О применении углекислоты при некоторых наркозных и послеоперационных осложнениях

А. В. Шацкий.

Из Пропедевтической Хирургической Клиники В.-М. Академии.

Завед. — проф. С. С. Гирголав.

Вестник хирургии и пограничных областей 1928

Применение газообразных веществ при лечении различных заболеваний, главным образом, кровеносной и дыхательной систем находит широкое распространение; так, например, широко применяются ингаляции кислорода при расстройствах дыхательной деятельности в зависимости от болезней легких, сердца; рекомендуется применение кислорода при наркозных асфиксиях. Однако эффект ингаляции кислорода в этих случаях является незначительным, т. к., например, трудно заставить больного усваивать О₂, когда он или поверхностно, или совсем не дышит, тем более, что О₂ сам по себе воздействия на дыхательный центр не оказывает и, если кислород и применяется в настоящее время, то этому мы обязаны традиции и логической стройности мысли, что коль скоро больной по тем или иным причинам не может вдыхать нужное количество кислорода, то мы ему можем это дать, ингаляциями кислорода в чистом виде. Неудовлетворенность результатами применения О₂ повела мысль в другую сторону — нельзя ли добиться необходимых нам результатов путем непосредственного воздействия на дыхательный центр — именно — путем его возбуждения получить усиление дыхательных движений в тех случаях, когда это является необходимым. Физиология нам указала, что таким действием обладает углекислота, постоянно образующаяся в организме и постоянно и в больших количествах содержащаяся в крови и в тканях.

Значение углекислоты в физиологии нашего организма чрезвычайно велико; она является важнейшим агентом, регулирующим малейшие уклонения активной реакции крови в сторону повышения или понижения ее слабощелочных свойств; углекислота является могущественным раздражителем дыхательного центра; в строго определенных пределах углекислота весьма благотворно действует на кровеносную систему как центральную, так и периферическую: общеизвестен факт повышения кровяного давления в зависимости от приема углекислых ванн.

Импульс углекислоты на дыхательный центр очень силен, и повышение давления СО₂ в крови тотчас же сказывается усиленными дыхательными движениями. Исходя из этого, Henderson и Haggard применили ее в клинике, вызывая искусственно, путем ингаляций, повышение количества и давления СО₂ в крови. Показаниями для применения углекислоты они считают наркозную асфиксию, ослабленную дыхательную деятельность оперированных больных, особенно, после лапаротомий, ослабление сердечной деятельности у этих же больных и, наконец, состояние алкогольного опьянения. По их наблюдениям применение углекислоты оправдало возлагавшиеся на нее надежды. При асфиксиях ингаляции СО₂ настолько быстро и энергично восстанавливают прерванную дыхательную деятельность, что ни один из применяемых обычно для этой цели методов не может сравниться с ингаляциями СО₂.

Эти наблюдения подтверждены Doppler'ом и в особенности Dzialoszynski'м, при чем эти авторы расширили применение углекислоты и в целях профилактики послеоперационных пневмоний, считая, что усиленные дыхательные движения способствуют легочной вентиляции и т. образом быстрее улетучивается наркотик и устраняются гипостатические явления в легких. Мауег, применяя углекислоту по способу Dzialoszynski'oro, считает, что благодаря этому способу им получен благоприятный результат при таких операциях как embolectomia arteriae pulmonalis у двух пожилых больных.

В 1927—28 уч. году клиника проф. С. С. Гирголава ввела в употребление применение углекислоты с целью проверить эти наблюдения.

Техника применения — ингаляции через нос. Для этой цели Dzialoszynski рекомендует следующую установку: обыкновенная бомба с углекислотой, снабженная манометром, соединяется трубкой с резиновым баллоном емкостью в 10 литров, имеющим предохранительную сетку, как баллоң Ричардсона. От баллона идет резиновая трубка длиною около метра и толщиной в обычный Nelaton'овский катетер № 16—18. Передвигание бомбы, хотя бы и на колесиках, представляет некоторые практические затруднения.

Мною эта установка несколько упрощена. Для наполнения мы применяем обыкновенные подушки для кислорода. Резиновая трубка для мундштука соединяется стеклянным коленом с обыкновенным Nelaton'овским катетером (16—18 №). Катетер, смазанный вазелином, вставляется в нос на глубину нескольких сантиметров (5—6 см.), кран у подушки открывается, и углекислота воздействует непосредственно на слизистую оболочку носа и носоглотки. Длительность этого приема 2—3 минуты, после чего ингаляцию следует прервать во избежание раздражения слизистой оболочки. Такую ингаляцию следует повторить несколько раз в течение первых суток, пока на одного больного не будет израсходована вся подушка. Тоже самое мы делаем и в последующие дни смотря по надобности. Таким образом нами пользовано 264 оперированных больных.

Предварительно я применил СО₂ на себе. Углекислота своеобразно приятного вкуса, весьма быстро раздражает слизистую оболочку носа; уже это одно обстоятельство заставляет больного усилить дыхательную деятельность. С этой точки зрения применение СО₂ можно уподобить щекотанию слизистой носа пером, но действующему гораздо интенсивнее. В первый момент хочется чихнуть, но затем наступает ряд глубоких вдохов и выдохов.

Переходя к результатам применения углекислоты на больных, я прежде всего остановлюсь на асфиксиях. Мы наблюдали 3 случая тяжелых асфиксий во время наркоза.

1) Г-ка Б., 28 лет. Cholecystitis. Общий эфирный наркоз. Во время операции остановка дыхания, резкий цианоз. Немедленно вставлен в нос катетер и пущена углекислота. Тотчас же появились дыхательные движения, сначала поверхностные, а затем глубже чем в норме. Лицо сразу сделалось розовым, кровяное давление, судя по пульсу, поднялось. Когда вынули катетер из носа, дыхательные движения снова сделались гораздо поверхностнее. В время наркоза до конца операции из-за ослабленного дыхания применены еще несколько раз ингаляции СО₂ с неизменным успехом. Послеоперационное течение гладкое — никакой пнеймонии.

2) Гр-ка У—на, 34 л. Ulcus duodeni—Gastroenterostomia. Общий эфирный наркоз. Асфиксия. Немедленно применена СО₂ обычным способом. Весьма быстро появились дыхательные движения значительной глубины, лицо сделалось розовым, кровяное давления повысилось. Эффект применения СО₂ у этой больной, следовательно, такой же благоприятный, как и у первой.

Весьма яркой иллюстрацией служит 3-е наблюдение.

Гр-ка Д., 37 л. Elephantiasis labii majoris. Общий эфирный наркоз. Асфиксия. По независящим от клиники обстоятельствам в этот день не было углекислоты, и мы вынуждены были делать искусственное дыхание около 15 минут, пока не вернули больную к норме.

На основании вышеприведенных наблюдений мы горячо рекомендуем углекислоту при наркозных асфиксиях и считаем, что в настоящее время углекислота является наиболее действительным средством среди обычно применяемых при наркозных асфиксиях.

После наркоза, как только больной помещен в палату, мы немедленно применяем углекислоту; при этом больные просыпаются довольно скоро; спустя 2—5 минут, больные, бывшие в глубоком наркозе, уже открывают глаза и достаточно быстро приходят в себя. В этом году мы не наблюдали ни разу послеоперационного сна даже в течение 10 минут, что раньше мы наблюдали весьма часто. Важно отметить тот факт, что применение углекислоты устраняет икоту, правда, не радикально, но на срок до 20—30 минут. В этих случаях возможно применение вдыханий через рот.

Применение углекислоты с целью профилактики послеоперационных пневмоний и других легочных осложнений дало нам следующие результаты. Для сравнения мы возьмем цифры предыдущего 1926—27 уч. года и текущего 1927—28 уч. года.

В 1926—27 г. на 320 операций мы имели легочные осложнения 123 раза, т. е. 38,5%.

В 1927—28 г. на 264 операции мы имели 55 таких же осложнений, т. е. 22%.

Иначе говоря, в текущем году мы имеем уменьшение количества легочных послеоперационных осложнений на 40%.

Сравним теперь исходы этих осложнений. Неблагоприятных исходов (смерть) мы имели по одному.

В 1926—27 г. без применения углекислоты — один случай.

В 1927—28 г. при применении углекислоты — один случай.

Первый случай касался весьма истощенного больного, страдающего желудочно-ободочным, свищем на почве пептической язвы тонкой кишки. Он скончался спустя 3 дня после разъединения анастомоза и свища. На вскрытии — гангрена легких.

Конечно, поставить летальный исход в данном случае в зависимость только от легочных изменений нельзя, но обнаруженная на вскрытии гангрена легких ставила под сомнение вообще возможность благоприятного исхода впоследствии.

Второй случай касается больного 52 лет, оперированного дважды по поводу часто ущемляющейся паховой грыжи и стеноза привратника на почве язвы. Этот больной поступил с эмфиземой легких и хроническим разлитым бронхитом. Он был выдержан около 3 недель до первой операции — паховой грыжи. Эта операция осложнилась воспалением легких в умеренной степени, и больной довольно быстро поправился. Углекислота применялась у этого больного по вышеописанному способу.

Вторая операция — гастроэнтеростомия, произведенная под местным обезболиванием, — осложнилась, несмотря на применение углекислоты, затяжным воспалением легких с исходом в абсцесс и эмпиему, потребовавшую резекцию ребра. Больной скончался, при чем на вскрытии обнаружены множественные абсцессы в легких.

Таким образом, в этом случае углекислота нам не помогла предотвратить неблагоприятный исход.

Кроме этих случаев мы имели следующие легочные осложнения, правда, с непосредственным исходом в выздоровление.

1926—27 уч. г.

1) Гангрена легких после операции на мочеточнике — 1

2) Абсцесс и эмпиема после резекции желудка по Billroth I. — 1

1927—28 г. — Таких осложнений не было.

Исход в туберкулез.

1926—27 г. — один случай.

1927—28 г. — один случай.

В первом случае — после операции перфоративного калькулезного холецистита, с многочисленными и плотными спайками, во втором случае после удаления гидронефротической почки. Операция, предпринятая под общим эфирным наркозом, явилась в этих случаях к обострению существовавшего в скрытой форме туберкулеза.

Нужно теперь еще остановиться на тяжелых пнеймониях типа, по клинической картине, крупозной —с высокой, постоянного типа, t° до 39—40°, продолжительностью около недели и с критическим падением t°. Таких пневмоний в 1926—27 году мы имели 16—все с благополучным исходом, в 1927—28 г. при применении углекислоты мы таковых не наблюдали. Интересно проследить за счет какой же группы больных мы имеем уменьшение легочных осложнений: —оперированных под наркозом или под местным обезболиванием. Сравним опять некоторые данные.

В 1926—27 у, г., под общим эфирным наркозом проведено 89 операций, протекших с легочными осложнениями 46 случ., без осложнений 43 случ.

В 1927—28 г. проведено под общим эфирным наркозом—92, из них с легочными осложнениями — 20, без осложнения — 72.

Одновременно мы имеем снижение количества легочных осложнений после операций под местной анестезией. Так: 1926—27 г. было —77 осложн. на 231 операцию, 1927—28 г. было 35 осложн. на 172 операции.

Должен оговориться, что показания к общему наркозу ставились одинаково сдержанно в обоих годах, т. к. клиника, где только возможно, применяет местную анестезию.

Мы вправе считать, что уменьшение количества легочных послеоперационных осложнений идет, главным образом, за счет оперированных под общим эфирным наркозом.

Таким образом, если мы спросим, что же нам дало применение углекислоты в послеоперационном периоде, то мы должны сделать заключение, что совершенно предотвратить легочные осложнения ингаляциями углекислоты нам не удалось; несомненным фактом является то, что количество легочных осложнений и их характер по степени тяжести изменились в лучшую сторону. Мы считаем углекислоту показанной, как профилактическое средство против послеоперационных легочных осложнений.

Чем же можно объяснить столь ободряющие результаты применения углекислоты. Для объяснения мы должны остановиться на двух сторонах действия углекислоты — местной и общей. Несомненно, углекислота действует местно, что выражается увеличением секрета слизистой, гиперемией ее. Это обстоятельство имеет важное значение, так как результатом его будет разжижение секрета слизистой оболочки и более легкое выделение его наружу.

В этом отношении действие углекислоты, надо полагать, аналогично ее же действию в желудке, где она, применяемая в виде углекислых вод, оказывает незаменимые услуги больным. Но гораздо важнее общее действие углекислоты.

Физиологическое действие углекислоты основывается на действии ионов водорода на дыхательный центр.

В этом отношении СО₂ уподобляется некоторым кислотам, напр., возникающем при обмене веществ, усиленной мышечной работе (молочной и др.).

Введение в организм кислот, включая вдыхание воздуха богатого СО_2, ведет к ацидотическому уклону в организме. Первым регулятором, непосредственно стоящем на страже по отношению к ацидозу и алкалозу, служит функция легких (Скворцов) и накопление Н ионов в крови выше нормы сейчас же возбуждает деятельность дыхательного центра. Повышение давления СО₂ в крови имеет по Bohr'у еще одно важное последствие. Bohr и его сотрудники доказали, что повышение давления СО₂ в крови вызывает повышение давления и О₂ при одинаковом содержании в крови; благодаря этому концентрация О₂ в плазме и с ним та часть количества О₂, которая обслуживает эндотелий капилляров, испытывает возрастание и доставляется тканям в увеличенном количестве. Биологическое значение этого факта чрезвычайно велико: повышение давления СО₂ в крови ведет к усилению диссоциации оксигемоглобина при прежнем давлений О₂, что организму тогда наиболее нужно, когда снабжение тканей О₂ наименьшее (асфиксия) Bohr заключает, что вдыхание СО₂ наиболее благоприятствует снабжению тканей О₂.

Таким образом, действие углекислоты при асфиксиях весьма легко объяснимо. Гораздо труднее объяснимо профилактическое влияние. Мы наблюдаем при ингаляциях углекислоты гипервентиляцию; этим мы достигаем прежде всего более быстрого удаления наркотика, а следовательно, и менее продолжительного воздействия наркотика на легочную ткань, т. к. главная масса его выделяется легкими. Уж это одно обстоятельство может иметь некоторое значение. С другой стороны, усиленные легочные дыхания способствуют улучшению циркуляции крови в системе легочных сосудов и т. обр. влияют на сердечную деятельность, что сказывается повышением кровяного давления и замедлением пульса. Затем, мы имеем равномерные дыхательные движения с обоих сторон, чего мы не наблюдаем обычно после операций на брюшной полости, особенно в верхнем ее отделе; известно, что после операций на желчных путях легочные осложнения бывают преимущественно с правой стороны, в чем значительную роль играет отставание правой половины грудной клетки при дыхательных движениях. Наконец, мы можем регулировать глубину дыханий у больных, сознательно ослабляющих ее из-за болевых ощущений. Совокупность этих фактов объясняет нам благоприятное действие ингаляций углекислоты в целях профилактики послеоперационных легочных осложнений. Нужно остановиться еще на одном вопросе — не являются ли эти вдыхания углекислоты вредными для организма. В этом отношении весьма показательны опыты проф. Альбицкого. Помещая кроликов в атмосферу, содержащую до 20% углекислоты, проф. Альбицкий наблюдал их сутки и более. Вот результаты его наблюдений. «Жизнь животного не подвергается ни малейшей опасности. Мне ни разу не довелось видеть, чтобы пребывание в атмосфере с 20% СО₂ в течение суток гибельно отозвалось на животном. В одном из моих опытов, кролик четверо суток подряд провел в атмосфере с 20% СО₂. Он превосходно перенес этот опыт. Совершенно очевидный и бесспорный вывод из этих фактов один — углекислота относится к числу довольно слабо действующих ядов».

Таким образом, применение углекислоты по вышеописанному нами способу является абсолютно безвредным.

Возникает еще один вопрос—при асфиксиях мы имеем в крови избыток углекислоты, а между тем мы еще добавляем ее путем ингаляций. Парадокс, ибо, казалось бы, следовало поступать наоборот, т. е. стараться уменьшать количество ее. Но это не совсем так. Уже в самом состоянии асфиксии мы имеем предпосылки для возбуждения дыхательного центра избытком углекислоты и выведения организма из столь тяжелого положения.

И, действительно, при легких асфиксиях стоит выждать несколько секунд и дыхание восстанавливается само собой. Совершенно иную картину мы имеем при глубоких асфиксиях. В этих случаях, кроме углекислоты, мы имеем избыток наркотика, который произвел угнетение и продолжает угнетать дыхательный и центр, ибо больной не дышит и, т. образом, наркотик почти не удаляется из организма. Вот почему, искусственное дыхание позволяет нам довести организм до того состояния, когда имеющееся количество углекислоты в организме сможет воздействовать на угнетенный центр и вызвать самостоятельное дыхания.

Следовательно, при глубоких асфиксиях и весьма сильном угнетении дыхательного центра, и импульс углекислоты должен быть сильным, резким, что мы и достигаем ингаляциями углекислоты.

Выводы.

1) Углекислота является в настоящее время наиболее действительным средством при наркозных асфиксиях.

2) Углекислота способствует быстрому пробуждению больных после операций.

3) Применение углекислоты облегчает икоту, обрывая ее на короткие промежутки времени.

4) Углекислота оказывает профилактическое влияние в отношении послеоперационных легочных осложнений.

5) Простота техники применения и возможность иметь СО₂ под рукой в любом учреждении должны способствовать широкому распространению углекислоты в хирургической практике.

Литература.

1) Dzialoszynski. D. Zeit. f. Chirurgie Bd. 205 Hf ¹/₂. 1927. Он-же. D. med. Wochensrift 1927 г. № 17. 3) Он-же. Zentralblatt für Chirurgie № 23. 1926. 4) Mayer. D. Zeit. für Chirurgie Bd. 205 Hf ¹/₂. 1927. 5) Henderson and Haggard. The Journal of the Americ. Med. Association. 20 March 1920. 6). Doppler. Med. Klin. 1925. № 11. 7) Bohr. Цит. по Doppler'y. 8) Скворцов. Ацидоз и Алкалоз. Гиз. 1927. 9) Альбицкий. Известия Военно-Медицинской Академии. 1911 год. 10) Рейнбер и Цукерман. Журнал Современной Хирургии. Вып. 5/17. 1928 г.