ОШИБКИ В ХИРУРГИИ

Из хир. отд. Е. Д. № 3. в Ростове н/Дону - консульт. д-р М. Е. Ладыженский

Главврач д-р Мечек Л. В.

Д-р М. Е. Ладыженский

Новый хирургический архив 1934

О некоторых диагностических и терапевтических ошибках в практике больничных хирургов (*По поводу статьи прив. - доц. Н. Л. Блюменталя, опубл. в Н. Х. А в №-3, 1934 г., том 30, кн. 4)

На врача, знакомого с постановкой работы как амбулаторной, так и больничной хирургии, высказывания прив.- доц. Н. Л. Блюменталя производят впечатление односторонних наблюдений, далеко не исчерпывающих весь вопрос и невольно заставляющих к тому же думать, что в больничной хирургии царит благополучие и все зло в плохой работе амбулаторного хирурга.

В некоторой части, верно отображенные автором недостатки амбулаторной хирургии, представляют собою “отдельные” наблюдения с высоты наблюдательного пункта больничного хирурга. Но “массовая”, главная работа, НЕ приходящая в соприкосновение с больницей - в статье не затронута. На языке цифр ЕД, в котором я состою консультантом, где на каждые 20 первичных (и 125 повторных) посещений выдается всего 1 больничный наряд - это означает, что автор сделал свои наблюдения на 1/20 части амбулаторного материала, из коей некая (неизвестная нам) доля оказалась браком, и автор этот брак отобразил.

(Автора далеко не выручает попытка пополнить пробел наблюдениями из поликлиники К.С.У.- платная очевидно, - куда попадают единицы, в конец неудовлетворенные помощью, оказанной в амбулатории).

Спрашивается, а как же обстоит с главной массой амбулаторных больных, не приходящих в соприкосновение с больницей или поликлиникой К.С.У? И если там также окажется брак, то в силу своей массовости не будет ли он неизмеримо большей значимости, чем тот тяжелый, скажем, но все же, “казуистический” брак, о котором нам рассказал автор статьи?

Оглавление:

Запущенность амбулаторных случаев?

Необходимо, впрочем, сказать, что часть приведенной казуистики автора не производит впечатления полной доказательности вины амбулаторного хирурга. Если к ней подойти критически, то трудно ведь поверить, чтобы штатный, хоть и “амбулаторный”, хирург Москвы не знал, как себя вести в случае ущемления грыжи. Летом 1933 г. в Пролетарскую больницу Ростова, где я состою ординатором хир. отд. (зав. отд. д-р Кечек К. Ф.). доставлено за короткое время из поселка Россельмаша 2 случая ущемления грыжи, из коих один на 7-й день, с готовым каловым свищом, впоследствии устраненным, другой - на 8-й день потребовалась обширная резекция, больная погибла. Оказалось, что штатные хирурги Россельмаша по разным причинам отсутствуют и их подменяют “случайные” врачи. В той же больнице недавно экстренно оперирована ущемленная бедренная грыжа, оказавшаяся воспаленной лимфатической железой. Дифференциальная диагностика была трудна и для больничной обстановки.

Несколько сгущены также краски в разделе "богато представленных ошибок в отношении б-ных злокачественными новообразованиями". Известно, что группа „раков желудка" чаще весь свой путь до иноперабильности проделывает у амбулаторного и больничного терапевтов. В этом деле амбулаторный хирург редко принимает участие. Не так велика вина последнего и в “запущенных случаях новообразований грудной железы”. В наших наблюдениях над значительной серией таких новообразований почти нет места, для обвинения амбулаторного хирурга.

21/VI - 34 г. в Е. Д. № 3 пришла на прием гражданка Худ. 58 л., с годичным скирром правой грудной железы на границе операбильности. Уже через 2 дня она мною была оперирована в больнице. До этого она к врачам никогда не обращалась, так как была занята, “по домашности". Таких же 3 первичных, почти инкурабильных случая, поступило к нам в б-цу на протяжении последнего года.

Это основной “запущенный” материал. В таких случаях амбулаторный врач не „запускает“ случай, а выдает спешно наряд уже “запущенному”.

В 1929 г. в 1-ю Сов. Больницу, где я тогда работал ординатором, поступила больная Крумг. 38 л., акушерка-массажистка, с резко запущенной карциномой грудной железы 2-х летней давности. Только за несколько дней до поступления она показалась одному из профессоров - онкологов. До этого один хирург в течении 2-х лет пользовал ее частным образом мазями, растираниями и проч. и всячески утешал, что опухоль разойдется. Этот хирург, правда работает и в амбулатории, но как раз статей об ошибках хирургии, очевидно, не читает. Больная оперирована д-ром Видеманом Г. К. Через полтора года погибла, успев проделать 4 курса рентгентерапии в Ленинграде.

Оба случая новообразований щитовидной железы, леченные антитиреоидином и гальванизацией также вызывают сомнение в смысле вины амбулаторного хирурга. Такими методами лечения обычно грешат невропатологи, а статья говорит об амбулаторных хирургах.

Какова же значимость брака основной, массовой работы амбулаторного хирурга? Наперед скажу, что она огромна. В задачи настоящей статьи не входит, однако, определение размеров этого брака. Я только схематично укажу на его сущность и подробнее на причины его образования. Суть в 2-х направлениях:

1. Затяжной характер лечения случая с ущербом или без ущерба для здоровья больного и отсюда.

2. Материальный ущерб производству и страхкассе.

Причинных же моментов много. Часть из них освещена в статье Блюменталя (кадры, их квалификация, перегруженность приемов, обстановка и условия работы, оборудование, снабжение и т. д.). Я попытаюсь указать на другую серию веских причин, создающих к тому же своеобразный порочный круг для амбулаторной хирургии:

1. Слабое руководство со стороны местных органов здравоохранения амбулаторной хирургией.

2. Недостаточность научно-практического руководства со стороны соответствующих научно-исследовательских институтов и

3. Недостаточность экспертных навыков и “страхового подхода” у амбулаторного хирурга.

Руководство здравотделов часто ограничивается назначением врача и с этого момента оно прекращается. Интерес к амбулаторному хирургу и его деятельности просыпается в случае возникновения какого-либо “инцидента”, ограничен пределами последнего и с его ликвидацией вновь угасает. Что касается научно-исследовательских институтов, то некоторые из них еще находятся в стадии прощупывания методики и тематики.

Особенности ведения гнойных ран.

Основной материал амбулаторной хирургии — это нагноительные процессы кожи и подкожной клетчатки и легкие и средней тяжести травмы. В промрайонах этот материал занимает около 30% всей временной нетрудоспособности по страхкассам. Иначе говоря, это грипп, малярия, острые жел. - кишечн. заболевания и туберкулез легких вместе взятые. И если профилактика этих заболеваний является делом сангигиениста и пути ее идут через технику безопасности, общую и промышленную санитарию, личную гигиену или личную осторожность на работе, то лечение этих заболеваний в основном осуществляется амбулаторным хирургом и страдает значительными недочетами, в результате коих мы имеем огромные приемы, поток перевязок и стихию бюлетеней. Речь идет не только о крайне важных, но достаточно в общем освоенных методах асептики и антисептики. Основной пробел — это отсутствие навыков бережного отношения к ране. В условиях перегруженности хирурга, последний едва успевает делать беглое обследование случаев и все лечебные манипуляции, порой даже иные разрезы, перепоручается среднему персоналу, часто в другой комнате. А последний не дает покоя ране. Процветает беспощадная борьба “за чистоту“, с корочками, энергичное вытирание гноя и всех репараторных тканевых элементов, всевозможные лекарственные прижигания, тампонада, обстригание кожи ножницами и т.д. "Энергичная, опытная и стажированная" сестра, убежденная туалетчица раны, не взирая на ваши протесты, всячески будет ухитряться вести борьбу против нормального хода заживления раны.

Н. Л. Блюменталь восстает против “необычайного разнобоя лечебной работы хирургов амбулаторий и многообразия методов” лечения воспалительных и гнойных процессов, в частности, кисти. По моему, дело вовсе не в том, чтобы это разнообразие методов воздействия на раны было унифицировано или сведено до ограниченного числа приемов, как этого хочет автор. Надобно дать амбулаториям авторитетную общую установку на максимальное бережение раны, на изжитие всех методов борьбы против естественного процесса заживления под асептической повязкой.

Пару слов о страховом руководстве, этом значительном факторе амб. хирургии. Оно заключается в следующих несложных, но строжайших директивах:

а) давать возможно меньше бюллетеней - для чего

б) соблюдать частую явку больного к врачу и

в) ограничить срок временной нетрудоспособности ориентировочно 2 месяцами, после чего направлять во ВТЭК.

Пациент нуждается в уходе врача – чем быстрее он уйдет из жизни пациента, тем лучше?

К чему приводят эти директивы, не сопровождаемые живым разъясняющим руководством?

У хирургов перегруженный прием повторными перевязочными больными, осуществляющими в основном “частую явку”, и раны коих, спокойные, с затихающей или давно затихшей воспалительной реакцией, попутно подвергаются во вред нормальному ходу заживления тем разнообразным методам воздействия, о которых пишет Н. Л. Блюменталь.

Повязка срывается (присохла), рана протирается, смазывается или прижигается, накладывается новая повязка, и соответствующая “дата явки” для соблюдения полной законности в бюллетень заносится. Особенно нагляден вред „частых явок" при поражениях нижних конечностей (ранения, воспалительные процессы, дисторзии голеностопных суставов, ушибы стопы с воспалительной припухлостью или внутри - суставным или подкожных кровеизлиянием). Эти больные повседневно направляются в амбулаторию кто на переднем, кто на заднем, кто на боковом отделах стопы, с помощью костыля, или палки, или поддерживающего родственника. Они все осуществляют “частую явку” и получают “лечение”

Слесарь Сол. 28 л., в начале мая 1934 г. уколол ржавым гвоздем передний отдел стопы. Полтора месяца ежедневно на заднем отделе стопы осуществляет явку и получает лечение в виде согревающих компрессов. 12/ VI представляется на консультацию. Резкая болезненность в глубине области возвышения большого пальца и небольшая реактивная припухлость тыла стопы. Больному приписывается пятидневное постельное содержание и домашнее тепловое лечение. 17/ VI улучшение. Тщательной пальпацией пуговчатым зондом в окружности места бывшего укола, удается отдифференцировать точку наибольшей болезненности. В этом месте под новокаином делается глубокий прокол скальпелем Счастливо удается получить 2 капли гноя. Повязка и пятидневное лежание дома. 22/ VI операционная рана зажила без тампона. Припухлость тыла стопы полностью исчезла. Осталась незначительная болезненность в глубине апоневроза при пальпации. Больной настаивает на выписке, так как 2-месячный лимитный срок истекает. На 3-й по выписке день, больной является с резкой припухлостью тыла стопы, и сказка началась сначала.

Больная Бел. 22-х лет. Счетовод. 26/IV - 34 г. поступает в заведываемое мною хирургическое отделение Туббольницы (Главврач М.С. Горфейн) с лево-сторонней приключичной, изолированной, толстостенной каверной больших размеров, образовавшейся на месте раннего инфильтрата, заснятого рентгеном год тому назад в провинции и леченного. ВК и ЭВ + в большом количестве Т° субфебрильна. Кровь: сдвиг влево, лимфопения. Мокроты до 100 к. см. в день.

Консилиум авторитетных фтизиатров, учитывая характер каверны, размеры стенки - отказывается от наложения первичного пневматоракса и передает больную мне для хирургического вмешательства. Двухмоментно (8/V и 21/V) производится расширенная верхушечная пластика в (целиком убирается 2 и 3 ребра, часть 1-го и часть 4-го).

5/VII 6-ная выписывается для амбулат. наблюдения с расчетом на близкую возможность отъезда на санкурлечение и со следующими данными: каверна на половину уменьшилась с тенденцией к дальнейшему рубцеванию, Мокрота уменьшилась. Из 5-ти анализов мокроты, произведенных после операции в двух ВК не обнаружено, в 3-ВК -О-1 в п.з ЭВ исчезли. Прибавка веса 4 к-о Т-норма. Гемограмма и РОЭ - Н.

Больной предписана “санатория на дому”. Отъезд на курлечение предполагается в 20-ых числах июля. Расчет идет на то, что либо за время санаторного лечения каверна целиком зарубцуется, либо будет присоединена добавочная пластика. Во всяком случае перспектива обнадеживающая.

20/ VII больная взволнованно прибегает с просьбой выписать ее на работу так как страховой лимит не только выполнен, но и перевыполнен (3 мес.)

Выписаться нужно, хоть на 5 дней, а потом разрешается снова начать лечиться..

Так голые страховые директивы без живого руководства ломают расчеты лечврача и шансы больного на выздоровление.

Но вернемся к принципу бережения раны с целью сказать, что он при травмах часто еще меньше соблюдается, чем обычно.

Яркой иллюстрацией этого является пример с монтером ЦУМ" (цех убор. машин) Россельмаш т. Коч.)(*Пользуюсь материалом обследования травматизма Р.С.М. произведенного мною ½ года тому назад по заданиям Здравотдела и Краевого института Промсанитарии и Гигиены Труда.)

Последний 20/X-33 г. получил ранение пр ладони длинной в 4 см. глубиной в 1 см. Края раны несколько зазубрены, но спавшиеся. Наложена lege artis повязка на цех. П-3, и б-ной послан на консультацию в центр. П-3; там вторично перевязан снят с работы и послан в амбул. №11 (расположена вне территории завода). В последней пострадавший перевязан в 3-й раз и ему выдан бюллетень. Весь путь пройден за каких нибудь 20–30 мин.

Не ясно ли, что в таких случаях на производственную травму наслаивается не менее вредная (как больной порой кричит и защищается!) хирургическая травма в угоду проблематичной формалистике в виде расчленения функций или “частых явок”.

Пару необходимых слов об экспертизе нетрудоспособности.

Последняя сложна именно потому, что мы имеем дело с огромным количеством средней тяжести, мелких и мельчайших травм. Из всей суммы регистрируемых травм только ¼ –⅕ часть получает бюллетень. Иначе говоря, многие из получающих бюллетени являются случаями пограничными, когда вопрос об отпуске решается не на основании тяжести случая и прогноза, а степенью вооруженности хирурга тем, что называется, “страховым подходом”, вообще, и степенью знакомства его с производственной обстановкой и производственными процессами завода в частности.

Значение, “страхового подхода” и знакомства с производством особо вырастают при экспертизе травмы потому, что телесное повреждение как бы юридически легко оправдывает отпуск. И в числе мотивов для оправдания отпуска самым ходячим, убедительным и внешне бесспорным является столь распространенный страх (как среди врачей, так и среди рабочих) о возможности загрязнения раны. Забывают что ¾, или ⅘ травм не удостаиваются отпуска и редко загрязняются, если они покрыты доброкачественной повязкой.

Отсюда случаи подобные следующим:

1. Терн, рабочий склада Р.С.М. 19.Х - 33г. кожное лоскутное ранение мякоти ногтевой фаланги 5 п. лев кисти. Снят с работы 19.Х. При перевязке 20.х лоскут приклеился без следов реакции с окружности. Выписан на работу с 21.X.

Сверловщик Гонч. из КПЗ (кузн. пресс, завод), Р.С.М. 25. ІХ - 33г. обрублена часть концевой фаланги 2 п. пр. кисти; к 20. Х остался безболезненный гранулирующий участок не покрытый эпителием с ½ см. в диаметре. Рабочий был искренно возмущен, когда в нашем присутствии заведен был разговор о возможности приступит, к работе. Доминировал тот же мотив: А как же... с раной...?

Отдельные хирурги, несмотря на убедительные показы повседневной практики, не верят в барьерные свойства грануляций и хорошо наложенной повязки и допускают к работе только по заживлении раны рубцом, без учета характера ранения в смысле его локализации, тяжести, реакции окружающей ткани и т. д. и без сопоставления всего этого с характером производственного процесса пострадавшего. Впереди всего этого идет мотив об опасности и загрязнении раны. Таким образом, в деле экспертизы мелких травм царит неблагополучие, размеры коего значительны потому, что травм этих множество и все они ограждены преувеличенной опасностью инфицирования на работе.

Перед научно-исследовательскими институтами должна быть поставлена задача установления грани для этой опасности с соблюдением интересов пострадавшего без вреда для интересов производства. Сказанное применимо по аналогии к экспертизе при нагноительных процессах кожи и подкожной клетчатки, которые в стадии заживления (после разреза) в смысле экспертизы от травматических повреждений мало чем отличаются.

Причудливый переплет, перечисленных факторов: страховые директивы о, “частой явке“ и „лимитах“ по временной нетрудоспособности, ведущие не к уменьшению, а к росту количества бюллетеней и амбулаторных посещений, отсутствие экспертных навыков и „страхового подхода“, слабое руководство амбулаторной хирургией со стороны подлежащих организаций — вот комплекс причин плохой работы.

Является - ли выходом из положения рецепт, рекомендуемый Н. Л. Блюменталем об уменьшении нагрузки амб. хирурга? Конечно, нет! Повышенная нагрузка не причина плохой работы, а следствие таковой. Мне известен нигде еще не оглашенный, “лабораторный опыт” одного хирурга. Хирург этот был послан на полуторамесячную замену штатного работника амбулатор. рабочего района. Ушедший товарищ оставил 52 бюллетеня и средний прием в 65 посещений в день. Ежедневные перевязки заменены были перевязками через 1,2,3,5 и 7 дней. Каждый первичный случай получал тотчас же исчерпывающее обслуживание в смысле обследования, диагностики и вмешательства. Количество посещений вскоре упало до 25, а количество бюллетеней до 12. Никаких недоразумений и жалоб не было. Этот же хирург в другой раз в течении 2-мес. заменял в отпускные дни амбулаторного хирурга. В эти дни он заканчивал 15–18 бюллетеней, выдавал первичных 3–5. Поименный список этого “баланса” передавался Зав. амбулаторией.

Что нужно делать? Ясно: усилить руководство и обучать огромную армию амбулаторных хирургов.

Могут ли помочь консультанты амбулатории? Разумеется могут, но только в известной мере. Консультанты изживут в 1-ю очередь ту казуистику, которую обрисовал Н.Л. Блюменталь и только отчасти поборят брак нарисованный мною. Отчасти потому, что большинство консультантов предпочитают чисто диагностическую и лечебную консультацию и нередко чуждаются организационной и страховой сторон дела.

Теперь об ошибках больничной хирургии.

Оговариваюсь, что речь идет не о столичной хирургии типа Москвы и Ленинграда, куда мы все едем совершенствоваться и где обычно очаровываемся образцовой постановкой клиник, руководимых нашими корифеями. Я имею в виду обычную больничную хирургию безбрежной периферии, в частности, краевого центра, как Ростов н/Д.

Позволю себе придерживаться в изложении материала классификации, подобной классификации Н. Л. Блюменталя, поделив Материал на часть казуистическую и общую.

Ошибка больничного хирурга привела к непосредственной смерти больного.

Сл. 1. Б-ная Кол. 47 л. в 1929г. оперируется при моей ассистенции по поводу канцера малой кривизны; желудок подвижен, легко выводится в рану, асцита, метастазов нет. Спланхникус - анестезия. Резекция по Билльрот 2 протекает исключительно гладко.

В послеоперационном течении рвота и все нарастающая слабость. Смерть через 9 дней. Вскрытие: к культе желудка пришит дистальный конец ilei.

            Ошибка разумеется из области, “несчастий в хирургии”- 1). *(“Несчастие”, неоднократно описанное в литературе. Описано и как его избежать, что вполне возможно. Повторение одной и той же ошибки уже не “несчастие”. (Ред.))

А вот повседневная ошибка из серии образного, “каждый раз на этом самом месте.”

Сл. 2. Б - ной К. 25 л. в октябре 33г. острые боли в животе, рвота, неотхождение стула и газов; заболел к утру после обильной вечеринки. Скорой помощью доставлен в одну из городских больниц. Двукратный консилиум. На 3-й день выписан, как не подлежащий больничному лечению.

На 4-й день болезни мать больного является в 6-цу, где я работаю, с просьбой посетить больного на дому. Рассказ матери наводит на мысль о необходимости срочной госпитализации, что тут же и осуществляется.    

П. 80 удовлетворительного наполнения, темп. норма. Небольшая тошнота и отрыжка. Живот умеренно вздут, относительно мягкий. Небольшая болезненность внизу живота, больше справа. Самочувствие, по словам больного, «хорошее». Накануне после клизмы немного (?) газа и стула. Лейкоцитоз небольшой. Консилиум: мнения расходятся. Некоторые считают, что надо выжидать; другие, что случай почти необратимый, с обычной эйфорией. Восторжествовало, как в большинстве таких случаев, первое мнение. На следующий день состояние без перемен. Операция.

В брюшной полости кровенисто-серозный эксудат. Тонкий кишечник резко вздут, застойный. Толстый запавший белесоватый. В илеоцекальном углу резко утолщенный, необычайной длины отросток, идущий вдоль задней брюшной стенки влево и вниз, и верхушка коего включена в ограниченный небольшой гнойник. Отросток по дороге ничего не перегибает. Апендектомия. Брюшная полость закрывается... Смерть через 3 дня при продолжающихся явлениях илеуса, с эйфорией. Вскрытие: на восходящей кишке странгуляция с почерневшим концом кишечника.

Из собственных ошибок.

Сл. 3. Больная Кар. 36 л. поступает 7/VIII - 33г. с интенсивной желтухой 3- х недельной давности, с темп. доходящей вечерами до 39°, и наростающей слабостью. В анамнезе типичные приступы холелитиаза. При осмотре и пальпации вырисовывается огромных размеров напряженный подвижный желчный пузырь, спускающийся до уровня. Sp. il. ant Sup. До 13.VIII явления наростают. 13/ѴІІІ-операция. Желчный пузырь с распластанным над ним тонким слоем печеночной ткани, огромных размеров (в два кулака) спускается в большой таз. При обследовании мною и участвовавшими в операции товарищами на месте впадения cysticus'a в общий желчный проток плотное образование в горошину (камень).

Общ. желч. проток шириной в 2,5 см. План операции составлен на спех- холецистектомия и отдельно холедохотомия. Субсерозно выделенный желчный пузырь (не пунктированный) с наложенным на пузырный пр. зажимом дан ассистенту. Последнего окликнули, он дрогнул, оглянулся и оборвал пузырь у самого впадения d.cysticus v d.choledochus. Культя берется на кохеры. Ткань рвется. Накладываются избыточные лигатуры... Разрез по длине (d.choledochus*) в 2 сим. Желтоватая мутная жидкость, вслед за коей в щель начали показываться лоскутья хитиновой оболочки. Только тогда я догадался обследовать (нечитаемо*) печень. Эхиноковый пузырь был расположен на задне-верхнем (нечитаемо*) печени ближе к задне- подмышечной линии. Большая оболочечная масса и множество дочерних пузырей извлечено из разреза желчного протока. Наконец, последний зашит двухэтажно; тампон. Больная погибла через 5 дней от желчного перитонита. Своевременное обследование печени может быть привело бы больную к выздоровленню через холецисто-гастро-стомию и последующее транплевральное удаление кисты.

Сл. 4. Дер, 29 лет. Абцесс правого легкого, 4-х месячной давности, передан терапевтами для вмешательсвта. Больной слаб; отделяет обильную вонючую мокроту. Рентген-пластинок в больнице нет. Рентгеноскопия 17/VIII Совместно с рентгенологом тщательно по методу Прозорова устанавливаем топику. 19/VIII резекция 7 и 8 го ребер сзади. Плевральная полость свободна - широкий - пневмолиз и тампонада марлей. После-операционное состояние вполне удовлетворительное. К 14-ти часам следующего дня обильное легочное кровотечение. Полная потеря пульса, синюшность, частое поверхностное дыхание. Больной спешно берется на стол. Кислород. Вчерашняя марлевая пломба настолько успела заклеить плевральную полость, что пневмолиз производится буквально с частичной потерей ткани. Тампонада; кроветечение остановилось. На 6-й день смерть. На вскрытии абседирующая старая пневмония на другой стороне. Впоследствии рентгенолог мне рассказал, что накануне дня операции (я был выходной) он “раздобыл” пластинку и больного заснял. Была пневмоническая тень на другой стороне, незамеченная нами во время увлечения топической диагностикой. О находке он в день операции не успел предупредить. Разумеется, в данном случае больной мог умереть без нашей помощи.

Я по понятным причинам опускаю раздел ошибок, связанных с неумелой или небрежной организацией самого оперативного пособия. Сюда следует отнести смерть от наркоза, порученного неквалифицированному лицу, смерть от вмешательства, порученного недостаточно подготовленному товарищу без надлежащей ассистенции и т. д.

Ошибка больничного врача привела к непоправимой инвалидности или затяжному или бесцельному пребыванию в стационаре.

Сл. 5. гр, В, 35 л. , ; несколько раз освидетельствована мною в экспертной комиссии. У нее отсутствует правая рука, экзартикулированная в плечевом суставе. Несколько лет т. н. при падении закрытый перелом костей предплечья. Доставлена в одну из местных больниц. Бывший Зав. Хир. отделением сам накладывает гипс. Через пару часов больная жалуется на чувство онемения в пальцах. Хирург добродушно приписал жалобу нервности и успокоил больную. Ночь провела без сна; Температура высокая. К утру пальцы были синие. Хирург приписал бром. и только на 3-й день, когда вмешались врачи отделения и когда пальцы были уже черными, хирург снял гипс и случай закончил экзартикуляцией. Этот хирург в должности руководителя отделения, правда, был недолго, но избран он был той самой конкурсной комиссией, о ликвидации коей так сетует Н. Л. Блюменталь - (*И сетует правильно. Конкурс - не гарантирует от ошибочного выбора, но уменьшает число ошибочных назначений без конкурса. (Ред.))

Сл. 6. В 1929 г. по наряду ВЭК свидетельствую больного в одной из местных хирург. клиник. По диагнозу клиники у больного туберкулезное поражение правой стопы. В клинике находится 8 месяцев. Привезен из Ставрополя, где пролежал в больнице 4 м-ца с тем же диагнозом. Больной имеет серию рентгенснимков и неоднократно демонстрировался на лекциях. Описывая объективные данные, я заметил на наружной поверхности голени в нижней трети две гранулирующих язвы. При расспросе оказалось, что это остатки ожогов, полученных больным от лампочки световой будки. При исследовании термическая чувствительность потеряна. Диагноз: сирингомиелия. К 10-ти часам следующего утра больной переведен в нервную клинику.

Ошибки больничного врача, происшедшие от того, что больного не раздевают или исследуют только локально по месту жалобы, или не делают дополнительных исследований.

Сл. 7-й. Всего несколько дней тому назад из ЕД №-3 прислан ко мне больницу на консультацию *больной. Мужчина, с землистым цветом лица, скучный и вялый, жалуется на боли в ногах. Болен всего 6 м-цев. Уже лечился на курорте в Пятигорске от ревматизма полтора м-ца и последние 20 дней лежал в кожном отделении 6-цы, куда переведен из хирургического. Ныне проходит диспансеризацию. Живет в казарменном общежитии. Больной привычно разматывает бинтики с области обоих голенно-стопных суставов. Несколько круглых язв с вялыми грануляциями. Раздеваю до гола. Вся кожа, особенно спины, и конечностей у сыпана плотными образованиями разной величины Фиолетового или бронзового цвета, Полная анальгезия пятен. Диагноз: Lepra tuberosa (macula anaestetica). Диагноз подтвержден специалистами Больной помещен в кожную клинику.

Сл. 8-й. Больной Г.- нацмен. 48л., свидетельствуется мною на дому по наряду ВЭК. После аппендектомии жалобы на боли в илеоцекальной области продолжаются и больной 8 (!) последних м-цев проводит в стационарах. Диагнозы peritonitis circumscripta, периколит, перитифлит. Предлагали вторичное хирургическое вмешательство. Резко пониженного питания (длительная голодная диета.) Напряжение илеоцекальной области исчезает при отвлечении внимания. Спина: резкая болезненность в области правого крестцовоподвздошного сочленения. Коленные рефлексы отсутствуют Ромберг+Анизокория; реакция на свет вялая. РВ в крови положительная. Снимок показывает выраженную деформацию правого крест-подвздошного сочленения. Дигноз: Tabes dorsalis sacroiliitis deformans dextra(luetica?) подтвержден невропатологами.

Сл. 9-й. Больной Каз, 44 л. Грузчик; плохо из'ясняется по русски. 4-х месячное содержание в 2-х стационарах и неизменный диагноз-язва желудка. Отпуска по врачебно контр. комиссии по тому же больничному диагнозу. Всего не работает 6 ВЭК на месяцев. Направляется в инвалидность. При подробном расспросе: начало заболевания сочетает с подемом против себя необычного груза. При пальпации резкая болезненность несколько левее области LII Рентгенснимок. Отрыв левого попеперечного отростка второго поясничного позвонка.

Сл. 10-й. Больной Гонн, 55 лет.Адм. хоз. работник. Болен геморроем и ишиасом 6 месяцев. Боли наростают особенно при дефекации. Лечился амбулаторно: давали свечи. Полтора месячное лечение на курорте без успеха. 10 дней тому назад помещен из-за нестерпимых болей в области заднего прохода в хирургическое отделение. Ординатор установил воспаленные геморроидальные узлы и прописал грелки и примочки. Больной ночами не спит, недоволен назначенным лечением и через 7 дней потребовал выписки, а еще через 3 дня по просьбе Горздрава, навещен мною на дому. При обследовании небольшая ассиметрия крестцовой области и болезненная припухлость при пальпации слева. Анальное коль о хоть и имеет венчик гемморроидальных узлов, но последние безболезнены. При пальпации внутренней поверхности крестца. ограниченная болезненность слева Рентгенснимок-остео-саркома крестцовой кости Рентгеноскопия: метастаз в левом легком, величиной с кулак. Консультация с проф. Напалковым Н. И. подтвердила диагноз. Больной через месяц погиб. До последнего дня нестерпимые боли, которые не уступали большим дозам морфия и местному обильному вливанию раствора новокаина.

Сл.11-й Калл, 29 лет., швейница, доставлена ночью в больницу с острым животом. Консилиум, решено срочно вмешаться. Разрез по Mc-Burney под местной анестезией. В свободной брюшной полости кровь. (?!). Рана защита. Наркоз. Разрез по средней линии от пупка до лобка. В брюшной полости ни крови, ни чего-либо патологического. Рана защита; гладкое выздоровление. Больная выписывается, недовольна, что операцию сделали двумя разрезами. Более грубо выражают недовольство родственники. Через 5 дней оперироваваший больную хирург просит в порядке товарищеской любезности навестить больную на дому. Накануне он констатировал типичный приступ почечной колики

Сегодня приступ повторился, но ввиду создавшихся плохих взаимоотношений. навестить ее не может. При исследовании резкая болезненность и напряжение мышц при пальпации живота справа, исчезающие при отвлечении внимания. В прошлом тяжелая психическая травма и ряд параличей, - то рука отнимается, то нога, то речь теряет. Ряд тяжелых припадков с судорогами. Во время беседы внезапно с криком свисла с постели правая рука (парализовалась). Консультация с невропатологом: травматическая истерия в тяжелой форме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изложенные ошибки могут быть до бесконечности умножены каждым хирургом. Я их привел с целью показать: 1) что больничные ошибки по своей значимости и тяжелым последствиям не уступают тому браку, который дает амбулаторная хирургия 2) чтобы сказать, что с точки зрения блага больного больничная хирургия страдает не одними эксквизитными ошибками, подобно изложенным. Каковы же основные массовые ошибки больничной хирургии? Укажем на некоторые из них.

Самая вопиющая ошибка заключается в недооценке значения гнойной хирургии. Мечта начинающего хирурга поскорее перейти из гнойного отделения на „высшую“ ступень. Достигший определенных высот больничный хирург смотрит на гной, как на материал недостойный его внимания. Для категории гнойных больных отведены худшие палаты, худшее оборудование, белье, худший персонал. Большинство зав. отделениями считают высшей формой доблести устроить минимальную твердую броню для гнойных больных, а некоторые, и вовсе таких к себе не допускают. (“Сам я опыта стационарного с гнойными больными в настоящее время не имею, так как гнойных коек у меня в отделении нет", простодушно заявляет Н. Л. Блюменталь). Это ведет к тому, что гнойный больной из амбулатории в больницу проникает с большим трудом. Он туда попадает зачастую уже в необратимой фазе, со скандалом, причем часто его возят из отделения в отделение (все открещиваются: “ гнойных коек у нас нет”). И от того, что он попал в больницу, ему часто уже не бывает легче; он заранее рассматривается как обреченный, не получает надлежащего внимания, ухода и питания и законно умирает, причем совесть за его смерть ни у кого не потревожена. Между тем, по мнению передовых хирургов Союза, к которому я безоговорочно присоединяюсь, гнойный больной должен быть окружен особой заботой, особой гигиеной, ему должен быть предоставлен особый уход, часто индивидуальный, в лучшей, чистейшей палате, особое питание и т. д. Ведь он во много раз больше стоит, чем десятки аппендицитов, грыж и даже чистеньких желудков. И как часто он радостно выздоравливает, когда ему уделено надлежащее внимание. Я намерен в настоящей статье призвать нашу передовую хирургическую общественность в защиту гнойного больного. При этом лично я, в качестве радикальной меры, считал бы возможным уничтожение деления палат на гнойные и чистые, что фактически проводится в отдельных больницах и клиниках, и что заставляет гнойного больного содержать наравне с чистым (*Разделения палат имеет серьезные основания. Гнойным больным максимум внимания, но зачем делать это за счет чистых больных, которые тоже хотят выздороветь без осложнений. (Ред.)) Только для особо тяжелых больных допускать изоляцию, но с еще большим усилением внимания и ухода. Но в то время, как тяжелый септический больной развозится по городу в поисках койки, в каждом хирургическом отделении, в частности, тех же гнойных палатах проживают долгие месяцы, а часто и годы, особая категория, я бы сказал, "забытых б-ных". К ним все привыкли и относятся как к мебели. Это недурно откормленные, покойные люди, которые никогда не предъявляют никаких требований, ни на что не жалуются и занимают койку вполне законно, регулярно по утрам получая стереотипную световую будку и перевязку незаживающей язвы или раны, проделываемую часто руками палатной сестры. Около месяца тому назад я обратился к одному товарищу со следующим примерным разговором:

“Вот у вас лежит б-ной Ш., 45 лет, 10-й месяц по поводу незаживающей обширной язвы переднего отдела стопы в результате отморожения пальцев. За 9 месяцев дело вперед не продвинулось. Больной растолстел, ,но если б даже Вам удалось зарубцевать его язву, не будет ли это напрасной работой, так как ношение обуви в течение короткого времени вернет его к первоначальному состоянию? не лучше ли ампутировать пару сантиметров скелета стопы и закрыть культю мягкими тканями?

“А если больной откажется от операции?.. - Тогда Вы его тут же выпишите!

Через 2 дня больной был оперирован. Еще через 10 дней выписан с прекрасной культей.

Еще об одном браке больничной хирургии „массового" масштаба. В каждом хир. отделении имеется не мало больных, преимущественно после грыжесечения, холецистектомии, реже после аппендектомии, у которых через несколько дней после операции появляется нагноение операционной раны. Обычная борьба с этим нагноением, которая проводится как квалифицированным персоналом, так и особо ревностно сестрами (в редких случаях самими больными) - это выдавливание гноя через предуготованную или искусственно образованную маленькую дырочку. На второй день после такого выдавливания окружность раны еще больше припухает и краснеет - и из этого делается единственный вывод о необходимости дальнейшего выдавливания. Через месяц-два такие воспалительные процессы заживают грубым втянутым рубцом, несмотря на описанные приемы, мешающие заживлению.

Какой из всего изложенного надобно сделать вывод?

1. Необходимо усилить руководство хирургией (амбулаторной и больничной) со стороны органов НКЗ, научно-исследовательских институтов и хирургических съездов.

2.Надо разбудить хирургическую общественность, уснувшую на головокружительных успехах прогресса хирургического знания и хирургической техники, с тем, чтобы громко заявить о хирургии, как о далеко нерешенной проблеме здравоохранения.

Эту громкую заявку надобно в спешном порядке сделать перед новым руководством НКЗ, так как странным образом за последние годы хирургия, как проблема отодвинута на самый задний план. С нею мало считаются, когда речь идет об обеспечении штатами, оборудованием, инвентарем, бельем, деньгами, продовольственными рессурсами. Как-то случилось так, что на передний план вышли мало актуальные, мало-значущие медицинские проблемы, не имеющие по данным социальной патологии, и социально- страховой статистике почти никакого значения. Я имею в виду группу, “функциональных невротиков",страдающих, “желудочно-кишечными" симптомо-комплексами и т. д. Для этих групп во многих городах построены роскошные учреждения: санаторные, больничные, ночные, дневные и т. д. Они богато обставлены, и для них по линии курснаба целиком забронировано то высоко-калорийное питание, которое так необходимо хоть на короткое время септическому больному, больному с послеоперационной пневмонией, тифозному и вообще всякому настоящему острому тяжелому больному.

Кто-то переименовал эти обыкновенные продукты в "диет- питание" и они стали недоступны септическому больному. Об этом должна громко заявить хирургическая общественность - и в этом я вижу всю ценность выступления прив. - доц. Н.Л Блюменталя, статья коего будит эту общественность.

Позволю себе закончить злым анекдотом. В конце прошлого года я прибыл на усовершенствование в Ленинградский Институт по циклу хирургии и на стипендию НКЗ. При регистрации мне назначают стипендию 75 руб. Я удивлен. Мне показывают для успокоения скалу стипендий. Она гласит:

Охмат - мл.  175 руб.

Санврач, физкультурник и т. д   150 “

По военной линии (без различия специальности)    125 “

 Хирург    75  “

Вот до чего докатилась оценка хирургии.