К вопросу о радикальной операции паховых грыж

Ф. В. Абрамович (Мозырь).

Вестник хирургии и пограничных областей 1927

Небезынтересно бросить беглый взгляд на недавнее прошлое в вопросе о лечении грыж по некоторым отчетам крупных клинических учреждений. Весьма известный, заслуженный проф. Киевского унив. В. А. Караваев в отчете своей клиники за время с 1844 по 1882 гг. (около 38 лет) дает такой материал: 1) “2 свободные паховые” грыжи. Вправление и бандаж" 2) “2 неподвижные, но не ущемленные грыжи. Вправление. Бандаж. Выздоровление", 3) 28 случаев ущемленных грыж (5 бедреных и 23 паховых), из них 10 вправлены без операции и „выписались из клинники без всяких последствий ущемления". 16 случаев оперированы: 8 умерло после операции, один больной умер без операции, поступивший уж с явлениями общего перитонита, и 8 выздоровело. В диссертации д-ра Белогорского к 100-летнему юбилею Военно-Мед. Академии имеются отчеты госпитальной клиники за время деятельности проф. Богдановского, Круглевского и Ратимова с 70 по 98 гг. с такими цифрами:

1) проф. Богдановский с 70-88 гг. Герниотомия 17 случ., 4 умерло. Вправление ущемленн. грыж 31 случ.;

2) проф. Куглевский с 88 по 89 гг. Герниотомия 2 случая.;

3) проф. Ратимов с 90—98 гг. Радикальное грыжесечение 25 случ. 1 смерть; операция ущемлен. грыж 24 случ., 3 смерти.

На 1-м Съезде Российских Хирургов в 1900 г. вопрос о лечении грыж был поставлен программным. Доложенный материал русских хирургов был таков:

1) проф. Склифасовский за 4 года в Клин. Инст.-65 случ.

2) проф. Бобров-факульт. клиника — 200 случ.

3) д-р Сарычев-Старо-Екатер. больница-58 случ. (из них 25 ущемленных).

4) проф. Цеге фон Мантейфель 215 случ.

5) д-р Горбатовский за 3 года 150 случ. 6) проф. Спасокукоцкий — Смол. губ. больн.- 257 случ.

Из этих кратких указаний можно заключить, что до 90 года операции грыж, может быть, за редким исключением, были лишь вынужденными, вследствие явлений ущемления, да и тут методом выбора было бескровное вправление и лишь, при его безуспешности - герниотомия. С 1890 по 1900 г. радикальная операция и свободных грыж начинает входить в обиход хирургов. Литература после 1900 г. начинает пестрить отчетами, обнимающими многие сотни радикальных операций.

В настоящие время эта операция стала наиболее ходкой, и у многих, несомненно, находились уже тысячи случаев, ибо смертность от нее приблизилась к нулю, а % возвратов от единиц до десятка или несколько больше.

Казалось бы, что достигнутые практические результаты в деле радикального лечения грыж вообще и паховых в частности достигли своего предела, но вопрос относится к числу почти решенных. В некоторых частностях это так; в настоящее время всякий врач, не только хирург, а и терапевт каждому больному посоветуют лишь операцию; ни один хирург не станет прибегать к более опасному, чем операция, бескровному вправлению ущемлённой грыжи; безопасность операции почти гарантирована и проч. Но в науке нет и не может быть вопросов окончательно решённых, ибо самих вопросов бесконечное число и все они связаны органически в общей системе познания; а бесконечность не может быть исчерпана. Точно так же не может быть речи о том, что вопрос о грыжах настолько разработан, что можно говорить о стандартизации самого метода лечения. Наоборот, по мере накопления материала и наблюдений жизнь настоятельно ставит новые вопросы, и сами собой напрашиваются новые подходы к ним и способы их выяснения. Как раз в вопросе о лечении грыж очень ярко выступает отрицательная сторона шаблона, твёрдо установленного "правила", "окончательного решения", и здесь мы можем ближе подойти к выяснению некоторых частностей того обширного и неопределённого понятия, которое называется" индивидуализацией в лечении". К сожалению, литература о грыжах или продолжает повторять статические выкладки из более, или менее крупных цифр, причём цифры эти касаются ограниченного круга одних и тех же частности вопроса, или предлагает новые методы и различные модификации старых способов. Если в своей книге проф. Крымов насчитывает более 100 способов операции, то за последние 15 лет цифра эта может быть смело удвоена, или даже утроена. Это ли размножение способов ведёт к успешности работы?

Из обширного литературного материала, практической школы и личных наблюдений каждый хирург в конце концов вырабатывает свои приёмы и детали в технике производства операции, положенного в основе радикальных способов операции наиболее распространённых: Бассини, Жирара, Кохера, Ру и проч.  Если в настоящее время оценивать результаты на больших цифрах по проценту возрастов, то получается, что у различных хирургов, оперирующих по одному и тому же основному способу, указаны большие колебания в % возрастов (от 0–9,2% по таблице Крымова с 900 по 907гг.)  и, наоборот процент возрастов по различным способам у многих хирургов совпадает. Тоже относится к проценту нагноения. Отсюда совершенно ясно следует, что чисто статическая оценка основных способов, несмотря на очень крупные цифры, не может служить основанием для выбора способа, и дальнейший подход к изучению вопроса должен быть коренным образом изменён. Задачей моего доклада является лишь попытка поставить на очередь принципы иного подхода к вопросу, расширить сферу исследования и перенести центр тяжести дальнейшего изучения в область типовой анатомии, физиологии, патологической анатомии и конституции; чисто техническая сторона вопроса (оперативно-хирургическая) должна быть расширена до биологического изучения его в дальнейшем. В моей попытке, в сущности, нет ничего нового, ибо и в текущей литературе и в прошлой эти попытки, частично, имели место; я лишь постараюсь их оттенить, выпятить и, отчасти связать воедино.

Я основываюсь на своём материале, который за последние 24 года обнимает около 1500 лично мною прооперированных грыж.  Я был счастлив на последние тысячи операций не получилось ни одного случая смерти. На первые 500 случаев могу припомнить лишь одну смерть. Статической обработки моего материала я не представляю, с одной стороны потому, что материал плохо, или вовсе не регистрировался, а с другой стороны, такая разработка могла бы еще раз лишь повторить с некоторыми не существенными отступлениями то, что уже достаточно известно. По мере накопления опыта я стал ближе присматриваться и учитывать результаты операций, поскольку их удавалось наблюдать длительно после операции и подвергать анатомическому анализу: случаи возвратов, случаи исключительных грыж, детских и женских грыж, скользящих грыж, внезапно развившихся грыж, периодически появляющихся грыж, повторим, ущемляющихся грыж, которые длительно удерживались бандажом, или протекали вовсе без употребления бандажа, грыж после операционного нагноения и проч. Наконец, препаруя во время операции различные ткани, входящие в состав, я бы сказал, типичной паховой грыжи, я должен был притти к заключению, что и здесь они представляют большое разнообразие в своем строение, количестве, взаимоотношение тканей, в происхождении функций и проч. Постепенно, путем наблюдения этого огромного разнообразия явлений, стало складываться убеждение, что простой механический подход к лечению грыжи при помощи того, или другого способа закрытия отверстия, неправилен. Если практические результаты в смысле возврата получились, может-быть, не хуже, чем у многих хирургов и даже чем у авторов основных способов, то на этом останавливаться нельзя, ибо все-же процент радикализма далеко не дошел до 100. Результатом наблюдений и анализа происхождения и процесса образования грыжи, является тот главный вывод, что нормальный, паховый канал необходимо в целом рассматривать не только как анатомическую единицу, но и как функционирующий орган. Все ткани, составляющие этот орган и их взаимоотношения и свойства имеют поэтому важное значение.

Отсюда следует, что образование грыжи есть не только результат неправильного анатомического образования отдельных частей этого органа в эмбриональной жизни, но вместе с тем и расстройства его функций в последующей жизни, в связи с недостаточной функцией всех, или некоторых, составляющих его тканей. Так, например, незарощение брюшинного отростка, как анатомическая аномалия, далеко не всегда ведет к образованию грыжи, или грыжа, в этом случае, образуется поздно, хотя, казалось бы, в этом случае имеется готовое для грыжи отверстие; очевидно, свойства и функция тканей, составляющих канал, вполне достаточны. Так называемые „врожденные грыжи" могут появляться в позднем возрасте, а грыжи у малых детей по строению часто не подходят под тип врожденной. Остро образовавшиеся грыжи (таковые несомненно наблюдаются), имея для своего появления анатомический субстрат, должны быть рассматриваемы, как нарушение функции пахового канала вследствие травмы; такие грыжи могут стать стойкими, если травма произвела достаточное изменение тканей, или появляться периодически, если таковое изменение понизило функцию; возможно и наблюдавшееся авторами произвольное излечение (я не имел случая наблюдать таковые), как результат полного восстановления функции тканей при готовом отверстии.

Этиология грыж. Несомненно, что в этиологии грыж играют главную роль анатомические уклонения в строении пахового канала врожденного Характера (незарощение proces. vaginalis, широкая паховая щель, недоразвитие мышц и их сухожильной части, слабость апоневроза, отклонение поперечной фасции и проч.). Но эти анатомические уклонения в различных грыжах имеются в различных комбинациях, касаясь всех составных частей пахового канала, или лишь некоторых; в том и в другом случаях эти уклонения комбинируются в различной степени.

Кроме анатомических уклонений в этиологии грыж играет существенную роль способность различных тканей выполнять свою функцию. Слабая на вид мышца может обнаруживать достаточную сократительную силу и хорошо питаться. Тонкий апоневроз может обнаруживать, значительную устойчивость и наоборот. Клетчатка может при различной степени её развития и распространение быть упругой, стойкой или вялой. Пластинки соединительной ткани могут быть легко, или трудно растяжимы. Перитонеальный покров паховых ямок также обнаруживает различную степень подвижности и податливости.  Присутствие семенного канатика в мужских грыжах с более или менее сильным кремастером играет весьма существенную роль не только в смысле невозможности полного закрытия операции паховой щели, а может быть, способствует образованию грыжи своей функцией: возможно, что сокращения кремастера с течением времени могут способствовать разрыхлению окружающей, пассивной соединительной ткани, и, таким образом, ослаблять ее сопротивляемость.

Затем немаловажной причиной грыж являются конституциональные уклонения, выражающиеся в самих свойствах тканей. Мышечная ткань может обнаруживать большую, или меньшую склонность к перерождению и атрофии, что можно ясно констатировать во время первой операции в виде обильных прослоек между мышечными волокнами, в виде бледного цвета самих волокон слабого их развития на месте скрепления в сухожильной части и преобладание этой последней. Еще яснее выступает это свойство мышцы при операциях, рецидивов: в этих случаях можно видеть, как далеко за пределом мышечных швов, ткань мышцы превращается в соединительную, даже в случаях, где не было нагноения. Наоборот, в случаях, протекших с нагноением, где возврат последовал от расхождения внутренних швов и где условия для перерождения мышечного края гораздо лучше, можно найти мышцу вполне сохранившейся. Часто это конституциональное свойство мышцы связано со склонностью соединительной ткани к излишнему разрастанию: в свободных молодых грыжах, когда больной вовсе не пользовался бандажом, во время операции обнаруживаются , например, рубцовые сращения наружного кольца, с подлежащими тканями и с мышцей; оболочка канатика утолщена и кажется состоящей из нескольких слоёв; соединительная ткань обильно развивается по поверхности грыжевого мешка и брюшинная часть мешка с трудом препарируется. С другой стороны и после многолетнего ношения бандажа в старых и больших грыжах такого обилия рубцов и соединительной ткани не обнаруживается. К конституциональным особенностям нужно отнести и различные свойства рубца в смысле степени его растяжимости, размеров и характера. Если соединение внутренней мышцы с Пупартовой связкой всегда заживает при помощи рубца, то это ещё не значит, что всегда такое соединение не прочно; если бы это было так, то % возвратов после операции Bassini был бы колоссален. Наблюдается в некоторых случаях отсутствие возвратов после глубоких нагноений и быстрое появление возврата после безукоризненного заживления раны; очевидно, рубцовая ткань в первом и во втором случае далеко не одинакова в смысле своих конституциональных особенностей. Лучше всего это наблюдение подтверждается на наружных рубцах уже по их виду при первичном натяжении: 1) тонкие, линейные, белого цвета, почти незаметные, мягкие, 2) толстые, возвышающиеся над уровнем кожи, довольно широкие, плотные, неподвижные. 3) широкие, плоские, мягкие, как бы атрофированные, подвижные, 4) рубцы, подходящие под понятие келоидов. Рубцы обнаруживают и различную степень стойкости и неподатливости после чревосечения, где брюшные стенки, частично не были зашиты, после гнойных процессов в брюшине, или после частичного расхождения апоневротических швов. Конечно, в этих случаях образование эвентрации обычно. Но бывают случаи – и не так редко, когда замена апоневроза рубцом вовсе не ведет к образованию брюшной грыжи.

В этиологии грыж несомненно имеет значение состояние и функция внутренности живота, что следует из факта весьма разнообразного содержания грыжевого мешка. Но вопрос этот является наиболее тёмным и загадочным; он должен составить предмет будущих наблюдений. О роли внутренностей в образовании грыжи надо отметить 3 факта: 1) факт образования, так называемых, скользящих грыж, когда несомненно первичным фактором в этиологии; является преобладающая роль формы, строения и функции толстой кишки и ее брыжжейки вместе с клетчаткой, 2) факт появления в грыжевом мешке не обычно встречающихся наиболее подвижных органов брюха - тонких кишок и сальника, а гораздо более фиксированных и далеко отстоящих от паховой ямки органов: матки, мочевого пузыря и других более редких находок, 3) факт образования колоссальных грыж, заключающих в себе почти весь кишечник, когда, так сказать, содержимое живота переселяется в грыжевой мешок. Грыжи эти индивидуальные и не зависят от своего возраста, или, по меньшей мере, далеко не пропорциональны возрасту: сплошь и рядом наблюдаются старые, десятками лет существующие грыжи, умеренного размера, и наоборот, hernia permagna образуется в короткий срок и затем вынашивается более или менее долго, в зависимости от терпения больного. От этих индивидуальных особенностей зависит и то обстоятельство, что в некоторых случаях бандаж легко и очень долго с успехом удерживает выхождение грыжи, а в некоторых очень быстро становится недостаточным. Строение и свойства подбрюшинной клетчатки и, вообще, рыхлой соединительной ткани также имеет значение, а между тем не приятно обращать на это внимание, и ткань это вовсе не принимается в расчет. Между тем у различных людей в зависимости от конституциональных особенностей, различие в физических, и, следовательно, и физиологических свойствах этой ткани огромно. Степень упругости колеблется в широких пределах. Если она играет даже пассивную роль подстилки, опоры, то, конечно, и в этом случае нельзя пренебрегать ее функцией.

Уже давно некоторые авторы стали учитывать значение рыхлой клетчатки при выпадениях влагалища и матки, слизистой мочеиспускательного канала, выпадениях прямой кишки. В образовании грыж и возвратов их после операции необходимо учитывать и роль клетчатки. Все эти общие рассуждения, основанные на наблюдении и оценке моего материала, имеют задачей следующее практическое предложение: дальнейшее изучение вопроса о грыжах должно быть расширено и детализировано. С этой точки зрения мне представляется необходимым и весьма продуктивным в будущем изучать: 1) вместо, так называемой, нормальной анатомии пахового канала, типовую анатомию, 2) обратить внимание на физиологическую функцию и механику пахового канала, 3) изучать патологическую анатомию различных видов и форм паховых грыж на трупах и во время операции, 4) подойти к вопросу об общей и частной патологии грыж по их видам, формам и клиническому течению, 5) массовый статистический учет даже больших цифр едва ли даст что-либо новое в практическом и теоретическом (научном) отношениях, кроме, может быть, данных о том, что число возвратов после операции выше, чем мы думаем (данные американской литературы). Поэтому, наблюдению и количественному учету должны, подлежать другие детальные и частные особенности различных грыж, 6) особенно тщательному анализу и изучению должны подлежать случаи возвратов грыж.

Вопрос о современном оперативном лечении паховых грыж сводится практически к выбору способа операции. В этом отношении надо отметить, что общего установленного способа нет: каждый хирург оперирует по «излюбленному» типичному способу, или модифицирует его, причем одни хирурги пользуются исключительно одним способом, другие пробуют различные способы и их разновидности, вырабатывая свои собственные комбинации. Едва ли я ошибусь, если я скажу, что разве лишь молодые хирурги выполняют точно во всех деталях тот способ, который им принят; более опытные хирурги, считаясь с анатомическими особенностями каждого случая, несомненно изменяют детали и частности.

Короче говоря каждый опытный хирург придерживается того, или другого общего принципа операции (восстановление нормы канала, сужение канала со вскрытием, или без вскрытия его, натяжение брюшины, образование нового канала и прочее.) выполняя его различно в деталях или комбинируя принципы. Отсюда такое множество описаний различных модификаций и новых способов, ибо не один из типичных не удовлетворяет хирургов во всех деталях.

Как подойти к вопросу о выборе способа операции в настоящее время? Исходя из того положения, что грыжа есть нарушение функции и строения пахового канала, как органа в целом, задачи операции должно быть в первую очередь восстановление взаимоотношения частей этого органа. С этой точки зрения из всех существующих способов, наиболее правильный принцип положен в основании метода Бассини к той группе, которая стремится образовать новый паховый канал; но так как этот новый канал повторяет тип нормального, то с одинаковым правом можно говорить о восстановлении канала. Тем не менее, однако, выполнение операции точно по классическому способу Бассини возможно иррационально далеко не часто в зависимости от различных комбинаций и взаимоотношений ткани пахового канала. В общем, придерживаясь общего принципа Бассини, приходится комбинировать его со способами других авторов (Кохера, Жирара и др.)  и видоизменять отдельные моменты и приёмы.

Я, лично, на всём своём материале придерживался принципа Бассини,  выполняя его с различными комбинациями, руководствуясь всякий раз наличностью и качеством, имеющихся в распоряжении тканей. Многие ставят в вину способу Бассини его сложность; но, если ставить себе задачей восстановить части довольно сложного органа, то, несомненно, и приёмы будут более сложные. Если упростить задачу до стремления сузить, или закрыть дыру в брюшной стенке, можно упростить и приём. Едва ли при современной оперативной техники можно останавливаться перед сложностью операции Bassini.  Детали и тщательность их выполнения при радикальной операции паховой грыжи в настоящее время должны стоять на первом месте. Оценку этих деталей Я постараюсь изложить в виде следующих положений.

1) При выполнении операции ничего не должно быть удаляемо, кроме тонкой брюшной оболочки мешка, а остальные ткани должны быть утилизированы. Препаровка мешка должна вестись острыми инструментами, а не тупо и по возможности, выше шейки по направлению к брюшной полости для того, чтобы после зашивания брюшины получить возможно больше её натяжение (принцип Кохера). Способ сшивания брюшины должен быть различен в зависимости от ширины отверстия её: простой одиночный шов, обхватывающий двумя петлями всю окружность отсепарованной  брюшины при узком отверстии; кисетный, непрерывный, или узловатый при широком отверстии. Задача шва - дать максимум натяжения брюшины.

2) Подбрюшинная клетчатка, отсепарованная от шейки брюшинного мишка, а иногда и от более высоких и более низких его частей, должна быть отодвинута вслед за культей выше Пупартовой связки и может служить хороший подкладкой для культи, при условии сохранения питания этой ткани.

3) Культя после усечения мешка должна быть отделена и от внутренней поверхности косой мышцы, от семенного канатика и от поперечной фасции, для того, чтобы при последующем соединении швами с Пупартовой связкой, культя не была притянута к линии швов; в противном случае может образоваться вблизи швов углублением в брюшине. Утилизировать весь мешок после его перевязки, как пелот, нерационально, ибо после перевязки ухудшается питание нижележащей части и она является, поэтому, инородном телом, которое, в лучшем случае, подлежит рассасыванию, в худшем – может расстроить послеоперационное течение.

4) Нет никакой надобности в изоляции и лишней травматизации семенного канатика: нужно не его снимать с брюшинного мешка, а, наоборот, лишь отделить брюшинный мешок от части поверхности семенного канатика, канатик оставляя наружную его поверхность в связки с окружающими тканями и оболочками. По отделении и усечении мешка, канатик лишь отодвигается кнаружи, чтобы оперировать Пупартову связку от клетчатки и оболочек.

5) Самый ответственный момент - образование задней стенки пахового канала и, следовательно, закрытие паховой щели. Лучше всего, конечно, утилизировать внутреннюю и поперечную мышцу вместе с поперечной фасцией, соединяя их с Пупартовой связкой. Там, где мышцы достаточно сохранены, а это бывает в большинстве случаев, можно этот момент сделать типично по Бассини; при этом я, обычно, в шов захватываю не только нижний край мышцы, но и часть верхнего слоя передней ее поверхности, делая вкол выше обычного; в этом случае после завязывания шва к Пупартовой связке приближается часть мышцы более глубокая, не попавшая в шов. Само собой разумеется, что при широкой паховой щели, в латеральной ее части, когда от шва получается прогибание мышечных волокон и большое натяжение тканей, типичный метод Бассини не годится. В этих случаях иногда удается избежать натяжения тканей путем отслойки наружного апоневроза от передней поверхности мышцы (питание апоневроза не страдает, так как отслойка происходит без малейшего кровотечения); иногда же приходится утилизировать медиальную пластинку расщепленного, наружного апоневроза вместе с подлежащими мышцами путем пришивания их к Пупартовой связке и в этом случае передняя стенка канала образуется лишь из латеральной части апоневроза путем пришивания ее к передней поверхности апоневроза выше первой линии швов. Если паховая щель широка не в латеральной части, а в медиальной, то, утилизируя мышцу для первой, вторую можно закрыть передней пластинкой апоневроза, взятою от прямой мышцы. Если внутренняя мышца теряет свои волокна далеко не доходя до прямой, для медиальной части паховой щели можно воспользоваться и апоневротической ее частью, подкрепляя, или не подкрепляя ее медиальной частью расщепленного наружного апоневроза. Во всяком случае швы должны доходить до самого tuberkulum pubis.

6)Очень важно правильно соразмерить величину отверстия для семенного канатика, не делая его слишком большим (легче получить возврат) или слишком узким (сдавление и отек). При наложении первого латерального шва целесообразно довольно сильно вытягивать канатик наружу; в этом случае, после наложения шва, канатик возвращается на свое место, увлекая за собой внутрь окружающие ткани с частью мышцы и создавая, таким образом, со стороны брюшной полости не углубление, а возвышение.

7) Образование передней стенки канала имеет также большое значение. Одно время в литературе были предложения пренебречь этой частью операции Бассини; с этим, конечно, согласиться нельзя. Как наружный апоневроз, так и все оболочки должны быть тщательно соединены швом; при чем и cremaster должен быть или целиком восстановлен или утилизирован. У женщин закрытие паховой щели производится на всем ее протяжении, почему и возвраты у женщин бывают гораздо реже.

Я не буду касаться других деталей техники: материала для швов, видов шва, подготовки к операции, послеоперационного периода и различных осложнений, ибо не в этом суть и интерес вопроса. В этом отношении все зависит от обстановки и техники хирурга.

В отношении повторных операций, после рецидивов, надо заметить, что причина их в значительной степени зависит, с одной стороны, от различных послеоперационных осложнений (нагноение, гематомы, послеоперационные пневмонии с сильным кашлем и проч.); с другой стороны, от недостатков в выполнении операции, особенно малоопытным хирургам, не придерживающимися тщательной и бережной препаровки;  от слишком ранней нагрузки после операции. Наконец, часть рецидивов обставлена более глубокими и мало еще изученными особенностями конституции.

Тщательное обследование рецидивов в этом отношении должно составлять задачу будущего. В литературе уже отмечалось особенность некоторых индивидуумов в виде общей склонности к птозам. Этот факт, однако, недостаточно оценен и изучен.

Мне кажется, что понятие птоза, то есть упущение органов, нужно отличать от различных форм выпадения внутренних органов через различные отверстия и промежутки тканей. Отвислый живот, груди у женщин, образование отвислых складок кожи на различных частях тела, опущение желудка, почек и прочее. Едва ли часто сопровождаются появлением грыж выпадением влагалища, прямой кишки, уретры, и прочее.

Если такие комбинации наблюдаются, то далеко не часто; с другой стороны появление одиночных грыж, при отсутствии всяких признаков птоза - явление наиболее частое. Следовательно, в этом отношении вопрос сводится к более тщательному изучению клинических форм и течения грыж, в связи с общими свойствами организма, обычную причину птозов.

Ищут причину в вялости и недостаточной функции мышечной ткани (гладкой и поперечно-полосатой); если в этом, действительно, лежит причина птозов, то, во всяком случае далеко не исключительно. В значительной мере играет роль и соединительная ткань (клетчатка апоневроза, фасции, эластичная ткань), физиологическая роль которой, мало обращает на себя внимание до тех пор. Встречается, особенно у женщин, отвислая форма живота по наружным очертаниям, но зависит эта форма не от растяжения мышц, а от свисания обильной подкожной клетчатки в виде более, или менее длинной складки. Слабость и вялость как мышечной, так и различных видов соединительной ткани может быть общей и местной и встречается в различных комбинациях; отсюда и разнообразие клинических форм и их течения.

Изучение наружных форм живота, в связи с образованием грыж, на что обратил внимание профессор Москаленко, также имеет значение, хотя с классификацией и выводами профессора Москаленко и нельзя согласиться.

За последнее время заметен особый интерес к изучению вопроса об образовании грыжи в зависимости от профессии. К сожалению, способ изучения в огромном большинстве случаев ведётся, так сказать, изолировано, без достаточной связи с изучением анатомии, физиологии, клиники, индивидуальности и конституции. При всех этих условиях даже очень большие цифры осмотров дают очень мало, выводы дальше констатирования некоторых фактов не идут и динамика вопроса остаётся в стороне.