О так называемом постхолецистэктомическом синдроме

Акад. Б. В. Петровский, проф. О. Б. Милонов, кандидаты мед. наук Ю. В. Астрожников, А. А. Мовчун. С. А. Абдулаев

ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии (дир. акад. Б. В. Петровский), Москва

Хирургия журнал имени Н.И. Пирогова №9, 1973 г.

Значительное увеличение числа больных холециститом и возросшая хирургическая активность при этом заболевании привели к повышению количества больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом, несмотря на улучшение в последние годы непосредственных результатов операций. Данные литературы по этому вопросу разноречивы, особенно о связи расстройств, наблюдаемых у больных после холецистэктомии, с удалением желчного пузыря. Ряд авторов (Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор; О. С. Радбиль; А. С. Зарзар; Pribram; Peris и соавт., и др.) считают, что в происхождении таких расстройств ведущим является потеря органа - желчного пузыря, что холецистэктомия является нефизиологическим вмешательством, которое само по себе может явиться причиной развития патологических изменений в желчных путях и соседних органах.

Для выяснения причин «постхолецистэктомического синдрома» и связи его с перенесенной операцией мы детально обследовали 297 больных, поступивших в институт с различными жалобами после холецистэктомии (табл. 1). Большое число больных с неудовлетворительными результатами после операций на желчных путях в значительной мере объясняется концентрацией их в специализированном отделении института и поэтому не может рассматриваться как интенсивный показатель частоты таких осложнений. В то же время этот факт несомненно свидетельствует о значительном числе таких больных и еще раз подтверждает положение о том, что в хирургии желчных путей первая операция часто определяет дальнейшую судьбу больного.

Как видно из табл. 1, причины болевого синдрома у больных после холецистэктомии разнообразны. Частое сочетание различных изменений, когда клиническая картина бывает неясной, а также недостаточное знакомство врачей с возможными нарушениями после холецистэктомии приводят к тому, что многие причины заболевания остаются нераспознанными и диагноз постхолецистэктомического синдрома служит выходом из создавшегося затруднительного положения.

При анализе клинических данных (большинство больных первоначально оперированы в других лечебных учреждениях) оказалось, что у 127 (42,8%) больных болевой синдром был связан с холецистэктомией, у 170 (57,2%) он не зависел от перенесенной операции.

У 19,3% больных первой группы во время первого вмешательства не были устранены осложнения холецистита (холедохолитиаз, сдавление общего желчного протока при индуративном панкреатите, рубцовый стеноз фатерова соска), у 23,5% больных развившийся болевой синдром был обусловлен неквалифицированно выполненной операцией (оставлением длин-ной культи пузырного протока или части желчного пузыря, развитием рубцовой стриктуры протоков вследствие незамеченного их ранения) или последствиями произведенного оперативного вмешательства (сужением или полной облитерацией билиодигестивного анастомоза, восходящим холангитом после холедоходуоденостомии, спаечным процессом в брюшной полости).

У 44% больных второй группы причины развития болевого синдрома после операции были связаны с осложнениями основного патологического процесса холецистита (хроническим панкреатитом, холангиогепатитом, дуодено-билиарной дискинезией, перихоледохеальным лимфаденитом), y 13,2% - с заболеваниями других органов (язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастритом, почечнокаменной болезнью и др.).

Повторные операции на желчных путях, выполненные у 94 больных (табл. 2), сводились в основном к восстановлению свободного оттока желчи в кишечник путем холедохолитотомии или наложения билиодигестивного анастомоза при рубцовой стриктуре протоков или множестве мелких камней и «замазки», а при остаточной культе желчного пузыря или пузырного протока к удалению последних. Летальность после повторных операций составила 2,4%.

Основными причинами оставления камней в протоках являлись недостаточно полноценная интраоперационная ревизия желчных путей, отказ от производства холангиографии или невозможность ее выполнения при экстренных операциях, неправильная интерпретация полученных данных, технические трудности при удалении камней, недостаточный опыт хирурга. Одной из частых причин рецидива болей и нарушения желчевыведения после холецистэктомии являлись просмотренные или не полностью устраненные, реже возникшие после операции сужения дистального отдела общего желчного протока вследствие рубцового стеноза фатерова соска или индуративного панкреатита. Для профилактики подобных ошибок необходимо во время каждой операции на желчных протоках производить тщательную ревизию последних, предпринимать интраоперационную холангиографию с применением фармакологических проб и при сомнениях зондировать протоки. Использование одной холангиографии, даже серийной, не всегда выявляет мелкие камни в протоках, так как контрастное вещество может «заливать» тени конкрементов.

Больная И., 53 лет, 19/VI 1968 г. оперирована в нашем институте по поводу хронического калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, которая выявила конкременты в протоках (рис. 1). Последние были удалены после холедохотомии. При контрольной холангиографии патологических изменений не выявлено, и операция закончена глухим швом общего желчного протока. Через 6 месяцев после операции вновь появились приступы болей в правом подреберье, сопровождавшиеся высокой температурой, ознобом и желтухой. Во время повторной операции 7/Х 1969 г. обнаружен камень диаметром 1 см в дистальном отделе общего желчного протока (рис. 2). Выполнена холедохолитотомия с наложением холедохоеюноанастомоза в связи с образовавшимся рубцовым стенозом фатерова соска. После операции наступило выздоровление.

Кроме того, камни протоков могут симулировать пузырьки воздуха, попавшие в систему в момент исследования (рис. 3). У таких больных необходимо произвести повторное рентгеноконтрастное исследование, при сомнениях диагностическую холедохотомию.

Значительно большей разрешающей способностью, чем обычная холангиография, обладает рентгенотелевизионная холангиография, применяемая в нашем институте. С ее помощью удается наблюдать за продвижением контрастного вещества по желчным протокам в динамике, а также судить о наличии или отсутствии конкрементов и о состоянии проходимости протоков. При подозрении на наличие в протоках мелких конкрементов мы производили двойное контрастирование желчного протока путем дополнительного введения в них воздуха, который вытесняет основную массу контрастного вещества из протоков, однако часть его задерживается на поверхности конкрементов, тени которых при этом хорошо различимы на фоне воздуха.

При интерпретации данных холангиографии внимание хирургов должно быть обращено не только на проходимость общего желчного протока и наличие конкрементов, но и на диаметр внутри и внепеченочных желчных протоков. Значительное их расширение и замедленное опорожнение указывают на нарушение внутрипротоковой проходимости и косвенно свидетельствуют о наличии конкремента или стриктуры.

Больной М., 54 лет, 30/V 1968 г. оперирован по поводу хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза. Болен в течение 4 лет, трижды была желтуха. Во время операции обнаружено большое количество камней в желчном пузыре и в общем желчном протоке. Произведена холецистэктомия и холедохотомия с удалением 4 треугольных камней диамером 4-5 мм и большого камня диаметром 12 мм, который почти полностью обтурировал просвет протока. При контрольной холангиографии конкрементов в протоках не обнаружено, но отмечено значительное расширение внутри и внепеченочных желчных протоков, проходимость фатерова соска была хорошей. Операция закончена наложением глухого шва на стенку протока. Через 8 месяцев после операции вновь возникли боли в правом подреберье, сопровождавшиеся желтухой. Инфузионная холангиография, проведенная после исчезновения желтухи, выявила значительное расширение протоков. Во время повторной операции 29/V 1969 г. обнаружен камень диаметром 15 мм и рубцовый стеноз фатерова соска. Операция закончена удалением камня и наложением холедоходуоденоанастомоза.

Анализируя ретроспективно приведенное наблюдение, следует прийти к заключению, что при первой операции была допущена не только диагностическая, но и тактическая ошибка - при столь значительном расширении протоков и наличии в них множества камней следовало закончить операцию наложением билиодигестивного анастомоза. К такой операции всегда следует прибегать после удаления камня, ущемленного в ампуле фатерова соска, так как при этом в последующем нередко развивается рубцовый стеноз дистального отдела общего желчного протока.

Только при правильной интерпретации данных интраоперационной холангиографии представляется возможным полностью выявить изменения в протоках и определить оптимальный объем вмешательства.

У больной К., 49 лет, во время операции выяснилось, что желчный пузырь был деформирован, стенки его резко утолщены, шейка растянута и спаяна с общим желчным протоком, между ними имелся внутренний свищ. Произведена холецистэктомия, при интраоперационной холангиографии выявлена стриктура общего печеночного протока у места впадения пузырного и супрастенотическое расширение вне и внутрипеченочных желчных протоков (рис. 4). Произведено рассечение стриктуры и наложение гепатикодуоденоанастомоза.

Особенно тщательная ревизия протоков необходима при наличии внутренних желчных свищей, при которых почти у ⅔ больных имеется нарушение проходимости общего желчного протока, обусловленное камнем или рубцовым стенозом фатерова соска.

Вопрос о наложении билиодигестивного анастомоза требует детального освещения. Холедоходуоденоанастомоз вызывает деформацию двенадцатиперстной кишки и создает условия для рефлюкса пищевых масс в желчные пути с развитием восходящего холангита. У 13 больных, по нашему мнению, нерациональное оперативное вмешательство (холедоходуоденостомия, папиллотомия) явилось причиной возникновения восходящего холангита и развития патологических изменений в печени и поджелудочной железе.

По нашим данным, а также по наблюдению других авторов (В. И. Соколов и соавт.; М. Ф. Выржиковская; Л. П. Волкова и Л. И. Добычина, и др.), установлено, что при хроническом панкреатите часто наблюдается нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Именно это обстоятельство и способствует возникновению восходящего холангита после наложения холедоходуоденоанастомоза. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при сопутствующем панкреатите холедохоеюно-анастомоз имеет преимущество перед холедоходуоденостомией.

У 26 больных повторная операция предпринята в связи с тем, что вовремя холецистэктомии была оставлена часть желчного пузыря или длинная культя пузырного протока. У 17 из них обнаружены камни в культе или в протоках. У 5 больных был оставлен почти весь желчный пузырь (рис. 5). Подобные осложнения при холецистэктомии возникают при наличии спаечного процесса или инфильтрата в области шейки желчного пузыря, атипичном расположении пузырного протока и технической ошибке хирурга, когда пузырный проток и артерию перевязывают высоко вместе.

Больной Г., 33 лет, в 1967 г. в другом лечебном учреждении выполнена холецистэктомия по поводу острого холецистита. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако спустя несколько недель боли возобновились и стали носить такой же характер, как и до операции. Они сопровождались ознобом, преходящей желтухой. При инфузионной холангиографии в желчных протоках камней не выявлено, но протоки несколько расширены, контуры дистального отдела общего желчного протока нечеткие. 21/VI 1968 г. больная оперирована по поводу хронического холангита и подозрения на холедохолитиаз. Во время операции в области ворот печени обнаружено округлое образование размером 5×4×3 см, заполненное камнями. При рентгеноконтрастном исследовании установлено, что образование представляет собой часть желчного пузыря. Оно удалено после раздельной перевязки пузырного протока и пузырной артерии.

Остаточный желчный пузырь или большая культя пузырного протока, особенно при наличии в них камней, являются причиной страдания больного и подлежат удалению. Значительно сложнее решить вопрос - является ли причиной болевого синдрома длинная культя пузырного протока и показано ли ее удаление. Нередко хирург спешит удалить ее, не выявив истинной причины страдания. Аналогичную ошибку допустили и мы у 2 больных. При исследовании их после повторной операции мы обнаружили хронический рецидивирующий панкреатит, который у 1 больного привел к сдавлению дистального отдела общего желчного протока. Поэтому, несмотря на обнаружение культи пузырного протока, врач должен тщательно изучить состояние протоков и органов панкреато-дуоденальной зоны, изменение которых может явиться причиной болей после холецистэктомии.

Мы пришли к заключению, что после холецистэктомии при наличии свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку не наступает заметного расширения протоков. Расширение последних происходит только у тех больных, у которых препятствие к оттоку желчи в кишечник не было устранено во время операции или возникло после нее. Подобного мнения придерживаются и другие авторы (В. В. Виноградов и Э. В. Гришкевич; А. В. Гуляев и соавт., и др.). Поэтому при сочетании выраженного расширения протоков (по данным внутривенной холангиографии) с болевым синдромом показано повторное оперативное вмешательство, которое должно заключаться в ревизии внепеченочных желчных протоков и устранении препятствия для восстановления нормального оттока желчи.

Наиболее тяжелыми осложнениями после холецистэктомии являются рубцовые стриктуры протоков. Большинство авторов (И. М. Тальман; Mallet-Iuy; Walters; Cattel и Braasch, и др.) считают, что в большинстве случаев стриктуры являются следствием случайного ранения протоков из-за недостаточной ориентировки хирурга в создавшихся иногда очень сложных топографоанатомических взаимоотношениях во время операции по поводу острого холецистита. Меньшее значение придается образованию стриктур вследствие травматизации стенки протока при его мобилизации и после наружного дренирования. Однако подобный механизм встречается, по-видимому, не столь редко и заслуживает самого серьезного изучения. У 22 больных стриктуры локализовались в проксимальном отделе общего желчного протока или в области общего печеночного протока, что нельзя считать случайным. При высоких стриктурах для восстановления оттока желчи в кишечник мы накладывали билиодигестивный анастомоз с левым печеночным протоком, а если такую операцию технически было трудно выполнить, производили реканализацию места сужения с оставлением в этом участке на длительное время хлорвинилового дренажа, выведенного наружу по Фелькеру или через паренхиму печени. Непосредственные и ближайшие результаты подобных операций вполне удовлетворительные. Мы считаем важным подчеркнуть, что при повреждении протоков в целях предупреждения рубцового сужения анастомоз следует накладывать отдельными узловыми швами на дренаже, который должен быть выведен наружу и оставаться в течение 4-6 месяцев.

У 4 больных была выявлена облитерация билиодигестивного анастомоза, наложенного в других лечебных учреждениях. Возникновение подобного осложнения мы связываем с неправильным наложением узкого анастомоза непрерывным швом, а также использованием неуправляемого «погружного» дренажа.

Таким образом, технические ошибки, допущенные во время первого оперативного вмешательства, а также неправильный выбор метода операции (наружный дренаж вместо билиодигестивного анастомоза, папиллотомия и холедоходуоденостомия при хроническом панкреатите и пр.) явились причиной неудовлетворительных отдаленных результатов после холецистэктомии в 23,5% наблюдений. Только у этих больных причина болевого синдрома была непосредственно связана с перенесенной операцией. Однако даже у них нельзя применять термин «постхолецистэктомический синдром», так как само удаление желчного пузыря не вызывало каких-либо патологических состояний. Такой термин можно применять лишь как сугубо предварительный диагноз.

У 53,3% больных причиной болевого синдрома после холецистэктомии были осложнения, развившиеся в результате длительно существовавшего холецистита.

Анализ историй болезни повторно госпитализированных больных показал, что 87% из них страдали холециститом свыше 5 лет, причем более чем у половины первая операция была выполнена экстренно по поводу острого холецистита, который по существу был осложнением хронического. Своевременное хирургическое лечение последнего предупредило бы возникновение острого воспаления и связанных с ним осложнений, нередко препятствующих проведению тщательной и полной ревизии протоков во время операции, в частности использованию рентгеноконтрастных и инструментальных методов исследования.

Справедливо считает П. Н. Напалков, что всякая срочная операция, предпринимаемая по поводу острого холецистита, всегда является вмешательством у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного, поэтому в некоторых случаях оперировать больного опаснее, чем отложить операцию. По мнению Е. В. Смирнова, почти все ошибки во время операции связаны с наличием каких-либо осложняющих операцию моментов, которые чаще всего встречаются во время операции по поводу обострения хронического холецистита. Это подтверждается и нашими данными. Поэтому точка зрения многих хирургов (Б. А. Петров и Э. И. Гальперин; В. В. Виноградов, и др.) о том, что экстренная операция по поводу острого холецистита показана только в случае перфорации желчного пузыря, разлитого перитонита или неэффективности интенсивной терапии, проводимой в течение 5-7 дней, не вызывает сомнения. Таким образом, улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни можно путем раннего выявления и своевременного адекватного оперативного лечения хронического холецистита.

При анализе отдаленных результатов оперативного лечения 350 больных хроническим калькулезным холециститом мы установили, что хорошие результаты были у 76,8%, из них удовлетворительные - 16,4% и неудовлетворительные — у 6,8%. При изучении результатов лечения отдельно для больных с неосложненным и осложненным холециститом эти вполне благоприятные на первый взгляд данные оказались совершенно иными: в первой группе больных неудовлетворительные результаты выявлены в 1,6% наблюдений, во второй в - 10,7%, хорошие - в 90,5 и 66,1%. Эти данные наглядно иллюстрируют целесообразность раннего хирургического лечения холецистита, когда воспалительный процесс не вышел за пределы желчного пузыря. Именно необратимые патологические изменения со стороны поджелудочной железы и печени, возникающие, как правило, вследствие длительного консервативного лечения холецистита, являются основной причиной неблагоприятных результатов хирургического лечения.

Кроме органических изменений протоков и органов панкреато-дуоденальной зоны определенное значение в возникновении болевого синдрома могут иметь и функциональные нарушения сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки, называемые дуоденобилиарными дискинезиями. Подобные состояния были выявлены у 16 больных, боли у них были непродолжительными и не сопровождались явлениями холангита.

При повторных операциях на желчных путях приходится, как правило, встречаться с вторичными изменениями печеночно-двенадцатиперстной связки. Наиболее часто они выражаются в развитии рубцовой ткани по ходу протоков и печеночной артерии, что в свою очередь может явиться причиной болевого синдрома и поражения печени. В связи с этим в подобных случаях целесообразно производить разделение сращений в области общего желчного протока и печеночной артерии, а при наличии хронического гепатита предпринимать и периартериальную симпатэктомию. Эти мероприятия способствуют улучшению кровоснабжения печени. У 5 больных спайки и сращения привели к деформации внепеченочных желчных протоков, привратника и двенадцатиперстной кишки, что сопровождалось нарушением их функции и явилось причиной болей после холецистэктомии. После разделения сращений и освобождения упомянутых органов все болевые синдромы исчезли.

Больной М., 29 лет, 12/III 1972 г. произведена холецистэктомия по поводу хронического бескаменного холецистита. Послеоперационный период протекал гладко, в течение года жалоб не было. Затем появились постоянные боли в правом подреберье, которые усиливались после еды, периодически была рвота, после которой наступало облегчение. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта обнаружена деформация начального отдела двенадцатиперстной кишки за счет перидуоденита с нарушением ее эвакуаторной функции. Патологических изменений со стороны внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы не выявлено. После повторной операции 18/Х 1972 г. — разделения сращений, деформирующих двенадцатиперстную кишку, — наступило выздоровление.

Спаечный процесс брюшной полости может приводить к механической кишечной непроходимости (А. Н. Бакулев и Т. Н. Макаренко; С. И. Лосев и З. Е. Россовская) или рефлекторно влиять на повышенно чувствительный нервный аппарат двенадцатиперстной кишки, вызывая дуоденостаз (К. А. Маянская).

Частым спутником заболеваний желчных путей является перихоледохеальный лимфаденит, который не всегда полностью исчезает после холецистэктомии и может в дальнейшем вызвать нарушение функции сфинктера Одди (Д. Э. Одинов), сдавление общего желчного протока (П. Н. Напалков и О. В. Ильинская; И. М. Тальман; Э. А. Шаханова; Krebs), а также способствовать развитию панкреатита (Д. Л. Пиковский).

У 13,2% больных причиной болевого синдрома оказались сопутствующие заболевания других органов (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический ахилический гастрит, дуоденит и др.), которые необоснованно связывали с перенесенной холецистэктомией. Выявление этих заболеваний до холецистэктомии крайне важно, так как после операции больным необходимо рекомендовать соответствующее консервативное лечение.

По нашим данным, неудовлетворительные результаты хирургического лечения хронического холецистита чаще выявляются в течение первых 5 лет после операции. Поэтому именно в этот период определенное значение приобретает организация лечения и динамическое диспансерное наблюдение за оперированными. Только при таком наблюдении те или иные отклонения со стороны органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны могут быть выявлены своевременно, а настойчивое и длительное медикаментозное и санаторно-курортное лечение, при необходимости и повторное оперативное вмешательство позволят улучшить результаты хирургического лечения хронического холецистита.

У большинства больных (79,2%) повторные операции позволили добиться стойкого выздоровления, поэтому не подлежит сомнению, что показания к повторным операциям на желчных путях при наличии четкой клинико-рентгенологической картины заболевания следует ставить шире и проводить их своевременно, пока еще не возникли необратимые изменения.

Выводы

1. Причины возникновения болевого синдрома после холецистэктомии в основном связаны с осложнениями холецистита, развившимися до операции и не устраненными во время ее проведения (63,3%), последствиями технических или тактических ошибок при выполнении операции (23,5%) и сопутствующими заболеваниями других органов (13,2%).

2. Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни можно путем раннего выявления заболевания и своевременной операции, проводимой вне острого приступа. Экстренная операция по поводу острого холецистита показана только при перфорации желчного пузыря, перитоните или неэффективности интенсивной консервативной терапии.

3. За больными после холецистэктомии должно проводиться диспансерное наблюдение для своевременного выявления и лечения возникших осложнений. Показания к повторным операциям на желчных путях при выраженной клинико-рентгенологической картине заболевания должны быть расширены, что позволяет добиться выздоровления 79,2% больных.

4. Лечение больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков целесообразно проводить в условиях хорошо оснащенных или специализированных отделений, в которых имеется большой опыт хирургии желчных путей. 

ЛИТЕРАТУРА

Антонович В. Б. Труды пленума правления Всесоюзн. о-ва хирургов. Л., 1957, с. 292. — Бакулев А. Н., Макаренко Т. Н. Нов. хир. арх., 1931, кн. 1-4, № 93, с. 19. — Виноградов В. В., Гришкевич Э. В., Хирургия, 1965, №10, с 95; №1, с. 27. – Виноградов В.В. Тезисы докл. 6-го съезда хирургов Белоруссии. Минск, 1968, с 104. – Волкова Л.П., Добычина Л.И. Вестн. хир., 1964, №6, с. 29.  – Волкова Л. П.В кн.: Функциональная непроходимость пищеварительного тракта. М., 1967, с.290. – Выржиковская М.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. М., 1963 – Гуляев А.В., Джавадян М.И., Антонов М.И. В кн.: Острый холецистит. Л., 1966, с. 168, 316. – Зарзар А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения холециститов. Ташкент, 1967. – Караванов Г.Г., Спектор Ф.А. Нов. хир., 1959 №3 (219), с. 3; 1960, №1 (223); с. 27. – Лосев С.И., Россовская З.К. Хирургия, 1969, №6, с. 125. – Маянская К.А. Вестн. рентгенол., 1956, №2, с. 68. – Милонов О.Б. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Курск, 1968, с.85. – Милонов О. Б., Дубровский Р.Л., Мовчун А.А. В кн.: Вопросы курортного и хирургического лечения язвенной болезни, актуальные вопросы клинической медицины.