Ущемленная диафрагмальная грыжа, симулировавшая острый аппендицит

Кандидат медицинских наук А. А. Календарев

Из хирургического отделения (зав. - А. А. Календарев) больницы им. Семашко Пушкинского района Ленинграда (гл. врач С. М. Ментешашвили)

Вестник хирургии имени И.И. Грекова 1958.

Благоприятные исходы операций по поводу острого аппендицита стали настолько привычными для любого хирургического отделения, что качество работы хирурга оценивается обычно по продолжительности до операционного периода. Для оценки операции в типичных случаях аппендицита такой критерий правилен. Однако неприемлема и даже вредна такая оценка в тех случаях, когда некоторые черты картины острого аппендицита или даже его наличие скрывают подчас более опасное заболевание.

С диагнозом «острый аппендицит» в хирургическое отделение иногда поступают больные, требующие углубленного исследования. В таких случаях упрощенный подход к диагностике и лечению может привести к роковым последствиям. Нам кажется своевременным коснуться тех задач диагностики и лечения, которые могут возникнуть у любого хирурга, когда к нему привозят больного с атипичными и угрожающими явлениями, вызванными ущемлением диафрагмальной грыжи.

Примером может служить клиническая картина, которую нам пришлось наблюдать при осмотре юноши, 18 лет, доставленного ночью скорой помощью. Схваткообразные боли в животе и общее состояние указывали на наличие острой непроходимости кишечника. Но были также боли и в левой половине грудной клетки и одышка. В правой подвздошной области имелся небольшой, неокрепший послеоперационный рубец (после аппендэктомии). Живот не был напряжен, он был впалым на столько, что казался пустым. Ни время, ни состояние больного не позволяли собрать подробный анамнез и произвести рентгенологическое исследование. Наличие другого небольшого рубца напомнило хирургу, что этому больному за 2 месяца перед тем была оказана помощь после проникающего ножевого ранения левой половины грудной клетки (закрытие пневмоторакса). Это обстоятельство помогло правильно истолковать необычную картину как следствие травматического повреждения диафрагмы.

Было ясно, что произошло ущемление переместившихся из брюшной полости органов и что только немедленная операция может устранить причину нарастающей тяжести заболевания. Выбор доступа определялся состоянием больного. Оно не позволяло начинать операцию торакальным путем. Была произведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости были видны только петли спавшейся тонкой кишки. Вся поперечная ободочная кишка вместе с большим сальником и частью желудка (по большой кривизне) были втянуты в грудную полость через отверстие (около 6-7 см) в левом куполе диафрагмы. Оно было плотно закупорено этими органами. Для того, чтобы их освободить, отверстие в диафрагме было расширено. Это позволило низвести всю массу органов в брюшную полость, обложенную салфетками, пропитанными теплым физиологическим раствором. При этом из грудной полости вылилось значительное количество зловонной жидкости. Вся поперечная ободочная кишка представляла собой темную растянутую «автомобильную шину». Весь большой сальник был некротизирован. На месте ущемления стенки желудка по большой кривизне были обширные кровоизлияния. Произведена резекция омертвев шей всей ободочной кишки несколько ниже и выше границ некроза, включая печеночный и селезеночной изгибы, и всего большого сальника. Сближение отдаленных отрезков кишки (восходящей с нисходящей) было невозможно. Однако, несмотря на крайне тяжелое состояние больного, все удалось восстановить непрерывность кишечника наложением илео-сигмастомии анастомозом бок в бок. Перитонизированы измененные участки на стенке желудка. Отверстие в диафрагме зашито узловатыми шелковыми швами. Операционная рана послойно зашита с двумя резиновыми дренажами для введения антибиотиков. Капельное переливание крови и противошоковых растворов было начато еще до начала операции.

На 4-й день после операции развились явления перитонита. Произведена повторная лапаротомия и наложена подвесная энтеростомия и цекостомия во избежание застоя в культе слепой кишки. В дальнейшем образовался поддиафрагмальный абсцесс справа. Вскрытие абсцесса. Затем поэтапно произведены резекция терминального отдела подвздошной кишки, закрытие губовидного свища и удаление нефункционирующей петли слепой кишки. Выздоровление.

Возник вопрос, когда могло произойти перемещение органов брюшной полости в грудную полость? По данным анамнеза можно было предположить, что это осложнение возникло приблизительно за 4 дня до операции. После перенесённого ножевого ранения больной был обследован - рентгенологически, никаких изменений не оказалось, и он приступил к работе, но через 1½ месяца снова появились боли в животе, и он был направлен в одну из больниц Ленинграда, где произвели операцию по поводу аппендицита (катаральный аппендицит). В этой больнице было сделано полное клиническое обследование, в том числе рентгеноскопия грудной клетки и желудочно-кишечного тракта. Однако отклоненний от нормы не нашли. Это исследование было произведено за 7 дней до поступления к нам и всего за 3 дня до начала сильных болей.

Таким образом можно считать, что органы брюшной полости проникли через отверстие диафрагмы в грудную полость, вероятно, за 3–4  дня до поступления к нам.

Несмотря на то, что со времени нанесения ножевого ранения и до начала последнего осложнения больной почти непрерывно находился под врачебным наблюдением и был многократно обследован, повреждение диафрагмы было распознано только после того, как произошло ущемление и омертвение органов брюшной полости.

При своевременном обращении, т. е. при начинающемся ущемлении диафрагмальной грыжи, распознавание не представляет таких затруднений, даже при отсутствии наводящих на это данных анамнеза.

Примером может служить ребенок, 6 лет, направленный в наше хирургическое отделение из детского учреждения с диагнозом острый аппендицит.

Ввиду отсутствия типичной картины этого заболевания произведено рентгенологическое исследование; обнаружено наличие газового пузыря в левой плевральной полости. Было заподозрено наличие диафрагмальной грыжи и произведены дополнительные и повторные исследования, подтвердившие этот диагноз. В течение недели больной находился в хирургическом отделении под непрерывным наблюдением, после чего было решено оперировать его.

Была сделана попытка подойти к диафрагме абдоминальным путем, через косой разрез слева, параллельно реберной дуге. Выбор доступа вполне оправдался. Произведена полная ревизия органов брюшной полости. Почти вся поперечная ободочная кишка вместе с сальником, была втянута в грудную полость через отверстие в 4-5 см в левом куполе диафрагмы, несколько кзади. Отверстие в диафрагме было расширено и переместившиеся органы без труда низведены в брюшную полость. Извлеченные органы (поперечная ободочная кишка и большой сальник) имели нормальный вид. Ребенок хорошо перенес операцию и послеоперационный период, который протекал без осложнений. Мальчик был выписан совершенно здоровым через 3 недели.

Никаких указаний на возможные причины образования диафрагмальной грыжи не удалось обнаружить путем опроса матери и врача детской консультации. Ввиду отсутствия каких-либо данных о перенесенной ребенком травме можно было допустить, что диафрагмальная грыжа была у него врожденной.

Этот пример своевременного распознавания почти бессимптомной диафрагмальной грыжи на основании рентгенологических данных еще раз подчеркивает необходимость всестороннего обследования во всех неясных случаях так называемого аппендицита.

В приведенных случаях был с успехом использован абдоминальный доступ. Рекомендуемый большинством авторов торакальный доступ у первого из наших больных был совершенно неприемлем ввиду тяжести состояния пациента. У второго больного торакальный доступ значительно увеличил бы тяжесть операции. Следует отметить, что ни в том, ни в другом случае низведение переместившихся органов не было сопряжено с затруднениями и в послеоперационном периоде осложнений со стороны органов грудной полости не возникло.

В отечественной и зарубежной литературе последних лет широко рассматривается вопрос о диафрагмальных грыжах, и это заболевание распознается значительно чаще. Поэтому лечение ущемленной диафрaгмальной грыжи становится актуальным вопросом неотложной хирургии. Обсуждается выбор наиболее рационального доступа (абдоминальный, торакальный или торако-абдоминальный) к диафрагме.

При ущемлении диафрагмальной грыжи явления часто нарастают с катастрофической быстротой, требуя от хирурга быстрого решения и неотложной операции. В таких случаях оперировать приходится не только в специализированной клинике, но и в любом хирургическом отделении.

Из приведенных наблюдений видно, что ущемление диафрагмальной грыжи может быть распознано и оперировано в условиях любого хирургического отделения, если уделяется должное внимание и время обследованию больного при атипичных явлениях “острого аппендицита”. Отсутствие возможности для производства торакальных операций не должно служить препятствием для неотложного хирургического вмешательства абдоминальным путем.