Об ответственности врача и хирурга за свои профессиональные ошибки

Проф. К. П. Сапожков.

Из 2-й хир клин. Восточно-Сибирского Мед. И-та (г. Иркутск).

Новый хирургический архив 1932

Audiatur et altera pars!

Вопрос об ответственности врача и хирурга за свои профессиональные ошибки и до сих пор не может считаться решенным с достаточной ясностью и четкостью. Доказательством тому служат дебаты и статьи, опубликованные за последнее время, как в медицинской, так и в юридической прессе. Так, в «Вестнике хирургии и пограничных областей» в 1930 г. была помещена статья А. В. Грегори «Судебные дела, возбужденные против врачей и хирургов по Ленинграду и области».

В ленинградском Хирургическом Обществе Пирогова в заседании от 3 февраля 1931 г. был заслушан доклад проф. И. И. Грекова «К вопросу об инородных телах в брюшной полости» с участием в прениях представителей прокуратуры.

На эту же тему о забытых при операции инородных телах в брюшной полости были напечатаны статьи М. Равич в журнале «Советская юстиция» в 1931 году и коллективная работа проф. хирургии Я. О. Гальперна, члена коллегии защитников И. Я. Идашкина и доктора В. Е. Истомина в журнале «Новый хирургический архив» в 1932 г.

Из указанных статей особого внимания заслуживает статья М. Равич, так как она помещена в официальном органе Наркомюста РСФСР «Советская юстиция» (№ 11 стр. 22-25. 1931 г.) и служит, таким образом, как бы отражением взглядов на этот вопрос нашей официальной юстиции. Статью свою автор заканчивает абзацем, который ввиду его принципиальной важности и для врачей, и для судебных работников я позволю себе привести полностью и дословно. М. Равич пишет (курсив всюду Равич):

«Судебные процессы о врачебных ошибках выявляют еще один характерный момент. Попадают на суд случаи оставления инструментов и им подобные видимые, заметные для профанов, факты. Между тем главную опасность представляют случаи невидимые, случаи грубых ошибок в диагнозе, лечении, на операционном столе. Эти многочисленные случаи невидимы для публики, они не становятся предметом жалоб и не доходят до суда. О них знает прозектор, производящий вскрытие, они остаются в мертвой тиши прозекторских, чему способствует известная профессиональная замкнутость врачебной среды. Они не выносятся на широкое гласное обсуждение, на «производственное совещание» врачей, чтобы на них учиться избегать ошибок впредь. Интересы трудового населения, науки и самих врачей требует, чтобы все эти вопросы ставились широко и гласно, чтобы широкие слои трудящихся и вся советская общественность были в курсе медицинских вопросов».

Из приведенной цитаты видно, что М. Равич в заключение своей статьи не только значительно расширяет вопрос об ответственности врача  и хирурга за его профессиональные ошибки, но и говорит о том оформлении, в каком должно вестись обсуждение этих шибок. Несомненно - вопрос поднят совершенно своевременно, и правильное решение его имеет жизненное значение и для широких масс населения, и для хирургов  и для судебных работников. Однако правильное решение вопроса может быть вынесено только после объективного освещения его со всех сторон. И в этом освещении имеют право и  должны принять участие и врачи-хирурги: audiatur et altera pars!

I

Еще около пятидесяти лет тому назад один из известных немецких хирургов Бергман с полной откровенностью публично заявил о том, что «успехи хирургии идут через горы трупов». Это было сказано в то время, когда хирургия после гениальных открытий: француза Пастера, открывшего вековечного врага человечества - патогенные бактерии, англичанина Листера, нашедшего могущественное средство бороться с этим невидимым врагом и американца Мортона, впервые применившего эфир для безболезненного производства самых мучительных операций, достигла с чрезвычайной быстротой головокружительных успехов и стала на недосягаемую для других медицинских дисциплин высоту.

К крайнему сожалению, эти слова Бергмана остаются истиной и в наше время. Прогресс и достижения в области хирургии даются нелегко - они завоевываются упорнейшей работой хирургов всего мира и слагаются из успехов отдельных хирургов, а успехи отдельных хирургов... идут через десятки, а может быть и сотни (в зависимости от стажа хирурга) трупов. Чем же объясняются эти печальные, прежде всего для самих хирургов, смерти? Что влияет и может повлиять на успех или неуспех наших операций?

Исход всякой операции зависит от бесчисленного множества самых разнообразных условий: от общего состояния больного, от его возраста, пола, конституциональных особенностей; от состояния его сердца, легких, сосудистой системы, почек, печени, желудочно-кишечного трак та; от состояния его органов внутренней секреции, нервной системы, психики, крови; от  сложнейших внутренних биохимических и биофизических процессов и т. д., и т. д., и т. д. Исход операции зависит от внешней окружающей больного среды: от времени года, дня, от чистоты воздуха, света, температуры, влажности операционной комнаты и палаты, где он лежит. Исход операции зависит от состояния и качества применяемых при операции лекарствен. веществ, инструментов, белья, перевязочного материала. Исход операции зависит от опытности, физических сил и психического состояния хирурга и всех участников операции. Исход операции зависит от послеоперационного ухода за больным, выполняемого персоналом, начиная от врача, медицинской сестры и кончая санитарами и сиделками, перекладывающими больных дающими им подкладные судна. Исход операции зависит не только от перечисленных выше многочисленных факторов, но и от еще большего - бесконечного множества других самых разнообразных условий. К счастью, (и я это подчеркиваю), обо всем этом не знают широкие массы населения. Дело для хирургов до крайности осложняется тем, что все условия, влияющие на результаты операции, не являются стабильными (т. е. устойчивыми), а согласно закону диалектического развития всего существующего на земле, - ежечасно и ежеминутно изменяются, в результате чего они почти не поддаются учету.

«В хирургии нет мелочей», это - азбучная истина, и незнание или невыполнение любой из этих «мелочей» (а их тысячи)-  может в ряде случаев повести к смерти больного. Должен ли хирург, приступая к операции, учитывать все эти условия и «мелочи», влияющие на исход операции, или нет? Конечно, должен, но принимая во внимание безграничное множество этих «мелочей» условий и постоянную их изменяемость, - может ли он сделать это, не делая ошибок? Конечно, нет! Таким образом, при производстве всякой операции хирург роковым образом всегда находится в окружении таких условий, при которых ошибки почти неизбежны.

И действительно, при всех (в особенности не экстренных) операциях после факта смерти больного, в каждом конкретном случае почти без единого исключения всегда можно заподозрить ту или другую ошибку хирурга. Наличие ошибки хирурга в случаях смерти больного после операции может быть доказано и без вскрытия умершего, чисто логическим путем. Ни один хирург не приступит к операции, если у него нет абсолютно никаких шансов на спасение жизни больного. Пусть эти шансы крайне ничтожны, как скажем, ничтожны шансы на крупный стотысячный выигрыш, но все же без единого шанса на благополучный исход операции ни один хирург операции делать не будет. Если после операции больной умирает, значит - в расчетах хирурга на этот единственный шанс, другими словами - при учете им всех «мелочей» и условий операции, он чего то недоучел, у него, где то произошла ошибка. Это так... несомненно, так и, мне кажется, хирургам возражать против этого не приходится.

II.

Подлежит ли хирург ответственности за свои ошибки или нет? Ответ на этот вопрос не вызывает никаких сомнений: Конечно да! Все дело сводится только к тому, за все ли свои ошибки хирург должен нести ответственность, в какой форме он должен, ее нести и в каком оформлении должно вестись обсуждение ошибок хирурга? М. Равич предлагает подвергать гласному обсуждению только случаи грубых ошибок в диагностике, лечении и на операционном столе. (Курсив мой).

Нетрудно доказать, что такая трактовка ответственности хирурга «только за грубые ошибки» является половинчатой, крайне скользкой, и уже, поэтому одному она таит в себе много возможностей для других ошибок, но уже... судебных. И в самом деле, понятие о грубости ошибки ведь крайне относительно: что такое «грубая» ошибка, и где лежит граница между «грубой» и «не грубой» ошибкой? Ответить на эти вопросы не только трудно, но часто даже совсем невозможно. Приведу пример: при некоторых заболеваниях исследование белой крови перед операцией имеет громадное не только диагностическое, но и прогностическое значение. Но если врач, зная это, но, не владея сравнительно простой методикой исследования крови, ставит из-за этого неверный диагноз, то, приступая к операции без нужных данных о картине крови, делает ли он грубую или не грубую ошибку? Ответы на подобные вопросы не трудно дать ретроспективно, т. е. если больной после операции поправится, значит - врач не совершил ошибки, а если не поправился и умер, - виновность врача как будто не подлежит сомнению.  Такой способ суждения об ошибках может быть, до крайности облегчает следственную работу судей, но вряд ли он устраивает хирургов.

Невозможность судить даже приблизительно о степени грубости ошибки  зависит еще и от того, что за весьма редкими исключениями в медицине нет твердо установленных истин и потому у врачей нет и не  может быть единства взглядов на лечение и нужное больному врачебное вмешательство. Пример: дача внутрь йода при заболевании зобом, на основании заключения величайшего хирурга и знатока этой болезни швейцарского проф. Кохера, считается многими хирургами грубой и опасной ошибкой (ибо лечение зоба йодом может повлечь за собой крайне тяжелое и подчас смертельное осложнение - переход зоба в Базедову болезнь), и наоборот: американские врачи,  а за ними некоторые немецкие и наши отечественные хирурги, считают йод полезным и не боятся его давать больным не только при зобе, но и при развившейся уже Базедовой болезни! В подобном случае как судить врача, назначившего больному йод, под влиянием которого болезнь приняла тяжелое течение, и больной умер, - совершил ли он грубую или не грубую ошибку? В Швейцарии, если бы там было принято привлечение врачей к ответственности в интерпретации М. Равича, врача бы судили и осудили, в Америке - он не подлежал бы совсем ответственности, а у нас в Союзе? Или и тут выручило бы ретроспективное суждение о действиях врача?

Подобных примеров разительной противоречивости взглядов на лечение одной и той же болезни можно было бы привести сколько угодно и даже больше того: можно с уверенностью сказать, что за немногими исключениями в медицине вообще и в хирургии в частности - нет заболеваний, относительно лечения, которых нельзя было бы найти у различных врачей не только различных, но именно диаметрально-противоположных взглядов, причем каждый из врачей будет обосновывать свои взгляды не только вполне научно и на основании литературы, но и с приведением примеров из своего собственного богатого опыта! Тот, кто знаком с диалектикой в естествознании и медицине, легко поймет источники и причины такой «разноголосицы» врачей.

Проведение границы между грубой и не грубой ошибкой до крайности затрудняется еще и тем, что между хирургами нет «уравниловки» знаний, а потому не может быть уравниловки и между их ошибками: ошибка, непростительная для убеленного сединами учителя хирургии, явится более извинительной для менее зрелого хирурга и совсем понятной (а потому и простительной) для начинающего ученика. Таким образом, при определении грубости ошибки приходится учитывать еще и степень опытности хирурга. Но чем руководствоваться при определении степени опытности хирурга? Количеством ли его седины, возрастом, стажем, занимаемым положением? Но все это слабо, шатко и скользко: хирургия - настолько обширная наука, что даже самые опытные хирурги не могут быть одинаково компетентными во всех ее разделах, и мы могли бы назвать мировых хирургов, которые являются величайшими знатоками, скажем, в области мозговой хирургии и сущими младенцами в понимании заболеваний мочеполовых органов.

И еще последнее. Известный русский клиницист проф. Плетнев как-то с горечью высказался, что «после моды на женские платья наиболее изменчивой является мода на способы лечения больных». И это - очень близко к истине! И вот, при широком обсуждении грубых ошибок врача возникает вопрос, будет ли общественность судить врача за то, что он следовал моде или, наоборот, за то, что отстал от нее?

Из сказанного, мне кажется, явствует, что предложение М. Равич - судить хирурга только за грубые ошибки - не приемлемо, во-первых потому, что в подавляющем большинстве случаев нет никакой возможности провести границу между грубой и негрубой ошибкой, а во-вторых потому, что это будет юридически не правильно: хирург должен подвергаться ответственности за всякую ошибку и грубую, и не грубую, с той, конечно, разницей, что за грубую ошибку он несет большую ответственность и за негрубую меньшую. Это будет логично, справедливо и понятно.

III.

Перейдем теперь к вопросу о том, в какой же форме хирург должен нести ответственность за свои ошибки и в каком оформлении должно вестись обсуждение ошибок врача. В древние и средние века в некоторых варварских странах ответ на эти вопросы давался достаточно убедительный: вместе с умершим властелином страны в могилу публично закапывался и пользовавший его неудачливый врач. Это было может быть жестоко, но просто. В наше время люди стали много гуманнее: Равич предлагает ошибки хирургов обсуждать «широко и гласно, чтобы широкие слои трудящихся и вся советская общественность «были в курсе медицинских вопросов, так как этого требуют интересы трудового населения, науки и самих врачей». (Об интересах юстиции М. Равич не говорит, по-видимому, они не должны приниматься в расчет). Приблизительное такое же суждение высказывает в своей статье и А. В. Грегори. Он пишет: «Широкое обсуждение врачебных дел, широкая гласность в этом деле, наряду с поднятием культурного уровня масс, с поднятием санпросвещения, несомненно, значительно понизит число врачебных дел».

Как бы ни было тяжело для отдельных хирургов такое широкое и гласное обсуждение их ошибок, но раз это делается в интересах трудового населения, науки и врачей и раз это может поднять культурный уровень масс,-  не может быть двух мнений, - это требование должно быть выполнено.

Но не надо быть очень тонким психологом, чтобы прийти к заключению, что обсуждение ошибок хирурга в том оформлении, какое предлагают М. Равич и А. В. Грегори, приведет как раз к обратному: к существенному вреду для населения, науки, врачей и даже, увы... для той же юстиции!

И в самом деле: как будут реагировать хирурги на открывающуюся перед ними перспективу гласного обсуждения широкими слоями трудящихся их «многочисленных», «грубых», «невидимых», а потому «особенно опасных» ошибок? Несомненно, по-разному. Хирурги, привыкшие отдавать все свои силы и знания больным, хирурги, болеющие за своих больных, хирурги - до самозабвения преданные своей профессии, конечно, будут работать и дальше так, как они работали раньше, но, несомненно, в их психику будет внесен постоянный элемент тревоги: перспектива быть отданным под суд широких масс населения за всегда возможную ошибку лишит их спокойствия духа, столь нужного каждому хирургу при выполнении им операции, особенно в наиболее ответственные и критические ее моменты. Но есть и другие хирурги, которые ничем не отличаются от других граждан: они такие же люди, как все люди и, конечно, от них нельзя требовать большего гражданского мужества, чем от прочих граждан. Эти хирурги после первых же двух – трех показательных судов над их товарищами без долгих размышлений перестроят свою работу: зная, что всякая более серьезная операция  всегда таит в себе много всяких, весьма неприятных неожиданностей, которых при современном состоянии науки, как бы хирург не был  искусен  и высоко образован, - предвидеть нельзя и, зная, что в обсуждении их ошибок примут участие широкие массы населения: они просто перестанут делать те операции, при которых  не смогут считать себя достаточно гарантированными от ошибок.  Конечно, число «грубых», «опасных», и «многочисленных» ошибок от этого уменьшится, но число смертей, несомненно, возрастет, ибо многие из тех больных, которые могли бы быть спасены операцией, умрут без рациональной помощи.

Но этим прямой вред для населения не ограничится,  - число смертей возрастет еще и по другой причине. Есть больные, которые всегда боятся «ножа» и которых поэтому бывает иногда очень трудно уговорить на совершенно нужную и спасительную для них операцию. Такие больные, после широкого обсуждения ошибок врачей, на операционный стол уже не лягут ни в коем случае. Совершенно очевидно, что к этим больным присоединятся еще и те больные, которые, к счастью для себя, (и это я подчеркиваю), не знают, от какого бесконечного количества случайностей зависит исход операции, но которые, после ряда показательных судов над врачами станут «в курсе медицинских вопросов» (М. Равич) и таким образом поднимут свой «культурный уровень» (Грегори). Несомненно - эта часть населения после многочисленных показательных судов над врачами, (ибо грубые ошибки, по утверждению Равич, многочисленны), совсем потеряет веру в медицину, перестанет обращаться к врачам и предпочтет обходиться своими собственными «домашними средствами», или в лучшем случае пользоваться советами своих знакомых и знахарей. Насколько это будет в интересах трудового населения и науки, которые имеет ввиду предложение М. Равич и Грегори, — пусть судит каждый.

Опыт широкого общественного суда над ошибками врачей у нас в Союзе уже проводился, если не ошибаюсь, в течение 1924-1927 года. В упомянутой статье д-ра А. В. Грегори приведены точные данные, из которых явствует, что на много десятков таких процессов в Ленинграде - обвинительные приговоры врачам были вынесены только в единичных случаях, в подавляющей же своей массе дела неизменно заканчивались оправданием врачей. Однако, не для всех слоев населения решения суда являлись достаточно авторитетными: начались самосуды и кровавые расправы с врачами за ошибки, которые те делали и не делали. Вероятно, всем еще памятно возмутительное убийство популярного хирурга в Ленинграде, спасшего на своем веку не одну сотню жизней и восстановившего трудоспособность не одной тысяче трудящихся - доктора Стуккея. Прокурор в своей речи высказал сожаление, что в У. К. по таким убийствам нет статьи, которая позволила бы к убийце (брат умершей после операции больной) применить высшую меру наказания. После убийства Стуккея практика широких общественных судов над ошибками врачей сошла на нет. Подняла ли такая широкая гласность и такое широкое обсуждение врачебных дел культурный уровень масс населения? Сделала ли она эти массы санпросвященнее? В интересах ли юстиции были эти самосуды и кровавые расправы населения с врачами? И нужно ли повторение опыта?

Вполне понятно, что ошибки врачей и не только грубые, но и не грубые в интересах, как самих врачей, так и науки всегда должны подвергаться всестороннему обсуждению, но, конечно, по указанным выше причинам, не в широких кругах трудового населения, а в широких кругах трудящихся врачей.  Но это уже делается, и делается давно-много десятков лет! Врачи давным-  давно осознали истину, что «на ошибках учатся» и одному из выдающихся хирургов еще в прошлом веке принадлежит афоризм: «одна неудачная операция учит хирурга большему, чем десять удачных операций». Врачи давным давно оценили то значение, которое имеют ошибки для их опыта и тем самым для прогресса хирургии. Вот почему обсуждение этих ошибок производится не только повседневно в узких «производственных совещаниях» врачей данной клиники или больницы, но и путем печати выносится в широкие круги всего врачебного мира. Доказательством тому служат специально отводимые для «ошибок в хирургии» страницы в наиболее распространенных хирургических журналах, и эти страницы никогда не остаются незаполненными! Доказательством тому служит бывший три года тому назад Всеукраинский съезд хирургов в Одессе, где вопрос об ошибках в хирургии был главным программным вопросом всего съезда и где наиболее крупные наши хирурги открыто, говорили о своих ошибках, непростительных может быть и для молодых врачей! Доказательством тому служит и 2-х томная монография «Об ошибках и опасностях в хирургических операциях» Штиха и Маккаса, на которую ссылается в своей статье М. Равич. Таким образом заявление Равич о том, что «ошибки врачей не выносятся: на широкое гласное обсуждение и на производственные совещания врачей, чтобы на них учиться избегать ошибок»- совершенно не соответствует действительности.

И еще одно: М. Равич говорит, что о грубых ошибках врачей знает только прозектор, производящий вскрытие и утверждает дальше, что «эти ошибки остаются схороненными в мертвой тиши прозекторских, чему способствует известная профессиональная замкнутость врачебной среды». Таким образом, выходит, что прозектора покрывают грубые (т. е. уголовно наказуемые?) ошибки врача? Дело самих прозекторов ответить, насколько такое утверждение Равич является правильным, но о профессиональной замкнутости врачей сейчас можно говорить только как о легенде, которая ведет свое начало с того времени, когда профессия врача и профессия жреца объединялись в одном лице. Капиталистические условия жизни в буржуазных странах и у нас в дореволюционной России давным давно разбили эту легенду о замкнутости и солидарности врачей: в капиталистических условиях профессия врача возникает острая конкуренция, которая доходит до таких степеней, что является источником его личного обогащения, а отсюда между врачами «старинная латинская пословица homo homini lupus est (человек человеку - волк) с полным основанием давно уже перефразирована во врачебных кругах в medicus medico lupus est. У нас в Союзе с разрушением капиталистического строя за 15 лет существования советов - отношения между врачами коренным образом изменились: уничтожено различие между различными категориями медицинских работников все они объединены в один союз, молодежь давно оценила все преимущества коллективного труда, при коллективной работе не может быть тайн или укрывательства, врачам СССР даны все возможности для самой продуктивной и творческой работы, молодежь работает с увлечением и энтузиазмом, а старое поколение -  его осталось уже немного - заражается от молодежи.

Из всего вышесказанного , мне кажется явствует совершенно определенно, что хотя предложение Равич и Грегори обсуждать ошибки врачей и хирургов при участии широких слоев трудящихся по идее очень красиво и заманчиво, но это - только в теории, в действительности же на практике такие широкие обсуждения и осуждения ошибок хирургов ничего кроме вреда массам населения6 не принесут и мало того, - по существу дела они неизбежно примут характер тех сенсационных судебных процессов, на которые так падка обывательщина, которые с таким удовольствием подхватывает угождающая вкусам этой обывательщины желтая пресса и к которым время от времени прибегает западно-европейская буржуазная юстиция.

IV.

К чему же фактически сводится и должна сводиться ответственность врача и хирурга за свои профессиональные ошибки? Здесь, при обсуждении этого вопроса надо принимать, прежде всего, во внимание психологическую сторону хирургического дела. Всякая операция есть своего рода кровавый, последний и решительный бой, к которому прибегает хирург в трагической и вечной борьбе организма между здоровьем и болезнью, между жизнью и смертью. Всякий бой захватывает, но исход всякого боя всегда таит в себе всякие неожиданности: при полной уверенности в победе можно потерпеть тяжкое поражение и при, казалось бы, безнадежном положении - блестяще выиграть сражение. Быть равнодушным к исходу боя - невозможно: победа над смертью окрыляет - она дает такие эмоции хирургу, какие, за немногими исключениями, неизвестны не только лицам других профессий, но, пожалуй, и врачам других специальностей. Поражение (смерть больного или безрезультатность операции) угнетает и подавляет хирурга. Таким образом, в самом существе профессии хирурга заложены элементы и награды, и наказания хирургу за дело его рук. Затем громадное значение имеет моральная сторона хирургического дела: всякий хирург пре красно понимает, что обращающийся за его помощью больной в большинстве случаев слепо и полностью доверяет ему свою жизнь и здоровье, т. е. самое для него ценное и дорогое, а это в свою очередь обязывает честного и чуткого врача действительно прийти на помощь такому больному со всем вниманием, по мере всех своих сил и всего разумения.  Моральная ответственность честного хирурга перед своей совестью не есть пустой звук. О тех переживаниях и бессонных ночах, которые связаны с профессией хирурга и которые вызываются постоянной тревогой морального хирурга, за исход произведенной им операции и судьбу доверившихся ему больных, довольно верно пишут и д-р Вересаев в своих «Записках врача», и проф. Дидерихс в своей книге «Душа хирурга», и ряд других писателей врачей. Многочисленные случаи нервных потрясений, острых психических заболеваний, внезапных смертей от разрыва сердца, как во время производства операции, так и вскоре после ее окончания, а также случаи самоубийств хирургов  после несчастных операций лучше всего, с наглядностью и без всяких слов доказывают, насколько тяжело отражаются на хирургах неудачи или «грубые ошибки» их рук. Еще недавно (1928) весь хирургический мир Союза был взволнован самоубийством в Саратове д-ра Исковой-Васильевой, покончившей с собой после смерти оперированной ею ее сослуживицы д-ра Алмазовой. Обе жертвы разыгравшейся драмы в присутствии громаднейшей массы населения были торжественно похоронены в могиле рядом в один день. А ведь таких случаев самоубийств хирургов на почве неудавшейся операции можно привести здесь не один десяток! К крайнему сожалению, эта не юридическая и не формальная, а действительно наиболее тяжелая моральная ответственность наиболее тяжелая моральная ответственность хирурга перед самим собой за свои ошибки, по-видимому, совершенно неизвестна не только широким трудящимся массам, но и юристам: тяжелые моральные переживания хирургов действительно и воистину остаются схороненными в мертвой тишине тех бессонных ночей, которые проводит хирург после всякой своей неудачной операции и смерти больного, и о них, пожалуй, только догадываются ближайшие помощники хирурга, смотря на утро на его сразу же осунувшееся лицо.

И, наконец, на последнем плане у честных хирургов стоит уже формальная, или юридическая ответственность за свои ошибки. Вполне понятно, что до психологических и моральных переживаний хирурга официальной юстиции и общественности нет, и не может быть никакого дела: совершена ошибка и fiat justicia! И это правильно: хирургу много доверяется и с него можно и должно много спрашивать! И не только за грубые ошибки, но и не грубые, ибо только при этом условии можно будет утверждать, что ответственность врача за свои ошибки действительно существует на деле, а не является простой случайностью в зависимости от какого- нибудь непредвиденного и подчас совершенно нелепо происшедшего несчастья. Я охотно признаю правильность утверждения Равич, что главная масса ошибок врачей, и в том числе хирургов, состоит, понятно, не в оставлении ими хирургических инструментов в животе больного (такие случаи все-таки единичны), а в ошибках повседневных: диагностических, в показаниях к производству операций, в технике самой операции, в послеоперационном уходе за больным и т. д. и т. д., и т. д. К счастью для больных и лечащих их врачей, - громадное большинство этих ошибок заканчивается не так трагично: процент смертности от этих ошибок совершенно ничтожен, несколько больше - процент ухудшения состояния здоровья больных после операций, еще больше процент безрезультатных операций, т. е. когда операция не принесла больному существенного вреда, но и не облегчила ему его страданий; громаднейшее же и подавляющее большинство больных все-таки получает после операции здоровье и улучшение своего состояния, и это доказывается тем, что количество операций и количество обращающихся к хирургической помощи больных непрерывно возрастает, т. е. что доверие населения к хирургии не падает, а этого не было бы при многочисленности грубых ошибок врачей. Но все же даже при условии относительной безвредности врачебных ошибок для больных - эти ошибки остаются ошибками и ответственность  за них в том или ином оформлении хирурги не могут с себя снять.

Из статьи проф. Гальперна и члена коллегии защитников И. Я Идашкина видно, насколько близко подошла к правильному пониманию об ошибках врачей советская юстиция.  И.Я. Идашкин пишет, что «Закон не отличает ошибки врача от ошибки иного специалиста»  и далее: «уголовный кодекс в основу своих принципов кладет социальную опасность действия и степень социальной опасности лица его совершившего».  Мне кажется, эти основные принципы Уголовного Кодекса как нельзя лучше помогают разрешить вопрос об ответственности врача за свои ошибки и о том оформлении, в каком должно вестись выявление, обсуждение и осуждение всех врачебных ошибок. И в самом деле - если на ошибки врача смотреть так же, как и на ошибки других специалистов, (а иначе смотреть на них не приходится), то тогда надо признать, что известное число и качество ошибок при массовом хирургическом производстве также неизбежно и естественно (а потому юридически не наказуемо), как и известное число, и качество брака в любом массовом производстве, так как в любом производстве, как бы оно ни было просто и каким бы честным и высококвалифицированным работником оно не выполнялось, - не может быть 100-процентного, без брака безупречного выполнения! Весь вопрос в процентах. Если процент брака превышает максимально-допускаемую и установленную для данного производства норму - специалист является негодным работником, социально опасным для этого производства и, тем самым, для всего социалистического строительства. Насколько мне известно, во многих производствах такой % допустимого брака установлен.

Материал, поступающий в хирургическое производство, с давних уже пор подвергается постоянному, неослабному, тщательному и детальному изучению и учету его со всех сторон и во всех его производственных соотношениях. Имеющиеся уже громаднейшие статистики, обнимающие собой не десятки и сотни, а тысячи и десятки тысяч наблюдений, позволяют нам с большой точностью дать сразу же ответ о частоте в процентах (от-до, минимум - максимум) любого явления в этом производстве. Конечно, такому учету в % % подвергается и самая существенная сторона хирургического производства, а именно результаты операций в виде выздоровлений больных, улучшения или ухудшения их состояния, осложнений и смертей. Процент этот выявляется для каждого заболевания в отдельности, и часто даже в деталях (по возрасту, полу и т. д.). Таким образом, если мы возьмем для примера наиболее часто производящуюся сейчас операцию — удаление червеобразного отростка - аппендэктомию, то при условии выполнения ее в «холодном> периоде болезни отростка, % смертности при этой операции, по большим статистикам, колеблется минимум от 0,1 до 2,0-2,5% максимум. Те же цифры процента смертности установлены и для другой популярнейшей операции - грыжи (конечно, не ущемленной, впразимой). Для других операций нормальный % смертности выше, напр. иссечение неосложненных зобов, наложение желудочно-кишечного соустия по поводу язвы желудка дают от 1% до 3% смертности, резекция желудка по поводу того же заболевания от 5% до 12%, резекция желудка по поводу ракового заболевания - от 25 до 40-50% и даже 60%, при резекции пищевода смертность доходит почти до полных 100%. Общий % смертности в больших хирургических отделениях колеблется от 2-х до 5-6%, у единичных хирургов до 10 и даже 12%. Общий % нагноений при асептических операциях колеблется от  ½ -1 до 7-8%, в исключительных случаях он может доходить до 10-12%. Вот те минимальные и максимальные цифры брака, которые на основании громадного статистического материала могут считаться установленными в хирургическом производстве. Превышение указанных выше максимальных цифр или даже одни только максимальные цифры -  будут уже вполне определенно говорить о неблагополучии хирургического отделения.

Каким путем может быть проведен учет процентов и может ли он быть произведен с достаточной точностью, гарантирующей правильность заключения о действительном положении дела в хирургическом отделении? Конечно, может и даже очень легко, по данным историй болезни, куда вносится не только диагноз болезни, но и описание операции, послеоперационное течение и исход болезни. В довоенное время заведывающие хирургическими отделениями обязаны были по истечении каждого года представлять во врачебные управления отчеты о движении больных с довольно подробным перечислением всех произведенных операций и их исходов. Иногда эти отчеты печатались в медицинских журналах. В настоящее время, насколько мне известно, такие отчеты не только не публикуются для всеобщего сведения, но даже не посылаются в здравотдел. В результате не только здравотделы, но и врачи двух соседних больничных учреждений часто не знают, что делается у них друг у друга. И мне кажется, что для учета работы врача и хирурга. C целью точного определения его социальной полезности или вредности для массы населения надо только возобновить представление в здравотделы отчетов о деятельности больничных и хирургических отделений, но, конечно, в иной форме, по тщательно продуманной и проработанной штандартизованной схеме. Имея такую заполненную схему со сведениями о количестве и качестве произведенных операций, с их исходами и другими деталями, представители правительственных или профессиональных организаций смогут сразу определить, превышает ли процент брака в хирургическом производстве врача – хирурга  допустимую норму или нет, и при положительном ответе - немедленно выяснить на месте причины повышения процента брака и в зависимости от расследования - или помочь данному врачу в устранении причин, вызывающих это повышение % брака, или наоборот, вывести заключение о несоответствии врача-хирурга для данного отделения, о его социальной опасности и о необходимости или его переквалификации с временным устранением его от работы, или даже о предании его суду. Таким путем мог бы быть установлен постоянный, неослабный и вместе с тем нетрудный и не сложный, но достаточно верный контроль правительства и профорганизаций над деятельностью врача и хирурга, и привлечение последнего к юридической ответственности носило бы не случайный характер, в зависимости от какой-нибудь одной «грубой» или несчастной ошибки с созданием вокруг нее нездоровых настроений и сенсационных процессов, а на основании всей совокупности ошибок хирурга, как диагностических, так и лечебных, и технических.

Кому должны быть подсудны профессиональные ошибки врача и хирурга? И. Я. Идашкин говорит: «Нельзя врача, совершившего ошибку делать судьей своей ошибки», и далее – «органы Наркомздрава пока не уполномочены разрешить эти вопросы, как специальная для сего инстанция». Но тут сразу же и невольно возникает общий вопрос чисто принципиального характера: почему? Почему хорошо знающим производство представителям из профессиональных организаций нельзя судить своих же товарищей по профессии за их профессиональные ошибки? Потому ли, что решения этих судей будут менее авторитетны,  чем решения судей из лиц, совершенно незнакомых с данным производством? Или потому, что решения эти могут быть недостаточно объективными и даже пристрастными? Такое скептическое отношение к решениям профорганизаций в суждении вопросов о профессиональных ошибках своих же сочленов вполне понятно в  капиталистических странах, где из-за недоверия правящих классов к профорганизациям, все дела о профошибках всегда передаются  на рассмотрение коронного суда, но у нас в Союзе, где партия и власть доверяет профорганизациям  решения и проведения в жизнь неизмеримо более сложных государственных задач, - дела об ответственности трудящихся за их профессиональные ошибки, мне кажется, могли бы с большой пользой для дела, быть переданными на рассмотрение именно профессиональных или   товарищеских судов. Конечно, при разборе дел о профессиональных ошибках в таких судах обязательным должно было бы быть присутствие лица из прокурорского надзора. Дело в том, что иногда далеко не так просто определить, где кончается профошибка и где начинается уже уголовное преступление, которое подлежит, конечно, рассмотрению уже не профессионального и товарищеского суда, а высокой компетенции знатоков Уголовного права. Вопреки мнению И. Я. Идашкина (Н. Х. Арх. стр. 642, строки 14-16) я полагаю что ошибка, являющаяся следствием грубого врачебного невежества и повлекшая за собой смерть или увечье для больного, должна рассматриваться не как уголовно-наказуемое деяние, а как чисто профессиональная ошибка, требующая не наказания, а переквалификации врача и наоборот, - подобная же смерть или увечье больного, вызванные не невежеством врача, а заведомой его небрежностью, должны трактоваться и наказываться, как тяжелое уголовное преступление. В первом случае дело должно рассматриваться в товарищеском (профессиональном) суде, во втором в уголовном, но дело всегда должно начинаться с рассмотрения его в товарищеском суде: И. Я. Идашкин совершенно прав, когда, указывая на сложность существа врачебной помощи, говорит о необходимости вдумчивого и серьезного отношения ко всем условиям, вызвавшим ошибку, и конечно, - только те работники, которые сами до тонкости знают все детали своего (пусть то врачебного или другого) сложного производства, могут быть наилучшими и  наиболее компетентными судьями профессиональных ошибок своих товарищей: таким высококвалифицированным знатокам своего дела не представит большого затруднения выяснить в каждом отдельном случае, была ли ошибка их товарища по профессии вызвана малым знанием производства, или стечением неотвратимых, опасных, не могущих быть предвиденными обстоятельств, или небрежностью и даже злым умыслом обвиняемого. В последних 2-х случаях товарищескими судами дело должно передаваться на рассмотрение уголовного суда.

Мне кажется, что с введением обязательных отчетов о работе хирургических и других лечебных отделений и при осуществлении постоянного наблюдения правительства и врачебных профорганизаций за работой хирурга и врача, - суждение о профессиональных ошибках врача и привлечении его к ответственности за ошибки в том оформлении, как оно мною было изложено, в настоящее время наиболее соответствовало бы духу и советской медицины, и советской юстиции.

Выводы.

1) При производстве всякой операции хирург всегда находится в окружении таких условий, при которых ошибки (диагностические, прогностические, технические, в лечении и т. д.) почти неизбежны.

2) Привлечение врача к уголовной ответственности только за одну грубую ошибку, хотя бы и повлекшую за собой смерть больного с допущением «широкого обсуждения врачебных дел массами населения», является в свою очередь ошибкой, приносящей этим массам большой вред.

3) Суждение о социальной опасности или вредности врача и хирурга на основании допущенной им одной грубой ошибки без тщательного рассмотрения и оценки всей его in toto предыдущей хирургической работы - будет однобоким, а потому неверным и не доказательным.

4) Хотя диагностические, прогностические, технические, лечебные и другие ошибки в подавляющем большинстве и не влекут за собой тяжелых последствий для больных, однако эти ошибки должны браться на учет и ответственность за них (по совокупности ) не может быть снята с хирурга.

5) В хирургическом производстве, как и во всяком другом производстве, всегда существует и должен быть, допустим совершенно определённый, неизбежный % брака, каковой при обсуждении вопроса об ответственности врача за его ошибки должен приниматься в расчет.

6) Превышение допустимого процента брака всегда будет говорить за неблагополучие в хирургическом отделении, возможно связанное иногда с «социальной опасностью» данного хирурга.

7) Профессиональная работа врача и хирурга должна находиться под постоянным и неуклонным контролем правительства и врачебно-профессиональных организаций.

8) Контроль должен осуществляться изучением отчетов о деятельности хирургического отделения, составленных по хорошо разработанной штандартной схеме, и затем проверкой данных отчетов на месте.

9) Обсуждение и осуждение профессиональных ошибок врача должно производиться в врачебных профорганизациях и товарищеских судах с обязательным присутствием на разборе таких дел лиц прокурорского надзора.