Ранние осложнения после операций на желчных путях

Канд. мед. наук Т. Ш. Магдиев. В. Д. Кузнецов

Хирургическое отделение (зав. В. Д. Кузнецов) Больницы скорой медицинской помощи, Таганрог

Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова 1981

Оглавление:

Что может пойти не так при остром воспалении желчного пузыря?  

Одной из причин неудовлетворенности результатами лечения острого холецистита служит все еще значительное число после операционных осложнений, частота которых достигает 7,8-20% (В. В. Виноградов и соавт.; Л. А. Збыковская; П. А. Иванов; В. Л. Маневич и соавт.).

В течение последних 15 лет (1965-1979) под нашим наблюдением находилось 1029 больных, оперированных по поводу острого холецистита,  и 184 больных, оперированных по поводу хронического холецистита.

После операций по поводу острого холецистита у 275 (26,7%)  больных,  отмечено 426 осложнений, по поводу хронического холецистита – у 25 (13,6%) больных выявлено 32 осложнения.

Факторами, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений, являются пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания, дооперационные осложнения основного заболевания, а также те или иные дефекты лечения или оперативной техники.

Временное наружное истечение желчи.

Временное наружное истечение желчи из раны наблюдалось у 30 больных (2,5% к числу оперированных больных и 6,6% к числу осложнений). Известно, что после операций на желчных путях, как правило, развивается временная желчная гипертензия (А. И. Нечай; Д. Л. Пиковский). Это обстоятельство в известной степени способствует истечению желчи из ложа желчного пузыря или из культи пузырного протока, особенно при дефектах их обработки.

У 7 больных причиной желчеистечения из раны явилось преждевременное выпадение дренажа холедоха, у 17-  дефекты обработки культи пузырного протока, ложа желчного пузыря или недостатки дренирования холедоха, у 1 повреждение холедоха при операции. У 5 больных причина наружного желчеистечения осталась неясной.

Стойкий наружный желчный свищ отмечен у 12 больных (1% к числу оперированных и 2,6% к числу осложнений), 8 из них выписаны, 4- умерли. Образование желчного свища у 11 больных было обусловлено неустраненным препятствием в дистальном отделе холедоха (камни и стеноз холедоха, индуративный панкреатит), у 1 повреждение холедоха при операции.

Профилактика желчных свищей заключается в адекватной коррекции выявленных патологических изменений, рациональном дренировании холедоха, в тщательности ушивания ложа желчного пузыря и лигирования культи пузырного протока. Культю пузырного протока мы прошиваем кетгутом и дополнительно перевязываем капроном или шелком ниже кетгутовой лигатуры.

Воспаление желчевыводящих путей.

По данным Б. А. Петрова и соавт., холангит явился причиной или одной из причин смерти 45% умерших от острого холецистита. Мы отметили гнойный холангит у 13 больных, умерших после операций по поводу острого холецистита (1% к числу оперированных и 2,8% к числу осложнений). Во всех наблюдениях послеоперационный холангит явился продолжением дооперационного гнойного холангита. Прогрессированию гнойного холангита в послеоперационном периоде способствовало неустраненное препятствие оттоку желчи.

Решающее значение в профилактике и лечении гнойного холангита имеет восстановление адекватного желчеоттока. Кроме того, мы придаем значение целенаправленной терапии антибиотиками, в частности их внутрипортальному введению.

Печеночная и почечная недостаточность.

Острая послеоперационная печеночная или печеночно-почечная недостаточность является специфическим и трудным для лечения осложнением после операция на желчных путях (Э.И. Гальперин и соавт.; Г.Н. Соловьев и Э.И. Гальперин).   Причины печеночной недостаточности окончательно  не изучены. В ее возникновении существенное значение имею исходное состояние печени и почек, операционная травма и наркоз, а также различные послеоперационные осложнения, приводящие к гипоксии печеночной паренхимы.  Пусковым механизмом в развитии послеоперационной печеночной недостаточности считается быстрая недозированная декомпрессия желчных путей (В. И. Витлин и А. Н. Ардомацкая: Э.И. Гальперии; П. Н. Напалков и В. И. Витлин).

Мы отметили выраженную острую послеоперационную печеночно-почечную недостаточность у 28 больных (2,3% к числу оперированных  и 6,1% к числу осложнений), в том числе у 12 она явилась причиной смерти. Все эти больные были оперированы по поводу желчнокаменной болезни, осложненной длительной механической желтухой.

В профилактике печеночной недостаточности важное значение имеет своевременное и полноценное восстановление желчеоттока. Медикаментозные мероприятия по профилактике печеночной недостаточности (у больных с желтухой) мы начинаем с момента поступления больного в отделение, продолжаем во время операции и после нее. Эти мероприятия заключаются во введении 10-20% раствора глюкозы, глютаминовой кислоты, 3% раствора бикарбоната натрия, гемодеза, маннитола, витаминов группы В и С, кокарбоксилазы, никотиновой кислоты, АТФ, метилурацила, растворов хлорида калия, эуфиллина, сирепара, викасола, в промывании желудка и кишечника раствором соды, исключении снотворных и наркотиков. В послеоперационном периоде применяли интрапортальную инфузию лекарственных средств, а некоторым больным и дренирование грудного лимфатического протока.

Острый панкреатит.

При остром холецистите в патологический процесс часто вовлекается поджелудочная железа. Мы выявили сопутствующий панкреатит у 100 оперированных. У 17 умерших был обнаружен панкреонекроз (1,4% к числу оперированных и 3,7% к числу осложнений).

Причиной панкреонекроза у 8 больных явилась недостаточная коррекция патологических изменений в терминальном отделе холедоха и большом дуоденальном соске, у 3 недостаточное дренирование гепатохоледоха, у 3 операционная травма, в частности бужирование большого дуоденального соска. У 3 больных послеоперационный панкреонекроз явился продолжением изменений в поджелудочной железе, имевшим место до операции.

Основными мерами профилактики послеоперационного панкреонекроза мы считаем адекватную коррекцию патологических изменений в дистальном отделе холедоха, устранение желчной гипертензии, щадящие манипуляции в зоне больного дуоденального соска.

У больных холецистопанкреатитом, а также у пациентов, перенёсших операции, связанные с вмешательствами на большом дуоденальном соске, в комплекс лечения мы включаем антиферменты.

Механическая желтуха.

Механическая желтуха в послеоперационном периоде наблюдалась у 5 больных (0,4% к числу оперированных и 1% к числу осложнений).  В 2 наблюдениях причиной желтухи явилась перевязка холедоха, в 3- неустраненное препятствие к оттоку желчи. 2 больных после повторной операции  выздоровели, 3 умерли.

Перитонит.

Грозным осложнением после операций на желчных путях является разлитой перитонит. Он отмечен у 26 больных, умерших после операции по поводу острого холецистита. У 11 больных был местный или диффузный перитонит: 2 из них выписаны, 9 умерли (всего перитонит был у 3% оперированных больных, что составляет 8% среди осложнений).

Причиной перитонита y 3 больных послужила несостоятельность культя пузырного протока, у 5 - панкреонекроз, у 3 – несостоятельность швов билиодигестивного анастомоза, у 1 несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии, у 1 повреждение холедоха при операции.  У 24 больных послеоперационный перитонит явился продолжением дооперационного перитонита при деструктивном холецистите.

Основные меры по профилактике послеоперационного перитонита заключаются в проведении  своевременной операции до развития осложненных  форм острого холецистита и технически правильном выполнении операции.

Абсцессы брюшной полости.

Абсцессы брюшной полости выявлены у 9 больных: у 7 поддиафрагмальный, у 2 –подпеченочный.  8 больных были оперированы по поводу острого холецистита, 1- по поводу хронического,  5 больных умерли, 4 выписаны. Кишечный свищ наблюдается у 5 больных, нагноение раны у 90, эвертерация- у 12 больных.

Кровотечение.

Послеоперационные кровотечения из раны наблюдались у 6 больных.  Кровотечение возникало на 1, 2, 5, 13, 16 и 23-й дни после операции. У 2 человек была предпринята релапаротомия, у остальных больных проводилась консервативная терапия. Погибли 3 больных.

Внутрибрюшное кровотечение возникло у 4 больных. Все они погибли (3 больных в течение 1-х суток после операции, 1 на 5-й день).

Желудочно-кишечное кровотечение отмечено у 6 больных, 3 из них умерли. Кровотечение наступило в 1-е и 2-е сутки (у 3 больных), на 3-и и 16-е сутки после операции.

Послеоперационное кровотечение развилось у 4 больных механической желтухой с высокой билирубинемией и имело холемический характер. У остальных больных послеоперационное кровотечение можно было связать с прогрессирующим гнойно-деструктивным процессом (4), тяжелой интоксикацией и стрессовым состоянием (4) или техническими дефектами операций.

Послеоперационные кровотечения в большинстве наблюдений связаны с наличием запущенных, осложненных форм острого холецистита, следовательно, основным методом профилактики данного осложнения является раннее оперативное вмешательство.

Тромбоэмболия легочной артерии.

Вопрос о состоянии свертывающей и противосвертывающей системы крови при остром холецистите окончательно не решен. Одни авторы отметили снижение свертывающей и усиление противосвертывающей системы крови при остром холецистите (М. М. Абдуллаев; Е. А. Алпатов). Другие исследователи наблюдали у больных острым холециститом наклонность крови к гиперкоагуляции, особенно в послеоперационном периоде (М. М. Ковалев: Д. П. Павловский; А. В. Ратовский).

Тромбоэмболические осложнения возникли у 32 больных. Тромбоэмболия легочной артерии развилась у 5 больных (все они погибли). Умерли также 5 больных от тромбоза воротной вены, 2 - от тромбоза мезентеральных сосудов и 2 - от тромбоза подвздошных сосудов. Острый тромбофлебит нижних конечностей наблюдали у 13 больных, из них 2 умерли. Тромбоз подключичной вены развился у 1 больного с длительной катетеризацией подключичной вены и закончился выздоровлением. Инсульт развился в послеоперационном периоде у 3 больных, из них один умер. Один больной умер от инфаркта миокарда.

Мы не отметили закономерной зависимости между холемическими кровотечениями и тромбоэмболическими осложнениями, с одной стороны, уровнем протромбина в крови с другой.

 Для профилактики тромбоэмболических осложнений с первого дня после операции больным назначаем активные движения в постели, массаж конечностей, ЛФК, бинтование ног при варикозном расширении вен нижних конечностей. Больным пожилого возраста, начиная со 2-го дня после операции, на 5-7 дней назначаем антикоагулянты непрямого действия.

Развитию послеоперационной пневмонии способствуют ослабление  сердечной деятельности, застойные явления в бронхах  в них слизи.

Пневмония.

Пневмония отмечена после операции по поводу острого холецистита у 53 выписанных и 35 умерших больных, а при  хроническом холецистите -  у 9 выписанных и у 1 умершего больного. Отек легких обнаружен у 7 умерших, ателектаз легких – у 5 умерших, гнойный плеврит – у 3 умерших после операций по поводу острого холецистита. Инфаркт легкого отмечен у 1 больного, оперированного по поводу хронического холецистита.

Развитие осложнений со стороны дыхательной системы предупреждали общепринятыми мероприятиями: полусидячее положение больного после операции, дыхательная гимнастика, вдыхание кислорода, антибиотикотерпапия, банки и горчичники на грудную клетку, стимуляция сердечно-сосудистой системы.

Из прочих осложнений отмечены следующие: острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 8, стойкий парез кишечника  -у 6, сепсис –у 5, острый цистит –у 4, гнойный паротит –у 3, пролежни –у 3, несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки – у 2, некроз печени – у 1, острый артрит –у 1 острый фибринозный ларингит – у 1 больного.

Наибольший процент осложнений наблюдается после экстренных и «вынужденных» операций.

В возрасте до 60 лет оперировано 747 больных, послеоперационные осложнения наблюдали у 134 (17,9%). Старше 60 лет послеоперационные осложнения развиваются в 2 раза чаще, чем у пациентов моложе 60 лет.

В последние годы благодаря разработке определенных принципов лечения острого холецистита, применению интенсивного лечения в пред- и послеоперационном периоде и использованию целенаправленных мер профилактики отдельных осложнений нам удалось снизить частоту послеоперационных осложнений. Так, за 1965-1974 гг. на 584 оперированных послеоперационные осложнения отмечены у 169 (28,9%) больных. С 1975 по 1979 г. оперировано 629 больных, осложнения отмечены у 131 (20,8%). По поводу тех или иных ранних послеоперационных осложнений предпринято 15 релапаротомий (умерли 5 человек).

Выводы.

1. Факторами, предрасполагающими к развитию послеоперационных осложнений, являются пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания, дооперационные осложнения основного заболевания, а также дефекты лечения и оперативной техники.

2. Основными мероприятиями профилактики послеоперационных осложнений являются своевременная госпитализация больных острым холециститом, ранние операции при желчнокаменной болезни до наступления старческого возраста, технически правильное выполнение операции.

Литература.

Абдуллаев М. М. Изменение фибринолитической активности и показателей факторов свертывающей системы крови у хирургических больных до и после оперативного вмешательства. Дис. канд. Баку, 1962.

Алпатов Е. А. Состояние свертывания крови при некоторых хирургических заболеваниях в связи с оперативным и консервативным лечением. Дис. канд. Симферополь, 1966.

Виноградов В.В., Брагин Ф.А.., Пауткин Ю.Ф. и др. - Хирургия, 1978, №7 c. 101-104.

Витлин В. И., Ардомацкая А. Н. Вести, хир., 1973, № 11, с. 14-17. 10.

Витлин В. И., Луценко М. Т., Кулеша В. Ф. - Там же, 1972, № 4, с. 25-28. Гальперин Э. И. - Хирургия, 1973, № 9, с. 41-47.

Рекомендованно к дальнейшему изучению:

Заболевания жёлчного пузыря