К вопросу локализации инородных тел

(Заметки рентгенолога)

Доц. Б. А. Цыбульский (Москва)

Хирургия 1942

Оглавление:

Мы занимались в течение нескольких лет изучением различных методов локализации инородного тела и хотим поделиться некоторыми соображениями по этому вопросу.

Ход рентгеновского исследования

Во всех случаях, когда подозревается наличие инородного тела, при любой его локализации, рентгеновское исследование начинается с просвечивания. Исследование производится либо при вертикальном, либо при горизонтальном положении раненого, — это решается от общего состояния раненого. При исследовании на трохоскопе, т. е. в  горизонтальном положении, раненого следует класть на трохоскоп вместе с носилками, а не перекладывать его на штатив.

Просвечивание дает возможность осмотреть почти всего раненого, причем удается видеть даже сравнительно небольшие инородные тела: до 3 мм длиной в грудной клетке, верхних и нижних конечностях и до 5 мм в черепе, брюшной полости и в области таза и ягодиц. Простое перемещение экрана или поворот больного дает рентгенологу возможность составить представление о месте нахождения инородного тела и глубине его залегания. Эти данные сразу же приводят к решению весьма важного вопроса о возможности или необходимости удаления данного инородного тела. Особенно легко решается эта задача, если при рентгенологическом исследовании присутствует и хирург.

В тех случаях, где просвечивание показало такое положение инородного тела, которое не требует его удаления, на этом исследование и заканчивается. Там, где ориентировочные данные указывают на необходимость удаления инородного тела, рентгеновское исследование переходит на второй этап - локализацию инородного тела.

Простейшие методы локализации инородного тела путем просвечивания.

Наиболее простым и вместе с тем достаточно точным методом является получение ортопроекции инородного тела на кожу, причем дополнительное боковое просвечивание дает возможность дать численную (в сантиметрах) величину глубины залегания. Осуществляется это исследование следующим способом. Исследуемый устанавливается или укладывается таким образом, чтобы поверхность части тела, где находится инородное тело, прилегала к экрану. Затем центральным лучом определяется проекция инородного тела на кожу, причем одновременно на кожу наносится метка. Метка может быть нанесена чернилами или, еще лучше, бариевой пастой - такая метка будет видна при просвечивании. Далее раненый поворачивается на 90°, и на экране можно сделать промер (пренебрегая ошибкой, которая происходит вследствие того, что исследование производится расходящимся пучком лучей). Этим способом мы устанавливаем проекцию инородного тела на кожу и расстояние от него до кожи. При залегании инородного тела на сравнительно небольшой глубине (до 5 см) получаются достаточные данные для удаления его.

В одной из наших работ мы разделили все инородные тела с точки зрения применения того или иного метода локализации на поверхностные и глубоко расположенные. К поверхностным мы отнесли инородные тела, расположенные на глубине до 3 см от поверхности кожи, остальные - к инородным телам глубокой локализации.

Поверхностно расположенные инородные тела, как правило, хорошо пальпируются под экраном, что облегчает определение проекции их на кожу.

Однако результаты исследования будут отрицательными, а попытка удалить инородное тело окончится очень часто неудачей, если таким путем будет проводиться локализация инородного тела, расположенного глубоко, например, в ягодице на глубине 10-12 см от поверхности кожи. Неудача при удалении будет, конечно, связана не столько с неправильными данными рентгенолога, сколько с невозможностью во время операции идти по прямой линии на столь большом расстоянии. Поэтому при глубоком расположении инородного тела следует рекомендовать дополнительные способы, наиболее простым из которых является давно уже известное гарпунирование, т. е. введение иглы до инородного тела, с тем чтобы затем уже в операционной, идя по игле, хирург мог дойти до инородного тела и извлечь его.

Практически гарпунирование производится следующим образом.

Раненый становится на штатив или укладывается на трохоскоп; центральным лучом (следует напомнить, что при локализации инородного тела всегда необходимо пользоваться центральным лучом) определяется проекция инородного тела на кожу; затем по направлению к инородному телу вкалывается бировская игла, которая медленно, под контролем экрана, вводится все глубже до тех пор, пока не коснется инородного тела. Игла не вынимается, и раненый переводится в операционную. Этот способ дает возможность сравнительно легко отыскать инородное тело при работе на операционном столе. Все же в ряде случаев во время транспортировки раненого в операционную игла может несколько переместиться. Поэтому мы обычно применяем вкалывание не одной, а двух игл; вторая игла вкалывается после поворота исследуемого на 45-60°; таким образом, инородное тело находится в точке пересечения игл.

Этот способ как будто очень прост, однако он требует практических навыков, а главное правильного рентгеновского контроля за соотношением конца иглы и инородного тела, что достигается просвечиванием в нескольких проекциях, т. е. поворотами раненого за экраном. Перед тем как приступать к вкалыванию иглы, необходимо иметь представление, о ходе будущего разреза, примерной проекции инородного тела на кожу, чтобы можно было произвести анестезию кожи. В тех случаях, когда для локализации мы вкалываем две иглы, разрез идет между этими иглами, и хирург находит инородное тело на месте пересечения концов игл.

Для локализации глубоко расположенного инородного тела иногда можно применить и метод четырех точек, который мы проводим следующим образом. Во время предварительного просвечивания, когда выяснилось, что инородное тело имеется и залегает глубоко, на кожу в любом месте проекции инородного тела, определенной центральным лучом, наносится пометка, определяющая горизонтальную плоскость, в которой расположено инородное тело.

Затем на кожу накладывается свернутый жгутом и прогипсованный бинт (предложение акад. Спасокукоцкого). На бинте заранее укрепляются две произвольно расположенные свинцовые метки с таким условием, чтобы метки находились на стороне объекта, обращенной во время исследования к трубке, а не к экрану.  По затвердении гипса аппарат снова включается, и исследуемый начинает поворачиваться слева направо до тех пор, пока одна из меток не совпадет с инородным телом. Этот момент отмечается на жгуте. Затем производится поворот в обратную сторону, опять до тех пор, пока инородное тело не совпадет со второй меткой, что также отмечается на передней поверхности жгута (рис. 1, 2 и 3).

На этом исследование заканчивается. Жгут разрезается в одном месте и осторожно снимается. Затем разрезанные концы сближаются, и жгут снова принимает форму той части тела, которая исследовалась. Теперь следует соединить свинцовые метки с нанесенными на жгут во время просвечивания, например, нитками. Инородное тело будет расположено в точке пересечения этих ниток.

Перечисленные три способа, если рентгенолог овладел ими вполне, дают возможность в большинстве случаев установить точную локализацию инородного тела. Исключение составляют случаи, когда инородное тело настолько мало, что плохо видно при просвечивании, либо когда раненый оно расположено в глазу и требуются особые методы локализации, либо когда раненый находится в таком тяжелом состоянии, что его трудно поворачивать. Практика показывает, что в тех случаях, когда хирург направляет раненого на рентгеновское исследование, перечисленными выше методами локализации вполне можно обойтись.

Роль рентгеновских снимков при локализации инородного тела.

В мирных условиях рентгенолог постоянно получает от хирурга заказ сделать для случая с подозрением на инородное тело снимки в двух проекциях; основываясь на таких снимках, хирург идет на удаление инородного тела и очень часто его не находит. Рентгенолог же при таком исследовании снимает с себя ответственность. В цитируемой выше работе мы указывали, в чем заключается дефект такого метода рентгеновского исследования: снимки делаются без учета центральной проекции, и на рентгенограммах нередко получается искаженная проекция, которая и ведет руку хирурга в неправильном направлении. Исходя из этих соображений, мы значительно суживаем производство снимков в случаях, где стоит вопрос о локализации инородного тела.

Применение снимков для локализации инородного тела обязательно, во-первых, в случаях, когда инородное тело находится в глазном яблоке, во-вторых, - когда оно находится в черепе, в-третьих, в отдельных случаях, где имеются затруднения при просвечивании (плохая видимость инородного тела при просвечивании, тяжелое состояние раненого при локализации в области таза и позвоночника).

Для локализации инородного тела в глазном яблоке снимки производятся с применением специального протеза по Комбергу и шаблона к нему. Глазной протез по Комбергу представляет собой широкое алюминиевое кольцо, по своей величине и форме соответствующее переднему отделу глазного яблока. В центре имеется отверстие, соответствующее зрачку, по краям которого впаяны 4 медные пластиночки в виде точек, хорошо видимые на снимке. Пользуются протезом следующим образом. После анестезии конъюнктивального мешка протез вводится под веки с таким расчетом, чтобы точки стояли сверху, снизу, латерально и медиально. Затем производятся два снимка: прямой и боковой. По проявлении на снимки накладываются специальные шаблоны (один — для прямого снимка, второй – для бокового), а по соотношению между инородным телом и точками, имеющимися на протезе, дается очень точная локализация инородного тела.

Локализация инородного тела в области черепа производится следующим путем. В тех случаях, когда просвечивание не дает убедительных указаний, начинают с обзорного бокового снимка (для диагностики инородного тела), затем делают прямой снимок и, наконец, третий -в аксиальном направлении. Проекция инородного тела в полость черепа на всех трех снимках дает право говорить об интракраниальном его положении и о приблизительной локализации. Для более точной локализации иногда приходится прибегать к методу четырех точек, уже описанному выше.

В случаях, где хотят определить глубину залегания инородного тела, не прибегая к просвечиванию (например, при тяжелом состоянии раненого), обычно делают на пленку одновременно два снимка и между первым и вторым снимками производится сдвиг трубки. Так как величина сдвига трубки нам всегда известна, так же, как и расстояние от трубки пленки, то, измеряя перемещение на пленке инородного тела, легко подсчитать глубину залегания. Но на таком снимке получается удвоенное количество инородных тел, о чем не следует забывать.

Таким образом, мы считаем, что рентгенография как метод локализации инородных тел имеет ограниченное значение. Другое дело, когда инородное тело выявляется на снимке, который делается для характеристики ранения вообще.

Следует указать на фистулографию как на очень ценный дополнительный метод локализации инородных тел. Нередко рентгеновское исследование выявляет несколько инородных тел, и далеко не всегда удается сказать, которое же из них поддерживает нагноение, если таковое имеется. В этих случаях введение контрастного вещества в свищевой ход часто решает задачу. В качестве контрастного вещества можно применять болтушку из бария, простерилизованного кипячением. Направление хода к определенному инородному телу выявляет причину нагноения, а белый цвет бария - ориентир при операции.