Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций

Н. Пирогов

Перевод с немецкого под редакцией и с примечаниями С. Коломнина ординарного профессора академической хирургической клиники Императорской Медико-хирургической Академии

Санкт-Петербург

1881

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

К ИЗДАНИЮ 1840 Г.

В этом труде, я представляю на суд общества плод моих восьмилетних занятий. Предмет и цель его так ясны, что я мог бы не терять времени на предисловие и приступить к делу, если бы я не знал, что и в настоящее время встречаются еще ученые, которые не хотят убедится в пользе хирургической анатомии. Кто, например, из моих соотечественников повторит мне, если я расскажу, что в такой просвещенной стране, как Германия, можно встретить знаменитых профессоров, с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга. Кто мне повторит, что их способ отыскивания того, или другого артериального ствола сводится исключительно на осязание: " следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь" — вот их учение!

Я сам был свидетелем того, как один из таких знаменитых хирургов утверждал, что знание анатомии не в состоянии облегчить отыскивание плечевой артерии, а другой, окруженный массою своих слушателей, насмехался над определением положения нижней надчревной артерии по отношению ее к грыжам, называя это «пустыми бреднями» и уверял, что «при грыжесечении он много раз нарочно старался поранить эту артерию, но —безуспешно»!

В каком непривлекательном свете должны показаться такие взгляды на хирургию тому, кто сравнит их с направлением, данным науке Дезо и Беклара во Франции, работами Чезельдена и Купера в Англии, работами Скарпы в Италии… Я не буду более распространятся об этом, — не буду увеличивать таким образом списка человеческих заблуждений; пока не отживет свой век принцип —"пренебрегать всем, что мы сами не знаем, или не желаем знать и не хотеть, чтобы об этом знали и другие", до тех пор будут провозглашаться в аудиториях, с высоты академических кафедр, подобная приведенным сенсация ученых. Не личная неприязнь, не зависть к заслугам этих врачей, справедливо пользующихся уважением всей Европы, заставляют меня приводить в пример их заблуждения. Впечатление, которое произвели на меня их слова, до сих пор еще так живо, так противоположно моим взглядам на науку и направлению моих занятий, —авторитет этих ученых, их влияние на молодых медиков так велики, что я не могу не высказать моего негодования по этому поводу.

До поездки моей в Германию мне ни разу не приходила мысль о том, что образованный врач, основательно занимающийся своею наукою, может сомневаться в пользе анатомии для хирурга. Я всегда думал и думаю, что хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом, —что кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии, точно так же как кафедра патологической анатомии по праву принадлежать профессору терапии.

И действительно, только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до малейших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения. Больше же всего говорит в пользу моего мнения то, что различные хирургические операции вызывают различно направленные анатомические исследование того органа и той области, где производится операция.

Блистательное подтверждение этому дает нам изучение фасций. Эти фиброзные оболочки, по справедливости, обращают на себя наше полное внимание, так как они играют чрезвычайно важную роль при грыжах, аневризмах, нарывах и т. д. ясное и полное представление о развитии и течении этих болезней может составить только тот, кто, со скальпелем в руках, тщательно изучил относительное расположение и взаимную связь фасциальных пластинок. Надо заметить, однако, что описание, или по крайней мере способ препарирования фасций совершенно различен, смотря потому, желаем-ли мы выяснить себе ход и положение выпавшей кишки, или найти правильный путь для перевязки той, или другой артерии. Я рассматриваю здесь фасции только в этом последнем отношении, между тем как другие авторы всех известных мне анатомо-хирургических трактовок, никогда не преследовали именно этой части цели. Их препараты, рисунки и описания отвечают более общей цели, достижение которой, по моему мнению, невозможно; поэтому-то мы часто видим, что их препараты не приносят ровно никакой пользы. И в самом деле, может-ли молодой хирург руководствоваться при своих оперативных упражнения на трупе, не говоря уже об операциях на живых, рисунками артериальных стволов в лучших трудах по хирургической анатомии, каковы труды Вельпо и Бландена? Хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служить путешествующему: она должна представлять топографию местности несколько иначе, чем обыкновенная географическая карта, которую можно сравнить с чисто-анатомическим рисунком. Чтобы открыть артерию, нож хирурга должен пройти несколько слоев; каждый из этих слоев, или по крайней мере те, которые лежат в непосредственном соприкосновении с артерией, должны быть изображены с самою педантическою точностью, точно так же, как и все окружающие артерию части. Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами, также годится для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения.

Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерии на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности.

Наконец, что хуже всего, авторы не объясняют искусственности этого положения частей и дают таким образом учащимся неточные, ложные понятие о топографии той, или другой местности. Взгляните, например, на 2-ю, 3-ю и 4-ю таблицы анатомии Вельпо, и вы увидите, что чрезвычайно трудно судить по ней об истинном положении и расстоянии нервов, вен и мышц от сонной, подключичной и подмышечной артерий. Посмотрите знаменитый атлас Буяльского и вы с трудом поймете цель автора: вы видите, например, что на одном из рисунков, изображающего перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу: таким образом он лишил эту область главнейшей, естественной границы и совершенно запутал представление хирурга об относительном положении артерий и нервов к ключице, служащей главною путеводною нитью при операции, и о расстояниях расположенных здесь частей друг от друга. Кроме того, никто из этих авторов не дает нам полной хирургической анатомии артерий: рисунков плечевой и бедренной артерии нет ни у Вельпо, ни у Бландена; в атласе Буяльского рисунки этих артерий слишком поверхностные, как для анатома, так и для хирурга. Ни один из авторов не дает рисунков с препаратов фасций, которые покрывают плечевую и бедренную артерию и которую следует тщательно открыть и перерезать при перевязке артерии. Атласы Тидемана, Скарпы и Манека не имеют никакого отношения к хирургической анатомии артерий. Профессор Фрорипь-младший сделал в этом отношении лучший выбор анатомо-хирургических препаратов: на его рисунках артерии изображены различные слои, знание которых важно для операции. Но достиг ли он своей цели, изобразить различные слои прозрачными? В этих рисунках положение различных частей нескоро разберет даже опытный анатом и тем более мало образованный в деле препарирования практический врач; ясности дела много вредит пестрота рисунка и мысль о том, что кистью художника руководила не природа, не препарат, но сила воображения. Не могу не сказать при этом случае несколько слов о хирургической анатомии вообще. Новейшие авторы ввели разделение этой науки по областям, и некоторые даже дали ей название «топографической анатомии». Конечно, такой способ изучения человеческого трупа очень наглядно представляет хирургу строение и положение частей в той области, где ему предстоит произвести операцию; но, с другой стороны, топографическая анатомия недостаточно обращает внимание читателя на тот орган, который, собственно, придает особое значение в оперативном отношении той, или другой области. Всякая область, однако, имеет для нас значение вовсе не сама по себе, а единственно только по отношению к известным, расположенным в ней органам; поэтому мысль об органе, подлежащем действию хирургическим инструментов, должна быть господствующею в уме читателя хирургической анатомии; все остальное, —границы области, ткани, покрывающие ее, —должно быть подчинено этой идеи, так как оно важно для нас только по отношению к известному органу. Поэтому я полагаю, что разделение науки по органам гораздо более отвечает практическим целям и лучше укладывается в памяти учащихся; при таком описании все менее важное, побочное ведет к одной цели—" как можно яснее, нагляднее представить все затруднения и все упрощения в отыскивании того, или другого органа". Таким образом, если бы я имел намерение издать трактат по общей хирургической анатомии, то я описывал бы не область промежности, но мочевой пузырь в относительном положении к другим частям, —не лопаточно-плечевую область, но плечевой сустав и т. д.

Рассматривая с этой точки зрения хирургическую анатомию артериальных стволов, я старался выяснять на препаратах положение различных слоев, перерезаемых при операциях аневризмы и особенно ход фасций с их многочисленными перегородками, так как они заслуживают полного внимания рационального хирурга вследствие тесной связи с артериями. С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководясь положением этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция заканчивается в точно определенный промежуток времени. Сравните же теперь с этим перевязку артерии по грубым эмпирическим правилам.

Не зная, что он режет, как глубоко проник его скальпель, хирург беспрестанно ощупывает пальцем рану, разрывает соединительную ткань и вытягивает наконец артерию, но так как он не отсепарировал ее, то захватывает лигатурой вместе, и артерию, и фасцию!

И кроме того, скажите, каким иным путем, кроме хода фасций и мышечных волокон можно легче и скорее убедится в том, что вы ошиблись в месте разреза (а кто только в этом не ошибался!), — что вы разрезали слишком много кнутри, или кнаружи?

Выходя из таких положений, я счел необходимым приготовить для иллюстрации каждой перевязки два, или три рисунка: один представляет положение фасций относительно артерий; второй и третий—отношение к ним мышц, вен и нервов. Нервы и артериальная ветви, иногда лимфатические железы и фиброзные перемычки, — словом, все, что характеризует топографию той, или другой области, все, что может служить указателем при отыскивании артерии, сохранено на моих препаратах. Тот, кто запасается терпением и сравнить мои рисунки с трупом, убедится в справедливости сказанного.

Рисунки с моих препаратов могут служить:

1.Тому, кто захочет сам исследовать на трупе относительное положение артерий, чтобы применить свои изыскание к операции. Таких читателей моей работы прошу о том, чтобы они предварительно ознакомились с какой-нибудь монографией о перевязке артерий, которая содержала бы изложение хода операции (Dieterich, Schrift uber das Aufsuchen der Arterien, или классическая работа Годжсона, или какая-нибудь новейшая оперативная хирургия), так как в план моего труда не входит изложение отдельных оперативных способов; я буду оценивать на основании данных анатомии невыгоды того, или другого способа и указывать вернейший и ближайший путь к отысканию той, или другой артерии, оставляя все остальное собственному суду читателя.

2.Тем врачам, которые уже знакомы с делом, но имеют нужду бросить иногда перед операцией беглый взгляд на топографию той местности, в которой лежит артерия. В этом смысле я предлагаю мой посильный труд петербургским врачам, которые удостоили меня своим вниманием и дружеский прием которых навсегда останется в моей памяти.

В заключении замечу, что рисунки препаратов постоянно дополняются очерком области. Повидимому, это излишняя роскошь; но если контур имеет целью показать положения той части, с которой срисован препарат, то, я полагаю, что это очевидно не лишнее дополнения анатомо-хирургических рисунков.

________________

В издании проф. Шимановского помещено следующее сообщение Н. И. Пирогова (1860 г.)

"После первого моего сочинения (Chirurgische Anatomic der Arterienstamme und Fascien) я до семидесяти раз произвел перевязку больших артериальных стволов и во всех этих операциях строго держался правил, данных в сказанном сочинении. Я никогда не обнажал артериальный ствол, не обращая строгого внимания на анатомическое расположение частей и особенно близлежащих фиброзных мышечных влагалищ. Всегда я старался отделять заднюю стенку мышечного влагалища, покрывающую артерию (т. е. переднюю стенку артериального влагалища) и потом уже отсепарировал артерию от соседних частей, т. е. вен и нервов.

При соблюдении этого правила мне никогда не встречались особенные затруднения при производстве операции, исключая тех случаев, где положение артерии и состояние соседних частей были изменены болезненным процессом, или аномалией строения. Так, напр. я повредил брюшину при перевязке общей подвздошной артерии, потому что сосуд был сращен с брюшиною вследствии сделанной раньше перевязки наружной подвздошной артерии, вызвавший последовательное кровотечение. В другом случае, при перевязке бедренной артерии, я повредил концом желобоватого зонда бедренную вену, анатомическое положения которой было не нормально, а может быть и от недовольно строгого соблюдение моего правила.

Без сомнений, мой успех при перевязке артерий зависел больше от состояния больного и от других случайных обстоятельств, чем от правильного производства самой операции.

Привожу здесь краткое статистическое обозрение результатов всех, до настоящего времени произведенных мною перевязок больших артериальных стволов.

А. Перевязка сонной артерии.

2 раза у детей 1—2 лет; безуспешно. (Большие телеангиэктазии на голове; смерть от последовательного кровотечения). В одном случае ребенок жил более двух месяцев после операции и когда рана, за исключением малой своей части, зажила, последовало кровотечение и смерть. (См. мои Klinische Annalen. Dorpat. T. I).

1 раз у взрослого; успешно. (Большая сосудистая опухоль на шее; кровотечение изо рта).

2 раза у взрослых без успеха. (Большие аневризмы сонной артерии; в одном случае воспаление аневризматического мешка). Смерть зависела в одном случае от нагноения мешка, в другом от острогнойного отека под-апоневротической клетчатки.

3 раза в травматических случаях; из них два раза без успеха и третий — с неизвестным мне исходом. (Последовательное кровотечение в период нагноения огнестрельных ран на шее). Больные весьма малокровны.

1 раз безуспешно (Кровотечение из сонной артерии при вылущении хрящевика околоушной железы).

3 раза по методу Браздор-Уардропа. Два раза с успехом (аневризматический мешок понемногу уменьшался, биение его слабело, одышка и другие явления от давления опухоли исчезли) и третий раз безуспешно (смерть от гемиплегии).

1 раз ligatura carotidis utriusque lateris, с успехом. (Aneurisma per anastomosin на голове молодого человека).

В. Перевязка безымянной артерии.

1 раз без успеха. (Aneurisma a. subclaviae dextrae; смерть от острогнойного отека под апоневротические и подсерозные клетчатки).

С. Перевязка подкрыльцовой артерии.

1 раз выше ключицы. (Aneurisma traumaticum art. brachialis sin.; последовательное кровотечение вслед за перевязкой a. brachialis). Успешно, несмотря на последовательное кровотечение из перевязанной a. axillaris).

1 раз выше ключицы. (Aneurisma varicosum и последовательное кровотечение после перевязки a. Brachialis). Безуспешно; последовательное кровотечение и смерть.

1 раз выше ключицы. (Злокачественное новообразование в подкрыльцовой ямке). Безуспешно.

2 раза ниже ключицы. (Послеоперационное кровотечения вслед за вылущением плеча). Безуспешно.

1 раз ниже ключицы. (Aneurisma axillare). Успех.

D. Перевязка плечевой артерии.

12 раз—из них 9 раз с успехом (8 самородных и травматических аневризм и однажды—варикозная аневризма), и 3 раза безуспешно (2 раза aneurisma traumaticum и 1 раз aneurisma varicosum).

E. Перевязка лучевой и локтевой артерий.

3 раза успешно. (1 раз перевязка обеих артерий предплечья по поводу травматического кровотечения).

F. Перевязка общей подвздошной артерии.

2 раза безуспешно. 1 раз по поводу последовательного кровотечения из наружной подвздошной артерии, перевязанной при aneurisma spontaneum ingninale. (Повреждение брюшины; anus praeternaturalis, гангрена раны, последовательное кровотечение, —см. Annalen der Dorpat. Klinik. Band. II). Другой раз при aneurisma traumaticum art. glutaeae. Смерть вследствие истощения и гангрены аневризматического мешка).

G. Перевязка наружной подвздошной артерии.

12 раз; из них в 6 случаях успешно.

H. Перевязка бедренной артерии.

20 раз. Из них 7 раз с полным успехом (3 раза aneurismata poplitea и 4 раза кровотечения из бедренной артерии). Остальные 13 раз отчасти безуспешно, отчасти с неизвестным для меня исходом вследствии транспортировки больных во время войны. Из числа последних 13 случаев, 4 случая относятся к аневризмам.

Н. Пирогов.