О ПРЕПОДАВАНИИ ХИРУРГИИ В МЕДИЦИНСКИХ ИНСТИТУТАХ

Дискуссии

Проф. В. И. Колесов

Кафедра факультетской хирургии 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова

Вестник хирургии им И.И. Грекова 1975

Оглавление:

Жизнь меняется – нужно ли менять модель обучения?

В различные исторические периоды преподавание хирургии менялось. Изменения вносились в само содержание предмета, в сроки обучения студентов, педагогические методы и задачи клиник. И это понятно. Живое дело преподавания не терпит неподвижности и застоя. Особенно усложнилось преподавание хирургии в настоящее время, когда непрерывно растет поток информации, расширяются и обновляются методы исследования больных и на наших глазах рождаются все новые и новые науки со своими задачами и расширяющимися научными горизонтами.

При таком положении дел едва ли оправдано стремление вместить преподавание хирургии в так называемые классические формы, которые возникли около ста лет назад и в свое время были прогрессивными.

Особенности преподавания в России: обучение на пропедевтической, факультетской и госпитальной и на кафедре оперативной хирургии.

В русских университетах, в отличие от зарубежных, хирургия преподавалась в трех клинических (пропедевтической, факультетской и госпитальной) и на кафедре оперативной хирургии.

Сама структура этих учреждений побуждала к созданию самобытной системы преподавания, которая частично сохранилась и теперь. Вместе с тем эта система, длительно и, верно, служившая подготовке хирургических кадров, во многом устарела и по моему мнению, нуждается в обновлении.

Чтобы разобраться в сути проблемы, необходимо познакомиться со взглядами наших предшественников. Приведу мнение о задачах хирургических клиник выдающего хирурга нашей страны и замечательного педагога Н. А. Вельяминова.

«В настоящее время, писал он в 1902 г., хирургия, бесспорно, заняла первенствующее место в практической медицине….

Поэтому теперь более, чем когда-либо, всякий врач обязан обладать серьезной и основательной подготовкой по хирургии, иначе он не может быть призван врачом образованным.

Спрашивается, где и когда в течение учебного курса студент-медик может и должен пройти хирургическую школу и получить необходимые для дальнейшего усовершенствования основные познания в этой важнейшей отрасли практической медицины?

Как обучают хирургии на 3-4-5 курсах?

По существу своему хирургия может быть целесообразно изучаема только практически, т. е. в клинике. Из трех имеющихся при академии хирургических клиник основной, важнейшей в педагогическом отношении следует признать клинику IV курса, т. е. академическую или факультетскую.

Клиника ІІI курса, т. е. пропедевтическая, собственно говоря, не клиника - задача ее только иллюстрировать примерами теоретический курс хирургии; на ІІІ курсе студент изучает лишь хирургические болезни, а не больного.

В клинике IV курса изучается уже больной, каждый в отдельности; задача этой клиники изучение отдельного хирургического больного и применение в данном случае всех методов исследования и всех тех способов лечения, которые предлагаются наукой, не стесняясь сложностью и ценой применяемых методов.

В клинике V курса, госпитальной, студент учится исследовать и лечить не данного больного, а больных известной категории, притом в больничной обстановке, при более упрощенных способах исследования и при доступных в госпитальной обстановке наименее ценных и наиболее практических терапевтических приемах.

Задача госпитальной клиники ввести научно подготовленного студента в практическую жизнь.

На сказанного явствует, что собственно научное направление студент может и должен получить, главным образом, в академической клинике.

Таким образом, ІІI курс с пропедевтической клиникой дает учащемуся теоретическую подготовку, в госпитальной клинике он получает навык практика, госпитального врача, но научное направление, хирургическую школу, в строгом смысле этого слова, должна дать ему клиника академическая, без этой последней начинающий врач может быть сносным практиком, но никогда не будет научно образованным врачом».

Так представлял задачи себе задачи хирургических клиник Н.А. Вельяминов, и именно так понимали их все ведущие хирурги в начале текущего столетия.  Исходя из задач клиник, строились в то время и методы преподавания.

В пропедевтической хирургической клинике читали лекции по общей хирургии (асептика и антисептика, общее учение о ране, общее учение о травме, общие вопросы кровотечений, начальные понятия о наркозе и местной анестезии и т.д.). На практических занятиях показывали больных группе студентов; курирования больных не было. Пропедевтические хирургические клиники имели небольшое число коек, так как для преподавания им не требуется обширного коечного фонда.

И в настоящее время методы преподавания в клиниках общей хирургии остались прежними. Изменения наступили лишь в деталях, без существенных перемен в общем направлении педагогического процесса.

В программе по общей хирургия (1969 г.) говорится о недопустимости так называемого дублирования. «Следует считать недопустимым, написано в объяснительной записке к этой программе, - дублирование изложения материала студентам.  Этого можно избежать в том случае, если все хирургические кафедры будут четко знать объем материала, преподаваемого не только у себя, но и на всех кафедрах, иметь состав больных, необходимый для преподавания по программе данной кафедры».

Требование о недопустимости дублирования в преподавания, т. е. о неуместном повторении пройденного материала, особенно актуально в настоящее время, когда число часов для изложения важнейшей медицинской дисциплины хирургии - урезано до крайнего предела.

А есть ли дублирование информации?

К сожалению, дублирование как раз и начинается на третьем курсе. На стр. 14 программы имеется раздел «Пороки развития, требующие хирургической помощи». В нем названы черепно-мозговые и спинномозговые грыжи, водянка головного мозга, коарктация аорты, врожденные пороки сердца, пилоростеноз и пилороспазм, подковообразная почка, гипоспадия и эписпадия, фимоз и парафимоз, косолапость и др.

Спрашивается: зачем излагать эти вопросы студентам третьего курса, когда уродства будут изучаться на специальных кафедрах хирургии, урологии, ортопедии и др.? Больше того, пропедевтическая хирургическая клиника не может показать студентам столь разнообразных и редко встречающихся больных, а без показа больных преподавание становится сухим и безжизненным.

Особенности факультетской хирургии.

В факультетской хирургической клинике исстари преподавали систематический курс частной хирургии. Лекции читали, как и теперь, по так называемому академическому типу: излагали этиологию и патогенез заболевания, патологическую анатомию, клинику, диагноз, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз. Практические занятия проходили своеобразно. Проводилась свободная система курирования больных: студенты приходили в клинику, когда имели свободное время, писали академическую историю болезни и потом защищали ее это и был отчет о проделанной практической работе.

Особенности госпитальной хирургии.

Совсем по-другому строилось преподавание в госпитальной хирургической клинике. Лекции читали на те же темы, что и в факультетской хирургической клинике.

На лекциях показывали многих больных. Изучали, по выражению Н. А. Вельяминова, «больных известной категории». Например, при чтении лекции на тему о паховых грыжах желательно было показать ряд больных: с начинающейся грыжей, канальной грыжей, косой паховой грыжей, прямой паховой грыжей, невправимой грыжей и пр. Лекция скорее напоминала разбор больных профессором с краткими научными и практическими объяснениями.

Профессор мог не всегда придерживаться программы: он читал лекции и на избранные темы, сообразуясь с тем, какие больные в данный момент находились в клинике. Многие профессора иллюстрировали лекцию производством операции. По этим соображениям в то время строили аудитории-операционные.

Поскольку лекции в факультетской и госпитальной хирургических клиниках обычно читались на одни и те же темы, становилось неизбежным повторение общеизвестных научных истин. В то время эта особенность преподавания признавалась полезной. Открыто или молчаливо входило в жизнь народное изречение: «Повторение - мать учения».

Современные подходы.

Можем ли мы в наше время признать рациональными и приемлемыми прежние методы преподавания частной хирургии и можем ли мы оставить факультетские и госпитальные клиники в том виде, какими они были когда-то, с прежним строем жизни и существовавшими распорядками? Нет, не можем. Больше того, факультетских и госпитальных клиник в классическом их облике давно не существует. Почти не осталось прежних методов преподавания, которые десятилетиями культивировались в старой высшей медицинской школе.

Действительно, в факультетской хирургической клинике остался в основном, прежний порядок чтения лекций, но ведение практических занятий нацело перестроено. И я думаю, современные практические занятия много лучше, целесообразнее, эффективнее, чем прежняя система свободного курирования больных. Современная система преподавания частной хирургии в факультетской хирургической клинике дает возможность ознакомить студентов на лекциях и практических занятиях с гораздо большим числом больных, чем прежде. Теперь есть возможность проводить детальные разборы больных в группах, обучать студентов диагностике и пробуждать в них врачебную мысль.

Мы придаем большое значение разборам сложных больных. Эти разборы проводит профессор один раз в неделю в присутствии всего состава клиники и всех находящихся в клинике студентов. Производится детальное выяснение анамнеза и объективных данных, составляется представление о характере заболевания, потом рассматривается вся медицинская документация – данные лабораторных исследований, результаты рентгенологического исследования и эндоскопий. Проводится дифференциальная диагностика, ставится окончательный диагноз, и намечается план лечения (включая предстоящую операцию) с участием студентов и сотрудников клиники. Во время разбора каждый может изложить свое мнение.

На другом разборе, если больной подвергался операции сообщаются операционные находки; происходит проверка клинического и операционного диагноза.  Такие сопоставления способствуют улучшению диагностики и позволяют понять причину сделанных ошибок в распознавании заболевания и обследования больных, если такие ошибки были сделаны.

Общие разборы расширяют кругозор студентов и бывают полезны преподавательскому составу и врачам. Разборы охотно посещают врачи и студенты; в них участвуют все желающие без всякого принуждения. Тематика разборов может иногда выходить за рамки официальной программы.

Современная госпитальная хирургическая клиника совсем не похожа на прежнюю. Она не может теперь заниматься повторением, хотя и в новой форме, тем, которые уже излагались в факультетской хирургической клинике. Для применения такого метода преподавания вовсе нет времени.  В настоящее время в задачу госпитальной хирургической клиники входит изучение заболеваний, которые еще не рассматривались в других клиниках (врожденные и приобретенные пороки сердца, пересадка органов и тканей, тупая травма живота, опухоли сретостения, портальная  гипертензия, слипчивый перикардит, болезнь оперированного желудка, диафрагмальные грыжи, тромбозы и эмболии, аневризмы артерий, окклюзионные заболевания артерий, забрюшинные опухоли, гнойные заболеваний пальцев и кисти, остеомиелиты и острые гнойные артриты, трофические язвы, срединные кисты шеи, абсцессы и флегмоны различных локализаций, гнойные мастит, ряд вопросов неотложной хирургии).

Поскольку изложение перечисленных заболеваний производится впервые то и методика преподавания должна быть такой же, как в факультетской хирургической клинике. Новый клинический материал нельзя излагать по типу своеобразного повторения, и, изучения больных известной категории. 

2 кафедры – есть ли различия в современном мире?

Итак, сама жизнь, насущные требования времени властно вторглись в старые распорядки клиник и постепенно, год от года настойчиво ломало их.  Частная хирургия так разрослась, что пришлось по необходимости разделить ее преподавание между двумя клиниками - факультетской и госпитальной. Прежние грани между этими двумя клиниками - стерлись, остались только названия.

Сказанное относится к лекционному курсу. На обходах и практических занятиях возможны и даже необходимы любые формы повторения, так как при разборе конкретных больных не может быть шаблона, да и больные с одинаковыми заболеваниями отличаются один от другого клиническими проявлениями и их течением. Здесь, на практических занятиях, надо требовать от студентов знания учебной литературы и всячески расширять их теоретические знания и практический опыт. На обходах и практических занятиях следует обращаться к тем сведениям, которые излагались на лекциях. Плохо, когда лекционный курс идет сам по себе, а практические занятия сами по себе, не будучи связанными друг с другом.

Возникает такой вопрос: раз грани между факультетской и госпитальной хирургическими клиниками сгладились и различие состоит не в методике преподавания, а только в несовпадении учебных тем и некотором различии в подготовке студентов, то не следует ли поручить преподавание всей частной хирургии одной клинике факультетской или госпитальной? В принципе преподавание всего курса частной хирургии на одной кафедре возможно, но практическая реализация этой задачи представляет огромные трудности. Частная хирургия настолько обширный и важный предмет, что для преподавания его потребуется огромная кафедра, точнее многопрофильный институт.

В современных условиях целесообразнее преподавание частной хирургии поручить двум кафедрам факультетской и госпитальной хирургии. Достоинства такого деления в том, что студенты могут воспринять опыт двух клиник с их оригинальным направлением и своими достижениями.

В частной хирургии излагаются заболевания, одни из которых встречаются повседневно, другие появляются редко. Грыжи, аппендицит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый и хронический холецистит - более частые заболевания, чем врожденные пороки сердца и каорктация аорты.  По этой причине необходимо оставить, как было всегда, систематический курс частной хирургии, в который входит наиболее часто встречающиеся заболевания. Ведения этого курса следует поручить факультетской хирургической клинике.

Остальную часть курса частной хирургии и дальнейшее развитие у студентов знаний надо передать госпитальной хирургической клинике.

Мнение проф. В. И. Колесова.

Преподавание некоторых разделов частной хирургии, в зависимости от местных условий, может передаваться любой из клиник факультетской или госпитальной. Например, изложение врожденных пороков сердца может быть поручено той клинике, которая имеет наибольший опыт в этой области. То же самое можно сказать о пересадке органов и тканей.  Но нельзя привилегированно освобождать госпитальные хирургические клиники от преподавания повседневной хирургии- гнойной, неотложной - хирургии госпиталей, больниц и поликлиник.

Я, не считая себя специалистом в преподавании топографической анатомии и оперативной хирургии, но думаю, что эта кафедра существует для помощи клиникам. Всякий хирург-клиницист знает о необходимости топографоанатомических сведений.  В этом плане работа кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии очень важна.

И, мы, советские хирурги, испытываем удовлетворение, что именно в нашей стране, еще при жизни Н.И. Пирогова, появились эти специальные кафедры.  В течение столетия они осуществляют свою полезную функцию.

Вместе с тем изучение хирургической техники на трупах, ставшее традиционным мне, представляется слишком архаичным. На трупах можно и должно изучать топографическую анатомию и сравнительную ценность оперативных доступов, но едва ли целесообразно обучаться на трупах наложению кишечных швов, остановке кровотечений, сосудистому шву, энтероанастомозам, резекции желудка и другим операциям. Эти темы следует отрабатывать на собаках, чтобы студенты видели живые ткани и приучались не только рукодействовать на мертвом, но и интересоваться судьбой оперированных животных, исходами выполненных операций. Более 40 лет я не могу избавиться от гнетущего впечатления студенческих занятий на трупах, когда нас, студентов, заставляли катетеризировать мочевой пузырь у трупа или делать на нем операции, которые даже отдаленно не напоминают оперативные вмешательства на живых людях. И когда сам я иду иногда теперь в секционную, то не ради того, чтобы изучать хирургическую технику, а чтобы исследовать оперативные доступы и топографоанатомические отношений той области, где будет выполняться операция.

Так называемая работа на трупах (в смысле изучения хирургической техники) только портит хирурга, так как отучает его от обращения с живыми тканями и притупляет восприятие их неповторимого своеобразия. Хирургическую технику можно изучать на живом - на собаке. Усердная работа на трупах ради изучения хирургической техники восходит к доантисептическим временам, когда хирургов было мало, а операции делали редко.

Надо было найти какой-то объект для хирургических упражнений. Таким объектом и стали трупы людей. Оперативные хирурги того времени не делали хирургических операций и часто боялись их. Один из видных оперативных хирургов на лекциях заявил: «За всю мою жизнь я не сделал ни одной операции, я лишь мыслию проникал в сущность оперативного воздействия».

Современным студентам надо облегчить приход в клинику, дав им возможность делать хирургические манипуляции в экспериментальных отделениях кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии.

Далее. Всякое рациональное преподавание немыслимо без продуманных учебных планов и хороших программ. К учебным планам у клиницистов-хирургов, думаю, должна возникнуть серьезная претензия: число часов, отводимых для преподавания частной хирургии, из года в год уменьшается. Например, по программе 1968 г. в факультетской хирургической клинике (без курса урологии) отводилось для чтения лекций 70 часов, а теперь отводится 56 часов. Сокращение существенное! Это печальное положение неизбежно приводит к понижению квалификации врачей.

По моему мнению, и распределение учебных часов между отдельными хирургическими дисциплинами сделано неудачно.

Нельзя считать нормальным, когда вводный курс хирургия (пропедевтика хирургических болезней) обширнее основного систематического курса. Пропедевтике отводится 164 часа в год, а   систематическому курсу хирургии 156. Вводный курс и оперативная хирургия занимают столько же часов, сколько вся частная хирургия, преподаваемая в двух клиниках факультетской и госпитальной.

Как уже сказано выше, я не намерен недооценивать топографическую анатомию и оперативную хирургию, но считаю совершенно недопустимым перегрузку этого предмета такими сведениями, которые студент может и должен получить только в клинике.

В программе 1970 г. по курсу топографической анатомии и оперативной хирургии для лечебных факультетов медицинских институтов написано:

«Основные виды операций: радикальная, паллиативная и диагностическая. Понятие об одномоментных, двухмоментных, экстренных, срочных и плановых операциях. Принципы и техника первичной хирургической операции ран конечностей.  Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей. Техника временной и окончательной остановки кровотечения. Венепункция и венесекция. Операции при варикозном расширении вен. Операции при аневризмах и окклюзиях сосудов. Блокада нерва. Принципы операций на периферических нервах: невролиз, невротомия, шов нерва, пластика и перемещение нервов.  Оперативное лечение эмпием плервы. Оперативное лечение гнойников легких. Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных сосудов.  Операции при нарушении коронарного кровотока и ранении сердца. Понятие об экстракорпоральном кровообращении».

Я привел лишь некоторые вопросы из программы, которые должны излагаться не на кафедре оперативной хирургии, а в клиниках (пропедевтической, факультетской, госпитальной, травматологической).

Полагаю, что у кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии всегда оправданная много предметность и чрезмерная детализация некоторых дисциплин в ущерб основным предметам преподавания (в хирургии таким основным предметом является частная хирургия).

По-моему, мнению, основные принципы преподавания хирургии в современных условиях должны быть следующими:

1. Общая хирургия, бесспорно, является важнейшей дисциплиной, но в ней можно сократить второстепенные разделы.

2. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии не должна присваивать себе тех разделов хирургии, которые можно рационально изучать только в клинике.

3.  Преподавание частной хирургии следует разделить между двумя клиниками- факультетской и госпитальной. В факультетской хирургической клинике излагается систематический курс частной хирургии; в госпитальной клинике завершается преподавание частной хирургии. Методика чтения лекций в обеих клиниках должна быть в общем одинаковой.

4.  Чтение лекций по старой госпитальной системе (изучение больных известной категории) целесообразно проводить на VI курсе, когда основное обучение завершено и начинается специализация.

Факультетская и госпитальная или хирургия общая и частная? Откуда пошли названия?

Несколько слов о терминологии. В современной литературе пишут о «факультетской хирургии», «госпитальной хирургии». Это неправильные, жаргонные названия. Имеется хирургия общая и частная. Наименования «факультетская», «госпитальная» относятся к клиникам. Клиники IV курса назывались факультетскими потому, что они целиком находились в ведении медицинских факультетов университетов; клиники V курса назывались госпитальными потому, что они располагались на базе госпиталей или больниц. Клиника, созданная Н. И. Пироговым в 1842 г., была расположена в военно-сухопутном госпитале - отсюда и пошло название «госпитальная», Неправильны названия: «кафедра факультетской хирургии», «кафедра госпитальной хирургии». Следует называть: «кафедра факультетской хирургической клиники», «кафедра госпитальной хирургической клиники». Рациональным было бы название «кафедра частной хирургии», но к этому названию надо привыкать, а привычки инертны, и изменять их не всегда легко.

 Уверен, что нам надо сохранить хорошие старые методы преподавания. Вместе с тем нам же предстоит сознательно отвергнуть все непригодное и плохое - плохие учебные планы, плохие программы, скучную, серую практику обучения студентов.

Улучшение преподавания хирургии зависит от заведующих хирургическими кафедрами, их ассистентов и доцентов. Полезную роль могут сыграть работники министерств, если они откажутся от канцелярско-кабинетных методов работы, а будут вникать в саму суть педагогических проблем. Начнем дело все вместе, и оно подвинется вперед.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ДИСКУССИИ

Проф. П. Н. Напалков, заслуженный деятель науки РСФСР, факультетская хирургическая клиника Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института.

Вопрос, затронутый в статье В. И. Колесова, важен в настоящее время. Ответ на него прежде всего зависит от конкретного понимания задач, которые предъявляются к выпускнику лечебного факультета медицинского института.  Учитывая, что современное обучение студента без профилизации происходит в течение 5 лет, а затем он начинает получить специализированную направленность по хирургии, терапии и акушерству-гинекологии на 6-м курсе, в субординатуре, после чего, уже имея диплом, на 7-м году обучения приобретает начальную специализацию в хирургической интернатуре, следует сохранить то положение, чтобы все студенты лечебного факультета к концу X семестра (5-го курса) получали однотипную общую хирургическую подготовку. Следует понимать, что институт не может выпускать завершенного специалиста-хирурга, он готовит лишь выпускника врача, снабженного начальными знаниями и навыками, позволяющими ему в дальнейшем лишь через ряд лет по практической работе превратиться в специалиста-хирурга.

Прав В. Н. Колесов, что преподавание хирургии в институте в обрисованных новых условиях требует перестройки. Нельзя не согласиться с ним, что эта перестройка должна быть направлена прежде всего на изменение всего учебного плана института и всей программы по хирургии и ее ветвям. Необходимо при составлении учебных планов и программ провести комплексирование интеграцию, чтобы устранить дублирование и дать более полную информацию о современных достижениях в хирургии, в пределах 10 семестров. В субординатуре (6-й курс) обязательно углубленное ознакомление студентов с теми вопросами хирургии, которые в рамках лишь первичного учебника затрагивались, включая 5-й курс. Таким образом, в субординатуре, помимо первичного учебника по частной хирургии, студенты должны читать и более объемные руководства по клинической хирургии.

Следует согласиться с высказанными В. И. Колесовым принципами преподавания курса общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии. Необходимо, чтобы топографическую анатомию в оперативную хирургию студенты изучали на 3-м курсе, дабы, приступая к изучению разделов в частной хирургии на 4-м курсе, они были с ним знакомы.

Частная хирургия так разрослась, что ее преподавание невозможно вместить в течение 1 года на 4-м курсе, преподавание ее систематического курса следует распространить и на весь 5-й курс. В современных условиях госпитальная клиника не может заниматься повторением, хотя и в другой форме, вопросов, которые уже и излагались на 4-м курсе в факультетской хирургической клинике. А раз это так, то грань между факультетской и госпитальной клиникой стерлась. Преподавание практических занятий в обеих клиниках должно проводиться по цикловому типу, длительность занятий - 2-3 часа. Методика практических занятий и лекций на обеих кафедрах должна быть однотипной. Поэтому выполнение программы частной хирургии следует поделить между этими двумя клиниками и преподавать се на 4-м и 5-м курсах последовательно. Тематика должна соответствовать содержанию принятого в стране учебника по хирургии и распределена на 2 года, при этом следует учитывать научную и практическую направленность каждой из этих клиник. Преподавание всего курса частной хирургии на одной кафедре теперь уже нецелесообразно, так как одна клиника не в состоянии быть многопрофильной. Кроме того, совершенно справедливо высказывание В. И. Колесова, что студенты должны воспринять опыт не одной, а нескольких клиник с их оригинальными направлениями и достижениями.

Должен существовать определенный перечень обязательных практических навыков, которые должны быть распределены на каждый год обучения. В течение 2 дет студент должен написать 2 академические истории болезни и 2 клинические истории, сдав таким образом в течение 2 лет 2 зачета. Для успешного выполнения этой задачи каждая клиника должна располагать надлежащим коечным фондом. Наш опыт показывает, что для этого клиника должна иметь одну койку на 2 обучающихся в году студентов. Экзамен по хирургии должен быть не после 8-го семестра, а после 10-го, а летняя производственная практика должна быть и после 4-го, и после 5-го курса. Преподавание урологии остается на 4-м курсе, ортопедии, травматологии, военно-полевой хирургии - на 5-м курсе.

Таким образом, в клинике 4-го и 5-го курсов все студенты должны получит основы клинических хирургических знаний. Этим завершается хирургическое образование любого студента лечебного факультета независимо от избираемой им специальности.

Студенты, которые на 6-м курсе будут специализироваться по хирургии, должны обучаться в обособленной хирургической клинике, ибо преподавание для субординаторов в корне отличается от преподавания студентам на 5-м курсе.

Студенты-субординаторы получают углубленное ознакомление с наиболее важными в практическом отношении главами частной хирургии и наряду с этим работают в рамках теперешнего плана по специальностям: урология, травматология, анестезиология, детская хирургия, онкология, стоматология и т. п. Именно на 6-м курсе должна широко практиковаться методика интеграции и комплексирования с обращением особого внимания на вопросы онкологии, эндокринология, гематологии, генетики, тех инфекционных заболеваний, с которыми придется иметь дело хирургу (например, гепатит).

Лекции для субординаторов должны носить характер обобщающего и комплексного освещения узловых вопросов практической хирургии (например, «Острый живот», «Хирургия холелитиаза» и др.). После сдачи госэкзаменов такой студент-выпускник может считаться подготовленным для прохождения интернатуры, после которой можно считать, что он приобрел начальную специализацию по хирургии, но отнюдь не завершенную. Для того чтобы назвать его специалистом, еще потребуется несколько лет работы в качестве ординатора хирургического отделения больницы.

Говоря о терминологии, следует полностью согласиться с наличием вульгаризации терминов, но в настоящее время надобность пользовании ими отпала. Рационально пользоваться терминами не «факультетская хирургическая клиника» или «госпитальная хирургическая клиника», а клиника 4-го курса, 5-го курса, 6-го курса.

Количество часов по программе для изучения хирургии достаточно, но требуется  лишь правильное их распределение в соответствии с изложенными выше задачами на  каждом году обучения студентов.

Проф. А.А. Русанов, заслуженный деятель науки РСФСР, заведующий кафедрой факультетской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института.

Несомненно, что справедливость тех положений, о которых говорит В.И. Колевов, не может вызвать никаких возражений.

Сейчас объем тех материалов, которые должны быть восприняты студентом, даже для того, чтобы получить лишь общее представление о всех разделах хирургии, очень велик. Количество же часов, которые выделены на 4-ом и 5-ом курсах медвузов для изучения хирургии, чрезвычайно мало.

Если сохранить принципы преподавания, введенные в свое время Н.И. Пироговым, согласно которым на 5-м курсе студент будет учиться применять в практической работе те знания, которые он получил на 4-ом курсе, т.е. если в клинике госпитальной будет повторяться изучение тех же вопросов, которые изучались в факультетской, только на более высоком уровне, добрая половина вопросов частной хирургии останется вообще не преподанной студенту. И он должен будет довольствоваться изучением этих вопросов только по книге.

При имеющемся количестве часов за все время пребывания студента в вузе всю положенную программу можно преподать, хотя бы в основных чертах, лишь в том случае, если будет полностью исключено повторение на последующих курсах тех тем, которые изучались на предыдущих.

При изучении частной хирургии имеющийся бюджет времени позволит ознакомить студента на 4-м курсе примерно только с половиной тех заболеваний, которые предусмотрены программой. Другая половина, т.е. те темы, которые не удалось преподать на 4-м курсе, должны быть преподаны на 5-ом.

Описанный в статье В.И. Колесова принцип деления тем между 4-м и 5-м курсами принят во многих вузах как, по-видимому, наиболее целесообразный.

Я думаю, что эта часть вопроса, хоть она и очень важна, не главная. Выполнение того, о чем говорит В.И. Колесов, зависит  исключительно от самих заведующих кафедрами хирургии. Зависит от добросовестной договоренности между ними. Ведь кроме преподавателей хирургии никто не компетентен в этом деле, и никто, кроме хирургов, здесь не может иметь голоса. А этот голос звучит уже давно и, пожалуй, повсеместно. Вряд ли еще есть вузы, где сохранились незыблемыми пироговские принципы преподавания. То, что смогли сделать сами хирурги для улучшения возможностей преподавания, несомненно, уже сделано всюду.

К сожалению, это лишь малая часть. Ведь для того, чтобы хорошо обучать, нужно, чтобы было на чем обучать. Сейчас самое большое внимание обращают здесь на наглядные пособия для обучения студентов. Это, конечно, надо приветствовать. Но ведь, пользуясь таблицами, слайдами и даже кинофильмами, никак не получишь необходимых практических навыков. Их можно приобрести только при проведении занятия на больных соответствующего профиля. Поэтому клиники, в которых происходит обучение студентов, должны концентрировать в себе таких больных, которые для этого необходимы. Нужно, чтобы преподавание хирургии проводилось в таких клиниках, которые для этого специально предназначены и подбор больных, в которые производится в строгом соответствии с программой обучения студентов. Однако хирургические кафедры часто размещаются на базах совершенно не приспособленных для этого городских или даже районных больниц, цель существования которых - совсем не обучение студентов, а обеспечение медицинской помощи в районе. Условия для преподавания хирургии здесь очень неблагоприятные. Ни о какой «оптимизации» здесь не может быть и речи. В таких условиях преподаватель часто не может показать студентам больного с необходимым по программе заболеванием не только в положенный срок, но и за все время пребывания студента в вузе. И многие болезни, симптомы и пр. приходится показывать только на рисунках, что должно получить самую отрицательную оценку.

Это первое. Второе — это то, что каждому преподавателю приходится обучать практическим приемам сразу целую группу в 10-12 человек. Это было бы возможным, если бы было неограниченное количество времени для проведения практических занятий. А существующий весьма жесткий бюджет времени требует уменьшения числа занятий. А существующий весьма жесткий бюджет времени требует уменьшения числа одновременно обучаемых  каждым преподавателем студентов. На практических занятиях численность каждой группы должна быть уменьшена как минимум вдвое. Группа в 5 -6 человек — это такое число студентов, при котором можно почти всегда построить занятие так, что одновременно все студенты будут вовлечены в практическую работу.  При таком числе преподаватель даже за короткий срок может научить каждого студента всему необходимому. Когда же в группе 10-12 студентов, то при любой практической работе большая часть их не участвует в ней.  По крайне мере половина. Они даже не уместятся у постели больного или перевязочного стола. Они смогут только смотреть издали. Кстати, это лишает всякого интереса к занятию. А, следовательно, такое пассивное «участие» в занятиях, неизбежное при большом числе студентов в одной группе, не принесет значительной их части необходимой пользы.

От преподавателей хирургии требуют  оптимизации преподавания, интенсификации его и т.д. Но для того, чтобы эти требования звучали серьезно, нужно для каждой хирургической кафедры создать специальную клинику  или разместить кафедры в клинических больницах, деятельность которых в какой-то степени может быть подчинена требованиям преподавания, или прекратить служащие базой для кафедр районные больницы в клинические. А численность группы, в которой проводятся занятия по хирургии, не должна превышать 5-6 студентов.

Эти основные требования, без выполнения которых никакие изменения принципов преподавания положительных результатов не дадут.  Если серьезно думать об улучшении преподавания хирургии в вузе, то начинать нужно только с этого.

Проф. Г. В Головин, заведующий кафедрой гематологии и переливания крови Ленинградского института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова

Руководитель факультетской хирургической клиники В. И. Колесов совершенно своевременно ставит на обсуждение главные положения системы преподавания хирургии на 4-м и 5-м курсах медицинских институтов. Вопросы, которые он рассматривает в полемическом плане, разумеется, не новы, но остро назрел момент для внесения соответствующих коррективов.

Мне уже более 20 лет приходится иметь дело с обучение врачей на различных курсах специализации, циклах усовершенствования в ГИДУВе-  старейшем вузе, к которому в этом году  исполняется 90 лет, многократно на государственных экзаменационных сессиях мне также доводится наблюдать за выпусками молодых врачей, оценивая их знания.

Каждый раз глубокие огорчения вызывает чрезвычайно низкая подготовка широкой массы врачей по основным и самым необходимым разделам теоретической и практической трансфузиологии. Весьма целесообразно начинать учение о трансфузиологии с 3-го курса, продолжая его на 4-м и 5-м курсах с хорошей практикой по лечебным профилям на 6-м курсе. За это время будущий врач должен научить показания к клиническому применению всевозможных трансфузионных сред (цельной крови, ее компонентов, кровезаменителей), принципы профилактики и лечения посттрансфузионных осложнений, основы изосерологии.

В связи с этим появилась необходимость пересмотра учебных планов и программ для студентов 3, 4, 5 и 6-го курсов медицинских институтов. Пока же с обучением по трансфузиологии дело обстоит настолько плохо, что только в некоторых билетах на государственных экзаменах можно встретить лишь элементарные вопросы, касающиеся этого предмета.

Проф. Ф. Х. Кутушев, заведующий кафедрой и проф. П.Т. Волков, кафедра общей хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института.

Последние годы в печати неоднократно поднимались вопросы, касающиеся преподавания в медицинских институтах. В дискуссиях по этому поводу принимали активное участие представители теоретических и клинических дисциплин.  По ходу обсуждения этого важного вопроса возникали нередко весьма существенные противоречия.  Это объясняется с одной стороны, стремлением профессорско- преподавательского состава увеличить объем информации и улучшить качество преподавания своего предмета в рамках прежней программы, а с другой - уменьшением количества часов на преподавание традиционных дисциплин в связи с необходимостью введения новых предметoв.

При возрастающем потоке информации становится необходимым пересмотреть традиционные способы и методы преподавания, упразднить без явного ущерба для усвоения предмета дублирование рассматриваемых вопросов на смежных кафедрах.

Традиционное обучение хирургии на кафедре общей хирургии с клиникой пропедевтики хирургических болезней, кафедрах частной хирургии  с факультетской хирургической и госпитальной хирургической клиниками, кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедре хирургии детского возраста, а также выделение самостоятельных кафедр травматологии и ортопедии, онкологии, анестезиологии, несомненно, усложняется тесными рамками учебного плана, ограниченного по существу 5-летним сроком обучении, если учесть, что 6-й год обучения отводится для прохождения студентами субординатуры по избранной специальности.

Спокойное и деловое обсуждение возникающих в связи с этим вопросов последовательности обучения студентов в перечисленных клиниках и кафедрах, пересмотра и согласования программ, рационального отбора информации для основной подготовки будущего врача, который на последнем курсе, а также при первичной специализации через интернатуру получит дополнительную и достаточно полную информацию в соответствии с избранной специальностью, а также вопросов совершенствования методики преподавания в целях лучшего усвоения передаваемой студентам информации и выработки у будущих врачей необходимых навыков, несомненно, будет полезным. Такое обсуждение предполагает отход авторов дискуссии (участников обсуждения) от узковедомственного подхода лишь в интересах своей кафедры.

Каждый зрелый специалист на личном опыте и опыте своих товарищей убеждается в том, что знания, полученные на разных кафедрах и на разных курсах, в последующем в одинаковой степени упрочились и пригодились в жизни и деятельности. Усвоение одних вопросов было достаточным на уровне понятий или знакомства, усвоение других вопросов потребовало постоянного углубления до уровня навыков и умений, а затем творческой трансформации. Последнее не может прийти с первого раза по завершении цикла занятий даже в самой авторитетной клинике и с очень опытным преподавателем. Высокий уровень усвоения немыслим без повторений, восприятия информации из разных уст и в разных условиях.  Это порождает необходимость отказа от абсолютного исключения повторения коренных вопросов хирургии в программах различных хирургических кафедр.

Не обладая большим личным опытом в преподавании честной хирургии, мы не беремся судить о необходимости проведения различий в методических подходах преподавания частной хирургии на 4-м курсе в факультетской клинике и на 5-м курсе в госпитальной хирургической клинике. Хотя классическое преподавание и имеет общие задачи, а нередко и одинаковые условия на базах городских лечебных учреждений, однако имеются и специфические задачи, а студенты 5-го курса иную общую подготовку для восприятия преподавания частной хирургии на другом уровне. Если студенты факультетской хирургической клинике освоят методику обследования и обсуждения полученных данных у постели больных с классическими (наиболее распространёнными и обычно протекающими) формами хирургической паталогии, то на следующем курсе в госпитальной хирургической клинике, студентам проще уловить и освоить все возможные отклонения от среднего протекания распространенных хирургических заболеваний, включая осложнения в предоперационном и послеоперационном периоде, а также больше возможностей познакомиться с клиникой и лечением менее частых и редких хирургических болезней. Ни у кого не вызывает возражений, что кафедра общей хирургии пропедевтической клиникой всегда будет иметь самостоятельность, так как имеет свой круг задач в подготовке студентов к последующему восприятию и усвоению вопросов частной хирургии на последующих курсах обучения. Асептика и антисептика обезболивания, кровотечения и кровопотери, переливание крови и использование кровезаменителей, особенности лечения раневого процесса, закрытых повреждений, ожогов и отморожений общие вопросы хирургической инфекции(острой и хронической, специфической и неспецифической, местной и общей), вопросы общей онкологии(значение онкологической настороженности и других приемов, средств и методов диагностики в современном распознавании злокачественных новообразований, принципы хирургического лечения с усвоением правил абластики и антибластики при выполнении операций, химиотерапия, лучевое, комбинированное и комплексное лечение, принципы диспансерного наблюдения за онкологическими больными и др.), знакомство будущих врачей с протеканием омертвений, язв, свищей с последствиями пребываний инородных тел в организме, начальное обучение студентов пониманию значения биологической совместимости в решении задач пересадки ткани и органов -круг вопросов, который составляет основу программы по общей хирургии, преподается на кафедре в полном объеме и строгой последовательности. Это необходимая основа для последующего клинического преподавания частной хирургии, и не только. Эти сведения весьма необходимы для врачей любой специальности. Следует считать, что уже на третьем курсе надо начать подготовку студентов по освоению методики обследования хирургического больного. Это усилит практический интерес у студентов третьего курса внеурочные посещения клиники в вечерние часы и на ночные дежурства, сделает их пребывание в клинике более полезным для них самих и для коллектива клиники.

Можно согласиться с тем, что серьезное клиническое хирургическое образование начинается в клинике факультетной хирургии и потому разбор любых частных форм патологии, в том числе и аномалий в развитии, из программы общей хирургии можно исключить. Однако, следует считать ошибкой начинать воспитание и обучение студентов по хирургии в недостаточно оборудованной и оснащенной пропедевтической хирургической клинике. Первое и последующее впечатления от самой клиники, работающего в нем коллектива, их дел и успехов для многих студентов оказываются определяющими в их отношении к предмету и даже выборе будущей специальности. Сама обстановка, оснащение, разнообразие больных и размах хирургической работы в этой клинике учат и воспитывают студентов не в меньшей степени, чем рассеянной поток информации из уст профессора на лекции.

Клиника пропедевтики хирургических заболеваний должна иметь классные помещения, тематически оснащенную всем необходимым для иллюстрации по ходу полутеоретических занятий. Это должно относиться к клиническим базам, которыми становятся практически все хирургические стационары университетского города. Это жгучее желание преподавателей должно быть понято должным образом организаторами здравоохранения и главными врачами современных многопрофильных больниц, чтобы уже с момента проектирования и строительства учебных учреждений из их внимания не выпадали не только нужды больных, которые будут там лечиться, но и нужды преподавания медицины, в том числе и хирургии.

Лечение и обучение в крупных современных больницах должны рассматриваться как две стороны одной модели. Лучше если такие больницы будут иметь статус клинический, тогда и коллективы сотрудников будут более монолитными, не будет розни между больничными институтскими, будут более благоприятными условия для решения вопросов и воспитания студентов в духе безупречного соблюдения норм деонтологии.

Проф. Г.Н. Захарова, заведующая кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского медицинского института.

Вопросы, которые поднимает в своей статье В. И. Колесов, несомненно, интересны, своевременны, хотя и не новы. Целесообразность пересмотра существующей системы преподавания клинических дисциплин уже не раз обсуждались в печати. Несмотря на известные преимущества, которые дает система подготовки студентов в одной клинике, в нашей стране существует три клиники со своей спецификой, касающейся не только тематики, сколько методики и системы преподавания.

Не настаивая на необходимости создания единой клиники, В.Н. Колесов рекомендует пересмотреть методику преподавания и задачи каждой из них и во избежание дублирования строго разграничить тематику.  Вместе тем он обращает внимание на нерациональное, с его точки зрения, распределение часов между кафедрами хирургического профиля. Не касаясь вопроса о целесообразности существования трех кафедр, которые, видимо, в ближайшие годы сохранятся в большинстве медицинских вузов, несомненно, следует, как предлагает автор, более четко, с учетом современной специфики преподавания, все углубляющейся специализации хирургической помощи сформулировать задачи каждой из них. При этом вряд ли следует стремиться к коренному изменению программ и методики преподавания хирургии на каждом из курсов, даже исходя из задачи устранения дублирования.

В. И. Колесов предлагает с этой целью изъять из программы курса общей хирургии ряд разделов, изучаемых в курсах факультетской и госпитальной хирургии и в специальных курсах.

Наиболее важная, но сложная задача, которая в полной мере еще не решена – преемственность преподавания частной хирургии на 4-м и 5-м курсах с максимальным устранением дублирования.   В. И. Колесов рекомендует с этой целью строго разграничить  тематику лекций и практических занятий в факультетской и госпитальной клиниках, передав первым- «систематический курс частной хирургии, в который входят наиболее часто встречающиеся заболевания», вторым – «остальную часть курса». Сам принцип преподавания госпитальной хирургии, основанный на анализе многообразия течения заболеваний с различными вариантами осложнений и исходов, В. И. Колесов считает в настоящее время утратившим свое значение.

Несмотря на то, что ряд положений, указанных в статье, справедлив, полностью согласиться со многими из них все-таки нельзя. 

Действительно, все углубляющаяся специализация клиник и организация новых курсов привели к сокращению учебных часов, сделав практически невозможным изложение всего курса частной хирургии в плане факультетской и госпитальной клиник, что видимо, и не является обязательным.  Однако некоторые из разделов, касающиеся наиболее распространенных заболеваний (неотложная хирургия брюшной полости, гнойная хирургия, болезни сосудов, основные главы онкологии и др.), несомненно, должны быть включены в программу как факультетских, так и госпитальных клиник. Изложение этих разделов в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре госпитальной хирургии обязательно должно строиться по госпитальному типу с анализом особенностей течения заболевания у большого числа больных, с разбором причин ошибок диагностики, тактики и т. д. Эти задачи в настоящее время вполне осуществимы для большинства кафедр госпитальной хирургии, располагающихся на базах крупных многопрофильных больниц, оказывающих неотложную помощь.

Подчеркивая необходимость обязательного включения основных разделов неотложной хирургии в программу курса госпитальной хирургии для студентов 5-го курса, для основной массы которых он является завершающим, в то же время ряд тем действительно следует строго разграничить. При этом вряд ли следует, как предлагает В. И. Колесов, поручить факультетским клиникам основные разделы хирургии, имеющие большое практическое значение, а госпитальным все остальные разделы. Главным критерием при планировании тематики должна быть, видимо, специфика научного направления клиник, обусловленная профилем лечебного учреждения.

Таким образом, для правильного планирования преподавания частной хирургии в факультетских и госпитальных клиниках нужен не новый пересмотр программ (частые изменения учебных планов вредят учебному процессу), а четкая работа цикловых методических комиссий и соблюдение кафедрами принципа преемственности.

Вместе с тем не может не вызвать беспокойства все продолжающееся сокращение учебных часов, отводимых для преподавания частной хирургии, за счет создаваемых новых кафедр узкого профиля (урология, травматология, онкология, нейрохирургия, анестезиология и др.).

Не умаляя значения и пользы узкой специализации, которая, видимо, в полной мере должна осуществляться лишь в институтах усовершенствования врачей, следует твердо установить какой-то предел сокращения часов для преподавания основного курса хирургии.

фото из РостГМУ ориентировочно 70г, обучение на кафедре госпитальной хирургии Коваленко П.П.