К хирургическому лечению грудной жабы

Проф. В. С. ЛЕВИТ (Иркутск).

Из Факультетской Хирургической Клиники Иркутского Государственного Университета.

Новый хирургический архив 1924

Тяжелая картина грудной жабы хорошо знакома клиницисту по невероятно сильным, сжимающим болям в области сердца, позади грудины, отдающим в спину, в левую руку по ходу локтевого нерва, чувству беспомощности и боязни повторения этих припадков. Страх перед этими приступами вынуждает больных совершенно оставить свою обычную работу и избегать всяких движений, при которых боли легко могут повториться снова. Вместе с тем нередко случается, что во время припадка таких сильных болей наступает смерть, а потому вполне естественно стремление каким-либо путем устранить эти боли, даже в тех случаях, когда органические изменения сердца и сосудов уже не поддаются излечению.

Одним из главных препятствий для терапевтического мероприятия в этих случаях является то обстоятельство, что патолого-анатомические изменения сердца так же, как и физиологические причины, обусловливающие появление этих болей до настоящего времени не могут считаться достаточно изученными. Так, например, при клинической картине грудной жабы нередко находим склероз коронарных сосудов, артерио-склеротические или сифилитические изменения в аорте или другие органические заболевания сердца; наряду с этим встречаются больные, умершие во время приступа грудной жабы, у которых на вскрытии при самом тщательном осмотре не удается найти каких-либо патологических изменений ни в сердце, ни в венечных сосудах, ни в аорте. Паль, основываясь на своем клиническом опыте, определенно держится того мнения, что клиническая картина грудной жабы является следствием спазма венечных сосудов и корня аорты. Приступы болезни могут сопровождаться либо повышением или понижением кровяного давления, а иногда и полным отсутствием каких-либо явлений с этой стороны. Также и Кауфманн полагает, что недостаточное снабжение кровью сердца вследствие слабости левого желудочка проявляется ввиде приступов стенокардии, причем эти боли он склонен считать за предостережение больному не расходовать сил больше того, на что его сердце способно; вместе с тем следует иметь в виду, что частые повторения припадков делают вазомоторы более чувствительными, вследствие чего они часто реагируют на самое незначительное раздражение. Штернберг приступы грудной жабы склонен объяснять временным прижатием левой венечной артерии в момент тяжелого расстройства компенсаторной деятельности сердца. Ашоф, очевидно, также того мнения, что основным моментом появления приступов грудной жабы следует считать такое состояние сердечной мышцы, когда отсутствует необходимое кровоснабжение сердечной мышцы. Наконец, в факте, что некоторыми лекарственными средствами (Diuretin, Nitroglycerin), расширяющими просвет венечных сосудов, нередко удается поддавить приступ грудной жабы, Бергманн также видит подтверждение тому, что центр тяжести находится в коронарных сосудах.

Вышеприведенные данные позволяют, таким образом, притти к выводу, что приступы грудной жабы являются следствием недостаточного кровоснабжения венечной сосудистой системы. Но именно с этой стороны у клиницистов нет пока единой точки зрения. Р. Шмидт определенно отвергает связь грудной жабы с заболеванием венечных сосудов. По его мнению, во всех этих случаях имеется дело с аорталгией, являющейся следствием того, что вокруг склерозирующегося участка в аорте разыгрываются определенные воспалительные процессы, которые могут переходить и на окружающий аорту plexus aorticus. Более усиленная пульсация аорты при быстрой ходьбе, физических упражнениях и волнениях сильнее раздражает захваченный в процесс окружающий аорту plexus и ведет к тяжелым болевым ощущениям грудной жабы. Ортнер все же отличает приступы аорталгии, приближающиеея по его мнению к ангиноидным, от припадков настоящей грудной жабы по тому, что, несмотря на интенсивность болей, отсутствует чувство характерного жуткого страха перед повторением этих приступов, частое отсутствие иррадиации особенно в левую руку и т. д.

Вопрос же, чем объясняются эти сильные, ни с чем несравнимые, по определению Бергманна, боли при грудной жабе до сих пор остается открытым; не решено окончательно, является ли спазм венечных сосудов и связанное с этим недостаточное питание сердечной мышцы или патологически измененный корень аорты - источником этих болей. Бергманн, уделяющий много внимания вопросу о болевых ощущениях при заболеваниях внутренних органов, ссылается на опыт хирургов при операциях на сердце и указывает, что сердечная мышца сравнительно мало болезненна. В поисках за цереброспинальными нервными волокнами, являющимися проводниками болей, находят их на сердечной сорочке, но ведь клиницисты знают, как мало больные жалуются при перикардитах Очевидно, источником болей могут явиться патологические изменения либо венечных сосудов, либо основания аорты, что Каппису также кажется вполне вероятным, хотя боли, связанные непосредственно с сердцем, имеют большое значение. Брюнинг же определенно высказывается за то, что спазм коронарных сосудов является причиной этих болей. Наблюдающееся у некоторых больных одновременное повышение кровяного давления не должно бы вызывать таких болей, так как ряд других заболеваний с высоким кровяным давлением не сопровождается подобными болями.

Наряду с этим возникает другой не менее важный вопрос, по каким нервным волокнам передаются болевые ощущения в спинной и головной мозг. К сердцу, как известно, идут нервные волокна с одной стороны из шейной и грудной части ганглиев и пограничного столба симпатического, а с другой — парасимпатические от блуждающего нерва. Автономные нервные центры, расположенные в сердечной мышце, мы оставляем в стороне. Согласно анатомическим данным предположение о существовании в симпатическом нерве своих собственных чувствительных волокон подтверждается. Симпатические волокна идут до спинальных ганглиев, соприкасаются там конечными разветвлениями с клетками этих ганглиев. Вследствие передачи возбуждения на клетки спинальных ганглиев и дальнейшего проведения его через задние корешки к спинному мозгу, а затем в центральном направлении к большому, раздражение, идущее от внутренних органов, доходит до сознания, при чем повышенное раздражение последних может выйти за пределы симпатического центра и передаться нервным клеткам, находящимся с ним в непосредственном соседстве. Раздражаемые таким путем нервные клетки реагируют сообразно их функциям: чувствительные вызывают боль, воспринимаемую мозгом от места периферического распространения чувствительного нерва, а двигательные по одноименному нерву вызывают сокращения мышцы. В подобном близком соседстве соответствующих нервных центров в спинном мозгу Мекенци видит наличие висцеро-сенсорного рефлекса, проявляющегося в виде иррадиирующих болей в левую руку, вплоть до мизинца. Большой интерес в этом отношении представляет доклад Бергманна на 46-м съезде немецких хирургов, который также высказался за то, что болевые ощущения могут распространяться и по симпатическим волокнам, которые связаны определенными веточками со спинным мозгом. Боли эти во многом отличатся от болевых ощущений в коже и скорее похожи на боли в мышцах (crampi), хотя и от этих отличаются. Болевое ощущение, распространяющееся по симпатической нервной системе приводит последнюю как бы в возбужденное состояние, тесно связанное с повторяющимися тенезмами гладкой мускулатуры, анемией или ишемией соответствующего органа. Ощущение и распространение этих болей именно таково, что есть полное право считать в нашем организме наличие еще одного значительного болевого аппарата, но совершенно недопустимо, по мнению Бергманна, объяснять эти боли тесной спутанностью церебро-спинальных нервов с симпатическими. Сильные боли в левом плече, левой руке и в области всего локтевого нерва вплоть до кончиков пальцев той же руки вполне понятны, если принять во внимание, что rami cardiaci симпатического нерва главным образом через ram. communicantes находятся в тесной связи с четвертым и шестым сегментом, от куда отходят нервные сплетения к верхней конечности. Брюнинг полагает, что болевые раздражения, распространяющиеся от сердца или крупных сосудов по симпатическим нервам, передаются в gangl. stellatum, являющийся центром сосудистой системы всей левой верхней конечности. Боли в левой руке связаны, таким образом с появляющимся в ней ангиоспазмом, в чем Брюнинг мог убедиться, наблюдая определённую вазомоторную реакцию при оперативных манипуляциях на gangl. stellatum.

Уже в 1899 г. французский физиолог Франсуа Франк сделал сообщение о том, что по его мнению центростремительные ощущения из аорты и сердца проходят через нижний шейный и верхний грудной симпатические узлы и направляются по симпатическому нерву к спинному мозгу, а потому при грудной жабе казалось бы вполне целесообразным иссечь эти ганглии вместе с симпатическим нервом. Впервые операция эта была произведена Жоннеско 2 апреля 1916 года у больного по поводу грудной жабы. Вторую такую же операцию он произвел также с успехом в 1921 г., о чем и доложил на съезде французских хирургов в 1922 г., при этом оказалось, что подобную операцию произвел и Тюффье у больного по этому же поводу. В Германии операция эта была произведена в начале 1923 г. Брюнингом у 59-ти летней больной с тяжелыми явлениями грудной жабы. После операции больная чувствовала и продолжает чувствовать себя хорошо, и кровяное давление с 195 упало до 160-140. Далее мне известно, что по тому же поводу операция эта произведена Кюммелем - 1 случай, Коффей и Броун - 5 случ., Клэрмоном-2 случая, Плэт-4 случая, Каппис-1 случай и Флэркен-3 случая. Всего 20 случаев. Есть основание думать, что операция эта произведена в гораздо большем числе случаев, но я привожу те данные, которые известны из доступной нам литературы. Кроме Коффей и Броуна, пересекавших все нервные веточки, идущие к верхнему ганглию и удалявших этот последний, все прочие упоминавшиеся хирурги делали эту операцию по Жоннеско, т. е. экстирпировали средний, нижний и верхний грудной симпатические узлы или же удаляли все шейные ганглии вместе с первым грудным. За исключением одного больного Плэта, погибшего вследствие аспирационной пнеймонии, все прочие больные поправились, и большинство из них чувствует себя хорошо. У некоторых (случ. Флэркэн, Каппис вскоре возобновились боли и чувство давления позади грудины, интенсивность же их была значительно слабее. Но все таки большинство больных чувствовало себя настолько здоровыми, что считало себя способными приступить к своей обычной работе, хотя тут же считаем необходимым подчеркнуть то обстоятельство, что после операции прошло еще слишком мало времени, чтобы можно было судить об окончательных результатах. Сам Жоннеско и прочие хирурги, оперировавшие на симпатических ганглиях очевидно стояли на той точке зрения, что болевые ощущения при грудной жабе распространяются по симпатическим нервным волокнам; таковыми вероятнее всего являются сердечные ветви, идущие от всех трех шейных и отчасти верхнего грудного ганглия, выходящие к plexus cardiacus. При иссечении этих ганглиев пути распространения болей к центральной нервной системе прерываются, больной освобождается от тех невероятных мучений, которые он испытывает; иссечением ганглиев, склонных к хроническим воспалительным изменениям и являющихся, вероятно, причиной повышенной возбудимости периферических сосудов, возможно, устраняются, во всяком случае уменьшаются спастические сокращения сосудов, вследствие чего больные чувствуют себя трудоспособными. 

Казалось во всяком случае, что операция эта с физиологической стороны продумана правильно, в чем особенно убеждало описанное исчезновение иррадиирующих болей в левую руку, так как других путей, по которым боли могли бы распространяться как будто не должно было быть, и по аналогии с распространением чувствительных нервов из внутренних органов брюшной полости есть основание считать, что из органов грудной полости боли вероятнее всего распространяются по симпатическому нерву. Если допустить, что боли могут распространяться по каким-нибудь нервным волокнам блуждающего нерва, то непонятно, как могут боли иррадиировать в левую или правую руку; скорее боли отдавали бы в гортань, или в зев, или в слуховой аппарат.

Вместе с тем нами уже упоминалось, что не все клиницисты склонны объяснять приступы грудной жабы недостаточным кровеснабжением через коронарные сосуды сердечной мышцы. Вышеизложенная теория Шмидта нашла себе поклонника в лице Венкебаха, который на 35 съезде немецких терапевтов высказал положение, что наблюдавшиеся им случаи грудной жабы сопровождались патологическими изменениями в суправальвулярной части аорты, причинявшими сильные боли - аорталгии, Шмидта.

Чувствительным нервом аорты, способным предохранить против чрезмерного давления крови в ней является n. depressor, по которому очевидно предполагается и возможность распространения болей от корня аорты к центру.

По поводу n. depressor и иннервации дуги аорты, не только у клиницистов, но и у анатомов и физиологов как будто еще нет определенного мнения. Эппингер и Гофер напр., указывают на то, что аорта не стоит в прямой зависимости ни с симпатической, ни с парасимпатической нервной системой „...denn die Aorta steht weder mit dem sympatischen nocht dem parasympatischen Nervensystem in direkter Beziehung", в то время, как у Виллигера, напр., мы видим, что plexus cardiacus образуется соединением, наподобие сплетения конечных ветвей (rami cardiaci) сердечных нервов, отходящих от блуждающего и симпатического нервов и делится на две части, из них более слабое plexus cardiacus superficialis слева, спереди и более мощнее plex. cardiac, profundus лежит правее позади дуги аорты. Оба сплетения связаны между собою многочисленными анастомозами, от которых отходят нервные веточки на сосуды, возникающее из аорты, и на грудную аорту в plexus aorticus thoracalis. Считать чувствительным нервом аорты n. depressor дали право вышеуказанным авторам исследования Кэстера и Чермака, по мнению которых допрессорный нерв не стоит ни в какой связи с сердцем, как раньше предполагалось, а находится в связи исключительно с аортой. Авторы эти утверждают, что нерв этот отходит от верхнего полюса gangl, jugulare и доходит только до аорты; связи с сердцем не удалось установить даже помощью гистологического исследования. Кастеру и Чермаку также удалось установить, что при повышении кровяного давления в аорте, стенка последней несколько растягивается, депрессорный нерв раздражается, что в свою очередь рефлекторно вызывает понижение кровяного давления. Первоначально депрессорный нерв был открыт и изучен Ционом и Людвигом у кролика, причем тогда же было установлено, что раздражение периферического отрезка перерезанного нерва не вызывает никакого эффекта, а наоборот, раздражение центрального отрезка ведет к падению кровяного давления и замедлению ударов сердца, очевидно, вследствие расширения сосудов, инервируемых n. splanchnicus.

Эппингер и Гофер, исходя из той точке зрения, что грудная жаба есть не что иное, как аорталгия, предложили во всех подобных случаях перерезывать депрессорный нерв, чем удается прервать путь распространения болей. Гофер произвел эту операцию у 5-ти больных с одним смертельным исходом, вследствие двустороннего пареза голосовых связок и сужения дыхательного горла. Произведенная трахеотомия не привела к цели, и больной на 12-й день погиб от бронхопнеймонии. Из оставшиися в живых первому была произведена операция на левой стороне 9 мес., второму двухсторонне 4½ мес. тому назад. Оба чувствуют себя прекрасно. Последние два случая оперированы недавно, а потому авторы воздерживаются пока о них говорить. Кроме вышеуказанных авторов операция эта произведена Готцом, больной которого умер через 14 дней при все наростающей слабости сердца, хотя припадков грудной жабы уже не появлялось. Одерматт, описывая этот случай, далеко не уверен в том, что был перерезан именно депрессорный нерв, так как физиологическое исследование во время операции дало отрицательный результат; исчезновение же болей, по его мнению, можно объяснить развившейся слабостью сердца, что заставляло воздерживаться от какого либо даже ничтожного напряжения. Далее А. Борхард перерезал нерв, идущий от верхнего гортанного нерва к блуждающему в толще последнего, очевидно, принятый им за депрессорный и одновременно иссек слева верхний и средний узлы вместе с пограничным столбом симпатического нерва. Больной погиб при явлениях закупорки art. fossae. Sylvii.

Не касаясь вопроса о физиологическом обосновании этой операции, считаю необходимым хотя бы кратко остановиться на анатомическом расположении депрессорного нерва и оперативном доступе к нему. Из работы Циона и Людвига известно – что у кролика он отходит двумя корешками – одним от верхнего гортанного нерва и в виде самостоятельного нервного стволика идет по направлению к art. carotis, проходит рядом и очень близко с симпатическим нервом и опускается в грудную полость. В отдельных случаях удается обнаружить тоненькое волоконце, идущее от нижнего шейного узла симпатического нерва к депрессорному а на месте соединения можно отметить маленький узелок. По поводу существования депрессорного нерва у человека у анатомов, очевидно нет единого взгляда. Бернгардт, а затем Крейдманн док. в 6 случаях на людях после удаления влагалища блуждающего нерва, а иногда и без этого, могли отметить небольшую веточку, отходящую от центральной части верхнего гортанного нерва, иногда и другим корешком от блуждающего нерва, к которому она оставаясь на небольшом расстоянии свободной, вскоре присоединялась и опускалась ниже в одном влагалище с блуждающим нервом. Финкельштейн и другие отрицают подобную анатомическую связь с блуждающим и верхнегортанным нервами и думает, что депрессорным нервом у человека следует считать сердечную ветвь верхнего гортанного нерва, который отходит от наружной ветви последнего. Он идет либо изолированно, либо с n. cardiacus longus, отходящим от верхнего узла. Наконец из работы Одерматта видно, как трудно отыскивать этот нерв. Несмотря на то, что веточка, принятая за означенный нерв, проверялась электрическим раздражением, тем не менее никакого эффекта не получалось; уверенности в том, что в данном случае действительно имели дело с депрессорным нервом, у производивших операцию хирургов не было. Эппингер и Гофер для того, чтобы подойти к депрессорному нерву, рекомендуют совершенно обнажить сосуды и подойти к основанию черепа, почти к foram, jugulare. Так как в отхождении верхних ветвей блуждающего нерва встречается ряд вариаций, то каждую обнаруженную веточку следует тщательно препарировать и проследить, куда она направляется. Только то нервное волоконце, которое опускается в грудную полость или после отхождения от верхнего гортанного либо блуждающего нерва снова возвращается к последнему, можно считать за депрессорный нерв. Смешать с какими-либо другими нервами - descensus hypoglossi, моторной ветвью верхнего гортанного и т. д. — по их мнению, вряд ли возможно.

Предпринятые нами в этом направлении анатомические исследования не увенчались успехом. Выделяя на 3 трупах с обеих сторон верхний гортанный нерв и блуждающий, мы ни разу не могли обнаружить каких-либо веточек, переходящих от одного нерва на другой. Только в одном случае нами обнаружено тоненькое нервное волоконце, идущее верхним гортанным и блуждающим нервом и направляющееся к carotis, при чем у нас не было никакой уверенности, что это депрессорный нерв. Считая что для выделения такого нерва, применявшаяся нами препаровочная техника была неудовлетворительной, я обратился за разрешением этого вопроса к руководителю кафедры анатомии Иркутского университета проф. Н. Д. Бушмакину, который поручил своей помощнице д-ру Л. А. Шангиной попытаться изолировать нервное волоконце, соответствующее депрессорному нерву у животных.

Полученные пока результаты сводятся к следующему:

1) Труп ребенка 6 лет. На правой стороне шеи от верхнего гортанного нерв, на сантиметр от места отхождения этого нерва от блуждающего по направлению к последнему идет тоненькое нервное волоконце, образующее как бы основание треугольника, сторонами которого являются верхний гортанный и блуждающей нервы, а вершина угол между этими двумя нервами. Изолировать это волоконце из блуждающего нерва не удается. На левой стороне подобной веточки совершенно не удалось выделить.

2) Труп мужчины (китаец) 26 лет. На правой стороне от верхн. гортанного нерва на расстоянии 1½ - 2 сантиметров от места отхождения последнего от блуждающего вниз к последнему идет тоненькое нервное волокно, переходящее в толщу этого нерва. Дальше книзу выделить этот нерв от блуждающего не удается.

На левой стороне такого нерва, имеющего подобную связь с блуждающим и верхним гортанным обнаружить не удалось.

3) Труп мужчины (китаец) 32 лет. На левой стороне из толщи блуждающего нерва удалось выделить тоненький нерв, отходящий сверху одним корешком от верхн. гортанного, другим от угла между этим нервом и блуждающим; нерв этот спускается вниз в грудную полость.

На правой стороне не удалось обнаружить подобного нерва, также не удал

ось выделить такого же волоконца, как в предыдущих двух случаях.

Оставляя в стороне сложность оперативного выделения этого нерва, неуверенность в том, что перерезается искомый нерв, нельзя также пройти мимо возможных осложнений, сопровождающих эту операцию, на которые указывают Эппингер и Гофер.

Необходимое, хотя бы и нежное ощупывание и перемещение нерва влечет за собой временный парез подъязычного нерва, явления раздражения блуждающего нерва, особенно рвоту, наконец, понижение чувствительности в дыхательном горле в связи с временным парезом верхнего гортанного нерва. Все эти осложнения вышеназванные авторы не склонны считать очень тяжелыми и рекомендуют ряд предварительных мер в виде кормления через зонд, трахеотомию и проч. Самым неприятным моментом является наблюдающийся парез возвратного нерва. Наконец, в тех случаях, где не удается найти депрессорного нерва, Эппингер и Гофер рекомендуют подумать о полной перерезке блуждающего нерва.

Нам все таки кажется, что все эти вышеупомянутые возможные осложнения во время операции и в послеоперационное время дают полное право крайне осторожно отнестись к подобному оперативному вмешательству, тем более, что большая часть больных с грудной жабой являются уже к хирургу такими ослабленными, измученными, что кормление через зонд, трахеотомическая трубка и проч. вряд ли благотворно повлияет на подавленную и без того психику.

Небезинтересными являются возражения Брюнинга по поводу операции Эппингера и Гофера. Вышеназванный автор категорически отрицает возможность незаметной для хирурга перерезки депрессорного нерва, одновременно с иссечением симпатических ганглиев так же, как и при перерезке депрессорного нерва по Гоферу невозможно задеть симпатическую нервную систему. По его мнению, есть полное основание полагать, что так наз. депрессорный нерв у человека, несмотря на то, что отходит от блуждающего, является симпатическим, по следующим данным. Верхний шейный симпатический узел и gangl. nodosum так тесно связаны между собой многочисленными анастомозами, что волокна, идущие от симпатического ганглия направляются к блуждающему нерву с тем, чтобы рядом и вместе итти, а затем отделиться ввиде сердечной ветви блуждающего нерва, что идентично депрессорному нерву. Таким образом, операция Эппингер-Гофера немногим как будто отличается от операции Жоннеско: первые перерезают нервные волокна, а Жоннеско удаляет начало этих волокон. Брюнинг, допуская благотворное влияние перерезки депрессорного нерва на аорталгии, вместе с тем сомневается в эффекте этой операции при вазомоторной грудной жабе. Значительный интерес представляет мнение Циона, высказавшегося в свое время по поводу оперативных вмешательств на симпатической нервной системе при эпилепсии, Базедовой болезни и глаукоме, который счел необходимым подчеркнуть, что при экстирпации шейной части симпатического нерва с большим вероятием перерезается и депрессорный нерв, т. е. сердце лишается главного защитительного аппарата, а весь организм своего регулятора кровеснабжения. При грудной жабе кровяное давление часто бывает повышенным двусторонняя же перерезка депрессорного нерва может оказаться небезопасной, так как этой операцией сердце лишается аппарата, способного понижать кровяное давление. Брюнинг ввиду этого суживает показания к этой операции, несмотря на кажущуюся ее консервативность, тем более, что несмотря на многочисленные операции на шейном сплетении симпатического нерва, произведенные румынскими и французскими хирургами, один Жоннеско сделал более 200 подобных операций, в литературе не отмечено каких либо тяжелых расстройств со стороны сердца или сосудов.

Наконец Одерматт, описавший вышеприведенный случай Готца и разобравший вопрос о депрессорном нерве у человека с анатомической и физиологической точки зрения, пришел к выводу, что лучший и более верный успех при грудной жабе должен получиться при экстирпации симпатического нерва.

Все эти данные, клиническое наблюдение над оперированными нами больными также и детальное изучение анатомических препаратов, убедило нас в том, что операция на депрессоре является далеко не такой безопасной и простой, экстирпация же симпатических ганглиев, как с анатомической так и физиологической стороны по известным нам до сих пор данным является очевидно наиболее обоснованной операцией при грудной жабе.

Месяца четыре тому назад мне пришлось наблюдать больного, представляющего в этом отношении некоторый интерес. Ввиду этого считаю необходимым привести краткие выдержки из его истории болезни.

№ 136 приемн. журн. А. С. Чух 49 лет. Учитель. Поступил из Пропедевтической терапевтической клиники. Мать больного умерла 48 лет от грудной жабы, отец всегда здоровый, скончался 79 лет. Из 5 живых братьев и сестер все живы и здоровы. Женился 26 лет на здоровой женщине, скончавшейся от осложнения при родах. От этого от этого брака было 2-ое детей, которые живы и здоровы. На 38 году женился вторично, детей от этого брака не имеет.  Считал себя всегда здоровым. Около 4-х лет тому назад во время физической работы почувствовал боль в области сердца, вследствие чего вынужден был прервать свою работ. Но боль эта повторялась всякий раз, как только он приступал к какой-нибудь работе, хотя бы и нетяжелой. Года через два боли стали более интенсивными, при чем чувство боли стало отдавать в левую руку до локтя, а затем и в пальцы. Случалось, что ночью он просыпался из-за этих болей, при которых ему казалось, что сердце у него сжимается, прикладывал золу и как будто успокаивался. В это же время к болям присоединилось еще чувство затрудненного дыхания, а в октябре 1923 г. больной в тяжелом полусознательном состоянии отправлен в Пропедевтическую Терапевтическую клинику, где у него обнаружено кровохаркание при небольшом кашле, незначительные отеки на ногах, заметно увеличенная печень и увеличенное во всех размерах сердца. Кровяное давление по Рива-Роччи 198/100.

Больной не вставал с постели в продолжение 3-х недель и в это время стал чувствовать себя лучше, одышка стала меньше, но боли не исчезали. Сравнительно слабые в области сердца появлялись при малейшем движении, а временами делались очень интенсивными. Сифилис больной отрицает. Курить стал с 18 лет, и курил до 70 папирос в день, спиртными напитками не злоупотреблял.

По общему виду больной производит тяжелое впечатление. Кожные покровы синюшно-бледны, отечность кожи лица. Незначительный отек на нижних конечностях. Большую часть дня больной лежит в постели, недолго спит, но совершенно не ходит, боясь этим вызвать приступ болей. По его словам всякое его повертывание в постели причиняет боль. Со стороны легких особых изменений не обнаружено, если не считать отдельных застойных хрипов. Границы сердца влево - на два пальца от соска, вправо - по средней линии, верхняя граница на 3-м ребре, причем тупость расходится как будто выше. Верхушечный толчек в 9-м межреберьи, на 2 пальца кнаружи от соска. На верхушке систолический шум, акцент на аорте и легочной артерии. Сосуды резко склерозированы. Кровяное давление - 200. Пульс 76 в 1. При рентгеноскопии сердце, заметно увеличенное во всех размерах, определенно обнаруживает резкое расширение влево. Дуга аорты расширена пальца на 1 ½ за правый край грудины. Нижний край печени ясно прощупывается пальца на 3 ниже левого подреберного края, на ощупь неболезненная. В моче (уд. в 1014) следы белка. Функциональная проба с водой запаздывает. Исследование крови по Вассерманну дало отрицательный результат.

Перед нами был, таким образом, больной, у которого обнаружен ясно выраженный артериосклероз, хронический миокардит, расширение восходящей части аорты, недостаточность двустворки и аорты, увеличение сердца во всех размерах, особенно в левом и сильные боли в области сердца, появляющиеся при самом незначительном движении больного и отдающие в левую руку. Последнее обстоятельство почти приковало больного к постели, и страх перед повторением этих болей вынуждал его избегать самых необходимых движений. В данном случае мы очевидно имели дело с приступами грудной жабы, развившейся в то время когда стало появляться расстройство компенсаторной деятельности больного сердца. Принимая во внимание резко выраженный склероз, мы имели основание допустить, что у этого больного может быть на лицо недостаточное кровоснабжение сердца через склерозированную коронарную артерию; но также можно было допустить, что измененная начальная часть аорты при усиленной пульсации может вызвать боль. Правда последнее нам казалось менее вероятным, так как изменения в аорте были раньше появления признаков расстройства компенсаторной деятельности, а приступов грудной жабы однако у больного не отмечалось.

10-1-24 г. Операция под морф.-атропино-эфирным наркозом. Разрезом позади левой грудино-ключино-сосковой мышцы от сосцевидного отростка до ключицы обнаружен сосудисто-нервный пучок, который оттянут медиально и кверху. Art, carotis com. резко склерозирована, v. jugularis int. резко расширена. Начиная с нижней половины верхнего шейного ганглия и до начальной части первого грудного весь пограничный столб вместе с средним и нижним ганглием удалены. Послеоперационное течение прошло без всяких осложнений. Боли в сердце исчезли. Больной сидит в постели, чувствует себя хорошо. На 14-й день больной ходит по корридору совершенно свободно, чувствуя себя прекрасно. На 25-й день после операции больной пережил сильное душевное волнение, потрясшее его, как он говорил, до глубины души. Вместе с тем он сам обратил внимание на то, что никаких болей в области сердца не ощущал, в то время как раньше малейшее волнение причиняло боли.

Через месяц после операции больной был демонстрирован в Научно-медицинском О-ве. Подымается на 2-й этаж самостоятельно и пробует даже делать более быстрые шаги, чтобы проверить, как он говорит, не появятся ли боли. Больному, чувствующему себя здоровым, разрешено ходить домой, причем он с удовольствием гулял и ходил, констатируя отсутствие боли. При повторных постукиваниях в начале третьяго м-ца после операции мы могли отметить, что сердце увеличилось во всех размерах, что кровяное давление, опустившееся в послеоперационное время до 170, поднялось снова до 200. Точно также нами отмечено общее увеличение сердца и при рентгеноскопии. Затем больной стал жаловаться на то, что после продолжительных прогулок ему труднее дышать. В дальнейшем обнаружен отек на лице, на ногах, в люмбальной части, особенно по утрам; далее отекла мошонка, появилась жидкость и в брюшной полости, печень стала больше, заходит за пупок. Сердце стало еще больше и также отчетливее, чем раньше слышен шум как на двустворке, так и на аорте. Больной задыхается, с трудом ходит, но тех сильных мучительных сжимающих болей после операции не было. Чувство одышки в зависимости от общей усталости обостряется.

4/IV. Больному запрещено совершенно двигаться, уложен в постель. Внутрь Ландышевая и Валерианов, настойки  по 15 капель три раза в день. Через две недели сердце заметно уменьшилось во всех размерах, отеки почти исчезли и больной снова чувствует себя здоровым, готов даже вернуться к своей профессии.

Следующему больному, направленному к нам из Факультетской Терапевтической клиники с диагнозом вазомоторная грудная жаба, я также произвел симпатэктомию. История болезни этого больного такова:

№ 204. Пр. журн. П. Н. Гус, 45 лет. Рабочий. Отец умер 52-х лет от разрыва сердца. Мать 76 лет жива. По словам больного семья его родителей была здоровой. Ему пришлось в жизни заниматься тяжелым физическим трудом. Болел тифами, ревматизмом и рядом других заболеваний, характер коих точно установить не удалось. Около 20 лет тому назад болел шанкром. Лет шесть тому назад больной стал отмечать при быстрой ходьбе какое-то чувство неловкости в роде одышки и какого-то неясного сжимания в области груди. Через некоторое время при ходьбе и при физической работе появились боли в области сердца, отдающие в левую часть спины и в обе руки, в левую сильнее. Со временем боли стали появляться и ночью во время сна. Года через два после этого он стал жаловаться на диспептические явления, изжогу, боли под ложечкой, запоры и временами появляющуюся рвоту. Обращаясь за медицинской помощью, он получал некоторое облегчение, но боли в области сердца оставались те же и как будто делались сильнее, так что больной стал избегать всякой физического работы. Года два тому назад лежал в больнице сорок дней, но выписался, мало поправившись. Боли в желудке появлялись регулярно часа через 2-3 после приема пищи и обострялись и обострялись при грубых нарушениях диэты. Боли в сердце ни в какой связи не стояли с явлениями со стороны желудка, за последнее время приняли острый характер настолько, что больно тут же ложился в изнеможении, боясь каждый раз умереть. Острая боль в левую руку причиняла невероятные страдания и в виду этого больной стал избегать всяких движений, даже ходить тихими шагами стал бояться. Реакция по Вассерману слабо положительная. Много курит и много пил.

Общий вид больного вполне удовлетворительный. Подкожный жировой слой умеренно развит. Зрачки одинаковой ширины, реагируют на свет хорошо. Кожно-брюшные рефлексы повышены, также повышены коленные рефлексы. Стойкий красный дермографизм. Со стороны легких каких-либо уклонений от нормы обнаружить не удается. Границы сердца перкуторно в пределах нормы. Тоны сердца глуховаты. Пульс 80 в минуту, напряженный, на ощупь равномерный. Кровяное давление Рива-Роччи 115-60. При рентгеноскопическом исследовании сердца, последнее оказалось не увеличенным, восходящая часть аорты крайне незначительно расширенной. По белой линии, сант. на 5 ниже мечевидного отростка прощупывается маленькая надчревная грыжа, болезненная на ощупь. Печень и селезенка в пределах нормы и не прощупываются. При исследовании содержимого желудка, как натощак, так после пробного завтрака по Боас-Эвальду обнаружено: общая кислотн. - 65, своб. - 35, связ. — 20 натощак, и после завтрака 80 общей, 50 своб. и 25 связанной. Со стороны мочеполовых органов патологических изменений не найдено.

13/III. Операция под эфирным наркозом, Употребляемым нами разрезом обнаружен пограничный столб симпатического нерва. Верхний узел удален почти целиком. Нижняя щитовидная арт., расположенная под нервом, перевязана, выделен средний ганглий, а затем при выделении верхнего полюса нижнего ганглия выделился duct. thoracicus, расположенный сравнительно высоко; при этом обнаружено, что в одном месте стенки его имелось точечное отверстие, из которого просачивалась жидкость. Ввиду этого от выделения всего нижнего шейного и первого грудного ганглия решено отказаться, ограничившись только удалением более доступного верхнего полюса. К нижнему также, как в верхнему углам раны подведены узенькие тампоны, удаленные через двое суток. Первичное заживление. Если не считать бронхита в первые 3-4 послеоперационных дня, весь дальнейший период прошел без всяких осложнений. Боли в сердце и в руке после операции не было ни разу. Больной ходит, двигается и чувствует себя вполне удовлетворительно. Появляющиеся временами диспетические явления при погрешности в диете (больной очень не сдержан) при соответствующем режиме не повторяются. Больному назначен курс противосифилитического лечения.

Оперативный доступ к симпатическому нерву и его ганглиям разработан Жоннеско и подробно описан его учеником Баляцеску еще в 1902 г. Из русских работ в этом отношении большого внимания заслуживает диссертация Барабошкина - анатомия и топография шейного отдела и симпатической системы и операции на нем, напечатанная в 1903 г., представляющая значительный интерес ввиду тщательной разработки этого вопроса с анатомической стороны. Техника, выработанная Барабошкиным на трупном материале, мало отличалась от таковой же, применявшейся школой Жоннеско. Если не считать небольших сообщений Брюнинга и Флэркена, также посвященных технической части операции на симпатической нервной системе, появившихся в последнее время, других работ нам не попадалось. Ввиду этого я счел необходимым предварительно изучить хотя бы на небольшом трупном материале расположение симпатического нерва и способы удаления ганглиев с пограничным столбом. Я не стану на этом подробно останавливаться, имея в виду еще вернуться к этому вопросу в другом месте, но считаю необходимым подчеркнуть, что изучение анатомического расположения симпатического нерва на 12 трупах убедило меня в следующем: наиболее удобным является подход к симпатическому нерву через разрез по заднему краю грудино-ключично сосковой мышцы; обнаженный после этого сосудисто-нервный пучок вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей оттягивается медиально и кверху, а в глубине на превертебральной фасции, покрытой тонкой соединительно-тканной оболочкой, просвечивает пограничный ствол симпатического нерва. Если до выделения симпатического нерва превертебральная фасция скажется рассеченной, может случиться, что нерв этот вместе с сосудистым пучком окажется оттянутым кнутри, на что обратил внимание также и Барабошкин. Нижнюю щитовидную артерию, независимо от ее взаимоотношения к симпатическому нерву и его ганглиям, т. е. расположена ли она под нервом или над ним, следует перевязать, что расширяет несколько операционное поле и удерживает от того, чтобы пойти по неправильному пути по средней сердечной ветви, особенно в тех случаях, когда ветвь эта является более развитой, чем это должно быть. Самым трудным актом является выделение нижнего шейного ганглия и первого грудного, где необходимо крайне осторожно и нежно работать, будучи стесненным близким со средством плевры, duct. thoracici, позвоночными сосудами, общей сонной арт. и вены subclaviae, v. jngularis int. Нами были испробованы некоторые модификации в виде дополнительной временной перерезки грудино-ключично-сосковой мышцы по де-Кервэну и Кютнеру и от этого не видели каких либо преимуществ, на которые указывает Флэркен при разрезе по де-Кервану. В некоторых случаях, когда приходится иметь дело с короткой шеей, можно ограничиться только перерезкой клавикулярной ножки грудино-ключично-сосковой мышцы, что достаточно расширяет операционное поле. Разрезы по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, как это делают Рейнгард и Кюммель при симпатектомии, нам кажутся менее удобными. При выделении верхнего шейного узла нет нужды обнажать край мышцы до основания черепа, а можно, дойдя до n. auricul. magn., приподнять мышцу и как бы в туннеле подойти к этому узлу и без труда выделить.

Таким путем нами оперировано двое вышеприведенных больных, причем у второго больного из-за высокого расположения duct. thoracici от удаления gangl. stellati пришлось отказаться. У обоих больных имелась ясная клиническая картина грудной жабы, но с той только разницей, что у второго имелась очевидно вазомоторная форма в то время, как у первого больного вначале имелось органическое заболевание сердечной мышцы и клапанов, осложнившееся приступами грудной жабы. После операции боли у того и другого исчезли, не повторялись больше до сей поры, но вместе с тем считаю необходимым остановиться на первом больном. Сильные, сжимающие боли, отдающие в левую руку исчезли совершенно, но на третий м-ц после операции стали проявляться первые признаки, расстройства компенсаторной деятельности сердца, которые заметно прогрессировали - больной, как уже упоминалось, стал при ходьбе задыхаться, появились отеки и проч. У нас получилось впечатление, что больная измененная мышца сердца с большим трудом пока справляется с той работой, которая на нее возлагается, и, вероятно, недалек тот момент, когда совсем не в состоянии будет выполнять необходимые функции. Но стоило запретить всякие движения и уложить его дней на пятнадцать в постель, как самочувствие улучшилось, сердце несколько сократилось, исчезли отеки, и больной стал считать себя снова здоровым. Дело в том, что до операции работа сердца как бы регулировалась болевыми ощущениями, которые вынуждали больного избегать всякого движения, волнения и таким образом экономить работу слабой сердечной мышцы. Но когда приступы грудной жабы исчезли и боли при движении уже перестали появляться, больной вместе с тем лишился своего автоматического тормоза, удерживавшего его от подобных излишеств, способных быстро истощить и без того ослабленную сердечную с мышцу, что можно было отметить у нашего больного в связи с расстройством компенсаторной деятельности сердца. Вряд ли можно рассчитывать на то, что вместе с перерывом болевых путей удаление шейной части левого симпатического нерва одновременно воздействует на просвет коронарных сосудов и будет способствовать лучшему питанию сердечной мышцы, в случаях с далеко зашедшими артериосклеротическими изменениями сосудов. В этом меня убедил следующий случай.

Вместе с терапевтом (проф. П.А. Ломовицким) мы консультировали больного М., 34-х лет по профессии портного с ясными признаками грудной жабы, который совершенно лишился трудоспособности из-за болей, которые появлялись при малейшем движении. Верхняя граница сердца - четвертое ребро, правая – на два пальца заходит за правый край грудины, левая на пол-сантиметра не доходит до левой сосковой линии: Сердечный толчек в 5 межреберьи. При движении небольшой шумок на первом тоне и незначительный акцент на легочной арт.

Кровяное давление макс. 125, минимум 60. Большой погиб через месяц, и на вскрытии обнаружено, что правая венечная артерия, начиная от своего устья, едва проходима и выглядит в виде узкого щелевидного канала на протяжении 6-7 сант.; минуя правое ушко, она становится проходимой для зонда толщиною в дамскую шпильку. Также значительно сужена передняя нисходящая ветвь левой венечной артерии, которая местами становится непроходимой вследствие облитерирующего эндартериита. Интима аорты у своего корня покрыта частью отдельными, мелкими распадающимися в центре желтоватого цвета бляшками, величиной с конопляное зерно и больше, частью не эти бляшки сливаются друг с другом в виде плесневидных образований. Аорта в общем у своего начала как бы сужена, а на месте дуги до отхода крупных сосудов несколько расширена. Мышцы сердца гипертрофированы, при чем в них имеются прослойки соединительной ткани в виде пучков и лент.

Можно быть уверенным, что при подобных изменениях коронарных сосудов симпатектомия вряд ли оказала бы уже какое-нибудь влияние на течение процесса. Если даже допустить, что вместе с резким сужением коронарных сосудов могут образоваться анастомозы для питания сердца, то операция позволяет больному помимо его воли предъявлять к сердечной мышце такие требования, с которыми она и без того ослабленная уже не в состоянии будет справиться. Данилополю, между прочим, подчеркивает то обстоятельство, что при грудной жабе приходится иметь дело с гипертониками, у которых кроме ясно выраженного склероза также имеются в стенках левого желудочка обширные очаги переродившейся мышечной ткани с одновременным поражением коронарных сосудов. Необходимо, чтобы у этих больных левый желудочек обладал еще достаточной силой, в виду повышенной гипертензии в периферических сосудах и во избежание отека легких. Удаление шейной части симпатического нерва слева с шейными и первым грудным ганглиями, по мнению Данилополю, может повести к развитию отека легких вследствие ослабления силы левого желудочка и устранения вазоконстрикторов легочных сосудов. В виду этого он считает операцию на симпатическом нерве не достигающей цели. Для перерыва болевых путей также нет надобности делать эту - операцию, а можно ограничиться перерезкой соответствующих задних корешков.

В возражениях Данилополю несомненно есть много ценного и интересного, но вместе с тем приходится считаться с тем, что не всегда при грудной жабе наблюдается гипертония с резко выраженным склерозом. Каких-нибудь угрожающих явлений со стороны легких у наших больных нам отметить не пришлось. Также и в доступных мне литературных данных не пришлось натолкнуться на этот вопрос. Наконец, его взгляд, что болевая чувствительность внутренних органов мало отличается от обычной болевой чувствительности, передающейся по спинальным нервам, также должен подвергнуться критическому обсуждению.

Резюмируя все вышеизложенное, можно притти к следующему:

Происхождению грудной жабы способствует ряд причин, но вместе с тем еще нет определенных данных, позволяющих считать патогенез этого заболевания вполне изученным. Есть основание думать, что одной из главных и частых причин, способствующих развитию этой тяжелой клинической картины, является недостаточное кровеснабжение сердечной мышцы, вследствие изменения просвета коронарных сосудов. Боли при этом могут быть либо в связи с ишемией сердечной мышцы или от быстро развивающегося переутомления последней. Передача болей в центры вероятнее всего происходит по симпатической нервной системе. Вопрос о передаче болей только из корня аорты по депрессорному нерву также, как и вопрос о существовании подобного нерва у человека вообще остается пока открытым. Депрессорные волокна с физиологической стороны у человека существуют, но имеют ли они такое же анатомическое положение, как у животных, вопрос не решен.

Экстирпация шейных ганглиев вместе с первым грудным и всем пограничным столбом является наиболее целесообразной, доступной и обоснованной с физиологической точки зрения операцией при грудной жабе, но оперативному лечению должны подвергаться больные с ang. pectoris vasomot. и те случаи грудной жабы, связанные с органическими заболеваниями сердца, когда последнее не утратило еще своей компенсаторной способности.

Ввиду непостоянства нерва, соответствующего депрессору у животных, операция на нем не всегда может быть доведена до желаемой цели и небезопасна.