О перфорации кишечника рыбьими костями

М. А. Козлов, В. Н. Беляев, Н. С. Чурюканов

Череповецкая межрайонная больница (главный врач Н. А. Белякова)

Хирургия им. Н.И. Пирогова 1965

Перфорация кишечной стенки рыбьей костью встречается довольно редко. Так С. М. Полищук (1958) упоминает лишь о 29 подобных случаях, опубликованных в отечественной литературе. Острые рыбьи кости, продвигаясь по кишечнику, обычно окутываются пищевыми массами и покидают кишечник сравнительно быстро. Задерживаются они преимущественно в слепой, поперечной и сигмовидной кишках (И.Я. Дейнека), где чаще и внедряются в стенку кишки, вызывая перфорацию. Этому могут способствовать резкие движения, прыжки, бег и т. п.

При таких перфорациях либо остро развивается перитонит со всеми его последствиями, либо вокруг рыбьей кости, внедрившейся в кишечную стенку, развивается хроническое воспаление типа гранулемы. Возможно формирование в этой области осумкованного гнойника. Инфильтрированная кишка может быть спаяна с сальником, соседней кишкой или другими прилежащими к ней органами и образовать опухолевидный конгломерат, который иногда принимают за злокачественное новообразование.

Наши наблюдения иллюстрируют различные варианты этих перфораций и трудность их диагностики.

Больная Б., 55 лет, поступила 27/III 1958 г. с диагнозом: перитонит неясной этиологии. Жалобы на боли внизу живота, общую слабость, сухость во рту. Боли в животе появились 23/III и продолжались несколько часов. В последующие дни было общее недомогание, но больная выполняла легкую домашнюю работу. Утром 27/III, перепрыгнув небольшую канавку, почувствовала резкие боли внизу живота, которые носили приступообразный характер. К вечеру боли стали невыносимыми. Стул все эти дни нормальный, газы отходили хорошо.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Температура 37,6°. Артериальное давление 200/105 мм. Пульс 90 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. Тоны сердца ясные. Органы дыхания без видимых изменений. Язык не обложен, суховат. Живот увеличен за счет жировой клетчатки, симметричен, в акте дыхания почти не участвует. В нижней половине живота имеются небольшое равномерное напряжение мышц и значительная болезненность при ощупывании. Здесь же резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. При влагалищном исследовании патологии не выявлено. Лейкоцитов 13 000. С диагнозом перитонита неясной этиологии больная экстренно оперирована.

Под местной анестезией произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружен мутный выпот без запаха. Одна из петель тощей кишки гиперемирована. Соответственно этому участку в брыжейке имеется воспалительный инфильтрат, из которого выстоит наружу острый конец рыбьей кости. Произведена резекция 10 см тощей кишки с наложением анастомоза бок в бок. Брюшная полость послойно зашита с оставлением дренажа для введения антибиотиков.

Послеоперационное течение без осложнений. На 13-й день после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии. Находится под наблюдением, функция органов пищеварения вполне удовлетворительная.

Установить, когда именно больная проглотила рыбью кость, не удалось. Во всяком случае накануне заболевания рыбы она не ела. Извлеченная кость была плотной, малоизмененной. Перфорация тощей кишки, по-видимому, наступила в тот момент, когда больная перепрыгнула канавку. Внедрившаяся в кишечную стенку кость могла вызывать боли в животе, которые больная испытывала за несколько дней до этого.

Примером крайне неясной клинической картины может служить следующее наше наблюдение.

Больной П., 49 лет, поступил 19/II 1960 г. Пять дней назад начал ощущать ноющие боли в правой половине живота, которые постепенно нарастали. Появилась слабость, пропал аппетит, понизилась работоспособность. Обратился в поликлинику, откуда был направлен в отделение с диагнозом: аппендикулярный инфильтрат.

Объективно: больной правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Температура 37,1°. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны сердца и легких отклонений не выявлено. Язык влажный, чистый. Живот равномерно участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области прощупывается выпячивание округлой формы размером 7х7 см, умеренно болезненное при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание без отклонений от нормы. Анализ крови: НЬ 78 единиц, эр. 3 750 000, цветной показатель 1, л. 7750, э. 4%, с. 61%, лимф. 30%, мон. 5%; РОЭ 44 мм в час. Анализ мочи без отклонений от нормы. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат. В течение 17 дней проводилось обычное консервативное лечение: покой, антибиотики, физиотерапия. Инфильтрат почти не прощупывается, безболезнен. 1/XII больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение поликлиники.

9/ХІІ 1962 г. утром появились приступообразные боли в животе, тошнота, перестали отходить газы. Срочно был госпитализирован.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура 36,9°. Пульс 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 130/90 мм. Язык обложен, суховат. Живот равномерно вздут, почти не участвует в акте дыхания. Выражено мышечное напряжение справа ниже пупка, здесь же вне приступа болей прощупывается неподвижное, резко болезненное опухолевидное образование. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Перистальтика кишечника не прослушивается. Лейкоцитов 15000. Заподозрена кишечная непроходимость, вызванная воспалительным инфильтратом. Больной срочно оперирован.

Под местной анестезией произведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости большое количество кровянистой жидкости. Петли тонких кишок раздуты, багрового цвета. В правой подвздошной области обнаружен инфильтрат, состояший из поперечноободочной кишки, большого сальника и петель тонких кишок, который интимно спаян с передней и задней брюшными стенками. Ввиду технических трудностей и беспокойства больного дан эфирно-кислородный интубационный наркоз. Инфильтрат принят за злокачественное новообразование. Произведена резекция поперечноободочной и тощей кишок с иссечением части париетальной брюшины передней брюшной стенки. Наложены анастомозы конец в конец. Брюшная полость послойно защита с оставлением дренажа для введения антибиотиков.

Исследование макропрепарата: отрезок тощей кишки длиной 9,5 см с выраженным циркулярным стенозом ее просвета; отрезок толстой кишки вместе с сальником длиной 14 см представляет плотный инфильтрат (утолщение стенки кишки до 4 см) окутанный спаянным с кишкой сальником. На разрезе в центре инфильтрата выстоит плотная малоизмененная рыбья кость. При микроскопическом исследовании в сальнике обнаружены склеротические изменения с очаговыми и диффузными инфильтратами, в стенке толстой и тонкой кишок разрастание соединительной ткани, отек и крупноклеточные инфильтрации. Послеоперационное течение без осложнений. На 25-й день больной выписан в удовлетворительном состоянии.

В приведенном наблюдении диагноз не был поставлен правильно даже во время операции воспалительный инфильтрат принят за злокачественное новообразование.

Больной Ч., 32 лет, поступил 2/III 1961 г. с диагнозом: киста поджелудочной железы, холецистит. За 2 недели до поступления появились боли в эпигастральной области, по поводу чего он был госпитализирован в участковую больницу, где проводилось консервативное лечение. Однако боли стали более интенсивными и в основном локализовались в правом подреберье. С этими явлениями переведен в наше отделение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,5°. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 110/80 мм. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Справа от средней линии, несколько выше уровня пупка прощупывается округлая малоподвижная безболезненная опухоль размером 7х10 см. Симптомы Ортнера и Пастернацкого отрицательные. Анализ крови: Нb 92 единицы, эр. 3 890 000, цветной показатель 1,1, л. 7500, п. 2%, с. 78%, лимф. 13%, мон. 7%; РОЭ 17 мм в час. Анализ мочи: удельный вес 1027 эритроцитов 0-1 в поле зрения, лейкоцитов 1—2 в поле зрения, слизи значительное количество.

Анализ содержимого двенадцатиперстной кишки без особенностей. Содержание сахара в крови 105 мг%. Диастаза мочи 64 единицы (по Вольгемуту). Анализ желудочного сока: общая кислотность 18, свободная 0, крахмальные зерна в значительном количестве, лейкоциты единичные в поле зрения, дрожжевые грибки в значительном количестве, клетки плоского эпителия единичные в поле зрения. Через  15 часов после приема биллитраста желчный пузырь заполнен; он малого размера, с ровными контурами. При рентгенологическом исследовании желудка диагностирован полип антрального отдела. С диагнозом полипа антрального отдела желудка, опухоли брюшной полости неясной этиологии больной 22/III оперирован.

Под эфирно-кислородным интубационным наркозом произведено чревосечение косым разрезом. При ревизии брюшной полости обнаружена плотная опухоль поперечно- ободочной кишки размером 10х12 см, интимно спаянная с корнем брыжейки тонкого кишечника и большим сальником. Опухоль принята за злокачественное новообразова ние. При ощупывании желудка подтвержден полип его антрального отдела. Произведена резекция желудка по Бильрот I и резекция поперечноободочной кишки с частью париетальной брюшины задней брюшной стенки. Наложен анастомоз конец в конец. После, введения 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина брюшная полость послойно зашита наглухо.

Исследование макропрепарата: отрезок поперечноободочной кишки с частью большого сальника, стенки кишки резко утолщены, на разрезе беловатого цвета; в центре опухолевого инфильтрата выстоит малоизмененная острая рыбья кость. Удалено 2/3 желудка с частями большого и малого сальника, в антральном отделе желудка плотный полип на широком основании. При гистологическом исследовании установлены аденоматозный полип желудка, гранулема инородного тела.

Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 17-й день в удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение поликлиники.

В приведенном наблюдении инфильтрат поперечноободочной кишки макроскопически также был принят за злокачественное новообразование.