Очерки истории русской хирургической литературы IIІ ГЛАВА

(Продолжение)

Заслуженный деятель науки проф. А. М. Заблудовской

Хирургия 1947

Оглавление:

Состояние хирургии  60-70-х годов XIX столетия у нас и за границей.

Шестидесятые годы были годами застоя в хирургии, как у нас, так и на Западе. Старая, доантисептическая хирургия достигла высшей стадии своего развития, дальше которой она не могла подняться, обладая секретом рационального лечения ран. Листер только приступал к закладыванию фундамента своего учения и не был признан пророком не только в своем отечестве, но и в зарубежных странах. Молодой Бильрот только начинал расправлять свои могучие крылья,  ушел в могилу великий хирург Франции Вельпо. Возглавлявший тогда немецкую хирургию Б. Лангенбек был более замечателен, как учитель и воспитатель хирургов, чем глубокий ученый. Отсутствие свежих, новых идей, естественно, не могло не отразиться и на хирургической литературе того времени. То же самое можно было отметить и у  нас. Сошли со сцены Буяльский, Иноземцев, в значительной степени Пирогов, а на смену не явились ученые, хотя бы до некоторой степе равноценные. Пирогова на кафедре заменил мало кому известный Неммерт, которого уже через 2 года сменил Китер, имя которого также окружено ореолом в истории хирургии. Иноземцева сменил Басов, который занял кафедру, имея уже за собой период своего расцвета.  Все более отставал от поступательного движения науки Караваев в Киеве, соратник и до известной степени ученик Пирогова. Естественно, что хирургическая литература того времени не блещет особыми достижениями. Хирургия как западная, так и русская стояла на распутье, и славная эпоха ее расцвета была еще впереди, когда получило признание учение Листера.

«Оперативная хирургия»  Ю. К. Шимановского.

Это не значит, что отсутствовали работы, достойные быть занесенными на страницы истории русской хирургической литературы. Здесь  в первую очередь нужно остановиться на трудах Ю. К. Шимановского (1829-1868). Короток был его жизненный путь, совсем короток его путь хирургический, так как курс Дерптского университета кончил только на 27-м году жизни. Слабо владея русским языком (он был онемеченный поляк). Шимановский оставил нам несколько трудов, достойных быть отмеченными, а один должен быть признан  выдающимся не только в нашей литературе.

Мы должны, прежде всего, остановиться на его «Оперативной  хирургии» (три части, Киев, 1864-1869).

Шимановский состоял профессором оперативной хирургии в Киевском университете. Этот труд вышел на четверть столетия позднее «Оперативной хирургии» Саломона и, конечно, в значительной мере отличается по содержанию и характеру изложения от последнего. Книга посвящена  Н. И. Пирогову – «образцу научного стремления в хирургии». Как всегда, интерес представляет предисловие, в котором автор излагает идеи, руководившие им при составлении труда.

Хотя мы в исторической перспективе считаем шестидесятые годы годами застоя в хирургии, но автору, действовавшему в ту эпоху, картина представляется совершенно иной. «Хирургия переживает теперь такой период своего развитие, когда она с каждым днем идет вперед, и в настоящее время не одна глава ее приняла совершенно иной вид. В подобных обстоятельствах нельзя довольствоваться тем, что добыто сегодня, а необходимо не только оглядываться назад, но и заглядывать вперед» (ч. 1, стр. 2). Далее, автор излагает требования, которым должно удовлетворять руководство оперативной хирургии, и указывает, какой переворот произвело открытие анестезии в науке. «Теперь не в том дело, чтобы кончить операцию минутой раньше или минутой позже, а в том, чтобы избегать излишних ранений, стараться менее нарушить отправление члена, удаляя только больное, сохраняя самым тщательным образом все здоровое.... Пусть критика произнесет строгий приговор, я не боюсь ее, потому что она ведет к раскрытию истины. Чуждый сословного высокомерия врачей, добровольно обрекших себя на неподвижность, я прийму с признательностью всякое справедливое порицание. Только тот, кто не хочет идти вперед, приходит в негодование, когда ему скажут, что он обился с прямого пути» (там же, стр. 6-7). Не одному современному нам автору не мешало бы познакомиться с этими строками и проникнуться их духом! Как было указано, «Оперативная хирургия» Шимановского отличается от саломоновской уже одним тем, что она написана в период более или менее прочного внедрения анестезии, но в то же время она рисует хирургию все еще до антисептического периода. Отсюда и рассуждения о наилучшем времени года для благополучного исхода операции, указание, что «в сильные жары не следует производить операцию, потому что в это время пиемия, гангрена и черви препятствуют заживлению раны» (там же, стр. 10). Подробно говорится о приготовлениях к операции, но, конечно, ничего не говорится о необходимости вымыть руки, приступая к последней. Очень раздражительным субъектам не надо слишком рано объявлять день производства операции. «Посоветовавшись с окружающими, должно за полчаса объявить больному, что приступят к операции».  Среди оперативных вмешательств по-прежнему фигурируют наложение фонтанелей, заволоки и даже моксы, но при этом отчетливо проявляется скептицизм автора. «Заволока гораздо болезненнее, чем фонтанель, и точно так же не действительна, как и последняя» (1 стр. 105). В первой части излагаются оперативные мероприятия общего характера, во второй и третьей части - операции по отдельным областям.

Характер краткого руководства оперативной хирургии применительно к военно-полевой практике носят «Военно-хирургические письма» Шимановского. Первое издание их вышло в 1868 г., второе издание (посмертное) — в 1877 г. Это небольшой труд, содержащий около 200 страниц малого формата (очевидно, чтобы было удобно брать её с собой в поход). Мы не будем здесь останавливаться на письмах, излагающих те или иные операции, а остановимся на рассуждениях автора руководящего характера. «Война – это вместе и лучшая школа для хирурга. Для начинающего - война гораздо полезнее, чем многолетнее странствование за границей. Затруднительное положение превращает юношу в мужа; силы его закаляются, характер развивается, ум созревает» (стр. 3) и далее: «В настоящее время, когда молодым русским хирургам, быть может, скоро представится случай употребить  свое знание и искусство на пользу наших солдат, считаю не лишним  попытаться  передать в ряде писем все более существенные сведения, изложенные мною в моих оперативных курсах, имеющие особенное значение для хирурга, действующую  на театре войны» (стр. 5). Какого нынешнего хирурга не взволнуют следующие строки, столь жизненные, как будто они написаны теперь « Я, может быть,  никогда сделался бы оператором, если бы уважаемый мой наставник профессор Адельман не поощрял и не одобрял меня к производству первой операции на живом. Никогда не забуду той внутренней борьбы, какой стоила мне решимость поднять нож на нежный священный орган зрения. Много возражений делал я к доверчивому моему учителю, утверждающему, что рука моя не дрогнет; единственно вследствие его упорной настойчивости я отважился, наконец, на непривычное, глубоко потрясавшее меня дело. В момент, когда я взял нож из рук моего учителя, я почувствовал, как бледные щеки мои еще более бледнели, мне казалось, что рука моя дрожит, и я хотел уже возвратить ему нож. Наконец, я должен был решиться. Но кто опишет мой восторг и избыток  радостных ощущений, когда по окончания операции я убедился, что из-под ножа моего вышли чистые, верные разрезы, что пальцы мои не дрожали, и когда проф. Адельман с торжествующим лицом радушно подал мне руку и в присутствии всех товарищей поздравил меня оператором. Впоследствии, будучи при нем ассистентом и доцентом, мне не раз случалось присутствовать в его клинике при подобных сценах, и они меня всегда глубоко трогали, ибо казались мне величайшими минутами в жизни начинающего хирурга» (стр. 10-11).

Его же «Военно-хирургические письма» и «Операции на поверхности человеческого тела».

Но не на означенных трудах зиждется слава Ю. К. Шимановского и не им он обязан занесением своего имени в историю хирургии. Этим он обязан своему труду «Операции на поверхности человеческого тела» (Киев, 1865), который спустя 30 лет  П. И. Дьяконовым назван классическим, настолько он богат вдумчивыми наблюдениями, ценностью собранного материала, критическим отношением к данным других авторов и увлекательностью изложения. Говоря обо всех вообще операциях, производимых не в глубине полостей человеческого тела (равно как, не затрагивая перевязки сосудов), автор главное внимание уделяет хирургической пластике, в первую очередь кожной (дерматопластика). Над своим трудом Шимановский работал долго, приступив к нему уже в первые годы своей врачебной деятельности, внося в него неоднократные изменения и поправки. Труд состоит из двух отделов - текста в 368 страниц и атласа. Последний содержит 602 рисунка, которые сделаны автором для того, чтобы они были анатомически точны, хотя сам автор далеко не считал себя художником. Кроме пластических операций, автор останавливается и на других операциях, производимых на поверхности человеческого тела, высказывая и здесь ряд весьма ценных для своего времени суждений. Так, при раке грудной железы нужно удалить ее всю целиком вместе с пораженными подмышечными железами. Нужно стремиться к радикальности, но если нет возможности удалить все больное, то вообще не следует приступать  к операции. Нельзя удержаться, чтобы не привести слов, которыми Шимановский заканчивает свое предисловие. «С тех пор, как 10 лет тому назад с карандашом в руке я положил основание прилагаемому здесь собранию рисунков, много тихих ночей было посвящено этому занятию; много нужно было времени, чтобы нарисовать, по большей части совершенно вновь, до 602 изображений... Это была утомительная сухая работа, которую я охотно предоставил бы другому. Но род и новизна предмета побуждали меня составить атлас своей непривычной рукой. В награду за эти часы тяжелого труда сочинение самого текста доставляло мне много тихой радости, много приятных часов. Теперь, когда работа уже окончена, мною овладевает какая-то грусть, мне было тяжело расстаться с моим трудом. В течение многих лет, где бы я ни был, всюду меня сопровождали мои мысли, которые я передавал потом бумаге в тихие вечера, возвратившись, домой. Найдется ли товарищ, который поймет то чувство, с которым я передаю эту книгу из тихого, уютного кабинета в шумный свет?». Когда перечитываешь эти строки, невольно вспоминаются пушкинские строки, написанные им по окончании «Евгения Онегина».

Миг вожделенный настал, закончен мой труд многолетний,

Что ж непонятная грусть тайно тревожит меня?

Или жаль мне труда, молчаливого спутника ночи... и т. д.

Труд Эрнста Бергмана, тогда профессора в Дерпте, а затем видного берлинского хирурга, «Результаты резекций в суставах, произведенных во время войны» (Петербург. 1874), достоин, быть отмеченным уже по одному тому,  это единственный труд знаменитого хирурга, опубликованный в оригинале на русском языке.  В нем автор отстаивает,  значение резекций суставов, могущих в ряде случаев заменить ампутации. Труд богато иллюстрирован рисунками и фотографиями. Упоминая о Пирогове, автор называет его «нашим знаменитым соотечественником», из чего видно, что Бергман одно время охотно причислял себя к русским гражданам.

Отражение опыта русско-турецкой войны 1877-1878 гг. в тогдашней журнальной литературе.

Русско-турецкая война 1877-1878 гг., невзирая на свою сравнительную кратковременность (активные боевые действия длились всего 7 месяцев), оставила глубокий след в истории военно-полевой хирургии уже по одному тому, что здесь впервые нашло применение на войне лечение ран по методу Листера. Хирургическая литература, посвящённая этой войне, немногочисленна, но зато представлена трудами первоклассного значения. И в тогдашних журналах можно найти немало интересного о деятельности русских хирургов на войне. Условия работы были трудные; по словам Н. В. Склифосовского (см. его работы в «Медицинском вестнике» и «Военно-медицинском журнале» за 1877-1878 гг.), должная забота о раненых отсутствовала, велика была смертность от гнилостного заражения. Из 39 больших операций (преимущественно ампутации и резекции), произведенных за период менее месяца, закончились смертью 18. Еще более трудны были условия на Кавказском театре войны, как это можно, например, усмотреть из обширной работы Борнгаупта и Вельяминова «Из полевой хирургии на Кавказе» («Военно-медицинский журнал», тт. 132-133, 1878). Оба автора были помощниками Рейера, руководились его указаниями, но и они отмечают крайне неблагоприятные условия в госпиталях и огромную смертность среди тяжелораненых. «Разнородные болезни осложняли раны. Дизентерия, пиемия, септицемия, столбняк, иногда тиф появлялись нередко... Скоро наполнился наш госпиталь трудными случаями, закипела работа, оперировали с утра до вечера, целые наметы наполнялись ампутированными и резецированными, но скоро также появилась и ужасающая смертность среди оперированных» (там же, т. 132, стр. 238). Авторы невольно ставят вопрос, оправдывалась ли их работа. Очевидно, антисептические мероприятия, проводимые тогда в полевой обстановке, были весьма несовершенны. В заключение авторы подчеркивают, что на войне рука хирурга имеет мало значения, главное зависит от администрации, т. е. полностью подтверждают правильность известного тезиса Пирогова.

Русско-турецкой же войне мы обязаны еще одним крупным трудом Н. И. Пирогова «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии в 1877-1878 гг.» (2 тома, Петербург, 1879). Пирогов был командирован на театр войны для ознакомления с постановкой дела помощи раненым. Он внимательно отнесся к своей миссии, посещал госпитали, изучал результаты.  Но это был уже не прежний Пирогов времен Севастополя, т.е. смелый новатор науки, беспокойно ищущих новых путей, жестоко воюющий с администрацией за улучшения положения раненого солдата.  Это был несколько одряхлевший 67-летний старик, уже не ищущий новых путей, а наоборот довольно резко критикующий их. Сказалась и 13-летнее почти безвыездное проживание в деревне, вдали от научных центров, что не могло не отразиться на его научном творчестве. Но такова была мощь его гения, что, даже находясь на ущербе, Пирогов смог еще создать труд, блещущий светлыми мыслями, далеко проникающими в будущее.

«Военно-врачебное  дело и  частная помощь на театре войны в Болгарии» И. И. Пирогова.

В I томе Пирогов рассматривает вопросы организационного характера. Он говорит о помещениях для больных и раненых, об устройстве госпиталей и перевязочных пунктов, об организации ухода за раненными, эвакуации раненых и об организации частной помощи на войне, под которой понимаются благотворительные организации невоенного характера. Наиболее ценным является второй том, где затрагиваются вопросы лечебного характера. Здесь с первой же страницы Пирогов излагает в виде двадцати точно очерченных положений руководящие принципы  своей  военно-хирургической доктрины, как они сложились у него в эпоху крымской войны. О многих из них уже говорилось  в его «Началах и даже в тех же самых формулировках, ряд положений добавлен вновь. Среди них надо указать на следующие.

Тезис 2. «Свойство ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия и, в особенности, огнестрельных снарядов». Этим Пирогов хотел сказать, что огнестрельная  рана не есть понятие постоянное и определенное, требующее однообразного лечебного мероприятия (как это предлагал Бергман), а понятие динамическое, меняющее свои свойства и потому требующие т личных лечебных мероприятий, в зависимости от характера раны. Тезис 4. «Не операции, спешно произведенные, а правильно организованный уход за ранеными и сберегательное (консервативное) лечение в самом широком размере должны быть главной целью хирургической и административной деятельности на театре войны». Ряд положений посвящен необходимости соответственной сортировки раненых, рассеяния их во избежание скопления на перевязочных пунктах и госпиталях.

Тезис 10. «Исследование свежих огнестрельных ран зондами и пальцами, расширение их ножом, извлечение первичных осколков костей вообще вредно; все это может быть допущено только в исключительных случаях и только под наблюдением опытных хирургов». Этого положения, как известно, Пирогов строго придерживался еще во время севастопольской войны, но, очевидно, оно недостаточно проникло в сознание военных врачей, если спустя 22 года приходится повторять почти буквально, настолько необходимость зондирования ран внедрялась в сознание хирургов прежнего времени.

Тезис 11. «Наложение неподвижных и преимущественно гипсовых  повязок, в несравненно большей части случаев, должно заменить производство первичных операций (ампутации и резекции) на перевязочных пунктах. Все раненые с огнестрельными переломами костей не должны быть иначе транспортированы, как с наложенными хорошо гипсовыми повязками».

Тезис 15. «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается вредным только при скучении раненых в закрытых пространствах, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, полы и даже санитарный персонал».

Тезис 18. «Анестезирование играет самую важную роль при оказании хирургических пособий в полевой практике не только операции  но во многих случаях и наложение гипсовых повязок должно производить при действии анестезирующих средств. Только сильное травматическое сотрясение (шок) служит противопоказанием к употреблению анестезирования».

Тезис 20. «Частная помощь, испытанная мною первым на театре войны уже 25 лет тому назад, должна быть признана за самое важное самостоятельное подспорье в полевом санитарном деле». Здесь Пирогов  имеет в виду использование сестер милосердия на театре действий, что впервые в истории нашло применение в осажденном Севастополе. Об огромной пользе, приносимой сестрами, Пирогов неоднократно говорил в своих севастопольских письмах.

В Болгарии Пирогов имел случай присмотреться к лечебным мероприятиям, проводимым Э. Бергманом. Последний, как известно, в начале войны  пытался применить на раненых метод лечения по Листеру,  сопряжённый с активным воздействием на рану - расширение ее ножом, промывание, последующее дренирование и т. д., но, убедившись, что окружающая обстановка неблагоприятна для проведения подобной тактики, перешел к принципу предоставления ране наибольшего покоя путем возможного отказа от операции и наложения антисептической повязки (отсюда его тезис «первичная повязка решает судьбу раненого»). В то же время Пирогов был в курсе лечебных мероприятий, применяемых Рейером (на кавказском театре войны), бывшим правоверным листерианцем со связанной с этим понятием активностью по отношению к ране. Симпатии Пирогова на стороне Бергмана, который, в сущности, проводил его собственные взгляды, но уже с применением антисептической повязки. Метод, применявшийся Рейером, Пирогов подвергает жестокой критике, но в то же время он не хоронит одни метод и не превозносит безусловно другой. Мало того, он предвидит, что соединение этих обоих начал в одно стройное целое - дело невозможное. Но предоставим здесь слово самому Пирогову, который заканчивает свою книгу следующим образом: «Полевая хирургия в настоящее время стоит на распутье. С одной стороны, ей предстоит роль Фабия Кунктатора, т. е. ограничить еще более первичные операции и культивировать выжидательно-сберегательный способ лечения с его следствиями - вторичными операциями. С другой стороны, для полевой хирургии открывается обширное поле самой энергической деятельности на перевязочном пункте -  первичные операции в небывалых доселе размерах: первичные резекции и ампутации, тщательное извлечение осколков и засевших в костях пуль, смелые разрезы суставных сумок, проведение дренажей, промывание ран противогнилостными жидкостями и наложение антисептических повязок, словом, применение на перевязочном пункте антисептического способа в самом строгом значении слова. Выбирать золотую середину между этими двумя край ними стремлениями невозможно. Мы видим, чего требуют пуристы школы Листера от приложения этого способа лечения к травматическим повреждениям, и они, в конце концов, правы в своей строгой последовательности. Нельзя быть наполовину антисептиком. Чтобы достигнуть безупречного результата, надо безупречно действовать с момента нанесения раны. Нельзя поэтому и соединять безупречно выжидательно- сберегательный способ с антисептическим способом лечения Листера. Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст развиться ферментам, в сгустках крови и в размозженных или ушибленных тканях, тот совершит только половину дела и притом самую незначительную. Насколько будущие войны и будущие администрации сделают все это возможным, покрыто мраком неизвестности. Но стремление науки по этим двум противоположным направлениям неизбежно и неотразимо» (ч. 11, стр. 381-382).

Теперь, спустя почти 70 лет после написания этих строк, мы можем оценить прозорливость Пирогова. Действительно, оба вышеуказанных направления не удалось соединить. В войнах периода конца прошлого столетия и почти до конца первой мировой войны господствовал консервативный метод лечения огнестрельных ран, в дальнейшем замененный активный, оперативным.  Причина смены этих методов объяснена тем же Пироговом: раны эпохи русско-японской протекали иначе, чем раны периода первой мировой войны, как нанесенные иным  оружием; иному течении ран соответствовали и иные лечебные мероприятия.

«Военно-врачебное дело» явилось  последним научным трудом престарелого Пирогова, но и в деревенском уединении творческий ум его искал себе пищи, и он приступает к писанию своего «Дневника старого  врача», который он вел почти до последних дней своей жизни.

«Дневник старого врача» Пирогова.

Так, 22 октября 1881 г. он записывает: «Ой, скорее, скорее! Худой, худо! Так, пожалуй, и не успею половину петербургской жизни описать». И в другом месте: «Дотянули до дня рождения - до ноября 13-го. Надо спешить со своим дневником».

«Дневник старого врача» замечателен в нескольких отношениях. С одной стороны, он дает довольно подробную автобиографию великого ученого, начиная с детских лет и доведенную до 1842 г., т.е. заканчивается первым годом пребывания Пирогова профессором Медико- хирургической академия. С другой стороны, «Дневник» представляет исповедь, обращенную в виде поучения к молодежи и наставляющую ее на путь религиозно-нравственного совершенства. С годами политико-общественные взгляды Пирогова значительно эволюционировали. В расцвете   своей деятельности Пирогов был материалистом в науке и либералом в политике и притом либералом умеренным, а в последние годы жизни его взгляды отодвигались все более и более вправо. Материализм заменяется идеализмом, религиозный скептицизм - церковной обрядностью. Теперь многие страницы «Дневника» если и представляют интерес, то только потому, что написаны не кем-нибудь иным, а Пироговым. Но зато высокоценными являются страницы автобиографического содержания. «Дневник» рисует далеко отошедшую от нас эпоху хирургии, в изображении автора -  гениального хирурга, вдобавок обладающего крупным писательским талантом. Скупой по отношению к себе, Пирогов дает мастерски описание университетской жизни в Москве, Дерпте, своих научных странствований за границей. Приводимые им характеристики скульптурны и крепко врезаются в память, как, например, характеристики учителей Пирогова – Мойера, Руста, Грефе, Конрада Лангенбека, Диффенбаха и др. Невольно возникает вопрос, насколько достоверны факты и характеристики, приводимые Пироговым. Теперь сквозь призму почти прошедшего столетия, надо признать, что Пирогов, вообще свидетель достоверный и правдивый, иногда допускал отступления от этого правила. Так, характеристика И. Ф. Иноземцева - его счастливого соперника по занятию московской кафедры - дана в чрезмерно темных красках, чего Иноземцев ни в коей мере не заслуживал. То же относятся и к Буяльскому. Диффенбах изображен меньшим ученым, чем он был на самом деле.

Этот последний труд Пирогова пронизан временами особой мягкостью, подкупает своей искренностью и теплотой, и чтение его может быть рекомендовано и нынешнему врачу (в первую очередь, конечно, хирургу), который, пропустив без особого внимания многие десятки страниц, найдет там немало захватывающе интересных страниц.