Метод оперативного лечения паралитической деформации лица

Проф. Р. Р. Вреден.

Вестник хирургии и пограничных областей 1928

Посвящается горячему поборнику фасциальной

пластики, профессору Вильгельму Адольфовичу Шааку.

Стойкий паралич лицевого нерва всегда ведет к тяжелой деформации лица, причиняющей больным не мало моральных страданий. Лишенная мимики маскообразная половина лица, обвислая кожа щеки, оттягивающая нижнее веко и перекошенный рот действительно, производят на окружающих неприятное впечатление, а больных повергают в такое уныние, что они готовы подвергнуться какому угодно лечению лишь бы восстановить возможность появления в обществе, не привлекая всеобщего внимания к своему обезображенному, от природы нередко красивому, лицу.

Я не стану разбирать здесь практиковавшиеся до сих пор попытки оперативного исправлении деформации. Скажу только, что сложные миопластические операции за счет мышечных волокон жевательной мышцы (m. masseter), не гарантируя успеха, оставляют значительные рубцы на лице, а пластические операции в пределах кожи не достигают цели, так как по прошествии некоторого времени дряблая кожа вновь обвисает и наступает рецидив деформации.

Из всего сказанного явствует, что основными заданиями нашего оперативного вмешательства являются: 1) прочная установка ротовой щели в симметричном положении, 2) стойкое устранение обвисания кожи на парализованной половине лица и 3) применение при производстве операции лишь очень мелких разрезов кожи, не оставляющих больших, некрасивых и привлекающих внимание рубцов на лице.

Исходя из изложенных соображений, я решил использовать в качестве фиксирующего материала широкую фасцию бедра (fascia lata), узкие полоски которой легко можно проводить под кожей лица через ничтожные разрезы, располагаемые по направлению естественных складок кожи лица.

Операцию выгоднее производить в два темпа, устанавливая сперва в симметричное положение ротовую щель, а потом вторично, по прошествии 6—8 недель, фиксируя в надлежащем положении обвислую кожу щеки, что дает возможность усилить, если необходимо, эффект первой операции.

Установка ротовой щели в симметричном положении производится следующим образом. Из широкой фасции бедра выкраивается в 0,5 сант. шириною полоска, длина которой равняется удвоенному расстоянию от опущенного угла до скуловой дуги.

Эта фасциальная полоска временно укладывается в марлевый компресс, смоченный теплым физиологическим раствором поваренной соли. В углу рта на границе кожи и слизистой оболочки проводится небольшой дугообразный разрез, через который обнажается круговая мышца рта (m. orbicularis oris) как со стороны кожи, так и со стороны слизистой оболочки (рис. 1). Второй разрез кожи в 1—1¹/₂ см. длиною проводится на щеке от нижнего края переднего конца скуловой дуги вниз и несколько кзади, параллельно носогубной складке до fascia parotideo-masseterica, которая расщепляется. Через этот разрез под кожей по направлению к углу рта проводится корнцанг Кохера, конец которого выводится между слизистой оболочкой и круговой мышцей рта (рис. 2). Конец фасциальной полоски захватывается этим корнцангом, и полоска протягивается под кожей в разрез под скуловой дугой и здесь пока удерживается корнцангом. В этот же подкожный канал вновь вводится другой корнцанг Кохера, конец которого в углу рта выводится между кожей и круговой мышцей рта. Концом корнцанга захватывается свободный конец фасциальной полоски, который выводится также в разрез под скуловой дугой.

Таким образом фасциальная полоска в виде петли обхватывает в углу рта круговую мышцу (m. orbicularis oris). При подтягивании концов этой петли мы подтягиваем, насколько нам нужно, вверх и кнаружи угол рта, после чего концы петли пришиваются тонким медленно рассасывающимся кэтгутом к волокнам жевательной мышцы (m. masseter) и покрывающей ее фасции. Разрез в углу рта зашивается тонким шелком и оба разреза присыпаются дерматолом. Наложения повязки не требуется и через неделю после операции больные могут уходить домой.

Этой операцией достигается вполне удовлетворительный косметический результат вследствие симметричной установки рта, при чем напряжением жевательной мышцы удается даже несколько перемещать угол рта в парализованную сторону.

Однако, по прошествии некоторого времени достигнутый результат перестает удовлетворять больных, жалующихся теперь на обвисание щеки, оттягивающей нижнее веко.

Поэтому по истечении не менее 6—8 недель после первый операции показано, как вышеупомянуто, производство второй операции, состоящей из следующих основных моментов.

1. Из широкой фасции бедра выкраивается в 1 см. шириною полоска, длина которой равна расстоянию от угла рта до височной впадины.

2. На уровне угла рта пальца на три кнаружи от него через всю толщу кожи щеки проводится горизонтальный разрез в 1 см. длиною, и второй почти вертикальный разрез проводится через выбритую кожу, покрывающую височную впадину на поперечный палец выше скуловой дуги и параллельно краю роста волос.

3. Через последний разрез в первый по подкожной клетчатке проводится корнцанг Кохера, перпендикулярно к длине которого кожа щеки приблизительно на равных расстояниях от верхнего и нижнего разрезов рассекается еще двумя равной длины и параллельными разрезами, проникающими до корнцанга.

4. Концом корнцанга захватывается фасциальная полоска и проводится через образованный в подкожной клетчатке ход, при чем нижний конец фасциальной полоски захватывается двумя швами, соединяющими края нижнего кожного разреза щеки.

5. Верхний конец фасциальной полоски осторожно подтягивается, не допуская, однако, образования ямки на месте нижнего кожного разреза.

6. Второй снизу кожный разрез зашивается двумя швами, захватывающими подлежащую фасциальную полоску, которая опять несколько подтягивается и захватывается двумя швами, соединяющими края следующего разреза кожи щеки.

7. Верхний конец фасциальной полоски теперь подтягивается настолько, чтобы совершенно устранить отвисание кожи щеки и нижнего века, после чего конец фасциальной полоски несколькими тонкими кэтгутовыми швами вшивается в расщеп fasciae temporalis. Края каждого разреза соединяются несколькими швами, после чего все разрезы кожи присыпаются дерматолом или ксероформом. В наложении повязки нет надобности, но у беспокойных больных каждый разрез кожи можно защитить небольшими кусочками марли, прикрепляя последнюю к коже щеки коллодием.

Для соединения краев кожных разрезов лучше всего пользоваться конским волосом, не оставляющим, благодаря своей упругости, никаких следов на коже.