Современная германская хирургия

(Впечатления и наблюдения из заграничной командировки).

Преподаватель 1-го М. Г. У. Я. М. Брускин.

Новый хирургический архив 1924

За время своего пятимесячного пребывания в Германии, со средины апреля до конца сентября 1923 г. я посетил целый ряд хирургических и некоторые гинекологические клиники и научные институты для изучения постановки хирургии и ее пограничных областей, а также постановки преподавания на медфаках.

С целью ознакомиться со всей совокупностью германской хирургии, я посвятил значительное время тем клиникам, где наиболее полно и подробно изучаются и разрабатываются ее основные вопросы. Около месяца я провел в клинике проф. Бира и в хирургическом отделении проф. Краузе в Берлине, попутно, я, в свободное время, посетил и осмотрел все наиболее значительные больницы города Берлина, где присутствовал на операциях и обходах профессоров Мюзама, Керте, Лихтенберга и др. После месячного пребывания в Берлине я уехал в Гамбург, где втечение целого месяца работал в клинике профессора Кюммеля, а также посетил клинику профессора Зудека и хирургическое отделение доцента Элекера. Три недели я провел в клинике проф. Лексера во Фрейбурге; одну неделю в институте по изучению рака в Гейдельберге, месяц в клинике проф. Шмидена во Франкфурте на Майне, три недели в клинике Пайра в Лейпциге, одну неделю у проф. Брауна в Цвикау. Мое пребывание в Германий совпало с одним из наиболее тяжелых периодов жизни. Обнищание страны, резкая скудость ее ресурсов, разорение средних и нисших слоев достигли очень высокой степени. Мне пришлось видеть и изучать германскую хирургию в момент наибольшего напряжения и обострения нужды германских народных масс, когда бедность и недостатки материальных средств были необычайно велики. В хирургических клиниках и больницах подчас не хватало самого необходимого – они жили остатками старых запасов. Необходимо отметить, что германское трудолюбие, добросовестность и организованность побеждали все материальные недостатки и недохватки в ресурсах, и несмотря на общий тяжелый фон жизни и на крайне тяжелое материальное положение академиков и врачей, работа в клиниках и больницах в течение летнего семестра 23-го года шла организованно, дружно интенсивно и планомерно. Не было обычного размаха в экспериментальных работах, требующих больших средств, не ставились большие опыты, но тем более углублялось клиническое изучение поставленных проблем. Германские университеты пользовались поддержкой благотворительных комитетов, пожертвованиями американцев, японцев и других, но все-таки размер и характер работы приходилось резко сокращать и упрощать.

Несмотря на крайне тяжелое положение германских университетов и их научных работников, они стойко противостояли напору жизненных невзгод и вели свою работу весьма интенсивно и плодотворно. Недостаток во всем необходимом покрывался усердием, энергией и изобретательностью научных деятелей и в этом смысле приходилось удивляться организационной способности и уменью работать в самой тяжелой обстановке, проявляемыми германскими учеными. Среди немецких клиницистов и врачей замечается широкое стремление к эмиграции из Германии, в которой условия жизни стали невыносимо тяжелы. Переселение в экзотические страны — Бразилию, Аргентину, Китай и проч. стало приятной мечтой многих из них, сплошь да рядом претворяющейся в действительность. Происходит таким образом не только падение тонуса и нарушение работы, но, благодаря эмиграции наиболее энергичных молодых и талантливых деятелей науки, Германия растрачивает самый ценный человеческий материал из среды строителей своего научного здания. За последнее время крайне резко усилилось стремление к переезду в Россию. Десятки научных деятелей мечтают о переселении в Россию, жадно слушают все рассказы о России, и многие из них просили меня оказать им содействие в этом их стремлении. Несмотря на то, что мы уже несколько лет находимся в живых экономических сношениях с Германией, научно-литературная связь между нами и Германией весьма слаба. В Государственной (Прусской) библиотеке или в библиотеке бывшей Военно-Медицинской Академии на Inwalidenstrasse, где имеется, хотя с большими дефектами, вся текущая мировая литература, я не мог найти русских медицинских изданий. Мои рассказы о работе русских ученых, о хирургическом конгрессе и хирургических обществах, о русских журналах, о жизни Университетов вызывали живейший интерес среди немецких научных деятелей и хирургов, поражали их своей неожиданностью и новизной. Стремление к более тесному научному и культурному сближению с Россией в Германии вполне назрело. Целый ряд организаций поставил себе целью содействовать этому сближению и нам, представителям русской хирургии, следует всемерно итти навстречу германским научным деятелям в деле совместной научной деятельности.

Клиника профессора Бира

Клиника профессора Бира, одного из корифеев германской хирургии, хорошо известна очень многим из русских врачей старшего поколения, побывавшим в Германии. Эта огромная клиника на двести кроватей и поликлиника помещаются в центре Берлина на Ziegelstrasse и в течение многих десятков лет является крупнейшим рассадником хирургических знаний и опыта для приезжающих со всех концов мира врачей. Здание клиники несомненно устарело и оно во многом уступает целому ряду хирургических клиник германской провинции, но все-таки оно отличается достаточной просторностью и обилием помещений. Клиника имеет очень большое количество отделений, а также обширную поликлинику с кабинетами по различным специальностям и операционное отделение, в котором профессор Бир читает свои лекции и оперирует больных. Это - старинная, хорошо известная русским врачам и подробно описанная еще в книге профессора Таубера аудитория. Современным требованиям эта аудитория не вполне удовлетворяет, вследствие недостатка света и воздуха. Лекции проф. Бира происходят при полной до нельзя аудитории, что делает ее еще менее удовлетворяющей своему назначению. Места в этой аудитории расположены амфитеатром, вместимость ее около 100 человек, и уже в начале лекции в ней очень душно, а к концу становится невыносимо жарко. Прилегающая к операционной комната для перевязок и наркоза также недостаточно велика и плохо размещена. На всем внешнем виде клиники профессора Бира лежит несомненно печать устарелости и она вся нуждается в капитальном ремонте и переустройстве, что по нынешним временам является для германских университетов неосуществимым делом.

Лекции читаются, трижды в неделю и начинаются в 8 час. утра. у входа в аудиторию висит объявление, в котором указывается, что за недостатком средств клиника не имеет специального служителя для хранения платья и поэтому не отвечает за сохранность его; в результате этого объявления все студенты, присутствующие в операционной, приносят туда не только свои портфели и книги, но и свое платье, шляпы, палки и зонтики. Перед лекцией тут же все это снимается и кладется на стол.

Профессор Бир - седой, плотный, моложавый, на вид около 60 л., выше среднего роста, с живыми молодыми глазами, весьма подвижной и производит впечатление полного сил и энергии человека. Его лекции, предназначенные для студентов старших клинических семестров, излагаются им необычайно логично, ясно, последовательно и глубоко интересно. Лекции сопровождаются большим количеством демонстраций. Речь проф. Бира образна, жива. Говорит он гладко, без запинки, сравнения неожиданны и интересны; часто приводятся им биологические соображения и общефилософские мысли, освещающие новым светом клинические данные и факты. Крайне интересны пересыпающие лекцию проф. Бира юмор и скептицизм, и целый ряд медицинских увлечений иногда убивается им одной фразой.

Присутствующие внимательно и жадно следят за ходом мысли проф. Бира, и, несмотря на тяжелую, душную атмосферу аудитории в мае месяце, двухчасовая лекция не оставляет чувства утомления. В течение двухчасовой лекции проф. Бир демонстрирует пять - семь больных. Больные эти весьма кратко разбираются с участием вызываемых для этой цели студентов. Студенты у проф. Бира, как и во всех других клиниках, обычно молчат. При разборе больных указываются только основные данные ближайшего анамнеза, приводятся наиболее крупные симптомы и результаты важнейших исследований; несколько слов посвящаются лечению. Каждому больному посвящается не больше 10, максимум 15 минут, и демонстрируемые больные нестолько являются самоцелью к изучению данных форм заболеваний, сколько материалом для лекции проф. Бира и для изложения тех или других методов. Для примера привожу несколько случаев, разобранных проф. Биром на его лекциях. В течение одной двухчасовой лекции проф. Бир продемонстрировал больного с подвижной правой почкой, больного с грыжей, больного с обезображивающим артритом. На последнем он остановился более подробно: больной 31 года; имеется болезненность левой ноги при движениях, ограничение движений в коленном суставе. На рентгенограмме – деформация суставных головок и уменьшение суставных промежутков с правой стороны. Профессор Бир при этом провел сравнение между данным случаем и malum coxaе у стариков, вкратце указал на метод лечения песочными ваннами, Schwizbaeder, горячим воздухом, грязевыми ваннами, словом на все меры, которые "стары как мир", и высказался за необходимость оперативного вмешательства в данном случае.

Интересен также четвертый случай: мужчина средних лет; болен шесть лет; справа, в тазовой области, опухоль величиной в два кулака, костной консистенции; резкая боль в правой ноге. Профессор Бир указывает, что опухоль не отличается особенной злокачественностью, т. к. не разрушает окружающих тканей, но она сдавливает пузырь. На рентгенограмме опухоль 10×8, контуры ее неравномерны. Происхождение ее неясно. При исследовании через прямую кишку те же данные. Профессор указывает, что в данном случае предстоит колоссальная операция. Разбирается вопрос об опасности кровотечения при этой операции и о предупреждении его по Momburg'y.

Демонстрируется больной с опухолью щеки - злокачественная саркома.

После необычайно интересной двухчасовой лекции тут же в аудитории была произведена перевязка больных, оперированных на прошлой лекции; вкратце указано течение болезни, а также сообщено о результатах вскрытия умерших после операции больных.

Ровно в 10 утра тут же приступлено к операциям. Наркоз эфирный, с обыкновенной маской, по капельному методу. Профессор Бир и его ассистенты, а также все обслуживающие сестры - в халатах, масках; сестры - в маленьких наколках немецкого образца. Профессор и ассистенты без шапочек. Дезинфекция рук и операционного поля обычная. Профессор в котурнах. Оперируется больной с анкилозом правого тазобедренного сустава. Операция моделирования по Hiederbrand'y - вскрытие сустава, перерезка связок, отпиливание пилой и откалывание дологом остеофитов. Моделирование напильником головки бедра, вправление ее, зашивание раны на глухо и вытяжение.

Вторая операция - опухоль тазовой полости; эфирный наркоз. Кохеровский разрез. Внебрюшинное отделение тканей. Обнажение опухоли и выделение ее из костной ткани молотком и долотом. Опухоль была неподвижна и, по мнению Бира, злокачественна. Операция была очень тяжелой и трудной, но сравнительно быстро выполнена. Больной умер через 2 дня.

Третья операция - удаление верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли ее. Обычная техника. Операция под местной анестезией.

На следующей лекции демонстрировались два случая струмы у женщин. Профессор Бир более подробно остановился на этом заболевании, коснулся вопроса о внутренней секреции и указал, что при операции никогда не следует удалять всего зоба, а также около-щитовидных желез. Коснувшись вопроса об кодификации, профессор Бир указал, что он считает, что маленькие дозы иода препятствуют развитию зоба. Вместе с тем он отмечает непрочность терапевтического лечения и указывает, что самым лучшим мероприятием при зобе является операция. Необходимо тщательно предупреждать возможность кровотечения во-время и после операции зоба.

Второй случай: молодая женщина - анкилоз правого коленного сустава после туберкулеза. На рентгенограмме - разрушение костей и спаяние их.

Третий случай: девочка 10 лет; укорочение правой ноги на пять сантиметров, воспаление правого тазобедренного сустава, ограничение движений слева; на рентгенограмме разрушение костей и анкилоз в суставе. Производится краткий разбор случая и методов оперативного вмешательства. Необходима остеотомия с последующим вытяжением в течение двух месяцев.

Четвертый случай: больной 67 лет. Резкая боль в области лица в виде припадков невралгии тройничного нерва. Удалены зубы. Производилось вспрыскивание спирта. Профессор Бир указывает, что невралгия бывает симптомом различных заболеваний: малярии, сифилиса, ранения нервов, воспаления их и артериосклероза. У 90 проц. больных с невралгией тройничного нерва зубы удаляются без достаточных оснований. Проф. указывает на страдания этих больных, у которых припадки наступают вследствие движения воздуха, хлопанья дверьми, а иногда даже вследствие падения дождевых капель. Удаление периферических ветвей не дает продолжительных и стойких результатов. Операция удаления Гассерова узла дает 16 проц. смертности; при ней очень велика 70 проц. алкоголя и осмия. Он видел хорошие результаты. Техника впрыскиваний весьма трудная.

Больной с насильственным положением головы. Ограничение движений в области шеи. Упал с телеги. При ощупывании - костный выступ в области шеи. Тоже самое - при ощупывании со стороны рта. На рентгенограмме вывих третьего позвонка. Профессор Бир считает, что можно произвести вправление под наркозом, так называемое физиологическое вправление (физиологическим в медицине является, по мнению профессора Бира, всякое „рискованное" предприятие); если не удастся – кровавое вправление путем операции и вытяжение.

Демонстрируется и оперируется больная с карциномой груди; обычный разрез, удаление груди вместе с опухолью. Коснувшись данного случая, профессор Бир отмечает, что он большой сторонник после операционного облучивания и считает, что это предупреждает развитие метастазов.

Больной с насильственным положением головы. Ограничение движений в области шеи. Упал с телеги. При ощупывании - костный выступ в области шеи. Тоже самое - при ощупывании со стороны рта. На рентгенограмме вывих третьего позвонка. Профессор Бир считает, что можно произвести вправление под наркозом, так называемое физиологическое вправление (физиологическим в медицине является, по мнению профессора Бира, всякое „рискованное" предприятие); если не удастся – кровавое вправление путем операции и вытяжение.

Демонстрируется и оперируется больная с карциномой груди; обычный разрез, удаление груди вместе с опухолью. Коснувшись данного случая, профессор Бир отмечает, что он большой сторонник послеоперационного облучивания и считает, что это предупреждает развитие метастазов.

По мнению профессора Бира, при удалении основного очага злокачественной опухоли, оставшиеся метастазы могут рассасываться, но рассчитывать на это нельзя, и поэтому следует прибегать к облучиванию. Закрывая рану, Профессор Бир указывает, что тщательное закрытие кожной раны частыми швами является лучшей защитой против инфекции и что это, вместе с тщательной остановкой кровотечения, является основой современной хирургии.

При клинике профессора Бира имеется огромнейшая поликлиника с многочисленными отделениями, в которую обращаются ежедневно сотни больных. Во главе поликлиники стоит профессор Кляпп. При поликлинике имеется целый ряд разнообразных кабинетов, операционная комната, комната для наложения перевязок, а также помещение для лечения сухим жаром, с стоящим посредине комнаты огромным аппаратом, которым одновременно могут лечиться около 10 чел. При поликлиническом отделении имеется зал для гимнастики и массажа для страдающих искривлениями и пр., где всегда находится несколько десятков ребят.

Большой интерес представляет поликлиническое отделение хирургического туберкулеза. При этом отделении имеется санатория Hochenlicheu за Берлином, куда направляются многие больные с хирургическим туберкулезом. „Воздух и солнце - это основной метод лечения хирургического туберкулеза", неизменно повторяет профессор Бир.

Большой интерес представляет Урологическая поликлиника во главе с профессором Иозефом. Огромный приток больных с разнообразными заболеваниями мочевой системы дает большой материал профессору Иозефу и работающим у него врачам. Каждому больному систематически производятся исследования мочи, цистоскопия, функциональное исследование почек и пиэлография. За время моего пребывания в Урологическом отделении, втечение нескольких недель, мне пришлось видеть большое количество почечных камней, опухолей пузыря, туберкулеза почек и пр. Техника цистоскопии, пиэлографии и функционального исследования в отделении профессора Иозефа разработана необычайно систематически и выдержанно. Индиго - кармин вводится обычно не под кожу, а внутривенно. В нормальных случаях через 3 минуты появляется, при цистоскопии, окрашенная моча из мочеточников. При пиелитах широко применяется промывание лоханки через катетер, введенный в мочеточник и доведенный до лоханки, а также внутривенное вливание 40 проц. раствора уротропина.

Весь огромный опыт работы своего отделения профессор Иозеф использовал для составления своей книги „Kystoskopische Technik", которая только что вышла из печати.

Привожу вкратце технику производства пиэлографии, изученную мною у проф. Иозефа и весьма несложную по своему выполнению: обычным путем в мочеточник вводится катетер и удаляется цистоскоп. Наружный конец доведенного до лоханки „тигрового" катетера липким пластырем прикрепляется к бедру и больной переходит в Рентгеновский кабинет, где и укладывается с приподнятой нижней частью туловища. Рекордовским шприцем набирается теплый раствор умбреналя, иглой соединяется с катетером и вливается в лоханку. Вливание производится медленно, и при появлении резких болей должно быть прекращено. Шприц в опущенным поршнем не отнимается от лоханки, чтобы воспрепятствовать выливанию жидкости. Производится снимок почек и после этого умбреналь отсасывается шприцем из лоханки. (Умбреналь-25 проц. раствор иодистого лития).

В общем клиника профессора Бира производит смешанное впечатление: наличность огромного материала, направляющегося в клинику со всех концов не только Берлина, но и всей Германии, создает в клинике необычайно живую интенсивную жизнь. Большие размеры клиники, многочисленные отделения, обнимающие собой все стороны хирургии, делают ее одной из самых интересных. Вместе с тем клиника профессора Бира имеет большие недостатки, которые сразу бросаются в глаза всякому лицу, пробывшему в клинике некоторое время.

Несмотря на огромный авторитет и влияние профессора Бира, в его клинике не чувствуется общей руководящей руки: поликлинические отделения разобщены; каждое из них работает самостоятельно, нередко большую и ответственную работу в этих отделениях ведут люди с недостаточной подготовкой и опытом, экстерны и проч. Необходимо отметить, что это общее впечатление разобщенности и отсутствия руководства в клинике профессора Бира усугубляется внешним видом ее, а иногда отсутствием достаточной чистоты во всех ее отделениях. Нельзя отделаться от впечатления, что в этом огромном клиническом учреждений не хватает организованной единой работы его различных отделений. Совместная работа различных отделений клиники не вполне налажена. Но несмотря на все эти недостатки клиника профессора Бира представляет собой чрезвычайно интересное учреждение, где с большой интенсивностью разрабатывается целый ряд особых и разнообразных методов современной хирургии. Клиника эта усердно посещается приезжающими в Германию врачами, а в особенности иностранцами, и надо отметить к сожалению, что не в пример многим другим клиникам, здесь врачи, а в особенности иностранцы, вполне предоставлены своей собственной судьбе, и хотя каждый сотрудник клиники проф. Бира при личной встрече всегда приветлив и любезен, но вся клиника в целом не делает никакого усилия, чтобы облегчить работу приезжающим врачам и дать им возможность полностью ознакомиться со всем строем клиники и методами, ею применяемыми.