Карл Рейер (1846-1890), выдающийся русский военно-полевой хирург.

Проф. доктор медицины Оуэн Х. Вангенстин, бакалавр искусств Сара Д. Вангенстин (отделение хирургии и истории медицины Университета штата Миннесота, Миннеаполис).

Хирургия журнал имени И.И. Пирогова 1975

Хирургическая конференция стран-союзниц, состоявшаяся в Париже во время первой мировой войны в марте и мае 1917 г., официально провозгласила первичное иссечение с отсроченным ушиванием – правилом лечения огнестрельных ран. Правда, прозвучали некоторые осуждающие голоса, включая Lemsitre (1918), который, подобно Gray (1915), предпочитал немедленное ушивание по окончании хирургической обработки раны. Правильность решений конференции стран-союзниц подтвердил опыт военно-полевой хирургии в последующих войнах, включая мировую войну, войны в Корее и Вьетнаме.

Пересмотру тактики в отношении военных ран предшествовали столетия различных усилий и разочарований. Многие знаменитые хирурги оставили свой след в истории, которую мы изложим здесь лишь вкратце. Большая заслуга во внедрении хирургической обработки как основы лечения ран принадлежит Карлу Рейеру, молодому русскому хирургу ХІХ века.

Первые опыты применения обработки ран военного времени. Прижигание было, пожалуй, первым проявлением принципа хирургической обработки ран. От Гиппократа до Цельса вплоть до введения антисептики прижигание оставалось ценным средством разрушения нежизнеспособных тканей в ранах и контроля их инфицирования. Его с большим успехом применяли для лечения больничной гангрены французские хирурги Pouteau (1783) и Delpech (1815).

De Vigo (1514), который предложил применять для гемостаза в огнестрельных ранах кипящее масло, был по существу одним из первых сторонников стерилизации раны или ее обработки жаром - метода, который, безусловно, не позволял дифференцированно подходить к жизнеспособной и нежизнеспособной ткани. В своей классической монографии (1545) «Методика обработки ран» Амбруаз Парэ отверг применение кипящего масла для лечения огнестрельных ран и отметил, что адекватные, не менее эффективные результаты дает применение скипидара, розового масла и яичного желтка. Рекомендации Парэ по лечению ран военного времени основываются на огромном его опыте и исследованиях более чем за 40 лет. Он отстаивал немедленное расширение раны, удаление всех инородных тел из нее. В своей последующей работе (1590) он возражал против применения тампонов или корпии.

Парэ заливал раны жженым купоросом, использовал повязки, смоченные уксусом и вином. Чтобы понять Парэ, нужно помнить, что он был практиком и, если его наблюдения и опыт расходились с теорией, доверял опыту. Хотя Парэ в принципе одобрял первичное закрытие ран, на практике он обычно выжидал 2-3 дня, таким образом фактически предвосхищая рекомендации, принятые Хирургической конференцией стран-союзниц в 1917 г.

Определение терминов. Здесь, пожалуй, будет уместно уточнить некоторые термины. Конференция стран-союзниц 1917 г. определила «хирургическую обработку ран» (debridement) как синоним иссечения всех нежизнеспособных тканей и широкого раскрытия раны. Французские хирурги употребляли эпитет «очистка» (épluchage) или «широкое иссечение», избегая более принятого термина debridement. Профилактический debridement они определяли как свободное рассечение апоневроза фасций во избежание некроза нижележащих тканей в результате набухания или ущемления. По-существу пересечение перетяжки в ущемленной грыже рассматривалось как форма debridement.

Дилатация и рассечение ран для улучшения оттока и во избежание отека широко применялись при лечении огнестрельных ран на протяжении многих веков в качестве разновидности профилактического debridement. Среди множества, инструментов, описанных Gersdorff (1517), был дилататор типа ножниц. Petit (1774) – изобретатель турникета – обрабатывал сабельные раны на голове, углубляя разрез вплоть до надкостницы костей черепа. Хирург британской армии Neale (1804) также практиковал ревизию ран. Он лечил зараженную рану как свищ, увеличивая ее до тех пор, пока дно раны не становилось равным по размеру ее поверхности.

Обработка ран во время наполеоновских войн. Реrсу (1792) – один из ведущих военно-полевых хирургов армии Наполеона — применял обработку ран с рассечением во избежание отека и скопления отделяемого из раны при кровотечении и нагноении. Он рассказывал, что молодые хирурги, приезжавшие в Париж, приходили в ужас при виде таких разрезов, но постепенно, наблюдая за успехом такого метода лечения, они становились, его сторонниками. Знаменитый Larrey (1812) был активным сторонником профилактического debridement. Он отдавал должное своему учителю Desault за возрождение этого метода..

Обработка ран после наполеоновских войн. Среди гражданских хирургов того времени Dupuytren (1834) называл debridement «бесценным средством», позволяющим избежать воспаления в результате отека при затягивании раны. Однако он часто предпочитал отсроченную обработку раны, которая несколькими десятилетиями позднее, после работ Рейера, признана неэффективным методом. Многие парижские хирурги совсем отказывались от хирургической обработки ран, например Lisfranc и Velpeau.

Baudens (1836) начал применять профилактическое расширение огнестрельных ран во время африканской кампании (1830-1839). Он ограничился наложением повязок на раны, смачивая их водой, с последующим проведением нескольких флеботомий, после чего «наступало быстрое и гладкое заживление». После этого он стал ярым противником debridement. Став главным хирургом военного госпиталя в Валь-де Грас, Ваиdens организовал дебаты по вопросу обработки ран военного времени во Французской национальной академии медицины, в которых приняло участие 12 ведущих хирургов, обсуждавших эту проблему в течение нескольких месяцев 1848 г. В этой дискуссии только Begin, бывший главный хирург в Валь-де-Грас (1840-1842), активно отстаивал достоинства хирургической обработки ран, несмотря на явно критическое отношение многих хирургов. Begin резко критиковал John Hunter (1794), который предпочитал выжидательную тактику при лечении огнестрельных ранений «заживление под струпом». Begin заявил, что личный опыт Hunter в лечении ран военного времени был очень ограниченным.

Leguest - хирург французской армии в Крымской кампании — заявил в 1859 г., что профилактическая хирургическая обработка ран не применяется большинством военных хирургов. Хирург британской армии Longmore говорил о ней в 1862 г. как о бывшей традиции, оставленной хирургами британской армии еще во времена Hunter. Знаменитый русский хирург Н. И. Пирогов (1864) вспоминал, что он практически отказался от хирургической обработки ран после опыта Крымской и Кавказской кампаний из-за частых осложнений в виде пиемии и флегмонозного отека.

Применение Рейером антисептики и хирургической обработки ран военного времени. Когда Рейер (1881) вновь ввел хирургическую обработку ран во время русско-турецкой войны 1877 г., она уже была практически забыта. Рейер был истинно профессиональным военным хирургом, в то время, когда хирурги считали, что военное поприще дает наилучший хирургический опыт. Он хорошо подготовился к своей карьере. После окончания медицинского факультета в Дерпте (1870) он вступил в прусскую армию в качестве хирурга во время франко-прусской войны (1871). Позже он был ассистентом проф. Неіnе в Нанси. В 1972 г. он поступил в клинику проф. Bergmann в Дерите, с которым работал до 1877 г. с небольшими промежутками (служба в армии во время войн и посещение клиники Листера). Он серьезно занялся вопросом раневого сепсиса. Когда Рейер в возрасте 32 лет отправился на русско-турецкую войну, он занимал в русской армии уже довольно высокий пост.

Работа Рейера по «Первичной хирургической обработке огнестрельных ранений», представленная им (на немецком языке) на 7-м Международном медицинском конгрессе в Лондоне (1881), основывалась именно на этом опыте. Он смог показать, что антисептическое лечение ран снизило летальность от огнестрельных ранений. Однако резкое снижение летальности он отмечал только при сочетании ранней обработки ран с антисептическим их лечением. При помощи тщательной статистической обработки результатов Рейер продемонстрировал, что хирургическая обработка раны весьма существенно дополняет ее антисептическое лечение. Действительно, летальность оказалась наиболее низкой - 9 смертельных исходов на 48 больных (18,7%), когда сочетанная симптоматическая антисептическая терапия была успешной. Если проводилась отсроченная обработка без антисептики, летальность составляла 66,6% (24 смертельных исхода на 36 больных, что подтверждает большую роль ранней обработки раны и ее антисептического лечения. Это явилось значительным вкладом не только в военно-полевую, но и в гражданскую хирургию. Рейер отрекся от симптоматического антисептического лечения и по другой причине - длительное заживление, растягивающееся на 3-9 мес. Более того, ранняя обработка ран в сочетании с антисептической терапией не только спасала жизнь, но и избавляла многих больных от ампутации поврежденных конечностей.

Спустя 20 лет немецкий хирург Fridrich (1898) показал в экспериментах на морских свинках, что максимальный интервал между развитием инфекции в ране и ее обработкой ограничен примерно 6 ч.

После обработки Рейер оставлял рану открытой, закрывая ее лишь частично поверхностной давящей повязкой. Он не применял ни первичного, ни отсроченного ушивания, представляя краям раны закрыться в результате грануляции. В дебатах хирургической конференции стран-союзниц в 1917 г. вопрос закрытия ран обсуждался очень активно. Обычно обработку раны дополняли орошением ее раствором Дакэна.

Именно в первую мировую войну бактериологические методы впервые стали использоваться при лечении ран, хотя, Detmold - консультант армии северян в Американской гражданской войне — уже применял бактериальные анализы ран военного времени (1864), что не встречало поддержки его коллег.

Резиновые перчатки - весьма существенный компонент антисептики, пожалуй, впервые стали использоваться во время первой мировой войны. Ни Рейер, ни его современники не имели доступа к переливанию крови, что может объяснить высокую летальность при обработке ран на бедре.

Во время второй мировой войны вновь обратили внимание на обработку огнестрельных ран. Позднее Heaton и др. (1966) показали, что ранняя обработка раны в сочетании с системным применением антибиотиков снизила частоту раневой инфекции настолько, что она оказалась вполне сопоставимой с результатами гражданских хирургов при проведении плановых операций.

Рейер был, пожалуй, первым военным хирургом, который начал систематическое контролируемое изучение результатов лечения ран военного времени. То, что его предложения прошли незамеченными и о них вспомнили лишь в первую мировую войну, подтверждает насколько важно для прогресса той или иной области науки проверить правильность высказываемой гипотезы, прежде чем отвергать ее.

Brit. Med. Journal (1881) опубликовал краткое изложение доклада Рейера на Международном медицинском конгрессе. В нем упоминалось лишь, что он продемонстрировал эффективность антисептики при лечении ран военного времени. Упор, который Рейер делал на хирургической обработке раны, название его доклада не были приняты во внимание. «Громкие и продолжительные аплодисменты, Рейер покидает трибуну с триумфом», — явно относилось, таким образом, к доказательству эффективности применения антисептики при лечении огнестрельных ран.

В обзоре Международного медицинского конгресса, написанном Salomon (1881), Рейер не упомянут. По-существу единственное признание его вклад получил в кратком обзоре знаменитого немецкого военно-полевого хирурга Gurtl (1881), проявившего глубокое понимание идеи иссечения краев раны, которую Рейер отстаивал в своем докладе в Лондоне.

На следующем Международном медицинском конгрессе (Копенгаген, 1884 год) много места было отведено антисептике ран, но хирургическая их обработка не обсуждалась. Первый Французский конгресс хирургов (1885) посвятил одно из заседаний перевязке ран военного времени (Congrés français de chirurgie, Proces-verbaux, Baillière. Paris, 1886, № 1, S. 173-200). Один из докладчиков (Audet) упомянул Рейера и его достижение - 21,4% летальности при сочетанных огнестрельных переломах, леченных с соблюдением антисептики, применением дренирования и иммобилизации, — но не сказал об использовании Рейером обработки ран. Из 8 хирургов, участвовавших в дискуссии, только 2 - Audet и Delorme — говорили об обработке ран. Основной упор в дискуссии был сделан на выбор антисептика и повязки. В своей интересной монографии по военно-полевой хирургии Delorme (1888) писал о важности работы Рейера в 1878 г. об антисептическом лечении ран, но не упоминал его более существенной работы 1881 г., посвященной обработке ран. Поэтому становится совершенно ясным, что к совету Рейера, основанному на личном опыте работы в военно-полевых условиях, все, за исключением Gurtl, остались глухи. Общую реакцию хирургов на обработку ран можно выразить следующими словами: «У больного и так уже имеется рана, так зачем наносить ему еще одну?»

Ранний вклад Рейера: антисептика ран (1878). Доклад Рейера об обработке ран в 1881 г. не был его первой научной работой по огнестрельным ранениям. Как указывалось выше, он отправился в Англию в 1873 г. и там сначала работал в лондонских госпиталях, а затем изучал работу проф. Листера в Эдинбурге. На Немецком хирургическом конгрессе в 1874 г. Рейер докладывал о благоприятных результатах лечения ран фенолом, которое проводил Листер. В 1876 он опубликовал результаты своей работы по лечению ран при помощи антисептиков и путем открытого их ведения, причем лучшие результаты были получены при первом методе.

Именно Рейер был пионером внедрения листеровских принципов антисептики в России. В 1876 г. Он участвовал в сербско-турецкой-русской войне на Кавказе, где возглавлял полевой госпиталь на 150 коек и передвижной медицинский пункт на 50 коек. Его работа «Антисептическое лечение ран в военно-полевой хирургии» (1878) основана на этом опыте. Он четко установил преимущество антисептического лечения по сравнению с лечением без антисептиков, проведя детальный анализ и сопоставление результатов применения этих двух методов лечения. Среди больных, леченных с соблюдением листеровской антисептики, летальность составила 10,5 %, при консервативном лечении без антисептиков – 62,9%. Тогда Рейер еще не пришел к заключению об особой роли обработки ран, этот вывод он сделал на основании опыта русско-турецкой войны.

Рейер и Бергман. Рейер принял участие в русско-турецкой войне в 1877 г., несмотря на возражения своего шефа ван Бергмана. Вскоре после этого и сам Бергман отправился на фронт. Ушаренко (1939) указывал, что Бергман не применял обработку ран и мало преуспел в их лечении. Не удалось также убедить Бергмана в том, что антисептика играет большую роль. Именно в этот период Бергман разработал свою методику гипсовых повязок для лечения сложных переломов в результате огнестрельных ранений.

В биографии ван Бергмана Buchholz цитирует замечание Бергмана о своем ученике Рейере: «Я вскормил змею у себя на груди». Любой профессор, менее ревнивый, чем Бергман, был бы очень горд достижениями своего блестящего молодого ученика.

К. Рейер и Н. И. Пирогов. И военно-полевые, и гражданские хирурги теперь неизменно признают большое значение обработки ран. Однако значительный вклад Рейера в ее разработку не получил должного признания хирургов его родины, которые основоположником военно-полевой хирургии считают Н. И. Пирогова (1810-1881). Н. И. Пирогов был талантливым хирургом-анатомом, замечательным учителем, который оказал непосредственное влияние на самые широкие стороны русской медицины. Кроме того, он был одним из первых поборников образования женщин - движения, в котором Россия долгое время была впереди других стран.

Труды Н. И. Пирогова, привлекшие большое внимание медиков не только в России, но и за ее пределами, являются наиболее существенным вкладом его в хирургию. Рейеру хирургия обязана выдающимся исследованием, поскольку именно он научно обосновал важность обработки и соблюдения антисептики при лечении ран.

Последние годы Рейера. Новаторы часто живут не в ладу со временем. Они опережают свою эпоху, их идеи и действия часто не встречают сочувствия. После лондонского Международного медицинского конгресса (1881) на Рейера обратил внимание Хамбургер, русский филантроп, который поддерживал больницу, возглавляемую добровольными сестрами милосердия. Рейер окружил себя способными молодыми врачами и ввел листеровские принципы в практику русской гражданской хирургии. В 1883 г. он стал шефом хирургии Семеновской больницы — одной из крупнейших в Санкт-Петербурге.

Рейер протестовал против практики, которую он считал устаревшей, его стремление к реформам встречало оппозицию со стороны некоторых сотрудников, что привело к его увольнению с занимаемого в больнице поста.

Это обстоятельство усугубило домашнее неблагополучие и привело к приступу депрессии, который окончился самоубийством Рейера на охоте 30/ХІІ 1890 г. в возрасте 44 лет.

Сегодня Международное общество хирургов присоединяется к русским ученым и хирургам, признающим значительный вклад Рейера в установление истинной роли обработки инфицированных ран в ходе их лечения.

Пожалуй, даже американские коллеги, присутствующие на этом конгрессе, не знают, что Карл Рейер участвовал в 9-м Международном конгрессе медицины в Вашингтоне в 1887 г. И тогда он сказал слова, которые как нельзя лучше выражают наши собственные чувства: «Позвольте мне сказать всего несколько слов. Я убежден, что, как и я, все присутствующие надеялись многое здесь увидеть и многому научиться; но в не-меньшей мере я убежден также, что все увидели и узнали здесь гораздо больше, чем рассчитывали увидеть и узнать. Позвольте мне поблагодарить вас за это; и если бы я был уполномочен моим правительством, я, без сомнения, выразил бы также и его признательность. Вот те немногие слова благодарности, которые я хотел сказать».

Северо-американская секция Международного общества хирургов хочет воспользоваться этой возможностью, чтобы выразить, как высоко она ценит великий вклад русских врачей и хирургов в прогресс медицины. И хотя мы говорили здесь о выдающемся русском хирурге, который внес непреходящий вклад в прогресс хирургии, мы знаем, вы все присоединитесь к нашей надежде и вере в то, что плоды этого ценного и всеобщего предмета — медицинских исследований - будут служить делу объединения она ценит великий вклад всех нас, будут способствовать спокойному, счастливому и мирному сосуществованию людей повсюду.