К вопросу о диалектике объективного и субъективного и диагностике заболеваний

Проф. В. П. Петленко и доц. А. С. Попов​

Ленинград

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1976

Истина есть процесс. От субъективной идеи

человек идет к объективной истине через

«практику» (и технику).

В. И. Ленин

Диалектика объективного и субъективного в процессе познания есть одна из важнейших и «вечных» философских проблем. Но на каждом историческом этапе развития науки и общественной практики, в каждой сфере познавательной деятельности она имеет свою определенную специфику. Это в полной мере относится к столь сложной области познания, какой является диагностика заболеваний.

При решении диагностической задачи субъектом познания выступает врач (или коллектив медицинских работников), а объектом больной и его заболевание. Целью исследования больного является определение заболевания и специфики его течения у данного больного. Задача состоит в достижении объективной истины, т. е. такого знания, содержание которого «не зависит от субъекта, не зависит ни от чело- века, ни от человечества...».

Исходным пунктом для получения истинного диагноза являются научные факты, объективно отражающие состояние больного. Но уже на этом первом этапе мы сталкиваемся со сложным отношением субъективного и объективного. Иногда и теперь встречается деление симптомов на субъективные и объективные.

Известно, что английская школа разделяет понятия «симптом» и «признак». Симптомами называют только субъективные проявления болезни, а признаками — объективные данные.

Однако сами английские авторы признают такое разделение искусственным и не имеющим серьезного диагностического значения: «Симптомы и физикальные признаки перекрывают друг друга. Истинными симптомами являются физикальные ощущения без соответствующих физикальных признаков. Истинными физикальными признаками являются такие, как сердечные шумы, которые больной не обнаруживает, да и не может обнаружить сам. Но разграничение, основанное на критериях такого рода, не имеет функциональной важности или значения. Разделение на симптомы, на которые больной жалуется при рас спросе, и на физикальные признаки, которые основаны на исследовании тела, является искусственным и во многих случаях неудачным».

Большинство отечественных авторов понимают под симптомом любой признак болезни, доступный определению, независимо от метода, который при этом применяется. Правда, М. А. Расулев, принимая деление на симптомы и признаки, утверждает, что первые «всегда имеют, как правило, наводящее значение», вторые же — «бесспорное». Такой подход методологически неверен, так как вопрос об истинности нашего знания подменяется вопросом о методе получения знания. Кроме того, на мой взгляд обесценивает один из основных метода исследования - анамнез, что противоречит данным клинического опыта.

По отношению к врачу все симптомы являются, так как они характеризуют объективную реальность – процессы, происходящие в организме больного. Но больной сам есть личность со сложным, субъективным миром, на который болезнь накладывает определенный, часто сложный отпечаток. Ощущения и переживания больного во многих случаях содержат незаменимую и самую раннюю информацию о патологических процессах, развертывающихся в организме. Для врача представляет большую сложность овладение искусством собирания анамнеза и интерпретации жалоб больного. Вряд ли правы те, кто считает, что диагностические значение анамнеза скоро резко упадет и что имеющиеся возможности здесь исчерпаны. Видимо, как говорят данные медицинской психологии, из так называемых «субъективных» данных больного мы сейчас извлекаем еще не всю полезную диагностическую информацию.

Указывая на отсутствие принципиального различия по содержанию между симптомами, полученными с помощью различных методов исследования, нельзя отрицать их существенно различное значение в диагностике конкретных заболеваний. Так, Р. Хегглин указывает: «В кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании клинического исследования – приблизительно в 30% и по лабораторным данным – приблизительно в 20%».

Выдающиеся клиницисты в целом придают ведущее значение так называемому клиническому методу — непосредственному исследованию больного с помощью органов чувств врача и некоторых простейших приборов. Лабораторные и инструментальные методы высоко оцениваются, но в целом подчиняются клинике. Но клинический метод в его современном виде подвергается критике, так как точность информации (и тем более ее оценка) слишком зависят от субъективных качеств врача, его личного опыта, здоровья и даже настроения. Состояние многих органов и систем больного не поддается непосредственному исследованию.

Настоятельная потребность практической медицины в разработке методов получения о больном информации объективной, точной, специфичной, минимальной (по количеству показателей) и простой (по методам ее регистрации) была и остается мощным стимулом, который движет энтузиастов технического прогресса в этой области. Некоторые из них весьма активно критикуют «субъективизм» современных клинических методик и подчеркивают объективный характер новейших методов исследования. Но проблема оказывается более сложной, чем представляется на первый взгляд. Устранение субъективизма в диагностической работе не сводится к одному техническому перевооружению врача. Получение диагностической информации становится все более опосредованным. Между объектом (врачом-исследователем) и субъектом (больным) встает все более сложная техника, появляются всё новые звенья. К тому же диагностическую работу ведет целый коллектив медицинских работников.

Поэтому задача преодоления субъективизма и получения истинного диагноза состоит:

а) в получении истинной исходной информации и

6) в правильной ее оценке и обобщении.

Общая тенденция научно-технического прогресса в клинической медицине идет в направлении получения все более полной, всесторонней и объективной информации о состоянии организма больного. Особенно выдающуюся роль сыграло применение рентгенологического метода. Внедрение ряда инструментальных методов исследования явилось еще одним шагом в объективизации исходной диагностической информации. Например, при гастроскопии желудка, вошедшей в клиническую практику с 30-х годов нашего столетия, удается осмотреть малую кривизну желудка, всю переднюю стенку и большую кривизну. Уже около 20 лет существует метод, дающий возможность прижизненно исследовать состояние слизистой оболочки желудка. Применение гастроскопии и гастробиопсии, гастрографии и гастрофотографии значительно улучшило диагностику язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дальнейший прогресс в усовершенствовании как рентгенологических и эндоскопических методов исследования гастродуоденальной системы, взаимно дополняющих друг друга, повысит их диагностические возможности при язвенной болезни. В последние годы заслуживает быть отмеченной методика радиотелеметрического исследования функций пищеварительного тракта с помощью радиопилюль. Не последнее место в диагностике заболеваний гастродуоденальной системы занимают биохимические методы исследования. Так, реакция Грегерсена на скрытую кровь прочно вошла в обиход практического врача. Давно производится исследование кислото- и секреторнообразующей функции желудка. Разработаны и применяются и другие методы исследования данной системы.

Еще на заре ХХ века появился электрокардиографический метод исследования сердца. Этот метод позволяет с математической точностью судить о последовательности возбуждения различных отделов сердца и оказывает практической медицине неоценимую услугу в вопросах диагностики нарушений коронарного кровообращения, инфаркта миокарда и многих других заболеваний. В последние десятилетия стали широко применяться векторкардиография, фонокардиография, поликардиография, баллистокардиография, механокардиография и т. д. Широкое развитие получили биохимические и гистохимические методы. Во многих научных центрах ведется активная работа по разработке новых методов исследования с помощью современной аппаратуры.

Но прогресс в этой области порождает и ряд противоречий. Так, указанные методики разрабатываются и развиваются, как правило, в наши дни особыми специалистами. Причем узкая методическая специализация идет все дальше, что явно не способствует объективной оценке каждого из этих методов и методик. Многие инструментальные и лабораторные методики очень сложны, требуют подготовленного персонала, а получаемая с их помощью информация нуждается в специальной расшифровке.

Когда мы пытаемся отыскать пути совершенствования качества диагностики и устранения проявлений субъективизма, то возлагаем надежды как на дальнейший технический прогресс, так и на совершенствование подготовки и воспитания медицинских работников, улучшение условий их труда. Именно эти пути прогресса открываются при исследовании причин диагностических ошибок.

Иногда в литературе анализ причин диагностических ошибок заменяется указанием на их происхождение. Так, в учебнике М. В. Черноруцкого «Диагностика внутренних болезней» (1963) говорится, что источники диагностических ошибок можно разделить на четыре основные группы, исходящие: 1) от болезни, 2) от больного, 3) от врача, 4) от внешней обстановки и условий исследования. Правильное и четкое определение причин диагностических ошибок имеет весьма важное значение как для обучения и воспитания врачей, так в известной степени и для развития клинической медицины в настоящем и будущем. Может ли причина ошибки исходить от самого объекта исследования? На этот вопрос нужно дать категорически отрицательный ответ. В самой природе нет ни ошибок, ни истины.

Мы уже отмечали, что в любом познавательном процессе есть две стороны: познающий субъект и объект познания. Проблема истинности или ошибочности нашего знания есть проблема мысленной «картиной» данного предмета или процесса, сложившейся у нас в голове, и самим предметом или процессом, существующим вне и независимости от нас и нашего сознания.

Задача диагностики сводится в общем виде к созданию врачом мысленной «картины» болезни, мысленного образа больного, которые были бы возможно более точной и полной «копией» самого больного и его состояния. Другими словами, задача состоит в достижении тождества мысли врача и реального объекта исследования (больной и его болезнь). Еще В. И. Ленин подчеркивал правильность положения Гегеля о том, что истина есть «согласующееся с объектом знание». Когда мысль врача и «картина», созданная им, серьезно расходятся (ибо абсолютное тождество невозможно) с объективным состоянием больного, сущностью и динамикой его болезни, возникает диагностическая ошибка.

Сложность, атипичность, бессимптомность заболевания, несомненно, осложняют постановку правильного диагноза. Такую же роль играют забывчивость, незнание или тяжелое состояние больного. Но ни то, ни другое не может рассматриваться в качестве причины диагностической ошибки. Причины ошибок коренятся не в сложности и неисчерпаемости самого объекта познания, а в сложности и противоречивости процесса познания, в ограниченности и односторонности познания на каждом данном этапе. «Изображение движения мыслью, — писал В. И. Ленин, - есть всегда огрубление, омертвление, - и не только мыслью, но и ощущением, и не только движения, но и всякого понятия».

Причины диагностических ошибок целесообразно разделить на объективные и субъективные. Естественно, что и это деление носит относительный характер, так как субъективные ошибки сами имеют определенное объективное основание.

Объективной причиной диагностических ошибок является недостаточность данных медицинской науки о ряде заболеваний и неразработанность или отсутствие методов быстрого и непосредственного исследования состояния ряда органов и систем. Указанная причина является безусловной по отношению к деятельности каждого отдельного практического врача и относительно объективной для клинической медицины в целом, так как ее состояние определяется прямо или косвенно исторически достигнутым уровнем развития науки и техники. Установление раннего и точного диагноза целого ряда заболеваний (рак, психические болезни и некоторые другие) представляет ныне серьезную трудность даже для самых опытных и подготовленных врачей. В целом можно сделать оптимистический вывод о возможности максимального сокращения значения объективных причин диагностических ошибок.

Гораздо сложнее устранить субъективные причины диагностических ошибок.

1. Невнимательное, поверхностное, поспешное, неполное исследование больного ведет к тому, что врач останавливается на видимости, «кажимости». На качестве диагноза отражаются и условия работы врача, и неизбежные субъективные особенности восприятия явлений органами чувств каждого врача. Но «субъективное» перерастает в субъективизм, когда отсутствуют должная ответственность и критическое отношение к своей работе.

Видные клиницисты считают, что именно недостатки в обследовании больных и порождают большую часть диагностических ошибок.

2. Недостаточный уровень теоретической подготовки врачей, отставание от достижений современной клинической медицины, узость диагностического кругозора врача важная причина многих диагностических ошибок. Все это приводит к тому, что В. И. Ленин называл «субъективной слепотой», «субъективизмом незнания». Каждого больного в лице врача исследует вся современная мировая клиническая медицина, но в той степени, в какой она усвоена данным врачом. Между диагностическими возможностями современной клинической медицины и ее практической реализацией в деятельности широкой массы врачей имеется огромный разрыв. Так, многие лабораторные и инструментальные методы исследования практически не дают должного эффекта, так как некоторые врачи неспособны дать их результатам объективную, научную интерпретацию. Ряд авторов отмечают узость диагностического диапазона отдельных категорий практических врачей (в первую очередь, внебольничной сети), которые ограничиваются узким кругом нозологических форм и сводят к ним все встречающиеся заболевания органов и систем. Так, Л. Б. Наумов, отмечая это обстоятельство, приводит сведения о том, что, например, крупозную пневмонию в одной из больниц г. Свердловска диагностировали в 2 раза реже, очаговую пневмонию - в 1,5 раза чаще, эмфизему легких в 2-3 раза чаще, чем в других больницах.

3. Ошибки в оценке и обобщении исходной диагностической информации. Ныне во многих клиниках о больном накапливается огромный материал, который нуждается в обработке. Но до последних лет решение логических задач возлагалось исключительно на врача, что опять-таки усиливало опасность субъективизма. Применение методов математики и кибернетики оказывает существенную помощь и на более высоком этапе познания абстрактном мышлении, позволяет приступить к исключению субъективизма при решении задачи обработки и оценки данных, получаемых при исследовании больного. В этой области сделаны первые шаги, но перспективы безграничны. Математизация, естественно, приводит к увеличению веса абстракций в медицине. Но ни отсутствие наглядности, ни абстрактность не говорят об условности знаний, а, напротив, свидетельствуют о раскрытии новых взаимосвязей объективного мира вообще и живой природы в частности, о повышении степени объективности знаний. «Мышление, восходя от конкретного к абстрактному, — писал В. И. Ленин, — не отходит если оно правильное... - от истины, а подходит к ней....все научные (правильные, серьезные, не вздорные) абстракции отражают природу глубже, вернее, полнее».

Применение сложной вычислительной техники и математических методов требует разработки теоретических и методологических проблем и преодоления эмпирического состояния некоторых разделов медицины. Президент АМН СССР В. Д. Тимаков (1971) предупреждает, что «при потере или забвении ориентиров предмета исследования, без должного мышления и прогрессивных идей новая техника может оказаться лишь внешним атрибутом современности и расширить базу эмпиризма. То же самое относится и к количественным методам исследования».

У некоторых практических врачей возникло мнение, что диагностическая машина может обезличить врача, лишить его труд творческого характера. Такое представление является глубоко ошибочным. Каждый хирург хорошо знает, что использование сложнейшей современной аппаратуры при оперативных вмешательствах, способной во много раз увеличить его возможности, помочь уловить в динамике болезни то, что скрыто от его органов чувств, не уменьшает значения хирурга-врача как субъекта познания, не может заменить его способности и необходимости анализировать и осмысливать клинические факты. Каким бы преимуществами ни обладала машина, как бы «умной» ни была, она всегда будет лишь оружием врача в борьбе за объективную истину.

Действительная проблема состоит сейчас в том, чтобы решительно повернуться лицом к современной технике, научиться ее использовать в полной мере. И в области медицины и здравоохранения актуальна задача, о которой говорил Л. И. Брежнев на XXV съезде КПСС: «Первоочередной задачей остается ускорение научно-технического прогресса. Его значение, как вы помните, со всей силой подчеркнул XXIV съезд КПСС. Мы коммунисты, исходим из того, что только в условиях социализма научно-техническая революция обретает верное, отвечающее интересам человека и общества направление. В свою очередь, только на основе ускоренного развития науки и техники могут быть решены конечные задачи революции социальной – построено коммунистическое общество».