О подготовке больных к оперативным вмешательствам

Б. 3. Архимович.

Вестник хирургии 1927

Оглавление:

Общие сведения.

Вопрос о рациональной подготовке больных к операции относится к чрезвычайно важным сторонам практической деятельности и, как это ни странно, очень мало разрабатывается и излагается в ходких руководствах хирургии. Считается, повидимому, что все мелочи ведения пред—и послеоперационного периодов познаются на практике в больничных учреждениях, где известный порядок или системы подготовки и ведения больных устанавливается сообразно вкусам, склонностям и опыту ответственного хирурга. Отчасти, конечно, это так и есть и отсюда проистекает чрезвычайная пестрота и разнообразие систем и обычаев в разных хирургических отделениях. На наш взгляд крайне желательно было бы пересмотреть в свете современных научных данных общепринятые формулы и системы, устранить из них все рутинное, потерявшее смысл и значение и дополнить достижениями новых этапов медицинского знания и техники.

Поэтому же на последних съездах вопрос о подготовке к операциям был затронут в Ленинграде еще вскользь, а в Одессе в несколько более широком масштабе. Среди врачей юго-западных дорог этот вопрос нашел себе несомненно отклик и желание обменяться мнениями и коллективным обсуждением выяснить нашу точку зрения и, если возможно, выработать осуществимую при наличных условиях работы схему или принципы проведения подготовки больных к операциям.

Выполняя поручение президиума Научного общества врачей Юго-западных железных дорог, я взял на себя смелость выступить докладчиком по этому вопросу.

Всякое оперативное вмешательство предъявляет к организму оперируемого ряд большею частью повышенных и во всяком случае необычных в повседневной жизни требований. Задача подготовки больного к операции заключается в создании оптимальных условий для разворачивания жизненных сил организма в предстоящей борьбе, в устранении или смягчении всех моментов ухудшающих и угнетающих функции важнейших органов и систем и в тренировке всего организма для перенесения ненормальных условий существования в операционном и послеоперационном периодах. Таким образом мы обязательно должны озаботиться проверкой правильности функционирования и привести в состояние наибольшей устойчивости и сопротивляемости органы кровообращения, дыхания, пищеварительную и выделительную системы и нервно-психическую сферу больного. В этой последовательности я и постараюсь рассмотреть все наши мероприятия по подготовке больного.

Тщательное исследование состояния органов кровообращения

Тщательное исследование состояния органов кровообращения, необходимое для избегания опасных явлений недостаточности сердца, должно не только установить имеются ли какие-либо органические и функциональные недочеты, но и выяснить наличность и мощность запасных сил сердца.

Makenzie говорит: ‎“я не знаю ни одной формы сердечного заболевания, обнаруживаемого выслушиванием, которая делала бы опасным применение хлороформа”. Следовательно, кроме обычно применяемых перкуссии и выслушивания в разных положениях необходимо применять еще и какие-либо методы испытания мощности сердца путем нагрузки, повышения требований к сердцу.

Такими методами являются:

1.Метод дозированной физической работы — больной проделывает определенный ряд движений, конечно, индивидуализируемых сообразно тяжести общего состояния; по появлению одышки, цианоза, чувства дурноты, изменению пульса, сердечных тонов и шумов делается заключение о состоянии запасных сил сердца.

2. Дыхательная проба Штанге: больной в сидячем положении делает глубокое, но не чрезмерное вдыхание и задерживает дальнейшие дыхательное движения. Исследующий немного зажимает ноздри больного, чтобы воспрепятствовать незаметному выдыханию и следит по секундной стрелке часов, на какой промежуток времени может быть задержано дыхание без неприятных явлений и последующей одышки.  Я присоединял к этому методу еще и наблюдение за изменением во время опыта пульса путем простого его прощупывания. Люди с удовлетворительным функционально сердцем легко задерживают дыхание на период больше 30— 40 секунд без значительных изменений пульса и последующей одышки. Невозможность задержать дыхание даже на 20 секунд, появление перебоев, изменение частоты пульса, дурнота и одышка являются показателями недостаточности сердечной мышцы.

3. Более точный — объективный метод Мозлера состоит в измерении кровяного давления при задержке дыхания на 25 секунд. При недостаточности запасных сил сердца — кровяное давление падает, при наличии их, — остается без резких колебаний.

4. Метод Katzenstein'a — в лежачем положении больного определяется кровяное давление (тонометром gärtner'a) и сосчитывается пульс; затем сдавливаются обе а. a. femorales; при хорошем функционально сердце через 2¹/₂ минуты кровяное давление и пульс приходят к цифрам начала опыта; при пониженной функции — кровяное давление остается пониженным: при отсутствии же запасных сил кроме падения кровяного давления наблюдается и значительное учащение пульса.

Из всего вышесказанного ясно, что практикуемая часто система взваливания непременно на терапевта решения вопроса о состоянии сердца, при чем базируется это решение сплошь и рядом на вынужденно быстром выслушивании и перкуссии сердца непосредственно перед операцией — совершенно не выдерживает критики и ставит в затруднительное, а иногда и нелепое положение как терапевта, так и хирурга.

Из этого вовсе не следует, что мы высказываемся против консультаций по этому вопросу с терапевтами; однако, если такие консультации проводить возможно, —то—обязательно заблаговременно в периоде подготовки больного к операции и не иначе, как по пути изучения функциональной способности и состояния запасных сил сердца, а вовсе не точной диагностики формы порока сердца, ничего ровно для наших целей не дающей. Тогда исчезнут из обихода такие определенно звучащиеся, но, по существу, неопределенные заключения терапевта, как „можно дать очень осторожный наркоз", „не более ¹/₂ часа" и т. д. Полное устранение от участия в решении этого вопроса хирурга мы считали также нерациональным, так как каждый хирург со значительным (не менее 10 лет) стажем, прошедший через период хлороформаторской работы, имеет в этом отношении немалоценный опыт, тем более важный, что ему то и приходилось проводить эти “осторожные” наркозы и непосредственно наблюдать на деле степень реакции того или иного организма на хлороформенный яд и на все повышенные требования операционного и послеоперационного периодов. Только весьма тщательная совместная оценка резистентности сердца, проводимая хирургом и терапевтом при помощи все более утончаемых методов и накопление опыта могут застраховать нас от горьких разочарований и ошибок в этом важном вопросе.

Выяснив недочеты сердца, конечно, надлежит принять меры для улучшения и регулирования его деятельности, создать условия покоя и отдыха для накопления запасных сил сердца. Уже несколько дней, проведенных в полном покое при соответственной легкой диэте и регулировании отправлений кишечника, дают результат и сами по себе, а при надобности в сочетании с назначением кофеина, дигиталиса, диуретических и т. под. лекарственных препаратов — налаживают в значительный степени деятельность сердца и способствуют накоплению запасных сил к предстоящей операции.

Кроме функции сердечной мышцы наше внимание и заботы привлекает и состояние всей сосудистой системы, ее наполнение и тонус. Имея в виду большую потерю жидкости организмом, как в подготовительном периоде — от действия слабительных и диэты, так и во время операции — кровопотеря, высыхание внутренностей, истечение лимфы и тканевых соков, усиленная секреция слюны, и обильная потеря жидкости дыханием и кожной перспирацией — мы должны подготовить организм к этой потере введением в кровяное русло искусственным путем потребного количества жидкости.

В этом отношении нам кажутся весьма целесообразными и на опыте вполне оправдали себя капельные клизмы по Murphy примененные перед операцией. Здесь, так сказать, с наименьшим над сосудистой системой насилием — по сравнению с подкожным и внутривенным методами — организму предоставляется возможность пополнить свои запасы жидкости в размерах для него потребных после потерь подготовительного к операции периода. По нашим наблюдениям они освежают больных, смягчают жажду послеоперационного периода и легко переносятся больными. Применение их очень простое и оборудовать их легко в каждом отделении. Нужна эсмарховская кружка, резиновая трубка с краном, воронка и толстый катетр Nelaton'a (N° 20—22). Все укрепляется на штативе, каковым может служить брусок дерева, привязанный к кровати (вертикально в ножном конце ее). Применяется или теплый (37—40°) раствор физиологический или раствор глюкозы. Необходимо применять медленное введение — капель 30—60 в минуту, чтобы быстрое накопление в прямой кишке не вызывало раздражения и позывы на низ, а происходило медленное всасывание.

В последнее время с целью подготовки организма к кровопотерям и профилактически против шока во многих крупных больницах и клиниках Запада и особенно Америки larga manu стали применять переливание крови от доноров-профессионалов, прикрепленных к больничным учреждениям. Напр. при клинике бр. Мауо числится около 1000 человек доноров, из коих 200 наготове дать свою кровь в нужный момент, а остальные отдыхают после доннажа. В целях избежания возможности передачи сифилиса за донорами установлен неусыпный надзор — их поведение и образ жизни строго контролируется.

Как всегда, применение нового весьма эффектного метода, давшего во многих случаях блестящие, прямо магические результаты, с расширением показаний к применению и при широком масштабе работы стало обнаруживать и теневые стороны и в литературе уже встречаются предупреждения от излишнего увлечения, и настойчивые советы не расширять чрезмерно рамок применения, ограничиваясь действительно витальными, а по некоторым даже только отчаянными случаями. В наших условиях работы планомерное проведение этого довольно сложного и щепетильного метода в данный момент вряд-ли осуществимо.

В явном противоречии с авторами, переливающими кровь larga manu, а также и с нашим постоянным стремлением тщательно сберегать каждую каплю крови больного при операции — стоит взгляд приват доцента Aschner'a из Вены, который производит перед или тотчас-же после операции кровопускание из локтевой вены. Его аргументация такова — после всякой травмы возникает в первые дни травматическая реактивная гиперемия, которая уже и без присоединения бактерийной инфекции вызывает явления воспалительного характера с подчас очень тяжелыми функциональными расстройствами. Убедившись особенно за время войны в справедливости наблюдений старой медицины над противовоспалительным действием кровопусканий (при менингитах, пневмониях, эндо – и перикардитах, оофоритах, аппендицитах, флебитах и т. д.) и ссылаясь на поразительно благоприятное течение послеоперационного периода у анэмичных, подчас совсем обескровленных больных (после разрыва внематочной беременности напр.) — он начал регулярно производить кровопускания из локтевой вены в количестве от 25% после каждой операции (по примеру старых хирургов). На материале в 96 больших вмешательств он получил очень благоприятные результаты, в смысле уменьшения % осложнений, особенно выпукло выступившие при сравнении с такого-же характера (и численно и качественно) — материалом, где Aschner не производил кровопусканий. В результате Aschner стал все чаще и чаще прибегать к кровопусканиям у тучных, полнокровных больных “с красным лицом — расширенными венами на ногах, с обильной менструацией у женщин и проч.”, горячо рекомендует этот метод и предрекает скорое наступление периода ренессанса кровопусканий.

В случаях, где предполагается повышенная кровоточивость — геморрагический диатез, холемия — рекомендуется по Emil Weill'ю введение 10—20 куб. см в вену или 20—30 куб. см в подкожную клетчатку — нормальной свежей лошадиной сыворотки. После двукратного с перерывом в два дня — впрыскивания действие свежей сыворотки продолжается до 25 дней. С этою же целью Nolf Herгу предложили вводить по 10,0 — 20,0 под кожу (но не в вену — тогда получался обратный результат!) — 5% Виттовского пептона в 0,5% растворе Nacl. Кроме того, холемикам по Wrigt'y, Kerh'y и MayoRobson профилактически втечение 2—4 дней перед операцией дается хлористый кальций рег os по 1,5 — 2,0 pro dos., до 6,0 pro die или 12,0 peг rectum в водном растворе. Чистые химические препараты раздражения кишки не вызывают (теперешние наши препараты дают раздражение).

Так как вопросу об изменениях формул белой и красной крови в последнее время придается громадное значение, — я позволю себе упомянуть о крайне интересных данных клиники проф. Мартынова, доложенных на XVI Съезде Хирургов в Москве. Рядом многочисленных исследований (около 7000 исследований на 120 больных) крови удалось установить возможность постановки предсказания некоторых осложнений после операций на основании изменений крови в предоперационном периоде; так например: 1) пониженная свертываемость крови давала большой процент осложнений — пневмоний и гематом после операций: ее наличие у нехолемических больных указывает на возможность тяжелых осложнений даже после легких оперативных вмешательств; 2) повышенная вязкость крови наблюдалась почти у всех больных после обычной предоперационной подготовки (слабительные и голодание). Ее значительное повышение вскоре после операции иногда раньше клинических грозных симптомов указывает на грядущие осложнения послеоперационного периода; при наличии клинических — тревожных признаков повышенная в значительной степени вязкость крови подтверждает эти признаки, придает им большое значение и вес. Сотрудниками клиники исследовались кроме свертываемости и вязкости крови еще и изменения показателя каталазы, содержания Са в крови, осмотической стойкости эритроцитов, изменения числа красных, белых кровяных телец и кровяных пластинок, изучалась лейкоцитарная формула и ее изменения в смысле Арнета и Шиллинга. Выводы обобщающие всю эту работу клиники, сделанные Мартыновым, говорят за крайнюю желательность введения этих методов в обиход клинически отделений во время подготовки больных, непосредственно после операции и в послеоперационном периоде, так как они значительно расширяют наш хирургический кругозор, связывая опыт клиники с данным биологического эксперимента. Однако все эти методы довольно сложны и трудно или вернее почти неосуществимы в нашей больничной обычной, не клинической обстановке. Так как они направлены пока что для целей прогностических, то в более подробный разбор их и изложение самой методики я вдаваться не буду; равным образом только упомяну о применяющемся в настоящее время довольно часто исследовании на скорость оседания эритроцитов также в диагностических и отчасти прогностических целях.

Подготовка органов дыхания

Подготовка органов дыхания должна явиться профилактикой осложнений в этой сфере, наступающих под влиянием наркоза, травмы и связанного с ней тромбозирования и эмболизации (возможно и инфекционного характера) сосудов легких, а также под влиянием ограниченной вентиляции нижних отделов легких — отчасти из за вынужденного положения на спине, отчасти от ограничения дыхательных экскурсий под влиянием болезненности (при брюшнополостных операциях). ). Выступают эти осложнения то в виде распространенного бронхита, то в виде бронхопневмоний — аспирационного, гипостатического, эмболического (инфаркты) характера, то, наконец, в редких случаях в виде плевропневмоний и типичных лобарных пневмоний. Частота этого осложнения по Trendelenburg'y определяется в среднем в 1%, для чревосечений же в 5%; по материалам факультетской клиники М.Г.У. за 17 лет цифры таковы — 1,7%, среднее количество и 7,1% после чревосечений (Протопопов XVI Съезд Хирургов).

Многими авторами уже отмечено, наблюдалось также и нами, возникновение целых эндемий послеоперационных осложнений со стороны дыхательных путей, при чем, оперирование под местной анэстезией нисколько повидимому не гарантирует от них. Допускается их инфекционная природа и некоторыми авторами такие послеоперационные пневмонии считаются подлежащими изоляции в отдельные палаты — во избежание передачи инфекции соседям.

Совершенно ясно, что прежде всего необходимо во время подготовки больного к операции устранить существующие недочеты в дыхательной сфере, борясь терапевтическими мероприятиями с явлениями катарра дыхательных путей и застоя в малом кругу кровообращения. Затем крайне желательно приучить больного заранее к глубокому, вентиляционном дыханию в вынужденном положении на спине, чтобы после операции он проделывал эту уже знакомую ему дыхательную гимнастику.

До последнего времени наши подготовительные мероприятия этим в общем и заканчивались.

В последнее время делаются попытки активной иммунизации диплококками. На последнем XVII съезде в Ленинграде д-р Гейнац доложил результаты своих опытов в этом отношении и привел ободряющие цифры в смысле понижения количества после операционных пневмоний после такой активной иммунизации. Мне думается, что особенно большего вряд ли и удастся достигнуть только этим методом иммунизации, так как в этиологии послеоперационных пневмоний играет роль не один лишь диплококки. Соловьев, приводит довольно убедительные данные, говорящие в пользу гематогенной инфекции из операционного поля — он находил одни и те же виды бактерий в мокроте больного и в поле операции.

Подготовка желудочно-кишечного канала

Центром тяжести подготовки ко всякой почти операции, а особенно связанной с наркозом, уже издавна является подготовка желудочно-кишечного канала. В этом вопросе на ряду с рутинным шаблоном обязательного проведения организма больного через чистилище слабительных, клизм и голодовки, приходится в последнее время встречаться с новыми взглядами полного отрицания необходимости процедур очистки пищеварительного канала — вплоть до признания их вредными. На съезде хирургов в Ленинграде в 1925 г. один из докладчиков в картинной форме изобразил мытарство больного перед операцией. Получив основательную дозу сильного слабительного накануне операции, больной целый день голодает до головокружения, к вечеру начинает чувствовать энергичное бурление в животе, иногда для ускорения получает еще клизму, всю ночь не спит и бегает в уборную, наконец под утро забывается тревожным сном, но и тут ему нет покоя — его будят спозаранку, чтобы поставить еще одну клизму. В конец, обессиленный слабительным, голодовкой и бессонной ночью и трепещущий от страха в ожидании часа операции больной в полной так сказать прострации попадает на операционный стол. Почти такое же описании находим и y Allison'a.

Описав этот тернистый путь подготовки желудочно-кишечного тракта, противники его приписывают целый ряд осложнений послеоперационного периода — шок, появление ацидоза и проч. — именно способу подготовки и делают вывод о полном отказе от применения слабительных для большинства случаев, вывод подкрепляемый также и практическими наблюдениями благоприятного послеоперационного течения у оперированных в экстренном порядке по поводу неотложных заболеваний брюшной полости и проч. без всякой подготовки.

Чтобы выяснить, где же истина в этом вопросе и установить теоретически обоснованный и практически легко осуществляемый modus подготовки, нам кажется, следует более детально разобраться с одной стороны в том, чего мы, собственно, стремимся достигнуть подготовкой желудочно-кишечного тракта, а с другой в имеющихся для этой цели средствах, строго расценив их с точки зрения принципа nihil nocere.

Связанный с большинством оперативных воздействий вынужденный переход организма от активного, подвижного состояния к пассивному лежанию пластом, конечно, резко меняет условия функционирования желудочно-кишечного тракта и, вообще говоря, дает условия для парэтического состояния, ослабления перистальтики кишечника, появления усиленного брожения (и тягостного метеоризма) с повышенным всасыванием продуктов этого брожения и замедлением выведения шлаков из организма. Самый акт дефекации в лежачем положении весьма затруднителен для непривычного организма; особенно-же при накоплении твердых каловых масс в дистальных частях толстого кишечника. Положение становится еще более тягостным, а иногда и трагическим, при невозможности пустить в ход напряжение брюшного пресса, как это бывает почти после всех полостных операций, да и крайне нежелательно при многих других (напр. глазных).

Следовательно, первой нашей задачей является освобождение кишечного канала от перегрузки его скопившимися шлаками и предотвращение возможности накопления их в дни перед операцией.

Отсюда логический вывод — дача слабительных и диета перед операцией. Кроме того, освобождение кишечника часто технически необходимо для уменьшения общего объема кишечника, например, для доступа в малый таз при гинекологических чревосечениях, при операциях больших грыж и проч.

Второй задачей является естественное стремление попытаться продезинфицировать кишечный тракт, если можно так выразиться, или во всяком случае понизить жизнедеятельность его флоры.

В-третьих, для предотвращения возможности обильной рвоты и аспирации рвотных масс во время наркоза надлежит озаботиться опорожнением желудка.

Посмотрим теперь, в какой мере удовлетворяют поставленным целям наши процедуры — дача слабительных, клизмы и ограничение питания, и какие неприятные последствия они влекут за собою.

Действие всяких слабительных растительного и неорганического характера сводится к усилению перистальтики с весьма значительным ограничением всасывания жидких составных частей содержимого кишечника. Теория Poisellʼя и Liebigʼа устанавливающая факт транссудации соков из организма в кишечник под влиянием слабительных, проф. Кравковым опровергается и весь результат он объясняет главным образом раздражением кишечника на всем его протяжении, дающим резкое усиление перистальтики; с другой стороны, благодаря высокому эндосмотическому эквиваленту группы слабительных солей и очень плохой всасываемости растительной группы — вода удерживается в кишечнике и содержимое его остается жидким. Эти два фактора — усиление перистальтики и разжижение содержимого и дают по Кравкову быстрое опорожнение кишечника.

На второй вопрос можно ли дачею слабительных ослабить и уменьшить флору и токсичность содержимого кишечника — вряд-ли представляется возможным дать утвердительный ответ. Если с одной стороны ускоренной перистальтикой уносятся накопившиеся вредные вещества токсического характера, то с другой стороны — раздражение кишечника может, да и должно, вызывать нежелательные явления катарального состояния слизистой с гиперемией, десквамацией эпителия, усиленным отделением слизи и проч., в некоторых случаях до степени острого гастро-энтерита.

Вряд ли такое состояние раздражения слизистой оболочки может явиться фактором, понижающим численность и вирулентность кишечной флоры, а скорее, наоборот, будет способствовать ее процветанию. Это последнее предположение нам кажется тем более вероятным, что после фазы усиленной перистальтики под влиянием сильных слабительных кишечник переходит в фазу парэтического состояния — в результате утомления нервномышечного аппарата; этот факт проверен и многолетними клиническими наблюдениями (отсутствие самостоятельного стула на следующий после действия слабительного день). Конечно, такое парэтическое состояние должно явиться не плюсом, а минусом в деле борьбы за понижение деятельности кишечной флоры. Немного, мне кажется, в этом отношении могут дать излюбленные некоторыми авторами фармацевтические средства, как salol, висмут и проч., принимая во внимание ничтожные их дозы в сравнении с громадной поверхностью кишечника.

Если мы теперь примем в расчет, что всякое наше оперативное вмешательство в брюшной, а часто и в других полостях и областях тела, почти неизбежно влечет за собою наступление парэза кишечника (травматического или рефлекторного характера), то совершенно очевидным станет, что попадая в момент операции на фазу парэза под влиянием слабительного, мы имеем большие шансы получить или усиление парэза, или появление полного паралича кишечника со всеми его последствиями; при этом тяжесть положения будет усугубляться тем обстоятельством, что утомленный нервно-мышечный аппарат будет упорно отказываться реагировать на все наши раздражения с целью вызвать перистальтику. Позволю себе подчеркнуть это обстоятельство, как один из самых крупных недостатков метода подготовки кишечника слабительными; причем недостаток этот может быть в значительной мере смягчен, если назначение слабительных передвинуть на сутки вперед т. е. давать их не накануне операции, а за 1¹/₂ — 2 суток до нее, так как в таком случае операция будет приходиться на фазу восстановления функции нервно-мышечного аппарата кишечника и успокоения раздражения слизистой. Это практическое правило, нам кажется, крайне желательно проводить пунктуально. Такой образ действий рекомендует и Кохер, аргументируя его, правда, желанием избегать увеличения количества бактерий в кишечнике, являющегося, по его словам, ближайшим последствием диарреи от слабительных.

Далее, если мы согласимся с точкой зрения проф. Кравкова и др. авторов, отрицающих транссудацию жидкости из тканей организма в кишечник под влиянием введения в последний слабительных, то во всяком случае быстрое выведение и значительное понижение всасывания жидкости из кишечника несомненно препятствует организму пополнить потерю воды, беспрерывно происходящую через кожу, легких и почки. В результате равновесие нарушается и наступает сгущение крови, проверенное экспериментально и на животных, и на человеке при введении слабительных солей. Это явление, связанное с повышением вязкости крови, также подтвержденным экспериментально — тоже неблагоприятно сказывается в смысле резистентности организма к оперативному вмешательству и, как мы видели по работам клиники Мартынова, предвещает осложнения в послеоперационном периоде. Мы уже отмечали выше, что введение слабительных вызывает гиперемию сосудов кишечника; сильные дозы их, принятые незадолго перед операцией ведут к резкому переполнению внутреностных вен, что предрасполагает к шоку (цитир. по Дитерихсу).

Наконец, раздражение слизистой легко ведет к обострению уже существующих воспалительных процессов желудочного-кишечного канала и поэтому наличие этих процессов является противопоказанием к применению слабительных сильных или в больших дозах.

В заключение позволю себе вкратце коснуться новой интересной теории о внутрибрюшном давлении д-ра Краузе (Саратов). Это давление он ставит в прямую зависимость от очертания и упругости брюшной стенки и развиваемой ею эластической тяги в условиях герметически замкнутого пространства. Изучив на специально им сконструированных искусственных схемах брюшной полости распределение давления и его изменения при разных условиях, Краузе стал внимательно присматриваться к ряду особенных феноменов, происходящих при рассечении передней брюшной стенки по средней линии в надчревьи (ерygastrium) у больных с упругим западением надчревья в пределах реберной дуги и особенно отмечает — расхождение краев апоневроза, западение брюшинного листка и его видимые колебания при дыхании и, что особенно важно, вхождение воздуха в брюшную полость с особым присасывающим звуком и отхождение органов от брюшной стенки в момент рассечения брюшины. На основании всех этих данных Краузе приходит к логическому выводу, что у таких больных существует резко выраженное отрицательное давление в верхнем отделе брюшной полости т. е. в сфере действия отрицательной тяги надчревья. Все свои выводы и соображения он иллюстрировал adoculos на своих схемах брюшной полости на съезде хирургов в Москве в 1924 г. Я позволил себе уклониться несколько в сторону, излагая эту теорию, потому, что у больных с отрицательной тягой надчревья вообще чрезвычайно легко наступают тяжелые расстройства после операций особенно на желудке, тесно связанные по этой теории с послеоперационным увеличением отрицательной эластической тяги и отрицательного давления; в связь с ними ставятся наблюдаемые желудочно-кишечные кровотечения, острые расширения желудка, инвагинация гастро-энтеростомоза и т. п. Оказывается, что у таких худощавых обычно — больных с впавшим, втянутым надчревьем дача слабительных, — сильное опорожнение кишечника и голодание перед операцией особенно опасны и противопоказаны. Проф. Спасокукоцкий, в общем разделяющий взгляды автора изложенной теории, даже прибегает к впрыскиванию в момент операции смеси молока с сахаром в кишки с целью усилить процессы брожения и вздутия для борьбы с отрицательной тягой и давлением в брюшной полости в случаях, где таковое намечается или предполагается. Конечно, идея эта еще слишком нова и требует дальнейших наблюдений и подтверждений, но выводы, призывающие нас к осторожной индивидуализации, заслуживает самого внимательного отношения и теперь. Лично для меня теория эта явилась особенно но интересной в том отношении, что еще в 1922 году мне пришлось иметь дело с подобными описываемыми Краузе явлениями развития отрицательного давления в брюшной полости; причем, не зная еще его аргументации и мер борьбы, я поступил совершенно аналогично его методике и получил немедленно же благоприятный результат; случай мой весьма выпукло подчеркнул вред применения слабительного и строгой голодовки (проведенных больным по своему почину на дому до поступления в отделение) у субъектов с втянутым упругим надчревьем и явлениями птоза.

Следует ли на основании всего вышеизложенного заключить, что применение слабительных, как мера подготовки кишечника к операции, должно быть совершенно отвергнуто? Отнюдь нет. Мне хотелось лишь подчеркнуть необходимость устранения шаблона в этом вопросе, необходимость строго индивидуального подхода к больному и критического отношения к оценке степени достижения цели подготовки к операции при помощи слабительных.

Посмотрим теперь, нет ли в нашем арсенале средств к очищению кишечника более безвредных и в то же время удовлетворяющих цели.

Длительный опыт применения (мне известен период за последние 15 л.) повторных — невысоких клизм давал в нашем отделении весьма благоприятные результаты в соединении, конечно, с соответственной диэтой.

В общем Баугиниеву заслонку следует считать пределом, до которого могут проникнуть жидкости, вводимые в прямую кишку без особого давления; хотя, однако не следует считать правилом, что они всегда этой высоты достигают. В большинстве случаев удается при помощи клизм вывести из толстых кишек скопления каловых масс и при повторном их применении в течение двух дней, при одновременном исключении из рациона, дающих много шлаков, пищевых веществ — достигается требуемая разгрузка кишечника без тех неприятных побочных явлений, какие наблюдаются при даче сильных слабительных.

Какова же должна быть диэта больных в предоперационном периоде?

Следует ли стремиться к возможно полному ограничению приемов всякой пищи?

Из физиологии известно, что голодание является самым могущественным агентом, резко уменьшающим и даже совершенно лишающим печень ее запасов гликогена — этих депо энергии всего организма.

Поэтому ясно, что предоперационная голодовка чрезвычайно нежелательна; ведь нельзя упускать из виду, что после операции также предстоит задержка в подвозе новых питательных матерьялов к печени, из запасов гликогена может не хватить и тогда откроется возможность появления всех видов недостаточности „горючего" в организме (слабость мышечного аппарата и самое главное — сердечной мышцы). Мало этого W. Hunter ставит в прямую зависимость от лишения организма пищи — появление недостаточности антитоксической функции печени.

Далее изыскивая необходимое „горючее" для функции хотя бы самых жизненно-необходимых органов и систем, печень пытается выработать гликоген из протеинов и жиров самого организма больного. Расщепление протеинов и жиров ведет к накоплению токсических веществ и к избыточному образованию кислот (как β - оксимасляная и подобные) — создаются условия для появления ацидоза и самоотравления организма.

Таким образом голодовка перед операцией должна считаться вредной, да она вовсе и не нужна, как показывает опыт. Требуется лишь исключение пищевых веществ, дающих много непереваримых остатков. Легко перевариваемая и усваемая пища с достаточным содержанием углеводов хотя бы в виде сахара всегда может быть подобрана для данного случая и кроме пользы больному ничего не принесет.  Конечно, в день операции вернее за несколько часов до нее, приемы пищи и питья per os должны быть прекракращены во избежание рвоты в наркозе. W. Hunter, однако, дает за 4 часа перед операцией легко усвояемую крахмалистую пищу, Beddard дает декстрозу per os или в виде 6% вливаний в вену; проф. Дитерихс за 3 часа и даже за 1 час до операции разрешает чашку чая с сахаром, а если, операция не на желудочно-кишечном тракте, то и с небольшим сухарем. Нашим больным, мы обычно разрешаем утром (часов в 7—8) чай с сахаром, но без хлеба и сухарей.

Выводы:

Резюмируя все вышеизложенное, мы приходим к следующим выводам: 1) подготовкой кишечника мы достигаем в конечном итоге лишь опорожнения его; 2) это опорожнение для большинства случаев может быть достигнуто повторными клизмами и соответственной диэтой, 3) применение сильных слабительных должно быть ограничено, строго индивидуализировано и критически взвешено в смысле противопоказаний (воспалительные процессы желудочно-кишечного канала и тазовых органов, истощение, предрасположение к развитию отрицательного давления в брюшн. полости и пр.). 4) срок применения слабительных не позже 2—1¹/₂ суток до операции; 5) питание больных легкой, усвояемой пищей продолжать до возможно позднего предела перед операцией (например, до вечера перед операцией) — крайне желательно и вполне осуществимо при внимательном уходе и строгом наблюдении больничного персонала.

В виду того, что в последнее десятилетие американской школой выдвинуто и тщательно разработано новое учение о ротовом сепсисе (oralsepsis) и во главе руководителей разработки стали такие крупные величины, как хирург Karl Maуо, бактериолог его клиники Е. Rosenow и терапевты Bollings u Duke, мы не можем обойти молчанием установленный их многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями факт тесной связи между воспалительными процессами очагового характера в полости рта и зева — главным образом в миндалинах (tonsillitis chronica) и в зубной системе (хронические воспаления зубной связки и альвеол—прикорневые гранулемы, пиоррея и гингивиты) с целым рядом системных заболеваний организма. Так, например, американская школа ставит в связь с этой “local infection".

I. Секундарные анэмии, лейкемии и псевдолейкемии из кроветворной системы.

II. Миокардит, эндокардит (sepsis lenta), артериосклероз — из сосудистой системы.

III. Язвы желудка duodeni; холециститы, аппендициты из пищеварительной системы.

IV. Артриты и diathesis urica.

V. Кератиты, ириты, циклиты и т. д. и т. д.

Крайне интересен установленный Rosenow факт избирательного сродства некоторых групп стрептококков к определенным тканям и органам. Ему удавалось экспериментально показать, что введение в вену кролика стрептококков, выделенных из лакуны миндалика от больного острым аппендицитом, — вызывает у кролика не просто общий сепсис, а аналогичный аппендицит.

Введение бактерий из прикорневой гранулемы у холециститика — вызывают у опытного животного холецистит. Если даже считать, что факты эти еще не бесспорны, что имеется известная доля увлечения в этом вопросе, то во всяком случае при подготовке больного к серьезному оперативному вмешательству нельзя упускать из вида очагов этой local infection в полости рта и глотки.

Конечно очень затруднительно и даже невозможно в периоде подготовки больного к операции заниматься лечением старых запущенных процессов в полости рта: меры же направленные в общей дезинфекции этой полости к сожалению мало надежны: однако позаботиться об очистке зубов и полости рта дать дезинфицирующие полоскания не лишнее. В некоторых случаях перед серьезными, но терпящими отлагательства операциями может быть всего разумнее посоветовать больному предпринять основательное лечение у специалиста еще до поступления в лечебное заведение для операции. Профессор Эсмарх и Вельяминов, например, довольно часто направляли больного к зубному врачу перед крупными вмешательствами; а особенно это важно для больших операций на голове, глазных, на верхних дыхат. путях и т. под. Вот что пишет по этому поводу Mogni ham, — имеющий среди сообщаемым в работе "L'ulcere gastrique et duodenale" 718 прослеженных случаев —в 500 случаев подряд операций на желудке и двенадцатиперстной кишке — без единого смертельного исхода!

Avant de commencer le traitement medical ou chirurgical, il faudra faire l'examen complet du patient, chercher les sources d’infection du cote de la bouche, des amygdales et des sinus de la face. Je n'aijaimais opere un ulcus gastrique ou dudenal sans que cet inventaire n'ait ete completement fait et sans q'on ait supprime ces causes d'infection quit menacent à la fais la suture gastrique et les voies respiratoires (стр. 14). („Прежде чем начать медикаментозное или хирургическое лечение необходимо произвести полное исследование больного, поискать источники инфекции со стороны полости рта, миндалин и (добавочн.) лицевых полостей. Я никогда не оперировал язвы желудка или 12-типерстной кишки без того, чтобы эти исследования были полностью произведены и без того, чтобы не были устранены эта причины инфекции, которые под-час подводят шов желудка и дыхательные пути).

По вопросу о подготовке мочеотделительных и выводящих мочу органах и путей особых разногласий не существует. Анализ мочи больного уже дает основу для принятия профилактических мероприятий у нефритиков, у диабетиков (у последних применяется теперь с успехом инсулин).

В некоторых и особенно в специальных случаях вмешательства на мочевых органах и путях, конечно, производится ряд необходимых и очень важных и ценных исследований по весьма усовершенствованным методам—цистоскопия, катетеризация мочеточников, функциональные пробы, рентгенография и т. д. Я на этих деталях останавливаться не могу, так как вообще детали подготовки к специальных вмешательствам не являются предметом настоящего сообщения.

Позволю себе только отметить желательность приучения больших мочиться в лежачем положении до операции; во многих случаях приобретения этой сноровки окажется весьма полезным и избавит от целого ряда искусственных, всегда нежелательных, мероприятий в послеоперационном периоде.

Не буду также задерживаться на вопросах подготовки операционного поля; в настоящее время она в достаточной степени упрощена и удовлетворительна.

Теплая ванна накануне операции, тщательное сбривание волос (даже и мелкого пушка) с последующим вытиранием бензином и эфиром, и наложением асептической (иногда спиртовой) повязки, которая снимается уже в операционной на столе и кожа смачивающаяся двукратно 7—10% t-ra jodi непосредственно перед операцией — оказываются вполне достаточными и общепринятыми; а нередко применяется еще более сокращенная методика — без ванн и повязок — только сухое бритье и двукратное смазывание йодом.

Опыт войны и гражданской разрухи показал вполне удовлетворительные результаты этих методов.

Многовековая, богатая неисчислимыми наблюдениями деятельность целых поколений врачей уже с незапамятных времен установила факт громадного влияния состояния психики больного на течение болезни вообще. Тем большую роль приходится отводить этому фактору в моменты напряженной, решительной борьбы хирургическими методами, борьбы требующей наивысшей концентрации духовных и физических сил как со стороны оперируемого, так и со стороны оператора. Совершенно ясно, что чем крепче и теснее нити, связующие врача и пациента, чем большим авторитетом и доверием в глазах больного пользуется хирург, тем больше шансов на спокойное и уверенное проведение оперативного вмешательства и послеоперационного периода. Только беспрекословное повиновение пациента, с полным доверием вручающего свою судьбу и жизнь в руки оператора, своего рода гипнотическое влияние последнего, — позволяет проводить под местным обезболиванием самые ответственные операции (на желудочно-кишечном канале, желчных путях, на голове и лице) при полном сознании больного, при сохранении тактильной чувствительности даже.

Вопрос, какими мерами можно завоевать эту власть над больным? На первом плане, конечно, стоят личные качества и такт хирурга; но многое может быть сделано вдумчивым и умелым подходом к взволнованной психике больного, общими усилиями всего персонала лечебного учреждения, спокойной уверенной и деловой атмосферой без суетни, беготни, проволочек и ненужных препирательств.

На последнем хирургическом областном съезде в Одессе д-р Лигин и Гиммельфарб выдвинули положение о желательности вечерних визитаций и бесед с больными, которым предстоит операция, для укрепления моральной связи и авторитета оператора. Мне думается, что это палка о двух концах и на ряду с удовлетворительными результатами можно легко получить обратный желаемому эффект—в психике больного, очень часто подозрительно реагирующей на слишком осторожные подходы, может сложиться впечатление или убеждение в нерешительности самого хирурга уже очень многоуговаривающего о пользе и благоприятном исходе операции.

Так сказать, в ногу с быстро развивающимся на наших глазах учением о конституции вообще — поставлен на очередь вопрос о необходимости, в период обследования и подготовки больного к операции, изучения особенностей больного в смысле конституции его нервной, вегетативной и эндокринной систем вплоть до построения для каждого случая эндокринных формул (О ппель). Правду сказать, формулы эти еще слишком туманны и содержат такое количество "неизвестных", что выводить из попыток их построения какие бы то ни было практические мероприятия профилактического характера не представляется возможным при всей заманчивости этих перспектив.

В заключение мне представляется уместным отметить в связи с подготовкой психической сферы больного — весьма полезную практически меру — выделение отдельных палат для свеже-оперированных больных, чтобы они своими стонами, рвотой и общим состоянием не наводили паники на готовящихся к  операции; во вторых — крайне желательно обеспечить или создать готовящемуся к операции условия для спокойного сна в ночь накануне операции, не скупясь на nervina, hypnotic, а иногда при показаниях и narcotica и в третьих — доставлять больных в операционную в момент полной готовности всего персонала к операции, чтобы до minimum’a сократить тягостные минуты ожидания на столе начала операции. К сожалению, в условиях современной деятельности многих хирургических отделений с их перегруженностью, спешностью работы и ограниченностью квалифицированного персонала осуществление этих простых и всем понятных мероприятий оказывается трудно или почти не достижимым. Однако стремление к их воплощению в жизнь не должно заглохнуть во имя повышения шансов на благоприятный исход оперативных наших вмешательств и облегчения страданий больного человека.

Литература.

Кравков — «Фармакология». Дитерихс — «Послеоперационный период» Кохер — «Учение об операциях». Moyninham «L'ulcus gastrique et duodenal». Протоколы съездов хирургов: XVI Съезд. Москва 1924, XVII Съезд, Ленинград, 1925, Областный Съезд, Одесса, 1925 г.