Бум пластической хирургии в последние года очевиден. Но ведь и раньше операции подобного рода выполнялись, что делали хирурги для максимально эффективного и незаметного рубцевания в 1966? Правильно разрезать кожу или правильно зашить ее?

Канд. мед. наук Г. И. Пакович

Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова 1966 № 5

Хирургический стационар Московской врачебно-косметической лечебницы (главный врач И. И. Кольгуненко) Мосгорздравотдела

Различные операции на лице - первичная хирургическая обработка раны, восстановительная пластическая операция или операция, преследующая исключительно косметическую цель, - завершаются наложением швов и сведением краев раны.

При первичной хирургической обработке ран лица основное внимание уделяют, как правило, восстановлению нарушенной функции и ликвидации самой раны, мало заботясь о послеоперационном рубце. Возникшие в местах разрезов грубые широкие рубцы, значительно снижая послеоперационный эффект, обезображивают лицо.

При косметических операциях, при которых основной задачей является улучшение формы той или иной части лица, устранение преждевременных морщин или обезображивающих рубцов, проблема уменьшения послеоперационного рубца выдвигается на первое место. Понятно, что обращающийся за помощью не согласится делать косметическую операцию, если будет знать, что на лице останутся резко заметные рубцы, Хирург не может дать пациенту гарантии в том, что рубцы будут незаметны.

Помимо рубцов, зависящих от разрезов и методики сшивания кожных краев ран, могут возникнуть и келоидные рубцы, образование которых, к сожалению, не всегда удается предотвратить.

Наш опыт показал, что можно провести ряд хирургических мероприятий, направленных на уменьшение послеоперационного кожного рубца, которые не известны широкому кругу хирургов.

Общепринято, что бережное отношение к кожным краям раны и применение тонких хирургических игл и тонкого шовного материала уменьшают послеоперационный рубец, делают его тоньше, эластичней. При целом ряде операций на лице в качестве шовного материала используют конский волос, который не обладает гигроскопичностью и поэтому не разбухает от раневого секрета. При снятии таких умело наложенных швов остаются малозаметные точечные следы.

Однако, как показали наши наблюдения, чтобы получить тонкий, нежный малозаметный послеоперационный рубец на лице, этих мероприятий далеко не достаточно.

О разрезе кожи при операциях на лице. При любой операции на лице необходимо помнить лангеровские линии, определяющие основные направления натяжения соединительнотканных волокон в коже. Нужно всегда стремиться к тому, чтобы разрезы производились в направлении этих линий. Естественно, что разрез кожи необходимо осуществлять остро отточенным скальпелем, наименее травмирующим ткани.

При операциях на лице обычно рассекают кожу, не придавая значения наклону лезвия скальпеля. Поэтому очень часто плоскость разреза кожи по отношению к поверхности кожи бывает не перпендикулярна, а с некоторым скосом в сторону раны. Особенно отрицательно влияют на точное сведение краев кожной раны оба ее скошенных участка, полученных при иссечении избытка кожи (удаление большой атеромы, устранение морщин лица и др.). Даже при правильном рассечении, перпендикулярном к поверхности кожи, ее эпидермальный слой сокращается более интенсивно, чем глубжележащие сосочковый и сетчатый слои и подкожножировая клетчатка. Поэтому края раны получаются скошенными (рис. 1).

При сшивании таких краев раны требуется наложение большого числа подкожных и накожных швов и известное натяжение, что вызывает образование грубого заметного рубца. При легком и точном сближении кожных краев раны в дальнейшем между ними образуется наименьшее количество фиброзной рубцовой ткани и, следовательно, кожный рубец получается тонкий, малозаметный. Нами установлено, что наилучшая адаптация кожных краев раны возникает тогда, когда плоскость разреза (особенно при иссечении участков кожи) составляет с поверхностью кожи острый угол - не более 80°. Край кожной при этом будет как бы подрытым (рис. 2). В дальнейшем послеоперационный рубец получается наиболее тонкий и малозаметный.

Наложение швов. Обычно при сшивании краев ран лица, когда имеется натяжение кожи, рекомендуют накладывать разгрузочные швы из кетгута. Их фиксируют за подкожную клетчатку и таким образом сближают кожные края раны. На кожу после этого накладывают швы из тонкого шелка или волоса. Основное натяжение при этом несут на себе кетгутовые швы. Мы считаем, что на кожу лица следует накладывать как можно меньше швов, из какого бы материала они не были. Поэтому вне зависимости от натяжения рекомендуем накладывать на подкожную клетчатку частые швы из тонкого кетгута.

Если плоскость разреза кожных краев раны по отношению к поверхности кожи составляет острый угол, как мы рекомендуем, то в ряде случаев после наложения кетгутовых швов на кожу накладывают отдельные редкие швы.

Плотное соприкосновение кожных краев раны длиной 9–10  см достигается с помощью частых кетгутовых швов, накладываемых на подкожную клетчатку, и 5–6 швов из тонкого конского волоса на кожу. На рис. 3,а представлено поперечное сечение толщи кожных краев раны с подкожножировой клетчаткой, где плоскость разреза образует с поверхностью кожи тупой угол. На подкожную клетчатку наложены кетгутовые швы. При этом кожные края раны не сошлись. Для их плотного сближения требуются частые швы из волоса или тонкого шелка. На рис. 3,6 также показано сечение толщи кожи и клетчатки, но здесь плоскость разреза краев раны составляет с поверхностью кожи острые углы. Наложенные кетгутовые швы несколько растянули подкожную клетчатку, плотно сблизив всю толщу кожи. На кожу теперь достаточно наложить отдельные редкие швы или фиксировать края раны с помощью клея

Не следует забывать, что шов, сводящий края раны, даже при легком натяжении вызывает ишемию участков кожи, расположенных между вколами иглы и краями раны. Известно, что гемостаз краев раны осуществляют в ряде случаев наложением швов.

Поэтому стремление некоторых хирургов тщательно сблизить кожные края раны и тем самым получить малозаметные рубцы путем наложения частых (через 2-3 мм) швов с натяжением приводит всегда к обратным результатам.

Часто наложенные швы, как показали наши наблюдения, вызывают образование сплошных краевых ишемических участков в виде узких полос по обеим сторонам краев раны, а чрезмерное натяжение шовного материала, гораздо большее, чем требуется для сближения краев раны, ведет к образованию пролежней от нитей на участках ишемии. На месте пролежня впоследствии образуется резко заметный поперечный рубец.         На рис. 4,а представлена схема сведенных кожных краев раны с редко наложенными швами. Точки обозначают места вколов иглы с проведенным шовным материалом. Стрелки показывают направление натяжения швов и сдавление участков кожи. Штрихами отмечены границы ишемических участков кожи краев раны, имеющих форму полукруга. На рис. 4, б показаны часто наложенные швы. Здесь отдельные полукруглые ишемические участки сливаются, образуя сплошную линию у самого края раны.

При снятии таких часто наложенных швов с некоторым натяжением даже через 8–9 суток мы наблюдали в большинстве случаев расхождение кожных краев раны. Естественно, что срастание кожных краев раны с нарушенным питанием значительно замедляется, несмотря на хорошую васкуляризацию кожи лица.

Склеивание кожных краев раны. Начиная с 1954 г. после наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку, мы склеивали кожные края ран. Для этого применяли различные составы клея, включая коллодий и нитросоединения. Использовали также полоски отечественного и различных прозрачных импортных лейкопластырей. Сопоставляя прочность склеивания кожи с марлей и получаемый результат, а также легкость снятия клея, мы пришли к выводу, что лучшим клеем является клеол. Тем более, что его не нужно специально изготовлять и он имеется в достаточном количестве в любой больнице и поликлинике.

Методика склеивания. После разреза кожи, предложенного нами, и производства той или иной операции, сводят края раны с помощью кетгутовых швов, наложенных за подкожную клетчатку. Плотно соединенные кожные края раны смазывают клеолом.

Ширина клеевой полосы варьирует от 2 до 4 см. При нанесении клеола следует следить, чтобы он не попал между разрезами кожи, так как при высыхания там об разуется прослойка, которая нарушит сращение краев раны на этом участке. Лучшие всего наносить клей, отступя от разреза на 1–1,5 мм, оставляя сухую полоску кожи. На один из краев раны, покрытый клеолом, накладывают половину марлевой салфетки, плотно ее фиксируя. Затем, натягивая свободную часть куска марли, одновременно прижимают кожные края раны и фиксируют в таком положения, приклеивая марлю к другому краю раны. Сверху следует наложить несколько марлевых салфеток и прибинтовать их. Верхнюю повязку снимают через 2–3 дня. Через 5–6 суток снимают стягивающую края раны марлю. Для этого ее смачивают спиртом или эфиром и отделяют от кожи в направлении разреза. Этого срока достаточно чтобы кожные края раны плотно спаялись. Остатки клеола смывают марлевыми или ватными тампонами, смоченными смесью спирта и эфира.

Рекомендуемый нами метод фиксации кожных краев ран с помощью клеола и марли позволяет получить нежный, малозаметный кожный рубец, избавляя лицо от поперечных рубцов - результатов пролежней от нитей.

За последние 10 лет мы наблюдали свыше 2000 больных с различными рубцами лица. Из них 65% составили люди с резко заметными грубыми рубцами после первичной хирургической обработки, а также после удаления атером, липом, пигментных пятен и иссечения рубцов. у 30% рубцы лица являлись следствием военной, производственной и бытовой травмы. Первичная хирургическая обработка у них не производилась.

У 5% рубцы появились после различных гнойных процессов (скрофулодерма, остеомиелит) и в результате ожогов.

Нами произведено свыше 5000 различных косметических операций на лице и других участках тела. Во время операций применяли различные приемы, щадящие края ран, и описанные методы сшивания кожных краев ран.

На основании указанных выше наблюдений нами установлено, что применяемые хирургические методы позволяют получить на лице тонкие эластичные малозаметные послеоперационные рубцы.

SURGICAL MEASURES FOR THE IMPROVEMENT OF THE POSTOPERATIVE SCAR ON THE FACE

G. 1. Pakovich

After plastic and cosmetic operations on the face there should be no marked and noticable postoperative scars. The author proposes to carry out incisions on the face in the direction of Langer's lines. The plane of incision should comprise with the surface of the skin an acute angle. The author recommeds to place on the skin the least number of sutures. After the placement of catgut sutures on the subcutaneous cellular tissue, the skin edges of facial wounds may be approximated with cleol (mastisol) and gauze. The observations have shown that the referred to measures make it possible to improve small postoperative scars.