Некоторые аспекты теории диагноза

Канд. мед. наук И. Д. Иванников

Поликлиника (нач. В. И. Савицкий). г. Сочи

Вестник хирургии им.И.И Грекова 1983

Оглавление:

Диагностика, как научное познание сущности заболевания, непрерывно развивается и совершенствуется. За последние 15 лет появились работы, в которых авторы касаются теории рентгенологического распознавания [2, 4, 5, 8, 11, 12, 16, 18, 20].

Теория рентгенологического распознавания еще не выработана (11) и, следовательно, эта проблема остается актуальной. Во многих работах исследователи стремятся углубить, детализировать анализ, внедрить стандартизацию признаков, выработать алгоритм, код, составить матрицы, применить машинную диагностику, т. е. внедрить математические методы в диагностику заболеваний (8, 11, 12, 15). Эта тенденция не нова. Еще А. А. Ухтомский [21] отмечал: «Один из идеалов науки в том, чтобы мысль оперировала с одними успокоенными, зафиксированными однозначными образами, освободившись от всего «субъективного». Однако именно мы, биологи, в своей молодой, живо преобразующейся науке, знаем более чем кто-либо, как относительны и подвижны наши исходные понятия и образы и как они переинтегрируются вновь и вновь по мере роста знания. Но это так и для всякой науки, пока она не замерла в схоластике».

Вышеизложенное положение А. А. Ухтомского особенно ярко иллюстрируется в рентгенодиагностике, ибо рентгенологические картины каждого больного в каждое данное время индивидуально различны, и эти наблюдаемые картины превратить в однозначные образы невозможно. Видимо, поэтому появившиеся карты стандартизации, коды и алгоритмы мало помогают при практическом применении. И. С. Амосов (2) убедительно показал неконкурентоспособность машинного анализа рентгеновских образов с человеческим разумом, способным к абстракциям, а П. Колерс и М. Идея [9] подчеркнули, что живые системы, и, в частности, организм человека - это наиболее гибкие, эффективные и универсальные из известных распознающих устройств. Следовательно, при диагностической деятельности врача машина может выступить только в качестве его помощника.

Прообраз ИИ?

Машины, созданные для автоматической обработки рентгенограмм, пока еще далеки от совершенства. Большую практическую помощь дала 6ы такая ЭВМ, в «памяти» которой сохранялись 6ы все варианты образов «нормы», воспринятые с рентгенограмм органов грудной клетки. Такая ЭВМ, спаренная с флюорографом, при обследовании населения могла 6ы говорить «здоров» или «контроль» (при подозрении на заболевание) и только при «контроле» производила 6ы флюорограммы. Такая машина давала 6ы ответ обследуемому субъекту, экономила бы на 95% флюорографическую пленку, уменьшила бы на 95 % труд рентгенолога при чтении флюорограмм. К сожалению, такой машины пока еще нет.

Обработка на ЭВМ рентгенологических признаков, зашифрованных врачом по определенному коду, повышает точность диагностики, но этот эффект зависит от эрудиции и клинического мышления врача-шифровальщика. Кодов предложено много с набором признаков от 2 до 500 и более. Появилась тенденция к минимизации признаков в коде. В практическом обычной диагностике у каждого врача эта минимализация признаков возникает (благодаря принципу доминанты) для каждого конкретного больного тем или иным заболеванием. Например, при туберкулезе легкого врач пользуется одним минимумом симптомом, при периферическом раке легкого - другим, при гамартоме бронха третьим и т. д. Естественно, нет возможности создавать код для каждого больного.

В некоторых работах чрезмерно детализированный анализ ведет, к выявлению множества различных признаков, которые не в конкретном случае теряют свою диагностическую ценность, например, «косое» направление большего диаметра округлой тени на рентгенограмме легкого [8]. Вполне очевидно, что округлая тень ка рентгенограмме легкого может иметь бесконечное множество «косых» направлений своего большего диаметра, и в отвлеченном виде оно не имеет диагностического значения. Другое дело - рассматривать направление большего диаметра округлого образования в аналитико-синтетическом аспекте (И. Д. Иванников) [5], когда мы отмечаем, что больший диаметр округлого образования идет параллельно контуру легкого (туберкулема) или по ходу легочного рисунка (инфильтрат, гамартома) или по направлению от корня легкого к плевре (периферический рак), или параллельно контуру трахеи, бронха при туберкулеме лимфатического узла [17] и т. д. Здесь больший диаметр округлого образования может иметь в «косое направление», но при таком аналитико-синтетическом изучении направление большего диаметра имеет важное, порой решающее диагностическое значение. Отдельные авторы [11] одновременно рассматривают три проблемы: 1) теорию рентгенологического распознавания; 2) методику обучения рентгенологии; 3) пути развития рентгенологии как науки, и это еще усложняет проблему. Мы, в данной работе, остановимся на некоторых аспектах теории рентгенологического распознавания заболеваний.

Рентгенологическое распознавание является одним из специфических видов познания образов и, следовательно, протекает по гносеологическим законам диалектического материализма.

Понять, проследить путь распознавания заболевания можно исходя из естественных свойств центральной нервной системы исследователя (врача). В изучение этих свойств центральной нервной системы внесли величайший вклад наши отечественные физиологи [3, 13, 14, 19, 21].

Как человек ставит диагноз?

В распознавании образов наибольшее значение имеют такие свойства центральной нервной системы как способность к абстракции, аналитико-синтетический принцип ее функционирования [13, 14], принципы доминанты [21] и некоторые другие.

А. А. Ухтомский [21] констатировал: «Простое ощущение есть, в сущности, абстракция, более или менее полезная аналитическая фикция, тогда как реальный живой опыт имеет дело всегда с интегральным образом. Для каждого из нас непререкаемою реальностью опыта являются не «ощущения», а такие сложные образы, как этот зал в данный момент со всем его содержанием, любимое человеческое  лицо, смерть друга, война, революция, т. е.  «истины», которым мы преданы. То, что всплывает на поверхность нашего сознания из того, что глубже сознания, уже на самом пороге оказывается сложным и многообразным синтезом. Кто же является образователем этих синтезов в нашем организме? Работа доминанты здесь совершенно ясна».

Это положение  А. А. Ухтомского полностью относится к такому виду познания  как диагностика. Диагностика, как научное познание сущности заболевания, непрерывно совершенствуется. Но и на современном этапе «врачевание» в значительной степени остается искусством. Оно совершенствуется  при практической деятельности врача. В основе этого явления лежит тот факт, что врач, проводя объективное исследование больного, воспринимает через свою первую сигнальную систему  (13, 14) такую многообразную детализированную информацию о больном, страдающим данных заболеванием,  которая не освещена в полном объеме ни в одном описании данного заболевания и полностью еще не нашла лингвистического выражения (2,5,10).

Обширная информация о заболевания, исходящая от исследуемого больного, поступая через органы чувств к врачу, воспринимается  благодаря аналитико-синтетическим свойствам центральной нервной системы [13. 14] и благодаря доминанте [21] не как сумма симптомов, а как совокупность взаимосвязанных симптомов в единстве  с целостным организмом больного, то есть  как интегральный образ. Полученная столь полная и взаимосвязанная информация оставляет след (символ) в запоминающихся структурах центральной нервной системы врача. При исследовании других (повторных) больных врач, воспринимая подобную картину заболевания, естественно, быстрее и точнее установит диагноз, то есть искусство врача и его интуитивные способности совершенствуются прямо пропорционально практической деятельности.

Врачебная интуиция.

Необходимо уточнить само понятие «врачебная интуиция», и какую роль она играет в диагностике. Врачебная интуиция как особая способность врача признается всеми. Однако понятие «врачебная интуиция» трактуется крайне разнообразно разными авторами (7,12).

Вне всякого сомнения, врачебная интуиция – свойство приобретенное, так же как и сама врачебная специальность. Она приобретается и совершенствуется в результате длительного специального образования и в результате практической деятельности врача.

Интуиция возникает и совершенствуется у индивидуума благодаря аналитико - синтетическим свойствам центрально нервной системы (13, 14) и принципа доминанты центральной нервной системы (21), то есть благодаря способности мозга воспринимать интегральные образы одновременно схватывать признаки (детали, симптомы), позволяющие отличать данный образ от других аналогичных образов.

В основе интуиции лежит личный, еще не нашедший лингвистических формулировок перцептивный опыт, который отражен в сознании в виде интегральных образов. Естественно, перцептивный опыт богаче и шире лингвистического.

Интуитивные способности каждого субъекта различны, и они зависят от свойств его органов чувств, от свойств центральной нервной системы, от функционального состояния центральной нервной системы в каждый данный момент (3,10, 20), от теоретической подготовки, практического опыта.

Интуиция и эрудиция существует в единстве и взаимосвязано. С возрастанием эрудиции повышаются и интуитивные способности  врача, но с возрастанием эрудиции уменьшается удельный вес интуиции в познавательной деятельности данного врача (субъекта).

Таким образом, мы считаем, что врачебная интуиция - это индивидуальная способность врача распознавать сущность заболевания и визуальная способность врача распознавать сущность заболевания и  других явлений без логических доказательств, путем прямого ее усмотрения на основе перцептивного опыта, отраженного в сознании по аналитико-синтетическому принципу и по принципу доминанты.

Благодаря аналитико-синтетическим свойствам центральной нервной системы каждый врач, проводя объективное исследование больного, воспринимает огромную и взаимосвязанную информацию о заболевании данного больного.

Врач, в основном, интуитивно и с помощью нескольких  наиболее  патогномоничных симптомов, воспринятых  по принципу доминанты, выставляет предположительный диагноз, т. е. высказывает «формальное понятие» о сущности заболевания. Следовательно, предположительный диагноз возникает при живом созерцании больного, его рентгенограммы, его анализов и других объективных данных.

Но для того, чтобы предположительный диагноз донести до окончательного диагноза, необходимо диалектическое клиническое мышление, логическое доказательство диагноза с критическим разбором; в аналитико-синтетическом аспекте каждого обнаруженного симптома с вскрытием противоречий, интимных связей, взаимозависимостей, проведение дифференциальной диагностики с позиции диалектического анализа и т. д. [2, 15]. На данном этапе диагностического процесса важнейшее значение имеет клиническое мышление врача. Эффективность клинического мышления зависит от одаренности, наблюдательности, эрудиции, увлеченности, практического опыта и интуитивных способностей врача. Далее делают дополнительно те или иные исследования (лабораторные, специальные рентгенологические, эндоскопические, гистологические, патологические и т. д.) с целью верификации диагноза, т. е. превращения его в клинический диагноз (заключение). Наконец, окончательный диагноз (его объективность), установленный после критического разбора, проведения дифференциальной диагностики, логического доказательства, проверяется практикой, данными гистологического и  цитологического исследования, результатами лечения (операции), длительным наблюдением и т. д.

Следует отметить, что интуиция как компас ведет врача, поэтому сложному диагностическому процессу, помогая выбрать наиболее вероятный предположительный диагноз, наиболее информативные в рациональные методы исследования, диагностические приемы, предположения и т. д. Объективные данные, получаемые при исследовании, подтверждают правильность течения диагностического процесса или указывают на необходимость его коррекции.