Нервный фактор в патогенезе варикозного расширения вен нижних конечностей

Проф. С. П. Протопопов

Из Института хирургии имени А. В. Вишневского (дир. действительный член АМН СССР проф. А. А. Вишневский) АMH CCCP

Хирургия 1960

Известно, что выраженное расширение вен нижних конечностей предрасполагает к развитию тромбофлебита.

Венозный застой приводит к нарушению обменных процессов в - тканях и в стенке самих вен, следствием чего является нарушение выработки биологического антикоагулянта, отсюда - предрасположение к тромбофлебиту при флебэктазии. Однако само расширение вен надо рассматривать как проявление дистонии, потери тонуса на почве нарушения регуляторных влияний со стороны нервной системы. Недаром очень часто варикозное расширение вен нижних конечностей сочетается с варикоцеле и геморроем, нередко к этому присоединяется плоскостопие, склонность к дисторзиям в суставах и др.

Таким образом, ясно обрисовывается картина системного заболевания, характерным признаком которого является нарушение тонуса сосудистого, мышечного и связочного аппарата.

Принято считать, что в этиологии расширения вен большое значение имеет профессия больного, связанная с вынужденным длительным стоянием. Однако опыт показывает, что и при отсутствии этого фактора нередко встречается расширение вен, а при наличии дли тельного стояния в громадном количестве случаев расширения вен не бывает. То же встречается у беременных.

Следовательно, решающим фактором является патогенетический фон, на котором развертывается процесс и который определяет тонус венозных стенок и их клапанов.

Венозное давление в нижних конечностях есть величина динамически меняющаяся в зависимости от положения тела, состояния покоя или движения. Уже один переход в вертикальное положение вызывает целый ряд компенсаторных сдвигов в аппарате кровообращения.

В свете современных физиологических данных можно утверждать, что на протяжении всей сердечно-сосудистой системы нет частей или зон; свободных от чувствительной иннервации, в каждой точке сердечно-сосудистой системы соответственными морфологическими методами можно выявить чувствительные нервные окончания. Раздражение чувствительных окончаний достигает центральной нервной системы по волокнам, находящимся в составе как соматической, так и вегетативной нервной системы (Г. Ф. Иванов).

Работы В. Н. Шевкуненко и его учеников показали, что раздражение конечных нервных приборов вызывает спазм периферических сосудов и, наоборот, выключение нервных проводников приводит к атонии.

Известно, что раздражение волокон блуждающих нервов всегда сопровождается уменьшением количества протромбина в крови, возбуждение же симпатических волокон вызывает увеличение его. На процессы протромбинообразования влияют состояние эндокринной системы, нарушения иннервации сосудистой стенки, проницаемости ее и болевые раздражения, поступающие извне.

Удаление узлов поясничного и крестцового отделов симпатического ствола, т. е. перерыв симпатических нервных путей, уменьшает источник симпатического раздражения и ведет к уменьшению просвета вены и расширению артерий. На этом основании предложена операция удаления симпатических узлов для лечения варикозного расширения вен.

Первичной причиной нарушения функционального состояния элементов нервной системы могут быть различные факторы (интоксикация, инфекция, нарушение метаболизма, психогенные факторы и др.). По Н. Е. Введенскому, любой агент при известных условиях действия на нерв вызывает в нем парабиотическое состояние вплоть до полного угнетения функции вследствие перераздражения.

Комплекс тестов, применяемых для характеристики функционального состояния симпатической нервной системы, отличается большим разнообразием.

Мы взяли для характеристики функционального состояния элементов вегетативной нервной системы при расширении вен пробу на потоотделение по Минору, учитывая, что одним из проявлений трофических расстройств при поражении нервов является нарушение деятельности секреторных аппаратов кожи - ее желез. Эта проба является одним из наиболее ценных и точных методов изучения вегетативной нервной системы, так как наступающие изменения характерны для определенных видов поражения. Так, выпадение потоотделения (ангидроз) характерно для полного и глубокого нарушения проводимости нерва, тогда как усиленное потоотделение (гипергидроз) указывает на раздражение нерва.

Так как иннервация потовых желез осуществляется преимущественно симпатической нервной системой, то по характеру потоотделения можно судить об интенсивности импульсивных воздействий со стороны симпатической нервной системы на потовые железы.

Рассматривая нервную систему как единое целое, мы считали бы целесообразным применить тесты, характеризующие состояние и соматических элементов, а также центральной нервной системы. Мы это выполнили в другом исследовании.

Данное же сообщение имеет своей целью охарактеризовать состояние сим

патической нервной системы.

Методика исследования. Проба Минора на потоотделение выполняется следующим образом: исследуемому дают внутрь 1,0-1,5 г аспирина и горячий чай с лимоном или медом (2 стакана). Исследование выполняется в физиотерапевтическом кабинете. Больного укладывают на кушетку. Обе нижние конечности смазывают при помощи мягкой щеточки раствором следующей прописи:

Jodi puri 3,0

Ol. Ricini 20,0

Spiritus Vini rect. 200,0.

По высыхании всю смазанную поверхность покрывают при помощи инсуфлятора крахмалом ровным, тонким слоем, после чего на нижние конечности укладывают ножную световую ванну с включенными лампочками. Больного вместе со световой ванной тщательно укрывают простынями и одеялами.

С развитием потоотделения во влажной среде происходит соединение крахмала с йодом, дающее характерную темно-синюю окраску

По интенсивности окрашивания можно судить о степени потоотделения и, следовательно, о функциональном состоянии потовых желез, а через них о состоянии симпатической нервной системы.

Результаты исследования. Для характеристики функционального состояния симпатической нервной системы при некоторых патологических процессах и состояниях проба Минора на потоотделение применена нами у 60 больных, причем выполнено 120 исследований. Во всех без исключения случаях выявлены функциональные нарушения вегетативной нервной системы. Они выражались в наличии зоны ангидроза, указывающей на угнетение симпатической системы в области патологического очага, а иногда в виде зон гипергидроза, свидетельствующих о раздражении его. При варикозном расширении вен нижних конечностей, как правило, выявлялась дисфункция вегетативной нервной системы в виде очагов ангидроза в области варикозных образований.

Иллюстрацией может служить каждый больной, страдающий варикозным расширением вен нижних конечностей.

1. Больной М., 31 года, преподаватель физической культуры. Диагноз: варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Первые признаки заболевания заметил в возрасте 12 лет. Резко выраженные варикозные образования имеются на внутренней поверхности нижней трети правого бедра, продолжающиеся по внутренней поверхности голени и стопы. Несколько менее резко выраженное расширение вен на внутренней поверхности нижней трети левого бедра, голени и стопы. Проходимость глубоких вен не нарушена.

Проба Минора показала выраженное снижение реакции на потоотделение по ходу варикозно расширенных вен, особенно правой голени, где наиболее выражены расширенные вены, то же на левой голени. За зоной ангидроза следует зона гипергидроза (рис. 1).

Таким образом, ясно выражена, дисфункция вегетативной нервной системы. Причем резко выраженный ангидроз в области варикозно расширенных вен говорит о функциональном угнетении симпатической нервной системы. Нарушение симпатической иннервации носит обычно стойкий характер и, ведя к расстройству тонуса венозных стенок и клапанов, может явиться основной патогенетической причиной, обусловившей варикозное расширение вен, в данном случае у молодого, физически крепкого человека, кто-му же спортсмена.

2. Не менее ярким примером может служить больной Д., 48 лет.

Резко выражено варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Подвергался операции иссечения вен на левой нижней конечности, однако наступил рецидив (рис. 2).

При пробе Минора получено резкое снижение потоотделения на внутренней поверхности обеих бедер и голеней - по ходу варикозно расширенных ген. Полный ангидроз в области послеоперационных рубцов левого бедра и голени (рис. 3).

3. Больной Г., 45 лет. Наряду с варикозным расширением поверхностных вен правой нижней конечности были выражены трофические расстройства на голени в виде уплотнения, пигментации и шелушения кожи. При пробе на потоотделение получен сплошной ангидроз на протяжении всей конечности.

Широко применяя новокаиновую терапию при трофических расстройствах, мы применили у этой Сольной двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду по 60 мл 0.25% раствора новокаина с каждой стороны. Проба Минора, сделанная через день после новокаиновой блокады, дала отчетливо выраженную реакцию потоотделения в местах бывшего ангидроза. Это говорит об улучшении функционального состояния элементов вегетативной нервной системы под влиянием новокаиновой терапия. Аналогичное явление было нами отмечено ранее при воспалительных процессах, что дало нам основание говорить об антипарабиотических свойствах новокаина и продуктов его гидролиза в организме.

Интересно отметить, что при одностороннем поражении (расширении вен) вегетативные изменения выявляются симметрично на обеих нижних конечностях.

Цель патологических состояний и процессов представляется нам при расширении вен в следующем виде: нарушение функциональных свойств элементов нервной системы ➝ расстройство тонуса сосудистых (венозных) стенок и клапанов ➝ венозный стаз ➝ расширение вен ➝ расстройство кровообращения конечности ➝ трофические расстройства.

На этом фоне часто возникают трофические язвы, носящие в данном случае название варикозных.

Язва, возникшая на фоне варикозного расширения вен, сама является источником патологической ирритации и ведет к дальнейшему угнетению элементов нервной системы в ее зоне. Поэтому при наличии варикозной язвы вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Это положение хорошо иллюстрируется (рис. 4 и 5). Рис. 5 равно как и многие другие из серии наших наблюдений показывает, что даже после заживления язвы в течение длительного времени остаются вегетативные нарушения. Область ангидроза из больной конечности и симметричные участки на другой по принципу реперкуссии и являются теми местами, где возникают новые язвы или рецидивируют прежние вследствие наличия трофических расстройств; это имеет сходство с белой атрофией кожи, описанной ван дер Моленом (van der Molen).

Это может служить также объяснением патогенеза возникновения симметрично расположенных язв.

Выводы

1. Проба на потоотделение по Минору при варикозном расширении вен нижних конечностей выявляет дисфункцию элементов вегетативной нервной системы,

2. Наличие очагов ангидроза в области варикозного расширения вен говорит о значительном угнетении функция симпатической иннервации.

3. Вегетативные нарушения обусловливают расстройство тонуса венозных стенок и их клапанов, что ведет к расширению вен и венозному стазу. Вслед за этим развиваются трофические расстройства.

4. На фоне нервно-сосудистых трофических расстройств может возникнуть варикозная язва,

5. Варикозная язва является очагом патологической ирритации, углубляет вегетативные нарушения, сопровождается явлениями реперкуссии и дает стойкую следовую реакцию после заживления.

6. Стойкие вегетативные нарушения являются патогенетическим фоном, на котором развиваются трофические расстройства, а затем и морфологические изменения.

Nerve factor in the pathogenesis of varicosity in lower extremities

S. P. Protopoрv

Varicose veins lower extremities are regarded as a systemic disease characterized by disturbed tone of vascular, muscular and connective apparatus.

The pathogenic background against which the disease develops includes disturbed functional properties of the vegetative nervous system, that goes along with the changes in the somatic and central nervous systems. To obtain characteristics of the functional state peculiar to the elements of the vegetative nervous system with vari cose veins in lower extremities, the author used the perspiration test according to Minor. The innervation of sebacious glands is realized, predominantly, through the sympathetic nervous system and, hence, judging by the nature of the sweat excreted one is able to assess the intensity of impulse effects upon the sebacious glands, coming from the sympathetic nervous system. The above test staged with varicosity in lower extremities permits to disclose any dysfunction of the elements constituting the vegetative nervous system. The presence of onhydrich the functie region of varicose veins is proof of a considerable depression to which the function of the sympathetic innervations subject, Vegetative disorders resulhous shigbelotone of venous walls and their salves, this leading to varicosity andhernougefangestion. This forms a focus of pathological irritation, aggravates still furable residual disturbances and is accompathed by repercussion phenomena with stable residual reaction following the process of healing.