Случай произвольного освобождения сердца от застрявшей в нем ружейной пули, путем перемещения ее в правую бедренную артерию.
Заведующая 3-м хирургическим отделением лазарета Н. В. Сергиевская.
Из Смоленского Лазарета для раненых и больных воинов Всероссийского
Союза Земств.
Вестник хирургии и пограничных областей 1926
Ранения сердца, вследствие его важных жизненных отправлений, и до настоящего времени остаются одними из наиболее опасных ранений.
Огнестрельные ранения сердца не так уже часты. До 1905 года, по статистикам проф. Fischer'a (1867 г.), д-ра К. К. Икавитца (1903 г.), и Э. Р. Гессе (1905 г.) известны 142 случая огнестрельных ранений сердца, при чем по Fischer'y они дают 92% смертности, по Икавитцу 89% и по Гессе 56%. Разница в процентах объясняется развитием оперативной техники: при выжидательном лечении предсказание хуже, чем при оперативном.
Еще более редки случаи наличия в сердце инородных тел. Так Fischer приводит из старой литературы 47 случаев обнаружения инородных тел в сердечной мышце и даже в полостях сердца. Trendelenburg (1902 г.) собрал, также из литературы вопроса, 19 случаев даже длительного пребывания огнестрельных снарядов в сердце.
Клинически пребывание инородного тела в сердце проявляется различно: более или менее сильные боли в области сердца, расстройство сердечной деятельности, одышка, а может даже и не сказываться ничем. Таким образом, присутствие инородного тела в сердце можно с достоверностью определить, если оно металлической природы, лишь Rentgen'овскими лучами или оно обнаруживается, как случайная находка, при вскрытии.
Случаи удаления инородного тела, совершенно погруженного в толщу сердечной мышцы, оперативным путем мне неизвестны. Но я не имела возможности, по обстоятельствам военного времени, просматривать вообще данные литературы, касающиеся вопроса об огнестрельных ранениях сердца. Как доказательство возможности оперативного вмешательства при инородном теле в сердце, вызывающем расстройство сердечной деятельности, обыкновенно приводится случай проф. А. Г. Подреза, в котором, на 4-й день после ранения, в виду явлений со стороны сердца, была сделана попытка удалить снаряд, оставшийся в грудной полости, оперативным путем, но отыскать инородное тело при операции не удалось, хотя Rentgen'овские лучи указывали его наличность в самом сердце или вблизи него. В результате получилось выздоровление.
Помимо оперативного вмешательства, возможно и произвольное освобождение сердца от инородного тела.
Так, проф. Н. И. Напалков упоминает о наблюдении, где пуля переместилась по полой вене из правого предсердия до подвздошных вен.
Мой больной представляет 2-й, известный мне, случай перемещения пули из сердца, и на этот раз из полости левого желудочка по аорте в правую бедренную артерию.
У. ранен был 31/VIII 1926 г., за 4 почти месяца до поступления в лазарет. В течение месяца, по предписанию врача, не покидал постели, при чем за этот период времени он сам отмечает лишь кровохарканье в течение 2-х недель и боль в области ранения.
В наш лазарет поступил 4/X, при чем ни на что особенно не жаловался, если не считаться с одышкой, когда много походит или поднимется по лестнице. При исследовании обнаружено следующее: легкая синюха лица и рук. Дыхание в покое 18, после ходьбы 30. Пульс слабого наполнения, аритмичен, слева слабее, чем справа, в покое 82, —после ходьбы 100. Входное отверстие, к этому времени уже зарубцевавшееся, по передней подмышечной линии, на З поперечных пальца выше левого соска; выходного нет. Сердечная тупость увеличена вверх и вправо; сердечный толчок несколько смещен вниз и влево. На верхушке сердца громкий дующий шум, покрывающий оба звука; шум к основанию сердца несколько ослабевает. Кровяное давление, исследованное прибором Riva-Rоссі, справа 100, слева 80.
При просвечивании Rentgen'овскими лучами грудной клетки, в dorsoventralʼном направлении, в левой половине грудной клетки видна остроконечная пуля, лежащая внутри сердечной тени, в области, соответствующей левому желудочку, острым концом вниз и влево, тупым вверх и вправо. Пуля движется одновременно с сокращением левого желудочка, по дуге слева сверху, — вправо вниз, при чем продольная ось пули описывает еще и круговые движения. Продольные экскурсии пули приблизительно равны ее длине или немного меньше. При выпадении пульсовой волны пуля на мгновение останавливается. Поворачивая больного перед экраном, вывести пулю за пределы сердечной тени вовсе не удастся: при всяком положении больного пуля остается лежать внутри сердечной тени. Сделать ясный Roentgen'овский снимок не удалось, ибо, вследствие довольно значительных экскурсий пули, очертания, ее расплываются и сливаются с сердечной тенью, а для мгновенных снимков аппарат наш слаб. Путем рентгеноскопии по способу Leny-Darn'а сделана была диаграмма поперечного сечения туловища больного на высоте пули.
При повторной рентгеноскопии обнаружено было изменение в положении пули, при чем она повернулась острым концом вниз и вправо, а тупым —вверх и влево. Поэтому, было высказано предположение, что пуля лежит в самой полости левого желудочка.
За время пребывания больного в лазарете у него наблюдались небольшие повышения температуры до 37.5 — 37,8, которые относились на счет (непонятно) наличием пули в сердечной полости. Наибольший подъем температуры до 38,2° совпал с сердечным припадком, повторившимся и на другой день, тоже вечером.
Во время припадка у больного появилось чувство страха и ощущение замирания и как бы остановки сердца — „Сердце перестало биться, говорил он. Дежурный врач, наблюдавший припадок, установил резкое ослабление пульса и значительную аритмию. Припадок всякий раз проходил после впрыскивания под кожу камфоры. Дня 2 после припадка наблюдалась аритмия, слабый пульс, усиление шума.
9/XI больной снова был подвергнут рентгеноскопии, при чем, к крайнему нашему удивлению, пули в сердечной тени не оказалось. При тщательном осмотре всего больного, пуля была обнаружена под правой Poupart'oвой связкой, повидимому, в сосудистом пучке. При исследовании правой паховой области здесь найдена небольшая припухлость, резко болезненная при ощупывании. Пульсации в правой бедренной артерии определить не удается. Тыльная артерия стопы так слабо бьется, что ни справа, ни слева не прощупывается. Правая нога на ощупь несколько холоднее левой. Движения ногой все возможны, хотя болезненны; отека нет. При исследовании сердца увеличение сердечной тупости и шум по-прежнему. Из расспросов больного выяснилось, что он почувствовал боль в правой паховой области уже несколько дней тому назад; но намеренно умалчивал о ней, надеясь поскорее попасть в испытательную комиссию — „соскучился по дому".
Ночью больной сильно беспокоился и жаловался на сильные боли в правой ноге.
Утром на другой же день, т. е. 10/XI больному удалена была пуля оперативным путем из правой бедренной артерии. Разрез по ходу правой бедренной артерии через Poupartʼову связку. Обнажена бедренная артерия, что удалось не без труда, ибо вокруг веретенообразного утолщения, образованного сидевшей в артерии пулей, успели уже развиться рубцы. В эти рубцы оказались захваченными некоторые веточки бедренного нерва. Выше утолщения артерия пульсирует, ниже — биения нет. Сосуд, вскрыт и пуля, лежавшая острым концом вверх, а тупым вниз, была удалена.
Передняя стенка артерии оказалась сильно измененной, утолщенной; задняя изменена была меньше. Эндотелий сосуда, повидимому, подвергся перерождению. Перед вскрытием сосуда под приводящий и отводящий концы его подведены были лигатуры, но не завязаны (т. наз. „провизорные" лигатуры); приводящий конец артерии прижат был пальцами ассистента; крови не показалось ни капли; повидимому, пуля успела уже осумковаться в сосуде. Все-таки, в расчете на возможность восстановления кровообращения по старому руслу, лигатуры были удалены, и отверстие в сосуде зашито непрерывным шелковым швом. После этого замечено было биение обнаженного участка артерии; но, вероятно, оно было вызвано просто биением приводящего отрезка. Рана зашита наглухо. Операция произведена под местным обезболиванием новокаином.
В послеоперационном течении 3-дневное повышение температуры, вызванное небольшим воспалительным гнездом легких. Рана зажила гладко. Швы сняты на 9-й день.
В настоящее время больной ходит. Жалоб никаких; но шум остается по-старому. Сердце несколько сократилось. Кровообращение в правой ноге, повидимому, совершается по окольным путям: обнаружить биение бедренной артерии не удается ни под Poupart'овой связкой, ни в подколенной впадине.
В заключение вменяю себе в приятный долг публично выразить здесь сердечную признательность глубокоуважаемому товарищу д-ру Гронибовскому за тщательное и подробное исследование больного Roentgen'овскими лучами.
