К дифференциальной диагностике острого аппендицита и заболеваний внутренних половых органов у женщин

И. А. Промитов.

Из факультетской хирургической клиники Иркутского Государственного Университета Зав. проф. В. С. Левит.

Вестник хирургии и пограничных областей 1924

Среди целого ряда случаев острого воспаления червеобразного отростка, совершенно не возбуждающих никакого сомнения относительно их распознавания, хирургу все-таки нередко приходится сталкиваться с такими больными, у которых постановка диагноза острого аппендицита представляет большие затруднения. Вместе с тем, вся задача не только хирурга, но и терапевта, должна состоять в том, чтобы в первые 24-32, максимум - 48 часов, распознать острый воспалительный процесс в червеобразном отростке и немедленно оперировать, или направить больного к хирургу. После 48 часов, когда операция должна производиться, по нашему мнению, исключительно по indicatio vitalis, диагноз обычно больших затруднений уже не представляет. Но в неясных и запутанных случаях все имеющиеся в нашем распоряжении клинические методы исследования иногда не дают нам возможности в 1-2 суток от начала заболевания высказаться за аппендицит.

Так, болезненность в правой подвздошной области часто является далеко недоказательной. Болярский, например, указывает на то, что ему приходилось наблюдать слабо выраженную болезненность при давлении на типичном месте, а на операции оказывалась эмпиема отростка, близкая к прободению, и, наоборот, при резкой болезненности изменения в отростке оказывались незначительными.

Что касается указания на более сильное и резкое раздражение брюшины в связи с воспалительным процессом червеобразного отростка, по сравнению с таковым же в зависимости от заболевания других органов [Ростовцев, Борхард (Borchardt)], то это не всегда так. Кюммелю (Kummell), через руки которого прошел большой материал острых аппендицитов, приходилось неоднократно видеть пациентов с абсцессами и ограниченными перитонитами, даже с обильным скоплением гноя в животе, которые приходили в больницу на ногах.

Далее, симптом Блумберга (Blumberg), обычно наблюдающийся при остром воспалении брюшины и имеющий значение в первые 12 часов от начала заболевания, может наблюдаться не только при аппендиците, но и при воспалительном состоянии брюшины другого происхождения. Борхард, Болярский и другие вообще склонны отрицать патогномоничность этого признака.

Также ненадежен и симптом Ровзинга (Rovsing), который при резком напряжении мышц живота и сильной болезненности последнего трудно выполним, а самое главное, и небезопасен, особенно при деструктивном аппендиците. Гаусман, проверяя этот симптом на клиническом материале и на трупах, совершенно отрицает его значение в диагностике острого аппендицита. Отраженную боль он получал при самых разнообразных страданиях и, в частности, при заболеваниях правых половых придатков у женщин. Кроме того, самая боль, по Гаусману, получается далеко не всегда.

Большое значение для раннего распознавания аппендицита придается состоянию крови (лейкоцитоз, формула крови, картина Арнета (Arneth) вязкость). Больше того, Зонненбург (Sonnenburg) и его ученик Котэ (Kothe), пользуясь средними цифрами количества лейкоцитов, пульса и температуры, пытались установить даже анатомическое распознавание аппендицита и предугадать опасности дальнейшего его течения. Но, к сожалению, и определение числа лейкоцитов не может иметь во всех случаях решающего значения для точного распознавания аппендицита, потому что иногда встречаются случаи с очень тяжелыми изменениями в червеобразном отростке при незначительном гиперлейкоцитозе (Борхардт, Кюммель). Кроме того, при воспалительных заболеваниях какого-либо другого органа брюшной полости, в частности, и придатков матки, может также наблюдаться значительный лейкоцитоз. То же можно сказать и про Арнетовскую картину крови, которая имеет значение скорее для прогноза, чем для диагноза болезни. Некоторые авторы (Кюммель, Болярский, Мюллер, Симон и другие) иногда наблюдали при остром аппендиците повышение вязкости крови. Но это явление непостоянное. Тот же Кюммель и Элекер (Oehleker) указывают на случаи, в которых, при деструктивной форме аппендицита, повышения вязкости крови не наблюдалось.

Также и все прочие симптомы, характерные для всякого острого воспаления какого-нибудь органа брюшной полости, захватывающего в процесс брюшину, не являются такими опознавательными пунктами, по которым мы могли бы с достоверностью диагностировать острый аппендицит. Кюммель указывает, что характерные для острого аппендицита симптомы - как то: частый пульс, лихорадка, рвота, боль, напряженность брюшных мышц и пр. могут быть настолько мало выражены, что врачу и в голову не придет, что здесь уже имеется тяжелая форма аппендицита.

Крайне важным, как известно, считается систематическое исследование больных с подозрением на острый аппендицит рer rectum.

Ощупывая пальцем заднее Дугласово пространство, мы тем самым нажимаем на ту часть брюшины, которая ближе всего расположена в болезненному очагу и занимает наиболее низкий пункт, куда раньше всего стекает эксудативная жидкость, даже в начальных стадиях болезни. Вовлеченная в воспалительный процесс брюшина крайне чувствительна к давлению, и потому больные испытывают при этом сильную боль. Но эта боль, получаемая при исследовании реr rectam может зависеть не только от аппендицита, но и от заболеваний других органов пищеварительного аппарата, так что считать ее патогномоничным симптомом только для аппендицита едва ли можно.

Если все вышеуказанные симптомы и признаки в особо запутанных по клинической картине случаях не позволяют нам точно распознать острый      аппендицит, то все-таки подробный анамнез и тщательное исследование во всех отношениях значительно облегчат диагностику.

Когда же с явлениями острого аппендицита к нам является женщина, то мы, кроме всего, должны исключить еще острое заболевание со стороны внутренних половых органов. Дифференциальный диагноз у подобных больных имеет большое значение. Исключая аппендицит и останавливаясь на каком-нибудь остром заболевании половых органов, мы можем, в некоторых случаях, вопрос об оперативном вмешательстве решить отрицательно, что далеко не безразлично как для больной, так и для врача. Между тем проведение дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острыми заболеваниями внутренних половых органов, иногда представляет непреодолимые затруднения. Это объясняется целым рядом условий: во-первых, анатомическим положением червеобразного отростка и правых придатков, а именно - довольно частым положением отростка в полости малого таза, и наоборот, высоким иногда положением правых половых придатков (по Робинсону (Robinson) на 115 случаев у женщин тазовое положение отростка наблюдалось в 48%); во-вторых, переходом воспалительных процессов с червеобразного отростка на половые органы, и наоборот и т. д.

Вот почему в литературе мы находим большое количество описанных ошибочных диагнозов аппендицита вместо заболеваний внутренних половых органов, и наоборот (Ростовцев, Лежа p-Lejars, Трейб-Trenь, Тиксие Tixier и многие другие). Можно смело сказать, что не найдешь почти ни одного хирурга, ни одного гинеколога, в практике которых не наблюдались бы подобные ошибки. Благодаря этому имеется много работ, посвященных вопросу о совместном заболевании правых половых придатков и червеобразного отростка и о дифференциальном диагнозе между ними (Мочалов, Тиквнадзе, Рейн, Ростгорн (Rosthorn), Малиновский, Богораз, Неелов и многие другие). Но все эти работы касаются по преимуществу хронических форм. Что же касается дифференциального диагноза острых случаев, то в доступной мне литературе я нашел указание Ростгорна на необходимость иметь в виду следующие возможные заболевания: 1) всякого рода воспалительные заболевания в области внутренних половых органов, 2) кисты яичников с перекручиванием ножки, нагноившиеся кисты яичника или дермоилы, 3) различные последовательные состояния после прерванной трубной беременности, разрыв трубного зародышевого мешка, особенно же нагноившуюся haematocele retrouterina. Также Фабрициус (Fabricius) указывает на трудность дифференциального диагноза между graviditas extrauterina (6-7 недель) и острым аппендицитом при имеющейся беременности, в особенности, если имеется незначительное повышение температуры. Криминальный аборт, по Фабрициусу, в начале беременности, если он обусловливает лихорадку и опухоль правых придатков, может дать тоже сходную картину с острым аппендицитом при имеющейся беременности. Очевидно, все те симптомы и признака, которые наблюдаются при аппендиците, могут также проявляться при острых заболеваниях женских половых органов, в частности, правых придатков.

Казалось бы вполне логичным, что в тех запутанных случаях, когда трудно дифференцировать острый аппендицит от острых заболеваний женских половых органов, решающим моментом должно быть бимануальное исследование. Но резкое напряжение брюшных мышц и сильная болезненность живота заметно суживают пределы данного метода исследования в целом ряде случаев. Кроме того, глубокая пальпация живота подчас, и небезопасна.

Таким образом, из всего вышесказанного видно, что имеющиеся в нашем распоряжении методы исследования все-таки не позволяют нам категорически исключить одно заболевание в пользу другого.

За последнее время, наблюдая несколько больных женщин в хирургической клинике проф. В. С. Левита, мы могли отметить один симптом, который, по нашему мнению, позволяет точнее диагносцировать, - имеется ли острый аппендицит или острое заболевание внутренних половых органов. Краткие истории болезни этих больных таковы.

Таким образом, из всего вышесказанного видно, что имеющиеся в нашем распоряжении методы исследования все-таки не позволяют нам категорически исключить одно заболевание в пользу другого.

За последнее время, наблюдая несколько больных женщин в хирургической клинике проф. В. С. Левита, мы могли отметить один симптом, который, по нашему мнению, позволяет точнее диагносцировать, - имеется ли острый аппендицит или острое заболевание внутренних половых органов. Краткие истории болезни этих больных таковы.

Случай 1-й. Вольная Коч-ва А. Р. (история болезни № 49), 21 года, замужняя, поступила в клинику 16/ХІІ-1922 с жалобами на резкие боли в животе, рвоту и общую слабость. Заболела недель пять тому назад внезапно появились боли в животе, сопровождающиеся ознобом, многократной рвотой, повышением температуры. Резкое вздутие живота. Запоры. Газы не отходили. Врач констатировал перитонит. Пролежала 4 недели в больнице, откуда, с диагнозом аппендицита, была направлена в клинику. С вокзала пришла пешком. Менструации начались на 16 году, протекали правильно. Беременность была один раз. Роды пришли вовремя и кончились благополучно. В день поступления, вечером, сильные боли внизу живота, рвота.

Status praesens. Больная анемична, исхудавшая. Живот вздут. Брюшные мышцы напряжены. Правая половина живота несколько выстоит по сравнению с левой. Резкое напряжение мышц справа. При перкуссии - притупление в правой подвздошной области, простирающееся до средней линии и кверху до пупка. При ощупывании обнаруживается инфильтрат, простирающийся до пупка. При исследовании реr rectum отмечается сильная болезненность задняго Дугласа. При поднимании матки пальцем, находящимся в прямой кишке и упирающимся в наружный зев, кверху болезненность незначительная. Те же явления при исследовании реr vaginam. Исследование крови: лейкоцитов - 16.800; из них лимфоцитов-14,5%; нейтрофилов - 78%; переходных форм-5,5% и эозинофилов-2%. Моча без особых изменений. В дальнейшем течении боли в животе то уменьшались, то увеличивались. Диагноз колебался между аппендицитом и заболеванием правых придатков. 25/ХІІ. Приступ резких болей в правой половине живота с явлениями колляпса. Такие же припадки повторялись еще 2-3 раза Приглашенный - гинеколог констатировал: матка в lateroversio sinistra, в заднем Дугласе большой инфильтрат, плотный, сильно болезненный. Все это давало ему право высказываться за заболевание половых органов. 28. ХІІ. Из прямой кишки начал выделяться гной, после чего инфильтрат в правой подвздошной области постепенно стал уменьшаться. Лейкоцитоз постепенно падал. Остановившись, тем не менее, на диагнозе рецидивирующего аппендицита, 1/IIІ-1923 произвели операцию. Оперировал проф. И. С. Левит. В области слепой кишки мощные спайки. Червеобразный отросток плотными сращениями фиксирован к стенке слепой кишки, которая лежала по направлению к малому тазу. Половые органы без изменений. В заднем Дугласе незначительные перемычки и нежные спайки. Желчный пузырь в норме. Отросток удален. Глухой шов брюшной стенки. Послеоперационное течение гладкое. Prima. 15/III выписалась, чувствуя себя хорошо.

Случай 2-й. Больная Тар-ва Ю. Ф. (История болезни № 172) 43 лет, замужняя, поступила в клинику 31/IIІ-1923, в 2 часа дня. Менструации начались с 14 лет и протекали правильно. Замуж вышла на 20-м году. Было 4 выкидыша, на 2-м и 3-м месяцах. Последний выкидыш в 1905 году сопровождался обильным продолжительным кровотечением. В живых одна взрослая дочь. Указывает на бели зеленоватой окраски. За последнее время бели стали более обильными, того же цвета. 29/ІІІ во время работы (шила на машине) появились боли внизу живота. Ночь провела спокойно. В 7 часов утра на следующий день внезапно появились сильные, схваткообразные боли внизу живота, особенно в правой его половине. Температура повысилась до 39°. Боли иррадиировали в подложечную область и поясницу. Появились тошнота, а затем однократная рвота пищевыми массами. Припадок сопровождался судорогами в нижних конечностях. Приглашенный врач диагносцировал аппендицит и назначил лед на живот. Боли в животе все нарастали и приняли постоянный характер. Утром 31/ІІІ состояние больной еще более ухудшилось, боли в животе с каждым часом становились интенсивнее, живот вздуло. После клизмы - небольшой стул. Приглашенный другой врач-хирург рекомендовал экстренную операцию, для чего больная была доставлена в нашу клинику.

Status praesens. Вид больной лихорадящий; глаза слегка запавшие. Рост средний. Подкожно-жировой слой развит мощно. Язык суховат, покрыт беловатым налетом. Костная и мышечная система уклонений от нормы не представляют. Лимфатические железы не прощупываются. Сердце несколько увеличено. Шумов нет. Пульс 104 в минуту, хорошего наполнения. Со стороны легких норма. Живот вздут, особенно нижняя его половина. Брюшные мышцы напряжены. При легкой пальпации сильная болезненность, особенно в правой подвздошной области. При более глубокой пальпации отмечается резкое напряжения мышц в правой подвздошной области. Бимануальное исследование per vaginam из-за напряжения мышц живота и сильной болезненности, почти невыполнимо. При исследовании per rectum заднего Дугласа, болезненности не отмечается, при попытке же поднять введенным в прямую кишку пальцем матки кверху - сильная болезненность, так что больная вскрикивает. Со стороны мочи уклонений от нормы нет.

Количество белых кровяных телец-18.000.

Предположен острый аппендицит. Экстренно, в 3 часа того же дня операция.

(Оператор И. Д. Промитов). Параректальный разрез брюшной стенки. По вскрытии брюшной полости обнаружен кровянисто-гнойный выпот в значительном количестве. При обследовании со всех сторон слепой кишки, которая оказалась очень подвижной, червеобразного отростка не найдено. Слепая кишка так же, как и другие петли кишок и брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшной полости, кроме общей гиперемии, особых изменений не представляет. Введенной в полость малого таза рукой обнаружена какая-то опухоль, грушевидной формы, при надавливании на которой вытекала тонкой струей кровянисто-гнойная жидкость. По разделения тупым путем нежных сращений, опухоль выведена в рану и оказалась раздутой правой трубой с резко измененными, хрупкими, легко рвущимися стенками. Труба, по наложении клемм, отсечена. На сосуды культи наложены лигатуры, после чего она была инвагинирована. Яичник оставлен. Левые придатки не представляют ничего особенного, кроме небольшой кисты яичника. Рана частично зашита. Введены дренаж и тампоны. Послеоперационное течение гладкое. Отмечу только данные исследования крови, чему в нашей клинике всегда придается большое значение.

3.IV. Лейкоцитов - 21.200, эриторцитов -5.740.000. Нейтрофилов - 80,5%, эозинофилов-0%, переходных форм 4,5%, лимфоцитов-15%

5.IV. Лейкоцитов - 17.400. Нейтрофилов-79,5%, лимфоцитов - 15%, переходных форм - 5,5%, эозинофилов-0%.

7.IV. Лейкоцитов - 15.200. Нейтрофилов - 74%, лимфоцитов - 21,5%, переходных форм - 4,5%.

10.IV. Лейкоцитов - 14.400. Нейтрофилов - 65%, эозинофилов - 0,5%, лимфоцитов - 20 переходных форм - 5,5%

12.IV. Лейкоцитов - 15.000. Нейтрофилов - 65%, эозинофилов - 0,5%, лимфоцитов - 30,5%, переходных форм 4%

22.IV. Лейкоцитов - 10.800.

Таким образом количество лейкоцитов постепенно уменьшалось, также уменьшалось и количество нейтрофилов, в то время как количество лимфоцитов увеличивалось. Также появились эозинофилы. Все это служило нам, вместе с другими данными, показателем того, что случай склонен окончиться благополучно.

11.V. Больная выписалась, совершенно оправившись.

Случай 3-й. Вольная Е. Иг-ва (история болезни № 180), 22-х лет, замужная, экстренно доставлена в клинику 12/IV-1923, в 10 часов вечера, с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся еще накануне. При попытке встать с постели, больная внезапно почувствовала головокружение и резкие боли в животе. Наступило обморочное состояние. Приглашенный на следующий день, 12/IV гинеколог констатировал аппендицит и рекомендовал экстренную операцию. Менструации начались с 14 лет и протекали всегда правильно. Последние менструация были 2 недели тому назад и протекли нормально. Женскими болезнями не страдала.

Status praesens. Больная анемична кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Со стороны сердца и легких ничего особенного. Пулье 122 в минуту, слабого наполнения. Живот не вздут. Брюшные мышцы не напряжены. При пальпации незначительная болезненность в нижней половине живота, несколько более выражения в левой подвздошной области. При исследовании получается, как-будто, впечатление скоплении жидкости в брюшной полости. Per rectum отмечается болезненность матки при попытке поднять ее к верху. Ощупывание заднего Дугласа через прямую кишку безболезненно. Исследование крови - эритроцитов - 2.710.000, цитов-10.000. Со стороны мочи-норма. С диагнозом прервавшейся внематочной беременности, больная в 11 часов вечера того же дня была оперирована (И.А. Промитов). Разрез брюшной стенки по средней линии. По вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество крови. При извлечений в рану, левых придатков обнаружен разрыв плодовместилища у брюшного отверстия трубы. По наложении лигатуры на абдоминальный конец трубы, последний отсечен культя инвагиниронана. Удалены кровь и кровяные сгустки из брюшной полости. Со стороны черве образного отростка никаких изменений. Рана зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Prima. 22.IV больная выписалась.

Таким образом, исследуя первых двух больных per rectum, мы получили различные данные. В первом случае больная очень сильно реагировала на болезнь в заднем Дугласе и сравнительно мало реагировала в тот момент, когда мы приподнимали матку кверху. Во втором случае, как раз наоборот, больная почти не испытывала болей при исследовании заднего Дугласа и резко реагировала на боли при поднимании матки кверху. И только во время операции мы могли убедиться в диагностической ценности этих явлений. Там, в первом случае, где болезненности при поднимании матки почти не было, оказался аппендицит и, наоборот, во втором случае, где эта болезненность была налицо, оказалось заболевание правых придатков матки (pyo-salpinx).

Два слова о втором случае. Отсутствие червеобразного отростка нас несколько смутило. Но самые тщательные поиски его во время операции в присутствии проф. В. С. Левита не привели ни к чему. В литературе описаны редкие случаи врожденного отсутствия черве-образного отростка (Шпренгель - Sprengel, Taубе-Taube). Но я не стану останавливаться на этом и перейду к интересующему нас вопросу.

В третьем нашем случае, правда, нетрудном в отношении диагноза, мы проверили этот симптом и получили, как видно из истории болезни, положительный результат.

Как объяснить отмеченный нами симптом? Для этого необходимо вкратце остановиться на иннервации внутренних половых органов женщины. Правда, вопрос об иннервации последних до сих пор еще окончательно не выяснен, а потому я считаю наиболее правильным привести те данные, которые имеются в руководствах авторитетных гинекологов, каковыми являются Бумм, Фрейнд, Груздев и Снегирев. Внутренние половые органы у женщин иннервируются как симпатическими, так и спинальными нервами. На уровне отхождения art. мesenteric. inferior располагается широкое, содержащее ганглнии, сплетение под названием „plexus uterinus magnus". Симпатические волокна, подходящие к этому сплетению по plexus aorticus, получают подкрепление из gangl. solare, gangl. renalia, gang. genitalia, а также из поясничных узлов пограничного столба. В области promontorium'а это оплетение разделяется на два пучка, которые обхватывают прямую кашку сзади и с боков и располагаются кнутри от подчревных артерий, подходя отчасти прямо к бокам матки, а большею частью вступая в gangl. cervicalia (описанные Франкенгейзером-Francen-bаusеr). Последние располагаются в параметрии по боковым сторонам шейки матки и верхней части влагалища. По дальнейшим наследованиям узел Франкенгейзера представляет собою сплетение из симпатических и спинальных нервов, содержащее много нервных узлов. Из этого сплетения и отходит, главным образом, нервы для женского полового аппарата - как чувствительные, так и двигательные, как мякотные, так и безмякотные. К трубам и яичникам симпатические нервы подходят из почечных и половых ганглий.

Что касается цереброспинальных нервов, то они подходят к матке через посредство plexns aorticus из vagus, phrenicus и других, а также на поясничной части спинного мозга через rami communicantes. Наконец, к gangi. cervicalia подходят ветви из II, III и IV крестцовых стволов.

Брюшина, выстилающая задний свод и нижнюю часть таза, по Ломеру, иннервируется от поясничного сплетения (ветви Ли поясничных пар). Принимают ли в этой иннервации участие крестцовые нервы - вопрос остается еще не выясненным. Робинсон (Robinson) глухо упоминает, что и крестцовые нервы замешаны в этой иннервации. Также Мэйлард (Maylard) указывает на участие крестцовых нервов. Поэтому следует в общем признать, что самые нижние участки брюшины снабжены крестцовым (I-IV), а вышележащие поясничными нервами.

Из краткого обзора иннервацин половых органов, мы, такик образом, видим, что по окружности малого таза имеется ряд сплетений, состоящих из симпатических и спинальных нервов, соединяющихся между собою в форме кольца, а именно: plexus uterinus magnne (в области promontorium'a и выше), plex. hypogastrici (по боковым сторонам малого таза) и plex, cervicalia (по бокам шейки матки). Все эти сплетения, содержащие чувствительные нервы, казалось бы, должны быть болезненны при давлении на них. Тем не менее при исследовании как реr rectum, так и per vaginam в норме особой болезненности не отмечается. Перемещение матки вперед, назад, кверху и книзу обычно не сопровождается болями. Точно также не болезненны при исследовании и широкие связки. При острых же заболеваниях внутренних половых органов, особенно воспалительного характера, все эти сплетения, в особенности gangl. cervicalia, могут быть вовлечены в страдание и потому давление на них или натяжение их является болезненным. Этим, нам кажется, и можно объяснить ту болезненность, которая наблюдается при подъеме матки кверху при острых заболеваниях внутренних половых органов.

Считаем не лишним подчеркнуть, что при исследовании пальцем реr rectum необходимо избегать непосредственного давления на вышеуказанные нервные сплетения, чтобы не получить ложного впечатления, а потому исследование должно вестись следующим образом: введение пальца в прямую кишку и продвижение его кверху, ко дну заднего Дугласа совершается по средней линии, не уклоняясь ни кзади, ни в бок. Для приподнимания же матки кверху палец несколько выводится книзу и подводится по направлению oriffe, uter. extern.

Прежде чем закончить свое краткое сообщение, я позволю себе в нескольких словах сообщить еще об одном случае, подтвердившем ценность отмеченного мною симптома. В. С. Левит был вызван на консилиум терапевтов к больной с явлениями острого аппендицита. Все симптомы говорили за означенное заболевание тяжелого характера. При исследовании реr rectum больная на давление в области дна заднего Дугласа реагировала умеренно и очень сильно при подъеме матки кверху. Диагноз аппендицита был отвергнут. В дальнейшем оказалось, что больной несколько дней назад был произведен аборт, что больная тщательно скрывала. Приглашенный гинеколог установил pelvio-peritonitis.

В заключение позволю себе сказать, что, пользуясь отмеченных нами симптомом, удастся точнее дифференцировать острые воспалительные процессы в червеобразном отростке и внутренних женских половых органах в уже в связи с этим предпринимать то или иное лечение.

Пользуюсь случаем принести благодарность проф. В. С. Левиту за ценные указания при составлении этой работы.

ЛИТЕРАТУРА

I. Болярский. Р. Вр. 1912, № 45-46. 2. Borchardt. Научные курсы для усовершенствования врачей 1915. 3. Bumm Grundriss zum studium der Geburtshilfe. 1921 г. 4. Fabricius. Zbl. f. Chir. 1910, № 31. 5. Freund. Hdb. d. Gyn. herausg. 1. Veit. 1910. 6. Груздев. Курс акушерства и женских болезней, 1919. 7. Гаусман. P. Bp. 1911, № 3. 8. Kümmell. Zbl. f. f. Chir. 1910 № 31. 9. Lesars. Хирургическая помощь в неотложных случаях. 1912. 10. Мочалов. Ж. ак. и ж. б. 1915, ХΧΙΧ. 11. Ростовцев. Учение о перитифлите 1902 r. 12. Rovsing. Zbl. f. Chir. 1907 № 43. 13. Рейн. Ж. ак. и ж. б. 1909, ХХІІІ. 14. Ю. Снегирев. Материалы к вопросу клиническом значении болей в гинекологии. Диссертация, 1908. 15. Тикинадзе. Ж. ак. в ж. б. 1919, XXIII.