неудачной.

В 1931 и 1933 гг. был объявлен специальный международный конкурс на лучшую модель кровоостанавливающего жгута. B 1933 и 1938 гг. Научно-исследовательский испытательный санитарный институт Красной Армии провел такие же конкурсы. Появилось множество новых конструкций, однако из-за тех или иных недостатков они не получили широкого распространения, и во второй мировой войне чаще всего использовали эластический жгут. В Советской Армии наряду с эластическим применялся матерчатый жгут.

Поиски новых конструкций жгута продолжаются и сейчас. Нельзя не отметить, что значительно увеличилась прочность жгутов, их устойчивость к переменам температуры, упростились и стали более надежными способы крепления, однако неблагоприятные факторы воздействия жгута на организм уменьшились незначительно. Применяя новые конструкции, можно уменьшить степень механического повреждения тканей, но нельзя избежать их ишемии. В этом отношении не составляют исключения и пневматические турникеты, которые используются сейчас в армиях некоторых стран.

Механизм воздействия жгута на организм.

Механизм воздействия жгута на конечность и организм в целом не все расценивают одинаково. Некоторые хирурги обращают особое внимание на рефлекторные воздействия от механического раздражения тканей (Н. К. Галанкин; Ф. М. Данович). Другие придают значение фактору временного, но полного прекращения кровообращения в конечности (П. А. Куприянов; Б. А. Петров), скоплению в ней токсических метаболитов анаэробного обмена веществ и последующей токсемии при поступлении их в кровоток или уделяют особое внимание перераспределению объема циркулирующей крови при возобновлении кровотока в конечности, лишенной кровоснабжения (Б. В. Петровский и соавт.).

Несомненно, что все указанные факторы имеют значение в патогенезе осложнений, вызываемых воздействием жгута, однако необходимо правильно оценить удельный вес каждого из них, чтобы избрать наиболее эффективные профилактику и лечение осложнений, возникающих после наложения жгута.

Исходя из нервнорефлекторной терапии, предложен ряд лечебных и профилактических мер, к которым относятся введение обезболивающих средств и новокаиновые блокады. Эти меры являются, безусловно, полезными, однако рассчитывать только на них при профилактике и лечении турникетного шока не приходится. Эти мероприятия полезны в тех случаях, когда ишемические изменения в тканях вследствие непродолжительности экспозиции жгута не зашли еще достаточно далеко. Если же накопилось значительное количество токсических продуктов анаэробного метаболизма, то средства, прерывающие афферентную импульсацию, уже не могут изменить судьбу пострадавшего, так как токсины поступают в кровоток. Необходимости в устранении болевого синдрома в этих случаях практически нет, потому что глубокая ишемия сопровождается утратой всех видов чувствительности обычно уже в течение первых 20-30 мин. (Н. Н. Петров; А. Л. Носкин).

Почему же развивается интоксикация?

Почему же развивается интоксикация? Едва ли следует оспаривать общеизвестный факт, что интоксикация может развиваться за счет поступления в кровоток продуктов распада разрушенных тканей. Это состояние в литературе получило наименование уже не турникетного шока, a «cruch- синдрома» (Bywaters), «травматического токсикоза» (Н. Н. Еланский) или же «синдрома длительного сдавления» (М. И. Кузин). Однако при длительном сдавлении для развития интоксикации вовсе не обязательно механическое повреждение тканей. Известны случаи так называемого отлеживания одной из конечностей, сопровождающегося тяжелой интоксикацией. Это состояние иногда развивается у лиц, находящихся без сознания или в состоянии алкогольного опьянения, длительно лежащих без движения в неудобной позе с придавленной конечностью. В литературе это состояние получило название «позиционного синдрома» (Hed). Аналогичное состояние развивается у некоторых больных при повреждениях магистральных артерий, когда кровообращение в конечности восстанавливается после глубокой и продолжительной ишемии. Это состояние получило название «синдром реваскуляризации» (Larcan и соавт.; Tingaud и соавт.; Meyer- Burgdorf и соавт.). Наконец, известна так называемая реплантационная токсемия (Т. М. Оксман и соавт.; Ю. Я. Грицман и соавт.), которую также можно объяснить «реваскуляризацией», т. е. поступлением в кровоток токсических продуктов, находившихся в тканях, которые лишены кровоснабжения. В частности, Lemarchand возражает против термина «турникетный шок» и говорит о большей правильности термина «постишемический шок».

Точка зрения Benison (1941) о том, что правильней говорить не о шок». cruch-синдроме, а о release-синдроме (синдроме восстановления), разделялась и нашими учеными (П. А. Куприянов; Б. А. Петров). Однако этим работам в последнее время не уделялось того внимания, которое они по праву заслуживают, учитывая их большое научное и практическое значение.

Природа токсинов, которые поступают при «реваскуляризации» из конечности, перенесшей глубокую ишемию, окончательно не установлена. Известно, что определенное значение имеют гистаминоподобные вещества. Исследованиями В. М. Кушко и соавт. установлено, что в развитии интоксикации существенную роль играет гиперкалиемия. В. М. Шепелев, вводя животным экстракт мышц собак, перенесших ишемию, определял его токсичность. Кипячение экстракта, а также прокаливание не изменяли его токсических свойств. Фильтрование раствора золы через ионообменную смолу, поглощающую калий, полностью лишало его токсических свойств.

Что делать?

Поскольку природа токсических препаратов при синдроме реваскуляризации окончательно не выяснена, постольку и противоядия для них не найдено и лечение токсемии проводится как неспецифическое. К сожалению, обычные средства дезинтоксикационной терапии при реваскуляризационной токсемии малоэффективны. Возможно, что предупредить развитие синдрома реваскуляризации может регионарная перфузия конечности, однако экспериментальные исследования показывают, что перфузия лишь в половине случаев способна избавить организм от смертельной интоксикации (И. А. Ерюхин). Рассчитывать на гемодиализ как на меру спасения больных при токсемии приходится также с большой осторожностью. Так, из 9 наблюдавшихся нами больных, которым применяли гемодиализ при почечной недостаточности, возникшей после позднего восстановления кровообращения, успех отмечен только в 2 случаях, 7 больных погибли.

Учитывая недостаточную эффективность гемодиализа и регионарной перфузии для борьбы с реваскуляризационной токсемией, эти методы еще преждевременно рекомендовать для широкой хирургической практики. Для предупреждения токсемии иногда приходится производить ампутацию конечностей до снятия жгута. Решение об ампутации, как мы могли убедиться в эксперименте и клинике, может быть принято при выраженном трупном окоченении мышц конечности, длительное время сдавливаемой жгутом. Окоченение мышц определяется по их плотности и невозможности пассивных движений в суставах. Этот признак всегда легко определяется.

В настоящее время появились сообщения о лечебном эффекте при ишемии от применения пангамата кальция, перекиси водорода, новокаина и аденозинтрифосфорной кислоты (А. К. Ревской).

Однако использование некоторых из этих препаратов в клинике и эксперименте не оправдало возлагавшихся на них надежд. Не получили мы эффекта и от применения гутимина, глицерин-альдегида, а также различных сочетаний этих препаратов, которые, являясь акцептами электронов, казалось, должны были бы способствовать если не сохранению, то продолжению жизнеспособности конечности при ишемии. Однако 26 собак, на которых эти препараты применялись в разных сочетаниях и вводились в конечность, лишенную кровообращения, внутрикостно и внутриартериально как тотчас после наложения жгута, так и в разные периоды его экспозиции, по снятии жгута погибли.

Создается впечатление, что оптимистические сведения о действии многих препаратов часто основаны на том, что объектом экспериментов исследователи избирали мышей, крыс, морских свинок и кроликов, строение мышц которых отличается от строения мышц более высокоорганизованных животных и человека.

Так, при наложении жгута у перечисленных животных на срок 6 и более часов мы наблюдали обычно некроз конечностей и очень редко животные погибали вскоре после снятия жгута. Собаки, наоборот, погибали вскоре после снятия жгута, когда некроз еще не успевал развиться.

Единственным способом, проверка которого подтвердила его эффективность для продления жизнеспособности конечности, лишенной кровообращения, оказалось охлаждение поврежденного сегмента. Развитие мышечного окоченения у собак задерживалось при охлаждении на 2-3 часа. И если жгут снимался до развития окоченения, то все животные оставались живы, функция конечностей медленно восстанавливалась.

Подводя итоги, следует отметить, что за 100 лет широкого применения эластического жгута проблемы, порожденные этим способом остановки кровотечения, еще далеки от своего решения. Тем не менее способ этот показал свою эффективность и послужил делу сохранения сотен тысяч жизней.

Нужно, однако, твердо усвоить правило, согласно которому пострадавший с наложенным жгутом должен быть в первую очередь эвакуирован в лечебное учреждение, где жгут может быть снят, а в лечебном учреждении раненый с наложенным жгутом должен всегда оперироваться в самом срочном порядке.

Задача также состоит в том, чтобы не забывать опыт, накопленный по применению этого метода временной остановки кровотечения, и передавать его молодому поколению медицинских работников. В частности, следует обратить внимание на знание всем населением, в особенности медицинскими работниками, правил наложения жгута. Опыт оказания помощи больным с повреждениями сосудов, к сожалению, показывает, что жгуты часто накладываются очень далеко от места повреждения и этому в немалой степени способствуют необоснованные рекомендации накладывать жгут на бедро и плечо при ранениях голени и предплечья, так как эти сегменты человеческого тела имеют две кости, между которыми располагаются сосуды, которые жгутом якобы не сдавливаются. Давно доказана ошибочность этого взгляда, и тем не менее такие рекомендации еще встречаются в некоторых учебных пособиях. Их выполнение ведет к увеличению числа и тяжести инфекционных осложнений и нередко вынуждает к более высокому уровню ампутаций. Иногда жгут затягивается чрезмерно, туже, чем это нужно для остановки кровотечения, или, наоборот, очень слабо, что не вызывает прекращения артериального притока, а создает венозную гиперемию и увеличивает кровотечение.

Необходимо широко пропагандировать при наличии для этого условий тампонаду раны, которая в значительной части случаев может заменить жгут, являясь в то же время способом менее опасным и травматичным, чем сдавление турникетом.

Следует также разработать и совершенствовать средства по профилактике и лечению осложнений от наложения жгута.

Литература.

Богоявленский Н. А. Вестн. хир., 1957, № 1, с. 121. — Галанкин Н. К. К патогенезу, профилактике и лечению шока, возникающего в связи с временным сдавлением конечности жгутом. Дисс. канд. М., 1954. - Грицман Ю. Я. Труды І Московск. мед. ин-та, 1965, в. 1, с. 165. Данович Ф. М. Патофизиологические сдвиги и их профилактика при наложении и снятии кровоостанавливающего жгута. Дисс. докт. Л., 1959. — Еланский Н. Н. Учебник военно-по- левой хирургии. М., 1950. — Ерюхин М. А. О патогенезе, путях профилактики и лечении осложнений острой ишемии конечностей. Дисс. канд. Л., 1969. Кузин М. И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания. М., 1959. — Куприянов П. А. Ампутации конечностей на этапах санитарной эвакуации. Л., 1943.- - Кушко В. М. В кн.: Реакция организма на воздействие кровоостанавливающего жгута. М., 1958, с. 219. — Носкин А. Л. К механизму воздействия кровоостанавливающего жгута на ткани сдавленной конечности и весь организм. Дисс. канд. Л. — Одесса, 1954. Оксман Т. М., Шуваев Б. В., Беккер А. И. Труды І Московск. мед. ин-та, 1965, в. 1, с. 153. — Петров Б. А. В кн.: Военная медицина в Великую Отечественную войну. М., 1946, в. 3, с. 15. — Петров Н. Н. Лечение ранений. Л., 1935. — Петровский Б. В. и др. Хирургия, 1966, № 4, с. 3. Вenison, Lancet, 1941, v. 2, p. 776. Larcan A. et al. Nephrol., 1965, v. 71, p. 790.-Lemarchand H., Contrilution a l'étude expérimentelle du choc ichémique. Thése. Lyon, 1951. Meyer-Burgdorf G., Marsoli G. P., Bordeaux Chir., 1965, v. 2, p. 65.