Причины и профилактика повреждений желчных протоков во время операции

Проф. Б. С. РОЗАНОВ, проф. И. Б. РОЗАНОВ, С. И. ИСКАКОВ

1 кафедра хирургии (зав. проф. И. Б. Розанов) ЦИУ врачей на базе Клинической больницы им. С. П. Боткина, Москва

Хирургия журнал имени Н.И. Пирогова №9, 1973 г.

В хирургии желчнокаменной болезни достигнуты значительные успехи, однако в последние годы приходится констатировать, что количество повторных операций на желчных путях увеличилось. Показаниями для повторных операций чаще всего являются стриктуры и свищи внепеченочных желчных протоков, возникающие после их случайных повреждений во время удаления желчного пузыря или (реже) при резекции желудка.

Warren, Braasch указывают, что свыше 90% стриктур желчных протоков имеют травматическое происхождение. Операционная травма внепеченочных желчных протоков является нередким и в то же время чрезвычайно тяжелым осложнением в хирургии желчнокаменной и язвенной болезней. По данным Cattell и Braasch, повреждения желчных протоков ведут к смертельному исходу в 30% наблюдений, а по сообщениям Hess, средний срок жизни больных, перенесших восстановительные операции на желчных путях по поводу их повреждения, составляет 7 лет.

Частота повреждений протоков колеблется от 0,3-0,5% (Е. В. Смирнов; С. Д. Попов; Viikari; Rosenquist и Myrin, и др.) до 2,8% (Hickin и McAllister).

С 1959 по 1971 г. в хирургической клинике Больницы им. С. П. Боткина находилось под наблюдением 74 больных со случайными повреждениями внепеченочных желчных протоков, 6 больных мы оперировали в других лечебных учреждениях. У 62 больных травма желчных путей была связана с операциями по поводу желчнокаменной болезни и у 18 – с резекцией желудка. У 14 больных травматическое повреждение протоков произошло в других лечебных учреждениях, у 30 – в нашей клинике, у 26 из них при операциях на желчных путях и у 4 при резекции желудка. За анализируемый период в клинике выполнено 3373 операции по поводу воспалительных заболеваний желчных путей, таким образом процент травматических повреждений внепеченочных желчных протоков составил 0,76. На 2115 резекций желудка такое осложнение наблюдалось у 0,19% больных. Как правило, повреждение желчных путей происходило во время холецистэктомии, при операциях по поводу камней общего желчного протока случайные повреждения наблюдались лишь у 2 больных. У 38 больных повреждение общего желчного протока при операциях на желчных путях было обнаружено во время операции, у остальных правильный диагноз был поставлен в послеоперационном периоде. Из 62 больных, у которых травматическое повреждение желчных протоков наступило во время операции на желчных путях, мужчин было 11, женщин – 51. В возрасте старше 60 лет было 16 больных.

У 42 больных повреждение протоков произошло во время операции по поводу острого холецистита, у 35 - при «холецистэктомии от шейки», у 14 - при«холецистэктомии от дна» и у 2 – при комбинированном способе удаления желчного пузыря.

У большинства больных произведен косой разрез в правом подреберье.

В 25 наблюдениях был поврежден общий печеночный проток, в 14 - область впадения пузырного протока, в 8 — супрадуоденальная часть общего желчного протока, в 2 - добавочный печеночный проток, в 1-правый и в 1 - левый печеночный проток. В остальных 11 наблюдениях вследствие позднего выявления повреждения, запоздалого повторного оперативного вмешательства и развития рубцовых изменений локализацию нанесенной в прошлом травмы установить не удалось.

У 18 больных повреждение желчных путей произошло во время операции по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У 15 из них выполнена резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру, у 2 - по Бильрот І, у I - резекция желудка по Гофмейстеру — Финстереру сочеталась с холецистэктомией.

У 4 больных пересечение общего желчного протока было обнаружено во время резекции желудка, у остальных травма желчных путей осталась незамеченной.

Следует различать повреждения протоков, при которых вскрывается их просвет, и травмы, при которых проток полностью или частично захватывается в зажим или перевязывается. При вскрытии протока наблюдается истечение желчи, это облегчает диагностику повреждения и позволяет либо восстановить проходимость протока, либо дренировать его. Перевязка протока всегда оставалась незамеченной. Только появление желтухи в послеоперационном периоде заставляло думать о таком осложнении. У 14 из 18 больных, перенесших резекцию желудка, общий желчный проток был перевязан.

Нарушение целости протока при его случайном пересечении во время холецистэктомии наблюдалось у 18 больных, пристеночное ранение - у 13, иссечения отрезка печеночно-желчного протока - у 7. У всех 38 больных правильный диагноз поставлен во время операции. Характерный вид зияющих центрального и периферического отрезков протока, обнаружение отверстия или пристеночного дефекта в протоке или появление желчи в области операционного поля служили сигналом неожиданного осложнения.

Ранение стенки протоков проявлялось в дальнейшем обильным истечением желчи через дренаж и тампоны наружу или симптомами желчного перитонита. Затем формировался наружный желчный свищ с истечением желчи наружу. Если этот свищ закрывался, то, как правило, нарастала желтуха, появлялся озноб и повышалась температура.

Главной и единственной причиной повреждений желчных путей во время операции являются технические погрешности при выполнении хирургического вмешательства. Технические ошибки в свою очередь являются, как правило, следствием каких-то необычных анатомических взаимоотношений или особых условий, возникающих во время операции.

Механизм нанесения случайных повреждений протоков может быть различным.

1. Общий печеночный проток можно принять за пузырный и пересечь полностью между зажимами. Вслед за этим при отделении желчного пузыря снизу легко пересечь и общий желчный проток. Такое повреждение из-за перевязки центрального конца и отсутствия истечения желчи может остаться незамеченным.

При нормальной ширине протоков и потягивании за шейку желчного пузыря можно войти инструментом между общим желчным протоком и воротной веной, приняв последнюю за проток, а общий желчный проток за пузырный, и пересечь проток. При дальнейшем отделении желчного пузыря пересечение общего печеночного протока чаще происходит вблизи самого пузыря, но иногда высоко у бифуркации.

Такой механизм травмы связан с затруднениями в распознавании структур в печеночно-двенадцатиперстной связке из-за грубых анатомических изменений в воротах печени, небольшой длины пузырного протока и наблюдается чаще при холецистэктомии от шейки.

2. При сильном оттягивании желчного пузыря печеночный и желчный протоки могут согнуться под углом, при этом один из них приобретает направление пузырного протока. Лигатурой, предназначенной для культи пузырного протока, перевязывают пристеночно или полностью согнувшийся под углом печеночно-желчный проток. В такой ситуации возможна и широкая резекция отрезка протока.

3. Перевязка или ранение общего желчного протока иногда связано с обработкой культи двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается при избыточной мобилизации двенадцатиперстной кишки во время резекции желудка и при атипичных вариантах расположения фатерова соска.

4. Сильное кровотечение и трудности гемостаза, обусловленные глубиной операционного поля, нередко приводят к беспорядочному наложению зажимов. При этом желчные протоки раздавливаются кровоостанавливающим зажимом или прошиваются лигатурой. Опасность таких осложнений возрастает при различных аномалиях желчных путей.

Травматические повреждения протоков чаще происходят на фоне грубых воспалительных изменений. Длительные сроки заболевания, рецидивы воспалительного или язвенного процесса с последующим образованием рубцов и спаек резко изменяют анатомические соотношения органов и тканей. В связи с этим даже при анатомически нормальном расположении протоков иногда трудно четко ориентироваться в этой области.

У 38 больных повреждения желчных протоков произошли при наличии массивных инфильтратов, плотных рубцов и интимных спаек, у 10 — при своевременно нераспознанных аномалиях и атипичном расположении протоков (добавочный общий желчный проток; короткий, длинный, идущий параллельно печеночному пузырный проток; нависание шейки желчного пузыря над пузырным протоком в виде дивертикула и т. д.). У 6 больных травму протоков можно связать с поспешностью и неосторожностью, проявленной при остановке кровотечения.

Из 18 больных с повреждениями желчных путей во время резекции желудка, у 8 технические трудности были связаны с пенетрацией язвы в поджелудочную железу, у 4 — в печеночно-двенадцатиперстную связку и у 1 больного была перфорация язвы. В 4 наблюдениях повреждения желчных путей возникли, видимо, во время избыточной мобилизации двенадцатиперстной кишки.

Большое значение имеет время проведения операции. При экстренных операциях в остром периоде чаще встречаются технические затруднения,  так-как на высоте приступа имеются выраженные инфильтративные изменения в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Это затрудняет идентификацию анатомических структур, что ведет к неправильным действиям и техническим погрешностям.

Нет сомнений, что при отсроченных вмешательствах намного чаще удается избежать технических трудностей, а следовательно, и повреждения протоков. Во время таких операций значительно легче разобраться в анатомических взаимоотношениях и установить аномалии развития протоков.

Существуют самые различные мнения о влиянии разных методов удаления желчного пузыря на повреждение желчных путей.

В 35 наших наблюдениях травма протоков была нанесена при использовании ретроградного способа удаления желчного пузыря, однако в 24 из них повреждения желчных протоков возникли при наличии массивного инфильтрата в области шейки желчного пузыря. В остальных наблюдениях имели место аномалии и атипичное расположение внепеченочных желчных протоков. Это дает нам основание сделать заключение, что причиной подобных осложнений является не методика удаления желчного пузыря, а недостаточный учет топографических особенностей элементов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Из 80 больных умерли 42. Только у 16 из них повреждение желчных протоков было обнаружено во время операции; у остальных диагноз поставлен в послеоперационном периоде. Эти больные перенесли от 3 до 7 реконструктивных вмешательств по поводу стриктур протоков. Продолжительность жизни после повреждения желчных протоков среди умерших колебалось от 3 дней до 11 лет (в среднем 1 ½ года).

Непосредственной причиной смерти у 16 больных была печеночная недостаточность, у 17 - перитонит, у 3 - гнойный холангит и у 6 панкреонекроз.

Проблема реконструктивных операций на желчных путях до сих пор окончательно не решена, а результаты лечения больных с повреждениями желчных путей в целом остаются неудовлетворительными. Профилактика травм внепеченочных желчных протоков во время операции является более перспективной и легкой задачей, чем лечение их последствий.

Хирург должен хорошо знать возможности аномалии желчных протоков и не приступать к удалению желчного пузыря, не определив предварительно, какой анатомический вариант имеется у больного. Следует принять за правило, что нельзя перевязывать и пересекать ни одного образования в зоне операции, не убедившись в том, что производимая манипуляция необходима и безопасна.

При наличии инфильтрата в области шейки желчного пузыря, распространяющегося на печеночно-двенадцатиперстную связку, когда изменены анатомические соотношения, целесообразно начинать удаление желчного пузыря от дна, а не от шейки, выделив предварительно предполагаемый пузырный проток и подведя под него лигатуру. Только в особо тяжелых и сложных случаях к пузырному протоку следует идти после рассечения пузыря, продолжая постепенно разрез с пузыря на пузырный проток и ориентируясь по введенному пальцу.

Если желчный пузырь интимно спаян с печеночно-желчным протоком, можно вскрыть проток, ввести в него зонд и затем производить отделение желчного пузыря, ориентируясь на контур зонда.

При наличии плотного инфильтрата выделение элементов печеночно- двенадцатиперстной связки связано с большой опасностью. В таких случаях вполне оправдано применение операций типа мукоклазии, предложенной Прибрамом в 1927 г., и частичного удаления желчного пузыря с рассечением и дренированием оставшейся культи.

При тяжелом состоянии больного, в случаях когда холецистэктомия связана с опасностью повреждения протоков, следует ограничиться наложением холецистостомы.

Если действиям хирурга мешает кровотечение, перед наложением зажима необходимо определить кровоточащую точку. Для этого указательным и большим пальцами хирург сдавливает печеночно-двенадцатиперстную связку и после прекращения кровотечения при хорошей видимости, слегка ослабляя давление на связку, накладывает зажим и останавливает кровотечение.

Препаровка тканей при холецистэктомии должна производиться непосредственно по стенке желчного пузыря и пузырного протока. Пересечение и перевязка сосудов должны осуществляться непосредственно у самой стенки желчного пузыря и всегда под контролем зрения.

До наложения зажима на пузырный проток необходимо увидеть место слияния его с печеночно-желчным протоком. Перед наложением лигатуры на культю пузырного протока необходимо проверить, не перекрутился ли он, так как при этом стенка печеночно-желчного протока может вытянуться в виде конуса и попасть в лигатуру. При завязывании лигатуры не должно быть никакого натяжения пузырного протока. Перевязка пузырного протока у места слияния его с общим желчным - ошибка, угрожающая в последующем развитием стриктуры.

Необходимо также помнить, что при низком расположении дуоденальной язвы, пенетрации ее в близлежащие органы и наличии значительных инфильтратов, когда имеется опасность повреждения желчных путей, следует ограничиться резекцией желудка для выключения.

Наконец, главным условием профилактики повреждения протоков являются опыт оперирующего хирурга, умение хорошо разбираться в патологически измененных тканях и навыки осторожной препаровки.

Выводы

1. Случайные повреждения внепеченочных желчных протоков чаще наблюдаются при холецистэктомии, реже — при технически трудных резекциях желудка по поводу язв двенадцатиперстной кишки.

2. Чаще всего наблюдаются повреждения общего печеночного протока или места слияния пузырного и печеночного протоков. Причиной повреждений желчных путей во время операции являются технические погрешности при выполнении хирургического вмешательства, которые, как правило, объясняются значительным изменением анатомических взаимоотношений в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Ошибки возникают при остановке кровотечения, выделении шейки желчного пузыря, мобилизации и формировании культи двенадцатиперстной кишки.

3. Для предотвращения технических ошибок во время операции необходимы осторожная препаровка, умение разбираться в патологически измененных тканях и широкое использование различных оперативных приемов.

ЛИТЕРАТУРА

Попов С. Д. Вестн. хир., 1960, № 6, с. 31. — Смирнов Е. В., Попов С. Д. Реконструктивные операции на желчных путях. Л., 1969. - Cattell R., Braasch J., Med. clin. N. Amer., 1958, v. 38, p. 645. - Hess W. В кн.: Leistungen und Ergebnisse der Neuzeiteitlichen Chirurgie. Stuttgart, 1958, S. 243. - Hickin N., McAllister A. J., Walkor G., Am. J. Surg., 1959, v. 97, p. 173. -Rosenguist H., Myrin O., Acta chir. scand., 1960, v. 119, p. 92. -ViikariS.J., Ibid., 1960, v. 119, p. 83.