Лечение варикозных вен нижних конечностей внутривенными инъекциями солевого раствора

К. В. Геннинг.

Из 1-го Хирургического Отделения Больницы в память 25-го Октября.

Завед. проф. С. С. Гирголав.

Вестник хирургии и пограничных областей 1927

Сравнительно еще недавно некоторые хирурги довольно скептически относились к лечению варикозных вен конечностей неоперативным путем, а путем тромбоза, вызываемого впрыскиванием в подкожные вены различного рода растворов. Но успехи последних лет в области этого лечения отчасти у нас, но главным образом заграницей, и именно во Франции и Германии, настолько распространили благоприятные результаты неоперативного лечения варикозных вен, что стали известны не только во врачебных кругах, но и среди населения.

И действительно, простота такого способа лечения, доступность и легкость его в сравнении с операцией, оставляющей подчас большие и иногда безобразные рубцы по всей конечности, должны привлечь и привлекают уже массы больных, среди которых превалируют женщины, дал которых уже одно слово «операция» является часто причиной отказа от лечения, тогда как лечение уколами является совершенно не страшным.

Вопрос о лечении варикозных вен нижних конечностей неоперативным путем не новый, уже с давних пор делались попытки в заращению подкожных вен посредством образования пробок в них (тромбов).

Forgue et Reclus в своем руководстве, в отделе о варикозном расширении вен, между прочим пишут: «Lisfranc, рискнувший в разгаре септической эры восстановить старую операцию Павла Эгинского-лигатуру и резекцию вен, потерял от гнойного заражения трех больных из пяти. Поэтому при варикозных расширениях нож был оставлен и Лионские хирурги, не согласные подобно большинству хирургов, бездействовать, добивались облитерации сосудов каустическими средствами Romet хлористым цинком, Valette - свертывающими впрыскиваниями раствора танина с иодом».

König в своем руководстве к частной хирургии говорит, что впрыскивания створаживающих кровь веществ в подкожные вены иногда увенчивались успехом, но в немалом числе случаев они оканчивались смертью вследствие образования гноевидных пробок.

Затем Leventi в своей работе упоминает, что еще в 1853 году Chassaignaс пробовал лечить варикозные расширения вен впрыскиванием склерозирующих растворов, но вследствие боязни инфекции и эмболии этот способ лечения был скоро оставлен. Лишь в последние годы этот заброшенный и почти забытый способ лечения варикозных вен снова выдвигается в жизнь, причем не хирургами, а дерматологами, как-то Sicardox, Nobl'em, Meise п'ом, трудами которых, главным образом, и разработан инъекцинный способ лечения. Linser производил тромбирование вен раствором сулемы с 1911 г. и к 1925 г. располагал уже 6.000 случаев. Исходным пунктом такого лечения послужил ему общеизвестный факт о самоизлечении варикозных вен в случаях, если после флебита образовывается тромбоз, вызывающий впоследствии полное запустение вен. С 1923 г. Linser стал после растворов сулемы применять растворы поваренной соли от 15 до 40%. Nobl в своей статье говорит, что препятствием к распространению внутривенозных впрыскиваний служило то обстоятельство, что применялись такие средства, которые вызывали коагуляцию крови и образовавшиеся тромбы никакой органической связи с венозной стенкой не имели. Поэтому боязнь эмболий, распространенная в публике, перешла и на врачей и отвлекло их внимание от поля действия, на котором, по нашим опытам в настоящее время, возможно многого достигнуть. Растворы сахара или соли, по исследованиям Perutza, вызывая раздражение и даже разрушение intimae вен, образовывают постепенно пристеночный воспалительный тромбоз, тесно спаянный со стенкой сосуда, а потому и представляющий меньше опасностей к занесению эмболов, в отличие от коагуляционного тромбоза, вызываемого другими жидкостями, только створаживающими кровь, где опасность заносов эмболов несравненно большая.

Не буду долго останавливаться на технике производства этих инъекций, довольно подробно описанной в статье Исаханова, скажу только, что инъекции производились у нас в горизонтальном положении, предварительно наложивши резиновый бинт при стоячем положении больного на бедро, в расширенную вену или в узел вкалывалась игла со шприцем, отсасывалось 2-3 куб. см. крови и, не вынимая иглы, но прополаскав шприц, вводилось соответственно узлу или вены от 2 до 4 куб. см. раствора соли, первое время применялись 15% раствора, а затем 200%. Одновременно в одну или две конечности производилось до 4 инъекций.

При внутривенных впрыскиваниях, как указывает Linser, перетягивать конечность эластическим бинтом нет надобности, так как тромбоз происходит через 12-24 часа после впрыскивания и в том месте, где повреждена внутренняя оболочка вены. Иногда получается перифлебит с воспалительной инфильтрацией в окружности, покраснением кожи, исчезающих, однако, через несколько дней при полном покое и лечении согревающими компрессами или теплом.

Внутривенные инъекции раствором соли начаты были у нас в марте 1926 г. и до сего времени под наблюдением находилось 28 больных, из них 23 женщины и 5 мужчин, получивших в общей сложности 279 уколов, причем, в зависимости от случая, можно было ограничиться иногда 2-3 инъекциями, в других же случаях число уколов доходило и до 30. Уколы производились обыкновенно через день или два. Возраст больных колебался от 21 года до 68 лет.

Результаты лечения следующие: из 28 больных совершенно выздоровевших 6 человек; получивших значительное улучшение, давшее возможность работать без болей в ногах-4 человека, получивших улучшение и не имеющих болей, но у которых снова появилось расширение вен в небольшой степени 10 человек и, наконец, без улучшения или, вернее говоря, с кратковременным улучшением, 5 человек, из них 3 в возрасте от 53 до 68 лет. От трех больных ответов не получено и проследить их не удалось. Среди получивших значительное улучшение и исчезновение болей был один торговец, которого я оперировал 20 лет назад по поводу расширения вен голени (операция Madelung'a), а 10 лет назад таковая же операция была повторена в Обуховской больнице на той же конечности.\

Таким образом, по нашему опыту лечение варикозных вен, хотя и не дало столь блестящих результатов, как указал в своей статье Исаханов, в зависимости вероятно от применения нами значительно меньших доз, а быть может и в зависимости от тяжести того или иного случая, однако, результаты нашего лечения все таки надо считать удовлетворительными, так как только у 5 человек из 28 больных лечение осталось без результатов и в этих случаях необходимо было бы вероятно применить комбинированный способ лечения инъекциями и оперативным пособием. Приблизительно такие же результаты получились и у Писарева при инъекциях салицилового натра.

Опубликовывая эту статью, мы имели в виду побудить товарищей к более распространенному применению этого способа лечения, так как только массою случаев можно получить более точные статистические выводы этого лечения, насчитывающего заграницей уже не сотни, а много тысяч случаев - с хорошими результатами.

Из противопоказаний к этим инъекциям Zeller считает следующие: plethora abdominalis, пороки сердца, болезни почек, сопровождающиеся венным застоем и расширением вен, гипертония, изменения и закрытие глубоких вен ноги, беременность, большие опухоли в тазу и т. п. При определенно положительном результате Trendelenburgʻовского опыта он настаивает на безусловной необходимости высокой резекции ствола venae saphenae, которая уже одна только дает излечение почти в 75% всех случаев.

Должен еще упомянуть о тех неприятностях и несчастных случаях, которые могут встретиться, судя по литературным данным, при таком способе лечения; так, напр., при технической ошибке и попадании раствора соли в подкожную клетчатку получается омертвение ограниченного участка кожи, надолго затягивающее лечение; затем Vigyázó сообщает о случае гангрены нижней конечности после венозных инъекций, результатом чего была ампутация голени. Он же сообщает о собранных в литературе 4-х случаев смерти после лечения внутривенными инъекциями вследствие легочной эмболии, а Lomholt приводит еще один случай смерти после таких инъекций, также от легочной эмболии. Наконец, Olson сообщает о случае внезапной смерти от легочной эмболии, подтвержденной вскрытием, женщины 33 лет, на 5-й день после внутривенной инъекции раствора соли и калорозы.

Вот эти 6 случаев смерти, пока известные и опубликованные в печати, распределяются на многие тысячи случаев, пользованных инъекционным способом лечения, в процентном отношении составляют лишь дробные доли процента и, конечно, не должны служить препятствием к применению способа лечения варикозных вен инъекциями, так как и при оперативном методе лечения этой распространенной болезни известны случаи как гангрены конечностей, так и смертельных эмболий, однако, ни один хирург не остановится по этому поводу от оперативного пособия в случае надобности.

Valkanyi из клиники Adam'a приводит статистические данные смерти от эмболий после операций варикозных вен, составляющих около 1%, тогда как при инъекцих склерозирующих растворов процент смерти от эмболий составляет около 1%0. Что касается экспериментальных исследований и гистологической картины образования тромбов и изменений стенок Вани после склерозирующих инъекций в вены, то таковые подробно и наглядно описаны в работах Писарева в 1926 г. и Смирнова в 1928 г.

В заключение скажу еще, что за последнее время заграницей стали применять внутривенные инъекции 50% раствора калорозы (смесь равных частей декстрозы и левулозы от +4% до 6% тростникового сахара), дающие якобы еще более блестящие результаты, чем введение растворов соли, но этом отношении у нас пока еще нет опыта.

Литература

1) Forgue et Reclus. Курс хирургической терапии, том 1, приложение к военно-медиц. журналу 1902 r. 2) König. Руководство к частной хирургии, том Ш. 1887 г. 3) Leventi. Рефер. по Zentralblatt f. Chir. 1927 r. № 26. 4) Linser. Therapie der Gegenwort. 1925. Ianuar. 5) Nobl. W. kl. Woch. 1926. № 42.6) Meissen. Рефер. по Zentralblatt f. Chir. 1928. № 24. 7) Peritz. W. med. Woch. 1926. 8) Исаханов. Врачебная газета. 1927 г. № 6. 9) Писарев. Нов. Хир. Арх. 1926 г. № 37-38. 10) Zeller. Научные курсы для усовершенствования врачей. Изд. Практической Медицины. 1928 г. 11) Vigyazó. Ztblatt f. Chir. 1928. № 2. 12) Lomholt. Peфep. Ztblatt f. Chir. 1928. № 24. 13) Olson. Ztorgan f. Chir. Bd. 41. Heft. 3. 1928. 14) Valkanyi. Ztorgan f. Chir. Bd. 42. Heft. № 2. 1928. 15) Смирнов. Нов. Хир. Арх. 1928 г. № 65.