О реплантации верхней конечности на сосудисто-нервных связях
Проф. Н. А. БОГОРАЗ. (Ростов на/Д.).
Новый хирургический архив 1930
Идея реплантации конечности на сосудисто-нервных связях была предложена мною уже 17 лет тому назад, но число случаев ее выполнения невелико. Это зависит, главным образом, от того, что она, совершено ошибочно, представляется технически сложной и поэтому большинство хирургов предпочитает ей ампутацию конечности.
Кроме того, саркома, из-за которой, главным образом, производится эта операция, внушает страх возможности рецидива и метастазов.
В 1925 году на 1-м хирургическом съезде хирургов левобережной Украины, мой ассистент, прив. доц. Гутников, сделал доклад на материале нашей клиники по поводу реплантации нижних конечностей на сосудисто-нервной ножке. С тех пор мы имели возможность много раз видеть больных, о которых тогда шла речь. Из них особенно интересны указанные больные с саркомой коленного сустава.
Несмотря на то, что после операции прошло много времени (от 6 до 12 лет), больные чувствуют себя хорошо, пользуясь оставленной укороченной ногой, Некоторые из них ходят без протеза, прихрамывая, те же, у которых иссечен очень большой участок и имеется большое укорочение (до 29 см.), ходят на высокой пробковой подошве.
У меня есть сведения, что эта операция производилась с успехом в Иркутске, Днепропетровске, Ставрополе и др. Вопрос о ней обсуждался на съездах и печати.
Главным показанием к этой операции, как было сказано, служила саркома колена миэлогенная, прорвавшаяся сквозь костную оболочку в окружающие мягкие ткани, затем периостальная саркома, а также туберкулезный панартрит, т. е. такие заболевания, которые влекут за собою удаление конечности.
Само собой понятно, что, если у человека остается нижняя конечность, даже сильно укороченная и не сгибающаяся в колене, то это для него большое благо, потому что нельзя никаким протезом, да еще при ампутации по средине бедра, вполне заменить хотя бы и дефективную, но вполне годную к функции конечность, тем более что укорочение может быть в дальнейшем до известной степени корригировано оперативным путем. Но все-таки здесь могут быть, хотя и неосновательные, возражения в той плоскости, что отсутствие сгибающегося колена неудобно при сидении, что с эстетической точки зрения у мужчин трудно скрыть увечье. Приходится носить высокую подметку, очень широкие брюки и т. д., как будто-бы можно скрыть наличие протеза при ампутации в средине бедра.
Причиной таких возражений является то обстоятельство, что функция нижней конечности проста и до известной удовлетворительной степени дефект в существовании больного, при односторонней ампутации, может быть протезом заполнен.
Больная И. 25 лет. Фармацевтка. Поступила в клинику в 1 раз в 1926 г. с опухолью в области левого локтя. Заболела в 1918 году, 13-ти лет от роду. В области правого локтя появилась опухоль в грецкий орех, которая была удалена. Через год обнаружен небольшой рецидив, причем опухоль была вновь удалена. В 1926 году снова рецидив, по поводу которого больная принята в 1-й раз в клинику. Эта опухоль при обнаружении была величиной с вишню. Предварительная биопсия обнаружила саркому. История болезни показывает на атрофию всей левой руки. Опухоль при поступлении в клинику достигла уже величины куриного яйца и при ощупывании была болезненной. Нервная сфера руки отклонений от нормы не представляла. Опухоль иссечена. Микроскопический диагноз — саркома. Гладкое заживление. Выписана для рентгенотерапии.
В 1929 году, через 3 года, вновь обратилась в клинику по поводу рецидива опухоли. Опухоль плотная, величиной несколько больше лесного ореха, болезненна при ощупывании, при чем боль отдает в 4-й и 5-й пальцы.
Опухоль удалена вместе с веткой локтевого нерва, сильно утолщенной. Обнаженная локтевая кость, спаянная с опухолью выскоблена острой ложкой. Гладкое заживление, выписана для рентгенотерапии. Микроскопический диагноз—саркома.
В третий раз поступила в клинику 24/IV 1930 года с жалобой на новый рецидив опухоли в месте операционного рубца. 6 месяцев после последней операции больная чувствовала себя хорошо, но затем, при падении, ушибла больную руку. Через 4 месяца появилась вновь опухоль, болезненная. Больная снова приступила к рентгенотерапии, но, не кончив курса ее, вновь была направлена для хирургического лечения в клинику.
Левая конечность атрофирована, в особенности в предплечьи и кисти. По наружной задней поверхности левого локтя имеется штыкообразный рубец после бывшей операции. По ходу это от рубца имеется ряд бугристых участков в виде плотных опухолей величиной в грецкий орех. Кожа здесь отечна и несколько синюшна. Местами имеются более размягченные участки.
Движения активные и пассивные в локте возможны в пределах 80°—170°. Движения в кисти и пальцах сохранены, кроме 5-го пальца, где активная подвижность сильно ограничена. Чувствительность 5-го пальца отсутствует, 4-го — несколько понижена. Рентгеновский снимок показывает целость локтевой кости. Диагноз: рецидивная саркома мягких частей локтя и предплечья левой руки.
28/IV под эфирным наркозом операция по описанному выше способу. Опухоль оказалась распространившейся на верхнюю треть предплечья и тесно охватившей локтевой нерв. Поэтому, последний иссечен вместе с нею на протяжении 6 см. Вся средняя часть руки, включающая локтевой сустав, размером от надмыщелковой линии плеча до границы верхней и средней 1/3 предплечья удалена. Нервные ветви, идущие от срединного и лучевого нервов к мышцам предплечья, удалось освободить. Локтевой нерв сшить не удалось, ввиду сильной атрофии его и невозможности найти периферический конец. Локтевая артерия хорошо пульсирует в воздухе. Конечность, укороченная в общем на 10 сантиметров, после наложения швов на кости и мягкие ткани, уложена в гипсовую повязку под прямым углом плеча к предплечью, при неполной пронации последнего.
30/IV. Сильный отек предплечья и кисти, которые покрылись большими пузырями, наполненными серозной, желтоватой, местами коричневатой жидкостью. При проколе, пузыри не спадаются и жидкости вытекает мало. Конечность—болезненна и пальцы неподвижны. Пульс на лучевой артерии нормален и полон. Гипсовая повязка распущена, но отечность не уменьшилась. Снято 4 кожных шва.
1-8/Ѵ. Постепенное спадание отека, сморщивание пузырей и прекращение болей. Чувствительность и подвижность пальцев постепенно восстанавливается.
14/Ѵ. Рана зажила. В локте небольшая подвижность. Отек спал. Подвижность в пальцах свободная, за исключением 5-го пальца. Выписывается для рентгенотерапии.
14/ѴІ. Явилась для исследования. Отек почти спал. Чувствительность на первых 4-х пальцах сохранена, на 5-м почти отсутствует. Движения пальцев левой руки ослаблены, в особенности 5-го. Отсутствует отведение 1-го пальца.
Исследование препарата показало, что опухоль проросла мягкие части до кости и распространилась на верхнюю треть предплечья по мышцам и межмышечными промежутками. Микроскопически - sarcoma fusocellulare.
3/VIII. Явилась для осмотра. Рецидива нет. Отек спал. Предплечье согнуто под углом к плечу. Небольшая подвижность в смысле сгибания и разгибания, а также пронации и супинации.
Чувствительность на всей руке вполне восстановилась, исключая внутреннюю поверхность 5 пальца, где она слабее и наружную поверхность этого же пальца, где она почти отсутствует.
Двигательная сфера: кисть сохранила сгибание и разгибание в 1/2 нормального размаха. 1 палец — сгибание, разгибание и приведение — сохранены почти до нормы. Отведение слабое, почти отсутствует, но все-таки заметнее, чем в прошлый раз. 2-й палец—все фаланги сгибаются каждая отдельно почти до нормы, разгибание полное. 3-й палец — движения нормальные, 4-й палец—до 1/2 нормы, 5-й палец—здесь движения были ослаблены еще до операции и остались более слабыми, чем в других пальцах; сгибание имеется только для всего пальца, разгибание полное, отведение слабое, противопоставление отсутствует. Мm. inter ssei работают: 3 средних пальца разгибаются веером и сдвигаются нормально.
Согнуть в основном суставе выпрямленные пальцы не может. Вся кисть слегка уплощена.
Под влиянием ортопедического лечения движения кисти и пальцев растут с каждым днем. Может застегивать больной рукой пуговицы, умываться, держать щетку и т. п. мелкие предметы.
Большая часть дефектов в движении зависит от вынужденного временного отсутствия движения и операции, как таковой.
Таким образом, после произведенной операции, удаления нижней части плеча выше надмыщелков и почти всей верхней 1/3 предплечья рука сохранила все основные виды движения кисти и пальцев и даже теперь функционирует бесконечно лучше всякого протеза. Опыт этот показывает, что руку, как и ногу в подобных обстоятельствах сохранить можно и что размеры резецируемой части на предплечьи могут достигать 1/3 всей его величины.
