Патогенетическая профилактика спаек брюшины
С. Ф. Головнев, К. К. Николенко и В. П. Скипетров
Из 1-й больницы (гл. врач - Б. Н. Кацман) и кафедры нормальной физиологии (зав.- доктор мед. наук В. П. Скипетров) Семипалатинского медицинского института
Вестник хирургии им. И .И. Грекова 1969
Предупреждение спаечного процесса в брюшной полости до сих пор остается нерешенной и весьма актуальной задачей хирургии. Предлагаемые для этой цели способы (внутрибрюшинное введение кортикостероидов, метилурацила, поливинилпирролидола и других веществ) не нашли широкого применения, и обилие методов профилактики спайкообразования справедливо расценивается как следствие грубо эмпирического подхода к решению данной проблемы (К. С. Симонян).
Между тем судьба фибриногена, содержащегося в воспалительном экссудате, может во многом зависеть от гемокоагулирующих и фибринолитических свойств брюшины. Однако в литературе мы не нашли сведений о влиянии на экссудат и его организацию энзимов мезотелия, что и явилось поводом для их изучения. Нами изучена ферментативная активность брюшины 58 кроликов.
Животным производилась лапаротомия, при которой иссекались кусочки париетальной (из области разреза на передней брюшной стенке) и висцеральной (из стенки толстой кишки) брюшины. Кусочки брюшины тщательно освобождали от жировой клетчатки, отмывали от крови, высушивали фильтровальной бумагой, взвешивали, заливали 10-кратным количеством физиологического раствора, растирали в ручном гомогенизаторе при +4° и центрифугировали при 1500 об/мин. в течение 5 минут. Влияние надосадочной жидкости на свертывающую и фибринолитическую системы крови изучалось общепринятыми методами. Для оценки тромбопластической активности экстрактов брюшины использованы степень тромботеста, время рекальцификации и потребление протромбина в бестромбоцитной плазме
Было установлено, что экстракты резко изменяют эти показатели. В дополнительной серии наблюдений выяснено, что экстракты брюшины сохраняют свою тромбопластическую активность до разведения их в 500-1000 раз.
Одним из критериев гемокоагулирующих свойств тканей является их способность связывать гепарин и тем самым ускорять свертывание крови. Экстракты обоих листков брюшины повышают толерантность плазмы к гепарину примерно в 3,3 раза. Наряду с этим они заметно ускоряют вторую фазу гемостаза, несколько укорачивая протромбиновое время обычной и безакцелериновой плазмы. Последнее, видимо, связано с наличием в мезотелии энзима, подобного фактору V. Экстракты влияют и на 3-ю фазу свертывания, сокращая тромбиновое время на 5%.
Особый интерес представляло изучение фибринолитических свойств мезотелия, от которых в первую очередь зависит судьба фибриногена и фибрина, находящихся в выпоте. Брюшина проявляет антифиронолитическое действие, удлиняя лизис эуглобулинового сгустка на 45-46,2%.
Мы попытались расшифровать причины антифибринолитического влияния брюшины. Как известно, 3-я фаза гемостаза протекает в три этапа: на первом из них под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин-мономер, на втором- фибрин)и на третьем этапе под влиянием плазменного фактора XIII (фибриканты) фибрин полимер превращается в стабилизированный нерастворимый фибрин. Одним из нас (В. П. Скипетров) обнаружено, что фибриназа находится не только в плазме, но и во многих тканях человека, кошки, белой крысы. Было интересно выяснить, нет ли идентичного энзима в мезотелии. Оказалось, что экстракты брюшины резко (на 51.7- 52%) тормозят лизис сгустка, в котором 3-й этап фибринообразования ингибирован монойодацетатом. Этот факт указывает на наличие в мезотелии фермента, подобного плазменной фибриназе.
Результаты исследований гемокоагулирующих свойств брюшины кроликов свидетельствуют о том, что она содержит комплекс энзимов, активность которых, по-вимому, вполне достаточна для свертывания фибриногена, последующей организации фибрина, а затем и спаек.
Для доказательства выдвигаемого предположения о ведущей роли гемокоагулирующих ферментов брюшины в механизме спайкообразования мы провели несколько дополнительных серий наблюдений на 42 кроликах. В первой серии у животных для провокации образования спаек при лапаротомии серозную оболочку толстой кишки травмировали скальпелем, смазывали 3% йодом и припудривали тальком, кролики этой группы лечения не получали. Во второй серии после аналогичной операции животным в течение 3 суток внутрибрюшинно вводилось до 3000 ед. плазмина и гепарина - препараты, первый из которых лизирует фибрин, а второй - ингибирует свертывание. В третьей серии изучалась эффективность данных веществ после релапаротомии, произведенной через 2 недели после первой операции. При повторной лапаротомии спайки рассекали, после чего кроликов разделяли на две подгруппы, одна из которых подвергалась терапии, а другой лечения не применяли.
В первой серии наблюдений (лечение не проводилось) спайки образовались у 13 из 15 кроликов, причем спаечный процесс носил диффузный характер: спайки имелись не только между петлями тонкой и толстой кишки, но и между кишечником и передней брюшной стенкой.
При введении гепарина и плазмина (вторая серия) спайки образовались у 4 из 13 животных, сращения между петлями кишечника были нежными, а спаек между ним и передней брюшной стенкой не было.
В третьей серии в подгруппе нелеченных животных после релапаротомин спайки возникли у всех животных, а у получавших гепарин и плазмин - лишь у 2 из 7. Статистический анализ доказывает достоверность этих результатов (критерий согласия Пирсона равен 16,48).
Итоги этих серий наблюдений убедительно подтверждают участие компонентов свертывающей системы в процессе спайкообразования, а также показывают, что введение в брюшную полость агентов противосвертывающей системы (ПСС) – гепарина и плазмина, имитируя реакцию ПСС, препятствует организации фибрина. Весьма важно то, что эти препараты оказывают эффект также после релапаротомии, направленной на рассечение ранее образовавшихся спаек, что делает перспективным использование комбинации гепарина и плазмина в таких ситуациях.
Было интересно проследить, изменением каких гемокоагулирующих свойств брюшины определяется эффект действия этих препаратов. С этой целью проведены динамические исследования брюшины 30 кроликов, которых забивали для повторного изучения мезотелия через 3, 7 или 20 дней после лапаротомии. Тромбопластическая активность брюшины у нелеченных животных до и в различные сроки после операции примерно одинакова. Однако способность экстрактов нейтрализовать гепарин после операции заметно возрастает. Так, экстракты брюшины, полученной при лапаротомии, повышают толерантность плазмы к гепарину в 4,5 раза (с 467,7 до 102 секунд). а на 3-й день после нее - в 10,5 раза (с 410 до 39,3 секунды). Поскольку эти изменения нельзя объяснить динамикой тромбопластических свойств, можно думать, что после лапаротомии в мезотелии снижается содержание естественных антикоагулянтов или увеличивается количество антигепариновых веществ либо происходит сопряженное изменение этих агентов, что и уменьшает противосвертывающую активность брюшины.
Это предположение подтверждается динамикой изменений протромбинового времени безакцелериновой плазмы и тромбинового времени — показателей, весьма чувствительных к изменению концентрации антикоагулянтов. Так, протромбиновое время плазмы с дефицитом фактора V сокращается брюшиной, полученной при операции, на 35%, а на 3-7-20-й день после нее - на 62-60-67% соответственно. Влияние экстрактов брюшины, взятой в разные сроки послеоперационного периода, на тромбиновое время также неодинаково: брюшина, иссеченная при операции и на 3-й день после нее, укорачивает тромбиновое время на 11 и 18%, а на 7-й и 20-й день-на 26 и 32% по сравнению с контролем.
Антифибринолитическое действие экстрактов брюшины в первые 3-7 суток после операции несколько уменьшается, а затем вновь возрастает. Наиболее выраженно операционная травма влияет на фибринстабилизирующие свойства мезотелия. Экстракты брюшины, взятой при операции, удлиняют время лизиса сгустков фибрин-полимера на 61% (с 85,2 до 137 секунд), взятой на 3-й день послеоперационного периода на 122%, на 7-й день - на 68% и на 20-й день - на 46%.
Итак, гемокоагулирующая активность брюшины в послеоперационном период заметно возрастает, что благоприятствует лучшему свертыванию фибриногена воспалительного выпота и последующему образованию спаек, которые отграничивают воспалительный очаг и тем самым являются биологически целесообразной реакцией многих случаях абдоминальной патологии.
При внутрибрюшинном введении гепарина и плазмина ферментативные свойства брюшины меняются после операции несколько иначе. Тромбопластическая активность мезотелия в этой серии наблюдений, как и у нелеченных животных, в послеоперационном периоде не изменяется. Но способность экстрактов нейтрализовать гепарин на фоне терапии намного ниже, чем без нее. Так, на 3-й день после операции у нелеченных кроликов экстракты повышают толерантность плазмы к гепарину в 10,5 раза, а в данной серии опытов - всего в 3,9 раза. В первой группе животных экстракты на 7-й и 20-й день после операции ускоряют свертывание гепаринизированной плазмы в 4,4 и в 5,6 раза, а на фоне терапии - соответственно в 2,8 и в 2,4 раза. Если у нелеченных кроликов после операции экстракты сокращают протромбиновое время плазмы без фактора V на 60-67%, то у леченных - всего на 21-37%. Экстракты по-иному влияют и на тромбиновое время. В первой серии опытов экстракты в послеоперационном периоде сокращали тромбиновое время, а в данной группе он тормозят действие тромбина. Приведенные факты позволяют считать, что внутрибрюшинное введение гепарина совместно с плазмином в послеоперационном периоде повышает противосвертывающие потенции мезотелия и его способность ингибировать свертывание фибриногена и нарушать формирование фибрина.
Фибринолитическая активность мезотелия после лапаротомии в обеих группах подопытных животных не претерпевает существенных изменений: как до, так и после операции экстракты тормозят лизис эуглобулиновых сгустков примерно одинаково. Если гепарин и плазмин не влияют на фибринолитические потенции брюшины, то фибринстабилизирующая активность мезотелия на фоне терапии данными препаратами не возрастает (как у нелеченных животных), а падает: у кроликов, не получавших лечения, экстракты брюшины через 3 дня после операции тормозили лизис растворимого фибрина на 122%, а экстракты брюшины кроликов, получавших плазмин и гепарин, замедляли его на 3-20-й день всего на 26-32%. Эти факты позволяют с осторожностью предположить, что профилактический эффект применения гепарина и плазмина определяется в большей мере усилением противосвертывающей и подавлением фибринстабилизирующей активности брюшины, вследствие чего и предотвращается организация фибрина с последующим формированием спаек. Проведенные эксперименты четко свидетельствуют о том, что данные препараты весьма эффективно вмешиваются в этот процесс: из 22 животных контрольной группы спайки возникли у 20, а на фоне терапии - у 6 из 20.
Весьма обнадеживающие результаты дал первый клинический опыт внутрибрюшинного введения гепарина в комбинации с плазмином у больного с послеоперационной спаечной непроходимостью кишечника (история болезни No 4302 от 7/111 1968 г.).
Итак, результаты исследований брюшины показывают, что она содержит комплекс активных гемокоагулирующих веществ, способствующих свертыванию фибриногена, организации фибрина, образованию спаек и локализации воспалительного очага в брюшной полости. В послеоперационном периоде ферментативная активность мезотелия возрастает, что повышает защитные возможности организма, направленные на отграничение воспаленной области в брюшной полости, и представляет биологически целесообразную реакцию при ряде форм абдоминальной патологии. Однако сращения брюшины зачастую являются причиной спаечной болезни, развитие которой, как явствует из наших опытов, может быть предупреждено введением в первые дни после операции гепарина совместно с плазмином. Использование этих препаратов, имитируя реакцию тканевой противосвертывающей системы, повышает антикоагулянтную и фибринолитическую активность экссудата, нарушает свертывание фибриногена, организацию фибрина и тем самым тормозит формирование спаек и, вероятно, способствует всасыванию выпота из брюшной полости. Предупреждение спайкообразования гепарином и плазмином можно расценивать как патогенетический метод профилактики этого грозного осложнения и рекомендовать комбинацию данных препаратов для применения в клинике.
Выводы
1. Брюшина содержит комплекс гемокоагулирующих энзимов, способствующих свертыванию фибриногена, организации фибрина, а затем и спаек.
2. В послеоперационном периоде ферментативная активность брюшины возрастает: повышается ее способность нейтрализовать гепарин, увеличиваются фибринстабилизирующие свойства. Эти изменения представляют биологически целесообразную реакцию, направленную на отграничение воспалительного очага в брюшной полости.
3. Фибринолизин в комбинации с гепарином при внутрибрюшинном введении предупреждает развитие послеоперационных спаек у большинства экспериментальных животных. Имитируя реакцию тканевой противосвертывающей системы, эти препараты заметно уменьшают гемокоагулирующие потенции брюшины, что позволяет расценивать их как патогенетическое средство профилактики межорганных сращений.
Литература
Гатуллин Н. Г. Послеоперационная спаечная болезнь. Дисс. Уфа, 1965.- Дедерер Ю. М. Клин. хир., 6, 1963.- Женчевский Р. А. Хирургия, 12, 1965- Симонян К. С. Спаечная болезнь. М., 1965.- Скипетров В. П. В кн.: Материалы конф. по проблемам свертывания крови. Баку, 1966. - Скипетров В. П., Ходина 3. 3. Клин. хир., 5, 1968.- Скипетров В. П., Герасименко Л. Г., Усикова Т. А. Пробл. гематол. и перелив. крови, 6, 1968.
PATHOGENETIC PROPHYLAXIS OF PERITONEAL ADHESIONS
By S. F. Golovnev, K. K. Nikolenko and V. P. Skipetrov
In the experiments on 58 rabbits hemocoagulative properties of the parietal and visceral peritoneum have been studied. It was found that mesothelium possessed marked thromboplastic, antifibrinolytic and fibrin-stabilizing activity, that is suffice for coagulation of the inflammatory lymph fibrinogen, organization of fibrin and then adhesions. Intraperitoneal injection of 3000 units of plasmin and heparin during 3 days after laparotomy proved to be effective in prevention of adhesions. The study of dynamics of hemocoagulative peritoneal activity in rabbits receiving heparin and plasmin has demonstrated, that these substances enhance anticoagulative and inhibit fibrin-stabilizing capacities of the peritoneum. Based on the data obtained the authors consider intraperitoneal injections of heparin and plasmin in the postoperative period as a pathogenetic method of prophylaxis against the development of adhesions, and recommend the use of the aforementioned preparations in the clinic.
ОТ РЕДАКЦИИ
Большинство участников дискуссии, как и редакция, считают, что определенный болезненный симптомокомплекс со стороны органов брюшной полости при наличии в ней сращений закономерно называть спаечной болезнью. Разделять спаечную болезнь на три формы специфическую, перивисцеральную и аномальную нецелесообразно, так как это базируется только на морфологических признаках при одних и тех же клинических явлениях. С клинической точки зрения абдоминальную спаечную болезнь целесообразнее разделить на две формы:
1) спаечная болезнь, которая характеризуется только болевым синдромом различной интенсивности, запорами и периодическими приступами обострения болей;
2) спаечная болезнь, при которой к существующим запорам присоединяются явления острой кишечной непроходимости, могущие потребовать во многих случаях оперативное вмешательство.
При первой форме можно ограничиться лишь консервативными мерами, применяя различные физиотерапевтические методы (грязелечение, диатермия, ионтофорез и т. д.) и фармакологические препараты, регулирующие кишечную перистальтику и опорожнение.
При второй форме часто приходится прибегать к оперативным методам лечения, так как консервативными приемами не удается ликвидировать явления острой кишечной непроходимости.
К числу оперативных методов относятся разделение спаек, освобождение ущемленных петель кишечника с обязательным проведением профилактических мероприятий. Однако в большинстве случаев этих мероприятий бывает недостаточно. Отдельные хирурги прибегают к энтеропликации или интестинопликации. Название этой операции роли не играет, но все же правильно называть ее энтеропликацией, как принято в хирургии при операциях на тонкой кишке.
У некоторых больных отдельные хирурги осуществляют так называемую операцию Нобля или какую-либо ее разновидность, при которой устраняют перегибы тонкой кишки и стремятся таким образом ликвидировать явления кишечной непроходимости. Ряд авторов отдает предпочтение операции Чайльдса - Филиппса. Ее считают менее травматичной, так как при ней прошивается только брыжейка тонкой кишки и тем самым меньше нарушается перистальтика кишки.
Большой оперативный материал, опубликованный К. С. Симоняном об операции Нобля (в его модификации), говорит как будто о хороших результатах, полученных им после этой операции. Однако сейчас говорить о преимуществах той или иной операции трудно, необходимо накапливать больший клинический материал, так как многие хирурги опубликовали примеры не только неуспеха, но и непоправимости созданного операцией Нобля сращения кишок в единый конгломерат в случае, когда понадобилась новая релапаротомия. Поэтому перед хирургами продолжает стоять задача – когда целесообразнее ограничиваться только разделением спаек, делать энтеропликацию или просто воздержаться от операции, если нет явлений механической непроходимости. В частности, при острой механической кишечной непроходимости и тяжелом состоянии больных всегда целесообразнее ограничиваться лишь разделением спаек (ориентируясь на жизнеспособность кишечной стенки) и сконцентрировать внимание на выведении больного из тяжелого состояния.
Так как после каждой лапаротомии, тем более после повторной, в брюшной полости развивается некоторое количество новых спаек, которые могут в дальнейшем способствовать усилению спаечной болезни, то задачей хирурга является применение мероприятий для профилактики образования спаек как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Общеизвестной мерой предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции является бережное отношение к брюшине, к краям операционной раны и к серозе, покрывающей внутренности; следует производить тщательную перитонизацию дефектов брюшины. Эти меры необходимо выполнять особенно педантично. В последние годы отдельные хирурги пропагандируют дополнительное введение в брюшную полость энзимных (ферментных) препаратов. В этом отношении опыт еще недостаточен, и его следует накапливать, подвергая критическому анализу.
В послеоперационном периоде целесообразно добиваться восстановления ранней перистальтики кишок, применяя различные меры (например, раннее вставание больных) и вещества, возбуждающие ее. Одним из рациональных методов является введение в брюшную полость 0,25% раствора новокаина. Это улучшает послеоперационное течение и тормозит развитие спаечного процесса. Однако и при этом полного отсутствия послеоперационного спаечного процесса не бывает. Кроме новокаина, предложен целый ряд веществ, которые тормозят развитие спаечного процесса, -ферментные препараты, пирогенал, кортикостероиды и др. Однако в эксперименте у ряда животных спайки все же развились. Нельзя называть подобный метод патогенетической профилактикой; он требует основательной проверки в эксперименте и в клинике.
В настоящее время не существует средств, полностью задерживающих развитие спаечного процесса в брюшной полости. Задачей хирургов является изыскание новых методов для задержки развития спаечного процесса в брюшной полости, отдавая отчет в том, что некоторые спаечные явления необходимы для ограничения инфекционных процессов в брюшине.
Дискуссия несколько выяснила некоторые вопросы спаечной болезни, но не разрешила основного: как бороться со спаечной болезнью и как предупредить ее. Это требует дальнейшего изучения.
