КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОКОВЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА

Проф. С. В. Лохвицкий, кандидаты мед. наук А. И. Шустеров и А. Б. Баширов

Клиника госпитальной хирургии (зав. - проф. С. В. Лохвицкий) лечебного факультета Карагандинского медицинского института

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1978

В отечественной литературе, начиная от классического «Учения о грыжах» А. П. Крымова [9] и до 3-го издания БМЭ [11], принято выделять боковые грыжи живота (hernia lateralis abdominalis) и различать три вида этих грыж:

1) грыжи полулунной (спигелиевой) линии,

2) грыжи влагалища прямой мышцы живота и

3) грыжи вследствие остановки развития брюшной стенки.

Два последних вида грыж представляют самостоятельные по происхождению и локализации формы: посттравматическую (при грыжах влагалища прямой мышцы живота) и врожденный дефект брюшной стенки - в последнем случае. Поэтому почти вся довольно обширная литература, посвященная боковым грыжам живота, относится к так называемым грыжам спигелиевой, или полулунной, линии.

С момента первого сообщения о грыжах спигелиевой линии (Klinkosch, 1764) [20] в мировой литературе описано более 200 наблюдений таких грыж [13, 19].

В 1922 г. С. Л. Колюбакин [8] впервые в отечественной литературе описал свое наблюдение и привел статистику 11 грыж спигелиевой линии, обнаруженных им в литературе. В последующем казуистика этих грыж участилась, и к 1955 г., по данным Т. Юсупова [17], число наблюдений достигло 51. К настоящему времени нам удалось собрать описания еще 78 грыж спигелиевой линии, и с 14 нашими наблюдениями общее их количество в отечественной литературе достигает 143.

Подавляющее большинство работ, посвященных грыжам спигилиевой линии представляют собой описание отдельных наблюдений, из-за чего создается впечатление о чрезвычайной редкости этой формы грыж. Однако в клинике, руководимой (не читаемо), за 20 лет оперированы 43 больных, что составляет 2% от всех грыжеиссечений произведенных в этой клинике [15].

Более четкое представление о частоте грыж  спигилиевой линии дают сообщения в которых производятся данные о соотношении этого вида грыж с обычными грыжами передней брюшной стенки. Так, М.Е. Демко [5] сообщает об 1 наблюдении из 1122 операций, А.И. Шустеров,А.Я. Дик., В.А. Коваленко [16}- о 3 на  1127 операций, И.И. Булыжкин [1] – о 5 на 1171 операцию, Т.Юсупов [17] о 6 на 1090 операций

За последние 20 лет мы оперировали 12 больных с боковыми грыжами живота, которые принято обозначать как грыжи спигилиевой линии. Среди наших больных было 9 женщин и 3 мужчин в возрасте от 30 до 56 лет. У 6 из них были правосторонние грыжи, в том числе у 1 больной- две грыжи, с одной стороны, у 5 левосторонние и у 1- двусторонняя грыжа. Таким образом у 12 больных было 14 грыж.

У всех больных грыжевые ворота локализовались в зоне, ограниченной сверху реберной дугой, снизу условной линией, проходящей на 2 см выше и параллельно паховой связке, медиально-границей прямой мышцы и латерально -передней подмышечной линией.

Типичным местом выхождения этих грыж считают пересечение линий, соединяющих пупок с передневерхней остью подвздошной кости и наружного края прямой мышцы [2, 9]. Из 14 грыж в этой зоне локализовалось 8. Еще 4 грыжи располагались ниже и латеральнее края прямой мышцы живота (в том числе двусторонняя грыжа), причем у 1 больной грыжевые ворота проходили через поперечную и внутреннюю косую мышцы в 2 см от передневерхней ости подвздошной кости у 2 больных грыжи локализовались в подреберье и также проходили через мышцы (см. рисунок).

Таким образом, 8 грыж локализовались в типичном месте -в точке перекреста спигелиевой и дугласовой линий, еще 3 - по спигелиевой линии ниже, но 3 грыжи явно проходили через мышечную часть поперечной мышцы кнаружи от спигелиевой линии.

Анатомическая характеристика наших наблюдений показывает, что только часть грыж, хотя и большая (11 из 14), локализовалась на боковой брюшной стенке по проекции полулунной линии. Более редко встречаются грыжи, расположенные кнаружи от этой линии. Особенно это касается грыж, локализующихся выше пупка, где спигелиева линия уходит медиальнее края прямой мышцы живота. Такую грыжу описывают А. Л. Стуккей и соавт. [15].

Следовательно, грыжа спигелиевой линии выше пупка одновременно должна являться грыжей влагалища прямой мышцы живота, а грыжа, локализующаяся в подреберье кнаружи от края прямой мышцы, не является грыжей спигелиевой линии.

По-видимому, термин «грыжа спигелиевой линии» возник по аналогии с термином «грыжа белой линии». Но белая линия живота — это конкретное анатомическое образование - полоска апоневроза, а спигелиева (полулунная)линия -условная линия, определяющая переход мышцы в сухожилие. Тем более условно говорить о «грыже спигелиевой линии» при диаметре грыжевых ворот в несколько сантиметров они явно вне линии. Более правильно говорить о боковых грыжах живота, не включая в эту группу грыжи влагалища прямой мышцы, представляющие самостоятельный вид грыж живота. Самостоятельным видом являются и врожденные дефекты брюшной стенки.

В известной классификации А. П. Крымова [9], приводимой Н. В. Воскресенским и С. Л. Гореликом [2], В. С. Маятом [11], выделены три вида грыж спигелиевой линии: 1) подкожные, 2) интерстициальные и 3) преперитонеальные. Среди наших наблюдений было 6 подкожных грыж и 8 интерстициальных, при которых грыжевой мешок располагался под апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Мы не только ни разу не наблюдали, но и не встречали в литературе описания так называемых преперитонеальных грыж. Собственно, возможен ли такой вид грыжи? Чтобы располагаться преперитонеально, грыжевой мешок должен пройти через щель в апоневрозе или мышце и вернуться обратно. Действительно, А. П. Крымов [9] ссылается на случай Villard, когда главный грыжевой мешок располагался под апоневрозом наружной косой мышцы, но давал два дивертикула, из которых один шел в предбрюшинную клетчатку. Это один из крайне редких вариантов интерстициальной грыжи. Термин «преперитонеальная грыжа» создает ложное представление о возможности существования наружной грыжи живота, находящейся предбрюшинно, т. е. без грыжевых ворот.

Исходя из приведенных соображений, нам представляется правильным вместо термина «грыжа спигелиевой линии» использовать термин «боковая грыжа живота». При этом грыжи влагалища прямой мышцы живота составляют самостоятельную группу. Боковые грыжи живота подразделяются на подкожные и интерстициальные (межапоневротические), одиночные и множественные (односторонние и двусторонние).

Повторные операции, предпринимаемые по поводу рецидива грыж передней брюшной стенки, и связанные с этим нарушения анатомических взаимоотношений, разволокнение апоневроза, рубцовое перерождение и атрофия мышц являются, по мнению Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева [4], одной из причин образования грыж спигелиевой линии. Подобную грыжу мы наблюдали у больного, ранее дважды оперированного по поводу паховой грыжи с той же стороны.

Боковые грыжи живота чаще встречаются у женщин, и, как правило, с одной стороны. В отечественной литературе нам встретилось описание только 5 наблюдений двусторонних грыж [12, 15, 18] и 1 наблюдение трех грыж, локализовавшихся, с одной стороны, [18]. Мы наблюдали больную с двумя грыжами, располагавшимися с одной стороны, и больную с двусторонней грыжей.

Боковые грыжи живота могут сочетаться с другими видами грыж, что не исключает в патогенезе роли конституционального фактора. У 3 наших больных были такие сочетания: у 2 - одновременно паховая грыжа и у 1-грыжа белой линии живота.

Трудности диагностики боковых грыж живота связаны с частым отсутствием явного грыжевого выпячивания -кардинального симптома грыж. Грыжевое выпячивание, как правило, бывает малозаметным и лишь в отдельных случаях может достигать значительных размеров [3, 6, 7]. Самое большое грыжевое выпячивание у наших больных имело размеры 10х8 см.

Из 12 наших больных у 3 грыжа была ущемленной, у 4 -невправимой, у 5- свободной. Анализ историй болезни показал, что все больные предъявляли жалобы на боли ноющего характера в боковых отделах живота, усиливавшиеся после физической нагрузки. Усиление болей, особенно при ущемленных грыжах, сопровождалось тошнотой и в редких случаях рвотой.

Характерна строго локализованная боль в месте выпячивания, усиливавшаяся при пальпации.

Судя по данным литературы, большинство больных грыжей спигелиевой линии до операции длительное время лечились по поводу различных заболеваний, и правильный диагноз ставился редко. Только З наших больных были направлены в клинику с правильным диагнозом, остальным ставился диагноз паховой грыжи, хронического аппендицита, хронического холецистита, почечнокаменной болезни и опухоли сигмовидной кишки. Правильный диагноз боковой грыжи живота был установлен нами у 10 больных до операции. 1 больная была оперирована с диагнозом опухоли брюшной стенки и 1 больной – с диагнозом паховой грыжи.

Лечение грыж спигелиевой линии должно быть оперативным, учитывая их склонность к ущемлению. В качестве оперативного доступа мы предпочитаем косой разрез, параллельный ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота; он был применен у 11 больных. После удаления грыжевого мешка накладывались швы на внутреннюю косую и поперечную мышцы и образовывалась дупликатура апоневроза. При больших интерстициальных грыжах особое значение имеет шов мышц. Лучше наложить отдельно швы на поперечную мышцу живота с захватом поперечной фасции и отдельно на внутреннюю косую. При больших подкожных грыжах мы с 1959 г. применяем следующий вид пластики (С. В. Лохвицкий). После наложения швов на мышцы край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы приподнимают зажимами, а латеральный край подшивают узловыми швами к наружному краю влагалища прямой мышцы живота, где соединяются апоневрозы наружной и внутренней косых мышц. Медиальный край укладывают сверху и подшивают в виде дупликатуры. Это обеспечивает надежную пластику при больших грыжевых воротах и разволокненном апоневрозе.

Отдаленные результаты операций изучены нами у 10 больных в срок от 1 года до 5 лет. У 1 больного, оперированного одновременно по поводу рецидивной паховой грыжи и боковой грыжи живота на той же стороне, вновь возник рецидив паховой грыжи. Остальные больные здоровы, рецидивов грыж у них нет.

Литература.

1. Булыгин И. И. Наружные грыжи живота. Ставрополь, 1968, с. 101-105.

2. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965, c. 133-137.

3. Гешелин С. А. Наблюдение грыжи спигелиевой линии. - «Нов. хир. apx.», 1959, No 2, с. 109-110.

4. Даурова Т. Т., Андреев С. Д. Послеоперационные рубцовые грыжи спигелиевой линии.- «Вестн. хир.», 1976, No 2, с. 65-68.

5. Демко М. Е. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. - В кн.: Научные труды Днепропетровского мед. ин-та. Днепропетровск, 1957, No 3, с. 97-99.

6. Еляшович Л. И. Операция Rehn - кожная имплантация (cutis-subcutis) при большой грыже спигелиевой линии. - «Вестн. хир.», 1932, т. 26, кн. 76-77, с. 176-178

7. Кальченко И. И., Хохоля В. П. Грыжи спигелиевой линии.- «Клин. хир.», 1971 No 7, с. 45-50.

8. Колюбакин С. Л. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. - «Нов. хир, арх.» 1922, 2, 4, c. 690-696.

9. Крымов А. П. Учение о грыжах. Л., 1929, с. 483-490.

10. Маят В. С. Грыжи. БМЭ. Изд. 3-е, т. 6, с. 517.

11. Меломед Я. П. Случай грыжи спигелиевой линии. - «Нов. хир. арх.», 1959, No 2.

c. 110-111.

12. Николов С., Капитанова Е., Райнов М. Грыжи спигелиевой линии. - «Хирургия» 1977, No 8, с. 125.

13. Стуккей А. Л., Лучко Г. Д., Тиваровский В. И. Грыжи спигелиевой линии «Вестн. хир.», 1973, No 8, с. 10-13.

14. Шустеров А. И., Дик А. Я., Коваленко В. А. Грыжи спигелиевой линии «Сов мед.», 1971, No 12, с. 118-119.

15. Юсупов Г. Диагностика и оперативное лечение редких форм наружных брюшных грыж. Ташкент, 1965, с. 14-21.

использованы фото клинического наблюдения Возлюбленного Д.Е. и фото статьи авторов