К вопросу о диагностике, патогенезе и лечении перекручивания большого сальника

Б. Е. Розин.

Из 2-й кафедры хирургии Государственного Института усовершенствования

врачей и хирургического отделения больницы им. Мечникова в Ленинграде.

Зав. проф. В. А. Оппель.

Вестник хирургии и пограничных областей 1932

Случай перекручивания сальника у больного, доставленного во 2-ю хирургическую клинику Государственного Института для усовершенствования врачей (хирургическое отделение больницы им. Мечникова) послужил для нас поводом к рассмотрению некоторых вопросов диагностики и патогенеза указанного заболевания.

К сожалению, отсутствие соответствующих данных в доступной литературе не позволили нам в настоящей работе охватить достаточно полно вопрос о перекручивании сальника. Отсюда некоторая односторонность освещения вопроса. Это означает, что настоящей работой вопрос о диагностике и патогенезе перекручивания большого сальника не исчерпывается.

Не совсем давно (март 1931 г.) в Американском журнале. Annals of Surgery была опубликована статья John W. Jeffries «Заворот большого сальника». Автор говорит об имеющихся к 1931 г. описанных в мировой литературе 169 случаях перекручивания сальника. Что касается доступной нам русской литературы, то мы могли найти только 5 случаев (Спижарного, Тринклера, Богоявленского, Морозовой и Шварца).

Дело не в точности этих цифр; можно наперед сказать, что они не точны, да и сам Jeffries говорит о не показательности своей цифры. Значительное число случаев, по всей вероятности, просто не описаны. Но важно уже сейчас отметить некоторые, общие для всех сообщенных случаев перекручивания сальника, моменты, характерные для данного заболевания. Эти общие моменты суть следующие:

1) За редчайшими исключениями (Lejars, Zeller), перекручивание сальника почти никогда не распознавалось.

2) В подавляющем большинстве случаев перекручивание сальника встречается у больных, страдающих паховой грыжей (по Prutz'y ⁴/₅ всех случаев перекручивания сальника сопровождалось наличием грыж, по Cowell'ю из 157 случаев только 17 без грыж, по Jeffries'y из 169 случаев 147 были связаны с паховой грыжей, следовательно около 87% всех случаев).

3) Во всех описанных до сих пор случаях перекручивания сальника нет достаточно правильного объяснения патогенеза данного заболевания.

Чем объяснить, что до сих пор почти ни разу (за редкими исключениями, поскольку можно судить по литературным данным) не было диагносцировано перекручивание сальника ante operationem? Оно не было диагносцировано, как это видно из нижеприведенной истории болезни, и в нашем случае. Больше того, в работах последнего времени отмечают чрезвычайную трудность распознавания этого заболевания до операции ряд авторов (Jeffries, Шварц: «распознавание перекручивания сальника несомненно относится к одной из труднейших задач хирургической диагностики», V. Coen и др.), а ряд авторов полагает, что диагностика перекручивания сальника до операции вообще почти невозможна (Тихов: «можно сказать, это клиническое распознавание перекручивания невозможно», Морозова: распознавание перекрученного сальника до операции редко возможно, Kahnt: «Диагностика опухолей сальника всегда будет трудна).

Прежде чем ответить на выше поставленный вопрос, остановимся несколько подробнее на клинической картине заболевания, о котором идет речь.

В большинстве случаев мы имеем больного, очень часто страдающего паховой, вправимой (чаще правосторонней) грыжей. Периодически при вхождении в грыжевой мешок содержимого брюшной полости (сальника) появляется приступ болей (вследствие легкого ущемления сальника), распространяющиеся на область грыжи и на весь живот. Иногда при этом появляется тошнота и рвота. Стул нормальный. Газы отходят. Обычно все явления проходят, или значительно ослабевают, как только больной вправил содержимое грыжи обратно в брюшную полость. Так продолжается до тех пор, пока, после очередного вправления сейчас же, или иногда спустя долгое время, в течение которого грыжевой мешок мог быть пустым, вдруг под влиянием каких-то причин (о них ниже) появляются резкие боли в животе. Боли обычно в начале локализируются в правой половине живота, распространяясь затем на весь живот, оставаясь, однако наиболее сильными в правой половине (если острые явления начались при наличии содержимого в грыжевом мешке, то резкие боли прежде всего обычно появляются в области грыжи). Попытки больного вправить содержимое грыжи (если оно к моменту резкого приступа болей находилось в грыжевом мешке, ибо, повторяем, мешок может быть совершенно пустым) чаще не удаются и вызывают острую боль. Внешний вид у больного не тяжелый. Больного тошнит, редко рвет. Задержки стула и газов нет. Температура нормальная или поднимается до 37—38. Пульс нормальный или, соответственно повышению температуры, учащается. В правой половине живота прощупывается больших размеров (от кулака до величины в детскую головку) подвижная опухоль. Больного экстренно доставляют в больницу. И тут почти неизменно ставится или подтверждается уже поставленный квартирным врачом диагноз; appendititis acuta или abscessus appendicularis, с тем чтобы получить полное разочарование в точности диагностики на операционном столе.

И в самом деле если просмотреть те диагнозы, которые ставились в этих случаях, то на первом месте по частоте идут аппендициты и аппендикулярные абсцессы, значительно реже холециститы, ущемленные грыжи и все другие заболевания, включающиеся в понятие «острый живот». В случае Simon'a был поставлен диагноз туберкулеза слепой кишки. В случае Тринклера диагноз колебался между врожденным крипторхизмом, hydrocele, не был исключен и хронический аппендицит.

Что же приковывает внимание врача к червеобразному отростку? Несомненно, наличие опухоли в правой подвздошной области. Но стоит только подумать о возможности перекручивания сальника, как все более и более явственно начинает вырисовываться совершенно отличительный характер этой сальниковой опухоли от аппендикулярного абсцесса. В самом деле, 1) трудно, пожалуй, невозможно, представить себе столь быстрое (в течение 24—48—72 часов после начала приступа болей) образование таких больших размеров (иногда величиной в детскую головку) «абсцесса» червеобразного отростка. 2) Этот огромный «абсцесс» чрезвычайно легко подвижен, что также противоречит понятию о действительном аппендикулярном абсцессе. 3) Такой обширный «абсцесс» и такое общее сравнительно хорошее состояние больного. Температура нормальная или слегка повышенная до 37—38°. Пульс также нормальный или слегка учащенный соответственно температуре. 4) Аппендикулярный абсцесс и почти нормальный или слегка повышенный лейкоцитоз. 5) Опухоль при пальпации болезненна, но, и как при начинающихся нагноениях, определенных болевых точек нет (Lejars). 6) Опухоль, как замечает также Lejars, никогда не идет дальше края таза. 7). Такой «жестокий аппендицит», а больной никак не производит, по своему внешнему виду, впечатление тяжелобольного. «В общем, когда в подобном случае, говорит Lejars, ставишь диагноз аппендицит, то остается всегда какая-то недоговоренность: аппендицит, да, это чрезвычайно похоже, но аппендицит со странными явлениями». 8) Совершенно ясен диагноз перекручивания сальника, если имеется в наличии паховая грыжа, грыжевой мешок которой наполнен содержимым, дающим такие же пальпаторные ощущения, как и опухоль в брюшной полости. (О некоторых дополнительных диагностических симптомах будет указано при разборе вопроса о патогенезе).

Отвечая теперь на поставленный выше вопрос, полагаем, что диагностика перекручивания сальника и его дифференциальная диагностика, главным образом от аппендицита, была бы в огромном большинстве случаев правильной, если бы мы знали о возможности заворота сальника, а главное, зная, помнили бы об этом, когда мы подходим к больному с «острым животом». Ведь не ошиблись же и Lejars, и Zeller в своей диагностике заворота сальника только потому, что до этого ошиблись, поставив диагноз аппендицит. Они об этом помнили, когда пришлось столкнуться с такими же случаями во второй раз, и потому правильно диагносцировали.

Вторым общим моментом для огромного большинства случаев перекручивания сальника мы поставили наличие при этом заболевании паховой грыжи (чаще правосторонней). Именно этот факт ряд авторов (Bogdanich, Schmitzen, Wiener) заставил думать, что непременным условием воспалительного состояния сальника, с дальнейшими изменениями, доводящими его до перекручивания, является присутствие грыжи. Riedel, разбирая свои два из четырех приведенных случаев перекручивания сальника, замечает, что в них нет и следа грыжи, несмотря на наличие перекрученной опухоли сальника. А по сему поводу спрашивает: «следует ли также и в этих двух случаях принять, что развитие опухолей связано если не с готовыми грыжами, то все же с неполными?» И, отвечая на свой вопрос, говорит: «я, правда, раньше на этот вопрос отвечал бы отрицательно». Что же заставляет Riedel‘я к моменту опубликования своих случаев перекручивания сальника отвечать положительно, т. е. сказать, что всякая перекрученная, опухоль сальника имеет своим непременным условием присутствие грыжи. Причем, иногда (чаще) грыжа явна как для врача, так и для больного, иногда же (значительно реже) грыжа не распознается ни больным, ни врачом. Последнее возможно в тех случаях, когда речь идет только о расширении внутреннего отверстия и проксимальной части пахового канала, в то время как дистальная часть канала и его наружное отверстие нормальны. И в доказательство сказанного Riedel приводит следующий случай.

Мужчина, 28 лет, был оперирован по поводу двухсторонней паховой грыжи. В левом грыжевом мешке был найден свободный нормальный сальник, который был легко вправлен в брюшную полость. Послеоперационное течение, за исключением лихорадочного бронхита, гладкое. Приблизительно два месяца спустя после операции, больной вернулся в клинику с жалобами на боли в животе, продолжающиеся уже 8 дней. Была отрыжка с каловым запахом. Живот постепенно вздувался. При объективном исследовании, однако, ничего патологического не было обнаружено. Две недели спустя он вновь пришел з клинику. Установлено: живот очень вздут, видны неясные перистальтические движения петель тонких кишек, никакой рвоты, стул нормальный, но усиленные боли в животе. Пульс и температура нормальны. Опухоль в животе доказана быть не может. При наркозе живот полностью спадает. При вскрытии брюшной полости обнаружено, что сальник передвинулся большей частью влево. «Легкое подтягивание сальника встречает на момент противодействие, а затем он следует подтягиванию, и нижний колбообразный конец его лежит в ране» (Riedel). Над опухолью произведена резекция сальника. Больной выписан. Два месяца спустя он вновь вернулся. Жалуется на боли в области оперированной левосторонней паховой грыжи. При покашливании выпячивается проксимальная часть пахового канала. Больной подвергается операции в третий раз и из вновь образованного небольшого грыжевого мешка, лежащего в проксимальной части пахового канала, Riedel вытаскивает при очень незначительном сопротивлении ком сальника. „Перед операцией, замечает Riedel, нельзя было видеть этот расположенный под muse, obliquus abdom. ext. комок сальника".

На этом и аналогичных примерах Rudolfʼa и Heinlein'a, Riedel указывает, что часто при едва заметном грыжевом мешке (совершенно ясно, что уже при второй операции у больного Riedel'я был в паховом канале незначительный грыжевой мешок, который еще к тому времени не определялся), т. е. когда грыжа еще не диагносцируется, ибо как наружное отверстие, так и дистальная часть пахового канала совершенно нормальны, встречаются случаи образования опухолей сальника и их перекручивание. И обычно такие перекручивания сальника считают, по Riedel'ю, не сопровождающимися грыжей. Вышеуказанное обстоятельство и заставляет Riedel’я ответить утвердительно на поставленный им же вопрос о постоянном существовании грыж при заворотах сальника.

Таким образом большинство авторов считают, что наличие грыжи является необходимым условием для перекручивания сальника. И это наличие грыжи, полагает часть авторов, имеет смысл постольку, поскольку фиксация свободного конца сальника, то ли к внутреннему отверстию пахового канала, то ли к грыжевому мешку, то ли составляя содержимое грыжевого мешка, создает ось вокруг которой может происходить перекручивание (Тринклер). Фигурально это воспроизводится в сравнении с платочком, взятым пальцами за два конца и закручивающимся вокруг созданной таким образом оси.

Мы во всем этом считаем абсолютно верным тот несомненный факт, что огромное большинство случаев перекручивания сальника сопровождается наличием паховой грыжи. Но считаем принципиально неверным полагать обязательным для перекручивания сальника фиксацию его свободного конца, ибо, как мы увидим в дальнейшем, совсем не в этом (по нашему мнению) сущность процесса. К сожалению, у нас нет данных о положении нижнего конца перекрученной опухоли во всех опубликованных случаях перекручивания сальника. Но одно несомненно, что число несращенных с окружающими тканями нижних концов перекрученных опухолей сальника (даже и при наличии паховой грыжи) достаточно велико (случаи Раугʼа, Hochenegg'a, два случая, Koster'a и другие). И в нашем случае нижний конец перекрученного сальника лежал совершенно свободно в брюшной полости. Для большего доказательства необязательности сращения между перекрученной опухолью сальника и паховой грыжей приведем случай Smythe'a, где больной имел левостороннюю паховую грыжу, а боли и опухоль располагались в правой подвздошной области; во время операции была обнаружена огромная опухоль сальника (шесть раз перекрученная), выполнявшая правую подвздошную область и ничем не проявляющая своей интимности к левосторонней паховой грыже. В чем же тут дело? Почему же все-таки наличие грыжи, даже тогда, когда она не имеет прямого отношения к перекрученной опухоли сальника, является почти обязательной? Ведь считается, и совершенно правильно считается, что наличие паховой грыжи при картине неясных «аппендицитов», «холесцититов» и так далее, в связи с другими симптомами, о которых было сказано выше, является одним из серьезнейших признаков, говорящих за перекрученную опухоль сальника. С другой стороны, если наличие грыжи при перекручивании сальника столь обязательно, то почему же оно все-таки не постоянно?

Несомненно, что есть случаи перекручивания сальника без существования как явных, так и «неполных» грыж Riedel'я. Из 169 случаев по Jaffries'y 22 было у людей, где грыжи совершенно определенно не существовало.

Здесь, по существу, мы упираемся в вопрос о патогенезе образования опухолей сальника и его перекручивания. Таким образом мы переходим к третьему из установленных общих моментов, характерных для всех до сих пор опубликованных случаев перекручивания сальника.

Прежде всего необходимо сообщить о старых, но чрезвычайно интересных опытах Раугʼа. Случай Nicoladoni, в котором перекрученная киста правого яичника (почти оторвавшись от материнской почвы) срослась с сальником и вторично вместе с приросшим сальником перекрутилась дважды, послужила поводом Рауг'у для постановки экспериментальных опытов, заключающихся в следующем:

Если кролику или собаке путем чревосечения ввести в свободную брюшную полость шарики, изготовленные из магнезии, то эти шарики, при вторичном чревосечении через 8—14 дней, всегда находят заключенными в большом сальнике. При этом вокруг шарика образовывается киста, наполненная газом (от соприкосновения магнезии с животными тканями вода разлагается с образованием свободного водорода). Эти кисты то располагаются у основания, то на свободном конце сальника. Сальник при этом или склеивается с другими органами и брюшной стенкой, и киста при этом находится на месте склеивания, или сальник с кистой свободен от всяких сращений с окружающими тканями.

При этих опытах во многих случаях, когда инородное тело располагалось на свободном конце сальника, имело место спонтанное перекручивание сальника. Мы здесь не касаемся объяснения Раугʼа тех непосредственных причин, которые, по его мнению, вызывают перекручивание сальника. Сущность их заключается во взаимоотношениях артерий и вен (интересующихся отсылаем к работе Раугʼа). Следует отметить, что эта теория почти не нашла сторонников. В дальнейших опытах Раугʼа в большой сальник через чревосечение имплантировались кусочки печени, взятые у того же животного. Но никогда в этих случаях не наблюдалось перекручивания сальника, так как вызванная таким образом на краю сальника опухоль имела наклонность к широким сращениям с другими органами, которые предохраняли сальник от перекручивания.

Следовательно, 1) опухоли на свободном конце сальника, не сращенные с окружающими тканями или вызывающие незначительные сращения с ними, часто спонтанно перекручиваются, 2) если опухоль свободного конца сальника на большом протяжении спаивается с окружающими тканями, то перекручивание сальника не наступает.

Указанные положения, вытекающие из экспериментальных опытов Раугʼа, чрезвычайно важны для выяснения патогенеза перекручивания сальника, но взятые сами по себе, без связи с другими факторами, они вопроса патогенеза не, разрешают.

Нам следует выяснить, во-первых, почему же образуется опухоль сальника (речь идет не о воспалительных послеоперационных опухолях сальника, развивающихся после частичной резекции его) и, во-вторых, какая тут существует связь с грыжей.

Проф. В. А. Оппель в своей работе «Патология и терапия ущемлений» замечает по поводу гипертрофии большого сальника, что именно ущемление большого сальника вызывает «нечто вроде слоновости» его. И эта гипертрофия сальника, дальнейшее развитие ее, после прекращения ущемления не только не прекращается, но, наоборот, продолжает увеличиваться. Ибо: «подобное явления (т. е. дальнейшая гипертрофия б. сальника после прекращения ущемления) может найти свое объяснение в том, что при ущемлении 6. сальника начался тромбоз его вен. Ущемленный сальник вправлен, но тромбоз не прекратился. На почве тромбоза вен возникли затруднения к оттоку крови, почему б. сальник в значительной степени гипертрофировался» (Оппель).

Еще Riedel в 1905 году отметил факт дальнейшего самостоятельного роста в начале небольшого кома сальника, скатывающегося в брюшную полость после незначительного нахождения в грыжевом мешке (и здесь несомненно слегка ущемившегося). Теперь, благодаря проф. В. А. Оппель, мы знаем и причины этого дальнейшего самостоятельного роста опухоли сальника в брюшной полости. Но иногда ущемление б. сальника настолько кратковременно, что дело не доходит до тромбоза сосудов и, следовательно, нет впоследствии настоящей гипертрофии сальника (т. е. нет впоследствии большого развития соединительной ткани). В таких случаях кратковременное ущемление ведет лишь к стазу крови, главным образом в венах, острому расширению вен и незначительному кровоизлиянию в окружающую ткань. Это повторное острое расширение вен, под влиянием стаза при многократных ущемлениях, понятно не может не повести к стойкому расширению вен. И в результате мы получаем клубки расширенных вен, образующих также опухоль сальника, но которая, в отличие от опухоли после тромбоза, состоит главным образом не из соединительной ткани, а из причудливо переплетенных расширенных вен, как бы (как отметил проф. Ф. Я. Чистович в гистологическом исследовании опухоли сальника в нашем случае) напоминающих ангиому. Именно таков механизм образования опухоли сальника в нашем случае (см. ниже гистологическое исследование). Таким образом и здесь мы можем говорить о своего рода гипертрофии сальника (за счет главным образом расширения сосудов), которая в дальнейшем принимает характер опухоли.

Таким образом для того, чтобы получить хроническую гипертрофию сальника, с течением времени превращающуюся в сальниковую опухоль, необходимо, чтобы сальник хронически ущемлялся.

И принципиально безразлично, куда бы ни устремился сальник, лишь были бы в этом месте условия, при которых сальник мог, хотя бы и слегка, ущемляться.

Не ясно ли сейчас, что паховая грыжа и есть то наиболее благоприятное, хотя и не единственное место, где сальник, особенно при больших размерах его, хотя бы незначительно и временно, может ущемиться, затем уйти в брюшную полость, чтобы через некоторое время опять ущемиться и таким образом продолжать все гипертрофироваться до тех пор, пока, превратившись в опухоль сальника, расположенную на его свободном конце, незначительно или совсем неспаянную с окружающими тканями, стать той опухолью, которая, как в эксперименте Раугʼа, может привести к перекручиванию сальника.

Вот почему огромное число случаев перекручивания сальника падает на тех больных, которые одновременно страдают и паховой грыжей.

Следовательно, 1) хроническое ущемление сальника ведет к образованию опухоли сальника и 2) опухоль на свободном конце сальника, мало сращенная или не сращенная с окружающими тканями, может привести, как показали опыты Раугʼа, к перекручиванию сальника. В этом, кажется нам, заключается отчасти, с одной стороны, сущность патогенеза перекручивания сальника.

С этой точки зрения отчасти становится понятным все, до сих пор не нашедшие объяснения случаи перекручивания сальника, как сопровождающиеся грыжей, так и без таковой.

В самом деле, как объяснить случай Riedel'я (где грыжи все же не было), который был распознан как холецистит, а при операции оказалась перекрученная опухоль сальника, находящаяся между печенью и диафрагмой. С нашей точки зрения это находит следующее объяснение: сальник ущемился, в данном случае в патологическом пространстве между диафрагмой и печенью; на почве ущемления (по причинам уже указанным) образовалась сальниковая опухоль, слегка сращенная с печенью и диафрагмой; все условия налицо, чтобы под влиянием какого-то внешнего толчка (об этом ниже) получить перекрученную опухоль сальника. А что между печенью и диафрагмой может образоваться пространство, куда сальник при всей своей подвижности, под влиянием внешнего толчка, может устремиться (тут еще играет роль присасывающее влияние легкого), показывает случай Булыгинского из Ленинградской больницы им. Цымбалина (1928 г.).

У больного была дистопия печени. Санитары, перекладывая больного с каталки на перевязочный стол, перегнули туловище больного таким образом, что голова была значительно ниже ног (своего рода Trendelenburg). Больной сейчас же посинел, резкая одышка, и через некоторое время скончался. На вскрытии было определено, что весь сальник ущемился между печенью и диафрагмой, причем весь сальник настолько туго вколотился между печенью и диафрагмой, что потребовалось большое усилие прозектора, чтобы оттуда его вытащить.

Теперь нам сравнительно также просто объяснить и случай Smyth'a, где имелась левосторонняя паховая грыжа, а перекрученная опухоль сальника лежала в правой половине живота. В левом грыжевом мешке сальник несколько раз ущемлялся. Уйдя в брюшную полость, ущемленная часть сальника продолжала гипертрофироваться, превратившись, наконец, в опухоль, которая под влиянием внешнего толчка интраабдоминально и перекрутилась, расположившись в правой половине живота. То, что перекрученная опухоль сальника в значительном большинстве случаев располагается в правой половине живота, подчас независимо от места ущемлений сальника, если только после ущемления сальник вернулся в брюшную полость, возможно с одной стороны, объясняется анатомическим расположением места прикрепления сальника. Известно, что селезёночный угол поперечно-ободочной кишки, к которой б. сальник прикрепляется, значительно выше печеночного. Следовательно, линия прикрепления сальника идет не горизонтально, а косо снизу справа вверх и влево. Возможно, что сальник, благодаря указанному, вообще легче свисает вправо, что между прочим и объясняет наибольшую частоту комбинации правосторонней грыжи с перекрученной опухолью сальника. Если же на свободном конце сальника появляется опухоль, то она своей тяжестью, возможно, еще больше усиливает, по мере отсутствия ранних сращений, свешивание вправо, т. е. к более низкой точке прикрепления сальника. Тут возможны в другие объяснения.

Далее теперь уже не требует дополнительных объяснений случай Kahntʼa, где были только расширенные грыжевые ворота с обеих сторон. Это уж вышесказанным достаточно выяснено.

Но, что важно здесь отметить для диагностики, это то, что патогномоничным для перекручивания сальника является не только наличие выраженной грыжи, но и простое расширение пахового канала. И об этом надо помнить.

И, наконец, из нашего частичного понимания сущности патогенеза перекручивания сальника делается понятным, почему в случае В. А. Оппеля не было заворота сальника. О своем случае В. А. Оппель сообщает следующее: „Под моим наблюдением был такой больной, у которого правосторонняя паховая грыжа неоднократно ущемлялась, причем больной сам ее вправлял. После вправления ущемленной грыжи в последний раз у больного в полости живота появилась опухоль. Последняя занимала область мочевого пузыря, выполняла малый таз и окружала пузырь. При операции я иссек сильно гипертрофированный большой сальник, который оказался припаянным к париетальной стенке малого таза и к свободным петлям тонких кишек (подчеркнуто мною). Понятно отсутствие перекручивания, ибо поверхность сращения опухоли с окружающими тканями настолько велика, что перекручивание, согласно указанному, оказалось невозможным.

Что касается той непосредственной причины, которая приводит подготовленный уже к перекручиванию сальник к самому перекручиванию, то, как отмечают почти все авторы и как часто видно из анамнеза больных, таковой обычно является какое-нибудь резкое внезапное движение тела: прыжок, подъем тяжести и вообще всякое внезапное сокращение брюшных мышц, вызывающее резкое повышение внутрибрюшного давления. По мнению Küstnегʼа и Olshausen'a имеет значение и усиленная перистальтика кишек. Последнее имеет особенно существенное значение при усиленной перистальтике поперечно-ободочной кишки, ибо, как совершенно справедливо отмечает Шварц, вслед за усиленной перистальтикой поперечно-ободочной кишки не может не последовать усиленное перемещение сальника. Что же касается непосредственной причины, вызвавшей перекручивание сальника у нашего больного, то, как это видно из его анамнеза, вероятнее всего предположить усиленную перистальтику на почве грубой, непривычной для больного пищи.

Терапия разбираемого заболевания заключается, понятно, в своевременной операции: резекции нежизненноспособной части сальника. Результаты своевременной операции достаточно хороши. Так, по Prutz'y процент смертности при этой операции достигает 7,5, по Cowell'ю 5,5, по Jaffries'y на 169 случаев имелось 7 смертей, т. е. около 5%. Из этих 7 смертей 5 произошли вследствие послеоперационной пневмонии, 2 вследствие перитонита. Считаем нужным обратить внимание на случай Eiselsberg'a, где больной погиб спустя 36 часов после операции. При грыжесечении в грыжевом мешке был обнаружен перекрученный сальник. Сальник был здесь же резецирован. Больной погиб от перитонита. Обнаружено, что сальник был перекручен и у основания. Отсюда вывод: если диагноз внутрибрюшного перекручивания сальника до операции не поставлен и находишь часть сальника перекрученным в грыжевом мешке, осмотри весь сальник.

В заключении сообщаем данные о нашем случае.

Больной М., 37 лет, слесарь, был доставлен в б-цу им. Мечникова каретой скорой помощи 1/XII 32 г. с жалобами на резкие „крутящегося" характера постоянные боли в животе, вздутие живота, рвоты (сначала съеденным, а затем зеленой массой), головную боль и понос, сменившийся затем запором.

В ноябре 1929 года больной, будучи в гостях „выпил и закусил". Появилась тошнота, головная боль и рвота. При рвоте грыжа, бывшая у больного уже в течение 16 лет и напоминающая до этого времени о своем существовании лишь небольшим выпячиванием в паховой области, без каких-либо субъективных ощущений, резко увеличилась в своих размерах, достигнув величины в 1¹/₂ кулака, и опустилась и мошонку. При этом появилась боль сначала в подложечной области, затем в области грыжи и правой половине живота. Придя домой больной содержимое грыжи легко вправил и боли значительно уменьшились. С этого времени почти ежедневно грыжа опускалась в мошонку, при этом появлялись боли, которые постепенно исчезали после вправления содержимого грыжи. Как вправление грыжевого содержимого, так и боли при выхождении и вправлении, с течением времени делалось все более трудным и сильным (особенно с мая 1930 г.). Одновременно больной отмечал боли в подложечной области после приема мясной пищи, молока и масла. Бывала отрыжка. Появились запоры (больной принимал слабительное, без которого стула почти не бывало). В мае больной обратился к доктору (терапевту), который поставил диагноз: катарр желудка. Между прочим, врач заметил, что у больного паховая грыжа с содержимым сальника. Больной находился на диэте. 29/ХІ, в отличие от обыкновенного, больной съел мясную котлету и пирог с рисом. Появились боли в подложечной области и правой половине живота. В это же время грыжевой мешок наполнился содержимым. Больной с большим трудом грыжу вправил, но в отличие от обычного боли не уменьшились. К 30/XI боли особенно резко усилились. Больной принял слабительное, после которого был стул и рвота. 1/ХІІ больной обратился в амбулаторию, где был поставлен диагноз: острый аппендицит и больной был направлен в б-цу им. Мечникова. 2/XII больной осмотрен проф. Н. Н. Самариным, который нашел: „язык обложен, пульс 120 ударов в минуту, живот вздут. Справа пальпация резко болезненна. Диагноз: перитонит после перфорации червеобразного отростка. Подлежит срочному переводу в хирургическое отделение".

St. praesens. Больной среднего роста, правильного сложения, подкожный жировой слой хорошо развит. Внешний вид не тяжело больного. Пульс среднего наполнения, 120, температура 37,6. Язык обложен. Со стороны легких и сердца никаких уклонений. Живот весь почти равномерно вздут (вздутие несколько больше в правой половине живота). По всему животу напряжение брюшных мышц, несколько более выраженное в правой половине живота. Пальпация болезненна по всему животу, резко усиливаясь в правой подвздошной области. Перкуссия живота дает притупление в правой подвздошной области. Лейкоцитов 22 000.

Операция 2. ХІІ. Эфирный наркоз. Косой разрез, почти параллельно Пупартовой связке. Вскрыта брюшная полость. Небольшое количество кровянистого эксудата. Осмотрен червеобразный отросток, оказавшийся совершенно здоровым. От середины первого кожного разреза второй параректальный, кверху. Обнаружен резко цианотичный, перекрученный у места отхождения от поперечно-ободочной кишки сальник. Свободный край сальника не спаян с окружающими тканями. Сальник раскручен, для чего потребовалось 12 оборотов сальника вокруг его продольной оси. После раскручивания сальник нормального вида не принял. Резекция сальника в пределах здоровой ткани. Брюшная полость зашита наглухо.

Послеоперационное течение, за исключением незначительного нагноения поверхностных швов верхнего угла раны, гладкое. На 26-й день больной выписался. В настоящее время прекрасно себя чувствует. Все бывшие до операции явления прошли, испытывает лишь легкое чувство холода в животе.

Патологоанатомическое исследование, произведенное проф. Чистовичем Ф. Я. и д-ром Меркуловым, за что приношу им искреннюю благодарность. Резко увеличенный в объеме сальник. Сосуды сильно извилисты и расширены. Расширенные сосуды местами, преимущественно на периферии сальника, образуют клубки. Микроскопическому исследованию подвергнуты различные кусочки, взятые из разных мест сальника, преимущественно по ходу сосудов. Заливка в парафине, окраска гематоксилин-эозином. Исследование на сериях. Все сосуды сильно расширены и сплошь забиты кровью (стаз). Стенки более крупных сосудов утолщены. Многочисленные кровоизлияния в ткань сальника. На некоторых препаратах обнаружены скопления внутриклеточного гемосидерина, расположенного как в макрофагах, так и в эндотелии некоторых сосудов. На одном препарате найдено незначительное развитие соединительной ткани с небольшим количеством равномерно рассеянных лимфоидных элементов и развитием сосудов, напоминающих ангиому. Приведенная макро- и микроскопическая картина дает точное основание вывести заключение о патологическом увеличении емкости сосудистого русла сальника, развившейся на почве повторных нарушений кровообращения (затруднение оттока) Ничтожные хронические изменения, обнаруженные на сериях срезов, не стоят в противоречия с подобным предположением и объясняются непродолжительностью расстройств кровообращения, не давших сколько нибудь значительных воспалительных изменений, но оставившие свои следы в виде заметных скоплений гемосидерина (реакцией на гемосидерин доказанных), свидетельствующих о бывших ранее кровоизлияниях. Необходимо отметить, что найденное расширение сосудистой системы сальника несомненно представляет собой результат многократных расширений сосудов на почве бывших ущемлений.

В заключение считаю своим долгом выразить глубочайшее уважение и благодарность моим учителям проф. В. А. Оппель и проф. Н. Н. Самарину за данную тему и руководство.

ЛИТЕРАТУРА.

1) Тринклер. Полное удаление сальника при перекручивании его. Русск. Хирургич. Архив, книга 6, 1902 г. 2) Рayr. Ueber die Ursachen der Stieldrehung intraperitoneal gelegener Organe. Arch. klin. Chir. Bd 68, 1902. 3) Lejars. Les tortions du grand epiploon. Semaine Medicale № 7, 1907. 4) Он же. Неотложная хирургия том І. 1930, стр. 452. 5) Riedel. Ueber gedrete Netzgeschwülste mit und ohne vorgängingen Bruch. Münch. med. Wschr. 1905, № 47. 6) Богоявленский. О перекручивании всего сальника. Хирургия, т. 27, 1910. 7) Kahnt. Zbl. Chir. 1929. 8) Koster. Akute Omentovolvulus. Amer. Journ. of Med. Sciences. 1926. 9) Coen. Acute Torsion of Omentum. Рефер. J. Am. Med. Ass. v. 91, №6. 10) Тихов. Частная хирургия. Петроград. 1916. 11) Морозова. Случай перекручивания сальника. Нов. хирургич. архив. 1924, кн. 2—3. 12) Шварц. О перекручивании сальника. Вестн. хирургии. Том ІХ, кн. 25, 1927. 13) Оппель В, А. Патология и терапия ущемлений. Журнал для усов. врачей. № 5. 14) Галкин. К патологии сальника. „Пластический эпиплоит". Известия Томского Универс, том 76. 15) Булыгинский. К вопросу об интерпозиции органов брюшной полости между диафрагмой и печенью и случай скоропостижной смерти от ущемления сальника. Вестн. хирургии, том XIII, книга 37 — 38, 1928. 16. John W. Jeffries. Annals of Surgery, vl. XCIII, 1931, № 3.