О приоритете русских хирургов в разработке оперативных доступов к органам брюшной полости

Л. И. Гейлер

Из кафедры хирургических болезней (зав. – И. П. Виноградов) Ленинградского государственного стоматологического института (дир. – Р. И. Гаврилов).

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1950

Оглавление:

Изучая большую литературу по вопросу о способах разреза брюшной стенки при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, можно убедиться, что русская хирургическая мысль играла доминирующую роль в его правильном освещении и разрешении.

Тем досаднее поэтому, что нет ни одного предложения русских хирургов в вопросе о разрезах брюшной стенки, которое не только зарубежными, но и русскими и советскими авторами не приписывалось бы какому-нибудь иностранцу, описавшему такое же предложение горазда позже.

К этому следует еще добавить, что работы русских врачей-новаторов затушевывались не только иностранной, но нередко и нашей печатью и предложения отечественных ученых нами же приписывались иностранцам, которые подобных предложений даже и не думали делать.

За такими примерами далеко ходить не приходится.

Отечественный Гаген-Торна или немецкий Ридель?

Еще на заре брюшной хирургии Склифосовский в 1881 г. и земский врач Гаген-Торн в 1884 г. первые обратили внимание, что после разрезов по средней линии при чревосечениях нередко остаются грыжевые выпячивания, которые причиняют больному иной раз больше страданий, чем то основное заболевание, ради которого был предпринято оперативное вмешательство.

С целью уменьшения количества этих послеоперационных осложнений Гаген-Торн первый предложил перенести разрез с белой лини на мышечную часть живота, чтобы получить более крепкий и плотный рубец.

Волкович еще в 1908 г. на VIII съезде российских хирургов сказал: «Замечу, что почин такой замены разреза по белой линии именно ввиду легкости получения при последнем грыжи в рубце, принадлежит отечественному хирургу О. Э. Гаген-Торну. Из-за этого же мотива, — продолжает Волкович, — разрез этот нашел себе многочисленных поборников как среди гинекологов, так и среди хирургов». Да и сам Волкович был сторонником этого разреза.

Предложение Гаген-Торна нашло много последователей среди видных хирургов и гинекологов того времени во всех странах.  И несмотря на то, что эта работа была напечатана в немецком журнале, предложение Гаген-Торна часто приписывается Риделю, описавшему такой же разрез чуть ли не 20 лет спустя. Не изменило этого также и выступление Волковича на VIII съезде российских хирургов.

Волкович-Дьяконов или Мак-Бурней?

Волкович в 1898 г. написал подробную и обстоятельную статью «К вопросу о разрезах брюшных покровов при чревосечениях» («Врач, 6:123 - 124), в которой самостоятельно разработал различные доступы - к органам брюшной полости. Там же он указывает, что при операциях в боковых областях брюшной стенки он проходит в брюшную полость, не перерезывая, а разъединяя мышечно-сухожильные слои по ходу их волокон.

«Мысль оперировать указанным способом, - пишет Волкович, - пришла мне самостоятельно и казалась новой, пока не встретил указаний на такой же способ ведения операции в американской литературе». Волкович имеет в виду разрез при удалении червеобразного отростка, известный под названием разреза Мак-Бурнея.

Предложение Волковича получило положительную оценку со стороны такого знатока вопроса о разрезах брюшной стенки, как Шпренгель, который при разборе литературы о поперечном разрезе пишет: «Несмотря на большую популярность предложения Мак-Бурнея, я считаю принципиально важнее - умозаключения и воззрения на этот предмет Волковича (1898 г.), потому что они (воззрения) касаются вопроса брюшных разрезов с более широкой и передовой точки зрения». И дальше: «Волкович имеет точное представление об анатомии брюшных покровов, о значении и направлении тяги апоневрозов и делает вполне приемлемые предложения для чревосечения в боковых и задних отделах брюшной стенки».

Прав был поэтому хирург и анатом Валюшко, когда он еще в 1911 г. в своей интересной и содержательной работе «К вопросу о «физиологических» разрезах брюшной стенки» («Харьк. мед. журн») именовал его разрезом Мак-Бурнея — Волковича и писал:

«В полном соответствии с принципами физиологического разреза могут считаться разрез передне-боковой брюшной стенки Мак-Бурнея - Волковича и разрез передней стенки, проходящий поперек через прямые мышцы живота с их влагалищами».

Однако предложение Валюшко прививается тоже с большим трудом.

Привычка цитировать только иностранных авторов держится и в настоящее время. Для примера возьмем статью Амбрасовского в журнале «Хирургия» № 11 за 1948 г. под названием «О рациональных разрезах брюшной стенки». Казалось бы кому-кому, но Амбрасовскому должно быть хорошо известно, что разрез Мак-Бурнея самостоятельно разработан в России Волковичем и поэтому разрез именуется Мак-Бурнея - Волковича.

На заседании Хирургического общества Пирогова в Ленинграде 11 марта 1948 г. Амбрасовский сделал доклад о рациональных разрезах брюшной стенки одновременно с автором этой статьи. Кроме того, Амбрасовский имел возможность подробно ознакомиться с диссертацией автора «Поперечный разрез передней брюшной стенки при чревосечениях и его преимущества перед другими разрезами», где роль русских хирургов в этом вопросе освещена довольно подробно.

Несмотря на это, Амбрасовский все время говорит о способе Мак-Бурнея - Шпренгеля, а о Волковиче не упоминает. А между тем хорошо известно, что Шпренгель никакого разреза для операции при аппендиците не предлагал; Шпренгель только назвал разрез Мак-Бурнея переменным, а Ридель назвал его зигзагообразным.

Еще в 1901 г. Шпренгель при операции по поводу аппендицита, при условии бережного и тщательного обращения с нервами и сосудами, предпочитал и применял разрез по наружному краю прямой мышцы. По его мнению, ни один другой разрез не дает такого простора и не позволяет с такой легкостью его расширить, как вышеупомянутый. Шпренгель затем перешел к разрезу путем разъединения мышц по ходу их волокон и уже в 1910 г. дословно писал: «Для операции аппендицита безусловно рекомендую разрез Мак-Бурнея, после того как на много сотен операций я испробовал почти все остальные разрезы». И далее: «Разрез Мак-Бурнея, или зигзагообразный (Ридель), или переменный (Шпренгель), начинается... и т. д.». Затем следует подробное описание техники разреза Мак-Бурнея – Волковича.

Какой же после этого разговор может быть о разрезе Мак-Бурнея - Шпренгеля?

Правда, Ридель в 1902 г. и Шпренгель в 1906 г., как видно будет из дальнейшего, описали способ расширения этого разреза на подобие предложенного задолго до них Волковичем. Но это, конечно, ни в коем случае не дает основания называть этот разрез Мак- Бурнея Шпренгеля.

Почти одновременно с Волковичем разрез путем расщепления мышц в правой подвздошной области при операции удаления черве образного отростка был разработан самостоятельно и независимо от Мак-Бурнея также и П. И. Дьяконовым.

В «Отчете о деятельности хурургической клиники Иверской общины сестер милосердия с 15 окт. 1896 г. по 31 дек. 1898 г.», опубликованном в 1899 г., Дьяконов писал: «При производстве вскрытия брюшной полости по поводу аппендицитов мы проводили разрез на его обычном месте; направление разреза совпадало с направлением волокон наружного мускула». Дьяконов тут же добавляет: «При чревосечениях, вызванных другими показаниями, мы избегали разрезов по соединительнотканным образованиям брюшной стенки (по белой линии, по наружному краю прямой мышцы); мы проходили в полость живота через мышечную ткань (разрядка моя.- Авт.), давая разрезам направление, совпадающее с ходом мышечных волокон».

В «Лекциях оперативной хирургии» (П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн, Н. К. Лысенков, вып. І, 1901 г.) читаем: «В боковой части живота мы проводим исключительно косые разрезы, направление которых более или менее совпадает с ходом нервных волокон; с этим же ходом совпадает направление мышечных волокон наружной косой мышцы. Благодаря этому при наших косых разрезах эти мышцы разделяются по направлению волокон таким образом, что разрезы отдельных мышц находятся друг к другу под углом». Более подробно этот разрез описан и анатомически обоснован Дьяконовым в IV выпуске «Лекций оперативной хирургии» за 1904 г. (стр. 1928).

Отсюда явствует, что этот разрез у нас в России был почти одновременно и самостоятельно разработан Волковичем и Дьяконовым. Надо поэтому безусловно согласиться с Серовой, которая в статье «К истории предложения косого доступа для удаления червеобразного отростка» («Хирургия», 10: 53-54, 1949 г.) совершенно обоснованно предлагает именовать доступ для удаления отростка доступом Волковича - Дьяконова.

Вернемся теперь снова к Волковичу. В той же вышеупомянутой работе в 1898 г. Волкович первый указал физиологический способ расширения раны при операции аппендицита в случае недостаточности разреза путем разъединения мышц, не нарушая идею самого способа, т. е. не вредя мышцам. Он рекомендует в подобных случаях продолжить разрез в том же поперечном направлении, в каком расщеплены последние мышечные слои и брюшина, надрезывая влагалище прямой мышцы, которое, являясь наиболее напряженным, мешает раздвиганию раны. Вместе с влагалищем надрезывается также и наружный край прямой мышцы, но можно обойтись и без этого, заменив надрезывание мышцы отодвиганием ее внутрь.

Вейр и Хон в 1900 г., Ридель в 1902 г., а Шпренгель в 1906 г. описали подобный способ расширения разреза Мак-Бурнея в поперечном направлении путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы до наружного края прямой мышцы и рассечения влагалища последней с отодвиганием мышцы внутрь.

Вопрос, казалось бы, простой. Приоритет предложения этого способа безусловно принадлежит Волковичу. Кроме того, предложение Волковича гораздо целесообразнее, так как он не только пересекает апоневроз в поперечном направлении и отодвигает прямую мышцу внутрь, но также надрезывает вместе с влагалищем и наружный край прямой мышцы, что является более физиологичным, ибо выделение пря мой мышцы и отодвигание ее, особенно кнутри, не всегда является безобидным мероприятием: оно разрывает нервно-сосудистую систему, связывающую мышщу и влагалище как одно целое. Кроме того, при отслойке фасции в области раны образуются карманы, могущие нарушить правильное течение послеоперационного периода.

Если учесть, что Волкович напечатал свою работу не только в русском медицинском журнале, но одновременно и в немецком, то всем, казалось бы, это должно быть известно.

А между тем не только за рубежом, но и у нас, в России, а затем в Советском Союзе, предложение Волковича приписывается иностранцам, которые описали подобный способ гораздо позже.

Не помогло Волковичу также его выступление на VIII съезде российских хирургов в 1908 г., где он сказал: «По поводу этого приема (т. е. способа расширения операционной раны при аппендиците) считаю себя вынужденным заметить, что, несмотря на то, что он описан мною в 1898 г. одновременно не только в русской медицинской газете, но и в одном из таких солидных журналов, как Arch. für klinische Chirurg, его связывают с именем Вейра и Риделя, описавшими его 2-4 годами позже».

Попутно к этому необходимо отметить следующий факт, красноречиво характеризующий «объективность» такого ученого, как Шпренгель. Отдавая должное Волковичу и расхваливая, с одной стороны, его работу о разрезах брюшной стенки (1898 г.), Шпренгель не стесняется изложить технику расширения разреза при операции аппендицита в случае его недостаточности по Волковичу и приписать этот способ, как водится, немецким и американским авторам.

«Как правило, - пишет Шпренгель, - в случае недостаточности переменного разреза я расширяю его путем удлинения разреза через внутреннюю косую и поперечную мышцу, а затем также через апоневроз, или, если предпочитать старое обозначение, поперек переднего листка влагалища. Прямая мышца и находящиеся под ней эпигастральные сосуды оттягиваются кнутри, и можно тогда без затруднения рассечь медиально брюшину и поперечную фасцию (как известно, задний листок отсутствует ниже полуокружной линии)». «Если же требуется еще расширить доступ, - продолжает он, - то можно, не раздумывая, надсечь прямую мышцу или даже пересечь ее поперек. Этот разрез, который я, впрочем, независимо от других авторов (Вейр и Ридель) случайно применял самостоятельно еще раньше (см. работу об аппендиците, 1906 г.) и который я, к сожалению, оставил, дает хороший простор».

И это писалось в 1910 г., уже после выступления Волковича на VІIII съезде российских хирургов в 1908 г., таким немецким ученым, который читал работу Волковича (1898 г.) на своем родном языке и несмотря на то, что Вейр и Ридель, как видно будет из дальнейшего, вовсе не предлагали надсекать прямую мышцу, как это советовал Волкович.

Интересно, что Ростовцев в своем фундаментальном труде «Учение о перитифлите» (изд. 2-е, 1909 г.) в отделе о разрезах при операции аппендицита не писал ни о предложении Волковича оперировать в боковых частях путем разъединения мышц, ни о его способе расширения этого разреза.

Но зато Ростовцев пишет дословно: «Вейр и Хон для большего доступа в брюшную полость рекомендуют к обычному разрезу при перитифлите присоединить еще поперечный с пересечением прямой мышцы. После сечения прямая мышца сокращается, и, таким образом, получается широкий доступ».

Ничего подобного Вейр и Хон не писали. Они предложили следующее: путем дальнейшего расширения внутреннего края наружной косой мышцы обнажается апоневроз прямой мышцы, который рассекается снаружи в поперечном направлении, а мышца с эпигастральными сосудами сильно оттягиваются внутрь. Затем задний листок и брюшина рассекаются в том же направлении до белой линии. По окончании операции сначала зашивается брюшина с поперечной фасцией, а прямая мышца возвращается на место, затем зашивается и передний листок апоневроза.

Таким образом, Ростовцев не только не сообщает ничего о Волковиче, но даже приписывает его предложение, более физиологически и анатомически обоснованное, Вейру и Хону. К сожалению, даже Дьяконов не избежал этой ошибки. Он также приписывает предложение Волковича для расширения разреза тому же Вейру.

В своем ответе в «Znbl für Chirurg» в 1907 г. на статью Бараца по поводу разреза при операции удаления червеобразного отростка Дьяконов, сообщая, что еще задолго до того, как узнал о разрезе Мак-Бурнея, он в течение многих лет уже применял такой же разрез с незначительным, несущественным изменением, добавляет: «Только в затруднительных случаях при наличии множества спаек или абсцесса, когда приходится долго отыскивать отросток, я удлиняю свой разрез, как советует Богоявленский. Этот разрез, - продолжает Дьяконов, - почти во всех пунктах совпадает с разрезом, предложенным Вейром».

Так же поступают многие другие, и в том числе Амбрасовский, который в вышеупомянутой работе пишет: «Иногда, в случае невозможности перенести ось операционного действия, можно достичь увеличения доступа путем расширения операционной раны, как это в большинстве случаев и делают на практике, — например, путем расширения переменного разреза Мак-Бурнея Шпренгеля при операциях аппендицита, как это предложено Вейром и Риделем».

Следующим этапом в этом вопросе является работа Богоявленского.

На І съезде российских хирургов в 1900 г. Богоявленский выступил с докладом «К вопросу о разрезах брюшной стенки при чревосечении». На основании клиники и экспериментальных данных, наряду с другими важными выводами по этому вопросу, он также описал способ, подобный способу Волковича, для расширения разреза Волковича - Дьяконова в случае его недостаточности. А в своей монографии «К вопросу о послеоперационных грыжах передней брюшной стенки; их причина и предупреждение» (Елец, 1901 г.) Богоявленский вновь, и более подробно, освещает этот вопрос и помещает там рисунок предложенного им разреза.

«Если довести разрез внутренней косой мышцы и поперечной до наружного края прямой мышцы, — пишет Богоявленский, — и в том же направлении осторожно рассечь переднюю пластинку влагалища прямой мышцы на большем или меньшем протяжении, то открывшаяся прямая мышца может быть оттянута крючком кнутри и тогда, по возможности щадя нервы, нужно рассечь и заднюю стенку вместе с брюшиной, в результате чего получается значительное увеличение данного разреза...

В тех же случаях, где и этот разрез оказался мал, — продолжает он, - можно прибавить и к нему еще вертикальный вверх и вниз, т. е. сделать разрез верхнего листка влагалища прямой мышцы параллельно наружному краю мускула и, оттянувши этот последний кнутри, также рассечь и задний листок вместе с брюшиной».

Это последнее добавление, по мнению автора, потому заслуживает предпочтения, что при нем нервы видны и, следовательно, легко можно избежать их перерезки.

Богоявленский, таким образом, самостоятельно разработал и первый описал способ расширения разреза Мак-Бурнея - Волковича путем прибавления к нему вертикально разрез вверх и вниз параллельно наружному краю прямой мышцы.

Однако Тейлор в 1916 г. в своем руководстве по оперативной хирургии, описывая этот способ разреза, не считает нужным указать на работу Богоявленского, а Степанова в 1935 г. вслед за Тейлором приводит технику этого разреза и почему-то приписывает его Харрингтону, хотя последний, даже по описанию самого Тейлора, никогда такого разреза не предлагал, а о Богоявленском Степанова, конечно, не упоминает.

Таким образом, разрез Богоявленского долгое время в Ленинграде и в печати пропагандировался как разрез Харрингтона, пока автор этих строк не обратил внимания на такую явную несправедливость.

В Германии Ятру в 1920 г. также предложил «новый» способ расширения разреза Мак-Бурнея, полностью совпадающий со способом Волковича и Богоявленского. Разумеется, что Ятру способ Волковича приписывает Вейру, а предложение Богоявленского – себе самому.

Юцевич или Винкельман?

Юцевич в 1908 г., на VIII съезде российских хирургов, исходя из того, что в верхней половине живота, выше полуокружной линии Дугласа, до сих пор не существует еще разреза вдоль линии напряжения широких мышц, первый предложил нормальный физиологический поперечный разрез не только кожи с подкожной клетчаткой и переднего апоневроза прямой мышцы, но также и заднего апоневроза с брюшиной; прямые же мышцы при этом рекомендуется отодвигать в сторону. Предложение Юцевича явилось важным и весьма существенным шагом вперед в смысле развития вопроса о разрезах брюшной стенки по сравнению с так называемым разрезом Пфанненштиля, который пересекает поперечно только кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, да и то лишь в подпупочной области ниже полулунной линии Дугласа.

Винкельман в Германии в 1909 г. описал «новый» разрез, который является не чем иным, как копией разреза Юцевича. При этом еще Винкельман передний апоневроз не всегда пересекает в поперечном направлении, что безусловно является крупным недостатком его предложения.

Покотило еще в 1914 г. отметил, что разрез Юцевича в немецкой печати приписывается Винкельману. Но тем не менее везде, даже у нас в Союзе, он именуется разрезом Винкельмана, а не Юцевича.

Сандерс в Америке в 1936 г. тоже описал «новый» разрез для верхней половины брюшной стенки. Этот автор, сообщая подробно технику этого разреза, прибавляет, что этот разрез никем раньше предложен не был. Но новый разрез Сандерса является по существу старым разрезом Юцевича.

Снегирев в 1887 г. на ІІ съезде русских врачей в Москве сделал доклад на тему «О пробном разрезе брюшных стенок», понимая под этим названием разрез длиною в 4 дюйма (10 см), при помощи которого одним или несколькими пальцами, а иногда всей рукой, проникают в брюшную или тазовую полости для исследования находящихся в них органов. Это так называемая микролапаротомия по нашим теперешним понятиям. Снегирев при этом подробно описывает, как исследовать в отдельности каждый орган, расположенный в брюшной полости или забрюшинно. А у нас Гомзяков приписывает это предложение Финнею, который описал его лишь в 1897 г.

Об этих исторических справках, чтобы не повторять ошибок прошлого, следует помнить не только авторам научных работ, но и тем, кто, пользуясь кафедрой, передает свои знания учащимся.