Рациональное применение новых антибиотиков в хирургии

Проф. В. И. Стручков, кандидат медицинских наук А. М. Маршак

Из клиники общей хирургии (зав. - проф. В. И. Стручков) I МОЛМИ имени И. М. Сеченова на базе больницы № 23 имени «Медсантруд»

Хирургия 1960

Прошло более 15 лет с того времени, когда антибиотики впервые начали широко применяться в различных областях медицины, в том числе и в хирургии. К настоящему времени накопилось много фактов, говорящих о теневых сторонах действия антибиотиков на больной организм и о появлении резистентных к ним форм микробов. Появление новых антибиотиков и различных их лекарственных форм ставит перед клиницистами задачи по разработке правильных показаний к использованию этих препаратов, определению методик их применения в хирургической клинике и изучению возникающих при этом осложнений.

Флакон антибиотика Terramycin (1950-е годы)

Это один из ключевых препаратов той эпохи.
Terramycin (окситетрациклин) активно применялся в хирургии в 1950–60-е годы и как раз упоминается в статье Стручкова. Архивные экземпляры таких препаратов сегодня хранятся в музейных фармакологических коллекциях.
Почему это хорошая иллюстрация:
показывает материальный символ начала антибиотической эпохи.

С 1943 г., когда наша клиника начала применение антибиотиков, у нас накопился опыт лечения антибиотиками более чем 25 000 больных. В настоящей работе рассматриваются показания и методика применения только новых антибиотиков широкого спектра действия при различных путях их введения в организм. Изучение таких антибиотиков важно потому, что антибиотики узкого диапазона при смешанной флоре вызвавшей заболевание, нередко подавляют, угнетают одних микробов и этим самым освобождают от антагонистов других, которые начинают бурно развиваться, приводя к ухудшению течения заболевания, повышению температуры и т. д.

За последние годы (1956 - 1958) в клинике общей хирургии применялись различные новые антибиотики и их лекарственные формы у 641 больного различными видами гнойной хирургической инфекции.

 Хирургическое отделение 1950-х годов

Такие фотографии хорошо передают атмосферу эпохи:
маски из марли, металлические столы, большие лампы, отсутствие современной аппаратуры.
Почему это работает для поста:
читатель мгновенно переносится в эпоху, о которой вы пишете.

Приводим краткие данные об использовании этих препаратов при различных заболеваниях с учетом полученных результатов.

1. Полимиксин применен местно при лечении 130 больных с гнойными ранами; у 122 из них получен хороший эффект, выразившийся в стихании воспалительных явлений, очищении раны и быстром развитии грануляций; у 8 больных лечение полимиксином оказалось неэффективным. Осложнений при применении этого препарата не наблюдалось.

2. Террамицин и биомицин с экмолином комбинированно применен путем парентерального введения у 185 больных нагноением легких в фазе обострения. У 170 из них удалось ликвидировать обострение и успешно произвести радикальное оперативное вмешательство; у 15 больных лечение эффекта не дало, причем 7 из них умерли от прогрессирования процесса. В одном случае возникло осложнение, о чем будет сообщено ниже.

Такой же комбинацией препаратов лечили 43 больных острой эмпиемой плевры, которым, кроме парентерального введения, производили пункцию плевры с отсасыванием гноя и введением в полость плевры этих же антибиотиков. У 41 больного удалось ликвидировать гнойный плеврит без торакотомии и только у 2 эффекта не было, причем один из них умер.

Успешным оказалось также лечение антибиотиками 42 больных остеомиелитом, у 39 из которых был ликвидирован острый гнойный процесс; эффект не получен только у 3 больных. Применение аналогичного сочетания антибиотиков у 35 больных перитонитом дало хороший результат у 30, и только 5 больных погибли при прогрессировании перитонита. Из 9 больных с общей гнойной инфекцией, которых лечили этими препаратами, умерло только 2; остальные 7 выздоровели.

Таким образом, можно сказать, что комбинированное применение парентерально террамицина и биомицина с экмолином оказалось весьма эффективным при различных гнойных хирургических процессах.

3. Сочетание биомицина, террамицина и тетрациклина путем введения внутрь применялось: а) у 35 больных воспалительным процессом легких в стадии обострения; успешным оказалось лечение у 28 человек. неэффективным у - 7. У 8 больных этой группы были различные осложнения; б) у 48 больных ограниченными перитонитами, у 39 из которых получен хороший результат - процесс удалось ликвидировать, а у 9 больных эффекта от применения препаратов не наблюдалось. У 6 больных из этой группы отмечались различные осложнения в связи с применением антибиотиков; в) у 42 больных остеомиелитами и гнойными артритами, из которых 35 выздоровели, у 7 больных эффекта не наблюдалось, а у 4 больных были осложнения в связи с применением препаратов.

4. Нами также применялось внутривенное введение натриевой соли биомицина у 12 больных с обострением гнойного процесса легких, у 3 больных перитонитом, у 12 больных остеомиелитом и у 5 больных сепсисом. Следует отметить отсутствие осложнений и большую эффективность препарата, лечение которым, несмотря на особо тяжелое со стояние больных, дало хорошие результаты у 27 человек и оказалось неэффективным только у 5 больных.

5. Сочетанием тетрациклина с кортизоном или АКТГ лечили 3 больных нагноением легких, 8 местным перитонитом, 3 остеомиелитом и одного сепсисом. Из всех 15 больных эффекта не получено толь ко у одного.

При тромбофлебитах применяли террамицин в сочетании с антикоагулянтами у 16 больных, 14 из которых выздоровели.

Для подготовки к операции на толстом кишечнике 46 больным вводили внутрь колимицин. Наряду с хорошей санацией содержимого кишечника у 9 больных наблюдались побочные явления, заставившие значительно снизить дозу препарата.

Высокая эффективность антибиотиков широкого диапазона действия определяется обеспечением их достаточной терапевтической концентрации, что является главной задачей при использовании этих препаратов. С другой стороны, важно добиться максимального снижения их побочного действия.

Для достижения лечебной концентрации антибиотиков тетрацикли нового ряда в крови нужно принимать внутрь ежедневно не менее 1-2 г. препарата. Такие дозы, оказывая терапевтическое действие, вместе с тем дают значительное число побочных реакций. Проведенные данные показывают, что из 125 больных, получавших тетрациклиновые препараты внутрь, у 18 (14,4%) наблюдались различные побочные явления: расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Для снижения побочного действия существенное значение имеет путь введения препарата.

В результате исследований, проведенных 3. В. Ермольевой с сотрудниками, получены новые лекарственные формы антибиотиков широкого спектра: биомицин и террамицин для парентерального введения Парентеральный способ введения позволяет значительно снизить дозы - до 40 000 - 50000 ЕД на инъекцию по 3-4 раза в сутки. После одно кратного приема внутрь 200 000 ЕД террамицина концентрация препарата в крови через 2-3 часа достигает 0,5-1 ɣ на 1 мл сыворотки. а после парентерального введения 50000 ЕД террамицина концентрация в крови достигает 4-6 ɣ/мл. Уменьшение дозы препарата в связи с изменением пути введения привело к резкому снижению числа реакций. Так, из 271 больного, которым парентерально вводили террамицин и биомицин с экмолином, только у одной больной на 4-й день парентерального применения террамицина наблюдались уртикарные высыпания. У больной был было удалено легкое по поводу нагноительного процесса, кроме того, она страдала бронхиальной астмой и резко повышенной чувствительностью к антибиотикам.

Лаборатория антибиотиков 1950-х годов

В 1940–60-е годы развитие антибиотиков стало настоящей научной революцией в медицине, начавшейся после внедрения пенициллина во время Второй мировой войны.
Почему это хорошая иллюстрация:
она показывает вторую сторону хирургии — микробиологию, без которой антибиотики не появились бы.

Различные пути введения препарата в неодинаковой степени обеспечивают создание лечебной концентрации в самом очаге инфекции. Это обстоятельство особенно важно при так называемых малочувствительных штаммах микрофлоры. Понятие чувствительности к различным антибиотикам распространяется сравнительно на малые концентрации препарата. Так, микробы, развивающиеся на средах, содержащих 10 ЕД биомицина и более в 1 мл, принято считать устойчивыми. Используя местное применение препарата, мы можем создать в очаге инфекции концентрацию антибиотика в несколько тысяч единиц и тем самым подавить жизнедеятельность микробов. Приводимое до начала или во время лечения определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, результаты которого подтверждаются данными клинического наблюдения примерно у 80% больных, несомненно, должно служить ориентиром для клинициста. Однако следует сказать, что определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам не может быть единственным критерием для выбора необходимого препарата, так как сам метод не всегда абсолютно точен; кроме того, далеко не все возбудители воспалительного процесса могут быть выделены, особенно при об следовании хронического больного, лечившегося ранее антибактериальными препаратами. У больных с острыми процессами, состояние которых требует безотлагательного начала лечения, этот метод вначале также не оказывается эффективным.

Следует учитывать и то, что антибиотик действует не только на микроорганизм, но и на макроорганизм. Иногда повышенная чувствительность или нежелательные реакции, возникающие при применения того или иного антибиотика, вызывают необходимость изменения способа его введения или отказа от его применения. Примером может служить больная Г. с абсцессом легкого, у которой при исследовании гноя из полости абсцесса был получен стафилококк, высокочувствительный к пенициллину и малочувствительный к другим антибиотикам. Однако введение пенициллина парентерально и непосредственно в полость абсцесса путем его пункции не оказало терапевтического эффекта. Только сочетанное внутримышечное и внутрилегочное (в полость абсцесса) введение террамицина позволило ликвидировать обострение процесса и подготовить больную к радикальной операции. На препарате удаленной доли в стенке абсцесса под микроскопом видна многообразная флора, которая, очевидно, и влияла на течение заболевания. Здесь же обнаружена и другая особенность, присущая применению антибиотиков в стадии абсцедирования, - развитие мощной рубцовой ткани. Это рубцевание и отграничение, осумкование рубцом очагов скрытой инфекции и объясняют тот факт, что после кажущегося излечения острой гной ной инфекции при неблагоприятных условиях процесс вновь обостряется. Так, при лечении острых абсцессов легких антибиотиками 80% больных выздоравливают, но при изучении отдаленных результатов оказывается, что у половины из них развивается хронический гнойный процесс с периодическими обострениями.

Способность антибиотиков вызывать бурное развитие рубцовой ткани связана, очевидно, с тем, что при подавлении инфекции без вскрытия ее очага продукты распада тканей и гибели микрофлоры, являющиеся мощными раздражителями организма, вызывают процессы регенерации. При применении антибиотиков в стадии инфильтрации обратное развитие процесса еще возможно, местное же введение их в закрытый очаг абсцедирования методом пункции приводит к бурному развитию соединительной ткани. В связи с тем что при парентеральном или пероральном введении степень проникновения антибиотиков в очаг инфекции вследствие выраженной перифокальной реакции является недостаточной для должного терапевтического эффекта, необходимо при наличии выраженных общих явлений наряду с указанным применением препарата вводить антибиотики непосредственно и в гнойный очаг. Это особенно важно при наличии таких гнойных очагов, как эмпиема плевры, абсцесс любой локализации, перитонит и т. д. Такая комбинация путей введения антибиотиков имеет очень большое значение.

По нашим наблюдениям, проведенным совместно с В. Р. Соболевым, тетрациклинам присуща особенность концентрироваться в легочной ткани. Так, если перед операцией концентрация в крови введенного внутрь препарата к моменту удаления легкого соответствовала 1,5 - 3 ɣ/мл, то в легочной ткани она достигала 20 ɣ/мл, а в стенке абецесса - 8 ɣ/мл. Тетрациклин определялся также в содержимом гнойной полости в концентрации 0,5 - 1,8 ɣ/мл. Следовательно, тетрациклины проникают через ткань перифокальной реакции в очаг инфекции, что объясняет их высокую клиническую эффективность при тяжелых гнойных поражениях. Однако и эти препараты при наличии сформировавшегося абсцесса или эмпиемы наиболее результативны только при комбинированном употреблении. Высокая эффективность внутриплеврального применения тетрациклинов при одновременном внутримышечном их введении позволила за истекшие 3 года из 43 больных острым гнойным плевритом излечить консервативным методом без оперативного вмешательства 41 больного.

Одним из способов добиться усиления действия антибиотиков является комбинированное использование различных препаратов и разных путей их введения, однако такая система лечения не должна заключаться в одновременном применении всех доступных антибиотиков. На опыте нашей клиники мы убедились в преимуществе комбинации антибиотиков широкого спектра с левомицетином или синтомицином. При этом желательно применение и экмолина как вещества, потенцирующего действие антибиотиков и снижающего частоту аллергических реакций как при приеме препаратов внутрь, так и при парентеральном их введении. При микрофлоре, малочувствительной к антибиотикам, у некоторых больных оказывается успешной комбинация антибиотико» с сульфаниламидами. Парентеральное применение у 15 больных тетрациклинов в сочетании с кортизоном или АКТГ оказалось весьма эффективным, особенно при поражении желчных путей и септической инфекции.

В литературе дебатируется вопрос о возможности лечения антибиотиками больных при явлениях тромбоза. Можно считать доказанным, что антибиотики существенно не влияют на систему свертывания крови. Однако ряд авторов указывают, что антибиотики при внутривенном их введении могут оказывать повреждающее действие на эндотелий сосудистой стенки. Мы применяли внутривенно натриевую соль биомицина у 32 очень тяжело больных по 100 000 ЕД один раз в сутки. Ни у одного больного не возникло ни местных тромбозов, ни тромбозов на протяжении. С другой стороны, при наличия явно выраженного тромбоза мы были вынуждены в связи с септическим течением процесса прибегнуть к парентеральному введению террамицина с одновременным назначением антикоагулянтов. Следует отметить, что ни у одного больного ухудшения процесса не возникло.

Антибиотики являются важным профилактическим средством перед тяжелыми хирургическими вмешательствами, особенно на желудочно-кишечном тракте. С этой точки зрения большого внимания заслуживает колимицин (из группы неомицинов). Наши наблюдения показали, что применение колимицина в течение 2 суток перед операцией позволяет посуществу оперировать в стерильных условиях. Мы получили отличные результаты после таких операций, как удаление прямой кишки при раковом поражении ее, при резекции толстых кишок. Наблюдающиеся побочные явления (тошнота, понос) могут быть снижены путем уменьшения дозы. Во всяком случае мы не наблюдали таких осложнений, которые потребовали бы прекращения применения препарата.

Учитывая появление резистентных форм микробов при применении новых антибиотиков, нам кажется необходимым создание своеобразного «антибиотического резерва». Таким резервом может явиться эритромицин - препарат, близкий по спектру к пенициллину. Целесообразно употреблять этот антибиотик лишь по строгим показаниям, при безуспешности других способов лечения. Не следует допускать местного применения эритромицина на раневые поверхности, ибо это явится одним из путей, способствующих развитию резистентных к нему форм микроорганизмов. При местном применении хорошим препаратом оказался полимиксин. Наличие антибиотиков для местного использования имеет не только практическое, но и теоретическое значение, так как лишь при наличии таких препаратов мы сможем практически уменьшить опасность развития резистентных форм микробов к антибиотикам общего действия.

В заключение остановимся на осложнениях при терапии антибиотиками. Мы считаем, что опасность антибиотиков несколько преувеличивается. Можно говорить о трех группах осложнений: 1) реакции при индивидуально повышенной чувствительности; 2) токсическом действии самого препарата при чрезмерно больших дозах и 3) вызываемых антибиотиками явлениях дисбактериоза. За 15 лет в нашей клинике антибиотиками лечилось более 25 000 больных, и мы не видели тяжелых и опасных для жизни осложнений от их применения. Однако при использовании антибиотиков нужно помнить о сильном действии этих препаратов и необходимости внимательно следить за состоянием больного. При появлении малейших признаков побочного влияния антибиотиков следует менять препарат или путь его введения, или лекарственную форму. Применяемый за последние годы нистатин (по 100000 ЕД 4 раза в день) значительно уменьшает опасность развития осложнений от действия различных антибиотиков. Для этой же цели мы увеличиваем дозы витаминов, особенно группы В1, применяем десенсибилизирующие вещества. Следует помнить, что осложнения развиваются чаще у ослабленных тяжелобольных, поэтому наряду с антибиотиками мы применяем весь комплекс общеукрепляющего лечения. При лечении хирургического тяжелобольного нельзя возлагать все надежды только на антибиотики - удаление или вскрытие очага инфекции остается важнейшим фактором лечения, успеху которого способствует применение антибиотиков.

Rational use of new antibiotics in surgery

V. I. Struchkov, A. M. Marshak

On the basis of employment of wide-spectrum antibiotics in more than 500 surgical patients the authors are of the opinion that the untoward reactions could be reduced if the preparations are introduced parenterally. Parenteral administration of tetracyclines produces a higher concentration of the preparation in the blood with lower doses; there is an especially high concentration in the lung tissue, including areas subject to inflammatory changes. In order to increase the effectiveness combin ed routes of administration should be favored (local and parenteral), along with a combination of antibiotics of the tetracycline series with levomycetin, ACTH and sulfanilamide preparations. The authors bring up the question of creating reserve anti-biotics" for the fight with resistant strains of Staphylococcus. Erythromycin is advocated as such a preparation. A rational use of antibiotics, against the background of complex therapy and surgery, sharply reduces the number of complications due to antibacterial therapy and elevates the efficacy of the latter.